ผลของการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก gastric bypass surgery หลังจากเก็บข้อมูล 12 ปี

เอามาลงให้เช้าวันเสาร์ เพราะเยอะมาก ค่อยๆอ่านนะครับ
เล่นเอานิ้วล๊อกเลย

นานแล้วที่ไม่ได้มาอ่านวารสารกัน วารสารฉบับนี้น่าสนใจอย่างยิ่ง ลงพิมพ์ใน New England Journal of Medicine 21 กันยายนที่ผ่านมา (ปีนี ผมสมัครแค่ NEJM, JAMA ท่านเลยได้อ่านสองอันนี้บ่อยหน่อย ปีหน้าจะเป็น NEJM กับ Lancet นะครับ)
ผลของการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก gastric bypass surgery หลังจากเก็บข้อมูล 12 ปี พบความจริงอะไรบ้าง

การรักษาผู้ป่วยที่อ้วนมากที่เรียกว่า morbid obesity คืออ้วนมาก (ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 40)จนเป็นโรคจากความอ้วนหรือเสี่ยงเป็นโรคจากความอ้วน หากใช้การรักษาโดยควบคุมอาหาร ออกกำลังกายอย่างเคร่งครัดจริงจัง ..ย้ำว่าเคร่งครัดจริงจัง มีระบบติดตาม.. มีการใช้ยาแล้ว หากยังไม่ลดลง ทางเลือกคือการผ่าตัดรักษา ในอดีตเป็นการผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ ไม่ว่าจะเป็น gastric banding หรือ sleeve gastrectomy แต่ในยุคปัจจุบันเราใช้วิธีการบายพาสกระเพาะที่เรียกว่า Roux-en-Y gastric bypass surgery ตัดกระเพาะออกบางส่วนมาเชื่อมกับลำไส้เล็กและต่อลำไส้อีกส่วนเป็นตัววาย
การผ่าตัดชนิดนี้มีประโยชน์หลายอย่าง แต่ทว่า ยังไม่มีการศึกษาที่เป็นระบบติดตามผลที่สำคัญคือ น้ำหนักตัวและผลจากความอ้วน (โดยเฉพาะเบาหวานและระดับน้ำตาล)

เป็นการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า (ไม่ได้เป็นการแบ่งกลุ่มทดลอง) โดยมีผู้ป่วยที่อ้วน 1156 คน จำนวนนี้เข้าข่ายที่ควรได้รับการผ่าตัด 835 คน กลุ่มที่ไม่เข้าข่ายผ่าตัดก็จะเป็นกลุ่มควบคุม (non surgery 2) 321 คน (เลือกอย่างไรตรงนี้อยู่ใน supplement นะครับ)
ในบรรดาคนที่เข้าข่ายที่ควรผ่าตัด สามารถเข้าผ่าตัดได้จำนวน 418 คน และเข้าข่ายแต่ไม่สามารถผ่าได้ (เหตุผลต่างๆ แต่ที่พบมากคือการเบิกจ่ายและระบบประกัน) 417 คน ก็คือไม่ได้รับการผ่านั่นแหละ (non surgery 1)

ติดตามเรื่องน้ำหนักที่สองเดือน หกเดือน และ สิบสองเดือน ในสามกลุ่มว่าน้ำหนักลดลงแค่ไหน เพิ่มขึ้นหรือไม่ แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอย่างไร
ติดตามเรื่องระดับน้ำตาล ความดัน ไขมัน โรคเบาหวานที่วินิจฉัยใหม่ และโรคเบาหวานเดิมจะดีขึ้นไหม ...ข้อมูลเรื่องการผ่าตัดบายพาสในผู้ป่วยเบาหวานนั้นดีมาก อาจลดความรุนแรงของโรคได้ จนมีเกณฑ์ว่าดัชนีมวลกายแค่ 37 แต่เป็นเบาหวานก็สามารถใช้ทางเลือกการผ่าตัดได้...
และในกลุ่มที่ควรผ่าตัดแต่ไม่ได้ผ่าตั้งแต่แรก และกลุ่มที่ไม่เข้าข่ายการผ่าตัดในตอนแรก พอติดตามไปแล้วก็ได้รับการผ่าตัด ตรงนี้เอามาคิดแจกแจงรายละเอียด ทำให้เราทราบความจริงหลายๆอย่างด้วย (ถ้าในระบบการทดลอง เรียกว่ามี crossover อันนี้จะส่งผลต่อผลลัพธ์มากครับ
แต่นี่เป็นการศึกษาแบบเฝ้าติดตาม เราจึงทำแค่แจกแจงเท่านั้น)

พบว่าสามารถติดตามเก็บข้อมูลได้ประมาณ 90% ที่หายไปส่วนมากคือเสียชีวิตนะครับ ไม่ใช่ว่าติดตามไม่ได้ ดังนั้นข้อมูลที่ได้ค่อนข้างดีและครบ ในกลุ่ม non surgery 1 ติดตามไปต้องได้นับการผ่าตัด 35% (เพราะกลุ่มนี้มีข้อบ่งชี้อยู่แล้ว) ส่วน non surgery 2 ที่ไม่ได้จัดกลุ่มต้องผ่าตัดตั้งแต่แรก กลับต้องได้รับการผ่าตัด 12%
การคิดคำนวนข้อมูลดูค่าเฉลี่ยน้ำหนัก และเนื่องจากการศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบเฝ้าติดตาม ไม่ได้ควบคุมเหมือนการทดลอง จึงมีปัจจัยอื่นๆที่เรียกว่า covariates นอกเหนือไปจากตัวแปรต้นคือ ผ่า/ไม่ผ่า คือ อายุ เพศ การศึกษา ฐานะ น้ำหนักแรก ภาวะการแต่งงาน

การรายงานผลที่ดีก็จะต้องรายงานผล แยกตามตัวแปรต่างๆ ในทุกๆผลการศึกษาทั้ง น้ำหนัก น้ำตาล ความดัน ไขมัน เรียกว่า unadjusted และ รายงานผลรวมที่ได้รับการปรับแต่งปัจจัยต่างๆ ที่ต้องใช้ multivariate method
สุดท้ายเมื่อ adjusted ตัวแปรแล้ว ก็จะเห็นความสัมพันธ์ของ น้ำหนักตัวต่อเวลาที่ผ่านไปเรื่อยๆ การที่จะปรับค่าต่างๆ ที่กระจายกันตามเวลา ให้มาเป็นเส้นตรงเพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างกับกลุ่มอื่นๆ คือระหว่า ผ่า/ไม่ผ่า ว่าต่างกันไหม (มีนัยสำคัญทางสถิติหรือไม่) การปรับค่าที่กระจัดประจายต่างๆมาเป็นเส้นตรง ก็คือการใช้วิธี regression analysis (ตัว predictor ผ่า/ไม่ผ่า ส่วนตัวแปรตามอิสระ เป็น continuous value ก็ใช้ logistic regression analysis)
ตรงนี้ความน่าเชื่อถือ จะดูที่เราปรับค่าต่างๆมาเป็นค่าเส้นตรง ตรงกลางนั้น แกว่งมากหรือไม่ ถ้าแกว่งมากๆ ก็น่าเชื่อถือน้อยลง ในการทดลองนี้ไม่แกว่งมาก (อยู่ใน supplement)

พูดภาษาต่างดาวมาหนึ่งย่อหน้าเพื่อที่จะบอกว่า ใช้การคำนวณทางสถิติที่ถูกต้อง ตามที่ผู้เขียนชี้แจงมา ตรงนี้มักจะพลาดยากครับ เพราะผู้เก็บข้อมูล ผู้คำนวณทางสถิติ และผู้แปลผลมักเป็นคนละคนกัน ไม่ได้เจตนาจะ "blind" คือ ปกปิดแต่ละฝ่ายไม่ให้ล่วงรู้จะได้ไม่โน้มเอียง แต่ว่าแต่ละคนทำงานส่วนที่ตัวเองถนัด ยกเว้นกลุ่มที่เป็นเซียนสถิติ วางแผนเอง เก็บเอง คำนวณเอง ซึ่งทั่วโลกเขาไม่เชื่อครับ ชงเองกินเอง

เอาล่ะเรามาดูผลกันนะครับ พื้นฐานของคนไข้ทั้งสามกลุ่มจะไม่เหมือนกัน ก็เพราะไม่ได้เกิดจากการสุ่มตัวอย่างดังเช่นการทดลอง จึงเป็นความแปรปรวน เราจึงต้องใช้การ adjusted และ regression analysis เพื่อลดความแปรปรวน
กลุ่มอายุที่เข้ารับการผ่าตัดน้อยกว่า 42 เทียบกับไม่ผ่าคือ 50 อาจพอเข้าใจได้ว่าอายุคือความเสี่ยงการผ่าตัดอันหนึ่ง น้ำหนักเริ่มต้นกลุ่มผ่าตัดมากกว่า 140 กิโลกรัมเทียบกับ 120 เรามองๆดูว่ากลุ่มที่เข้ารับการผ่าตัดน่าจะรุนแรงกว่านะ

เรามาดูผลกัน ผมขอบอกผลที่ adjusted ปรับตัวแปรตัวกวนต่างๆแล้วนะครับ ในกลุ่มที่เข้ารับการผ่าตัด น้ำหนักเฉลี่ยที่ลดลงเมื่อปีที่สองคือ ลดลง 45 กิโลกรัม ที่ปีที่หกคือ ลดลง 36 กิโลกรัม ที่ปีที่สิบสองคือ 35 กิโลกรัม นี่คือค่าเฉลี่ยแต่ถ้าเราไปดูช่วงค่าความเชื่อมั่น 95% confidential interval ลดน้อยที่สุดก็ลดลง 31 กิโลกรัม มากสุด 38 กิโลกรัม เรียกว่าต่อให้ลดน้อยที่สุดก็จะยังลดมากกว่าเดิมแน่นอน
ลดมากในช่วงปีสองปีแรก และมีเด้งขึ้นเล็กน้อย 10 กิโลกรัมในอีก 8 ปีหลัง โดยน้ำหนักที่ปีที่หกและสิบสองไม้แตกต่างกัน หมายถึง สามารถคงระดับน้ำหนักที่ลดลงได้ 35 กิโลกรัม ตั้ง 12 ปี !! เป็นการตอบคำถามที่ว่าจะใช้ได้ระยะยาวหรือไม่ ก่อนหน้านี้มีการศึกษาชื่อ Sweden Obesity Study ก็ดูผลหลังผ่าตัดนี่แหละครับ การศึกษาที่สวีเดนมีการผ่าตัดหลายอย่างหนึ่งในนั่นคือผ่าตัดบายพาสแบบนี้ ก็พบว่าเฉพาะกลุ่มผ่าตัดบายพาสแบบนี้ติดตามไป 13.5 ปี น้ำหนักก็ลดลงคงที่ ที่ 25% จากของเดิม (การศึกษานี้หากคิดเป็นร้อยละจากของเดิมคือ 26.9%)
และกลุ่มที่เก็บข้อมูลย้อนหลัง (ความแม่นยำน้อยกว่า) ก็ลดลง 28% จากน้ำหนักเดิม (คิดแต่ผ่าตัดบายพาสนะ)

ในขณะที่กลุ่มไม่ได้รับการผ่าตัด น้ำหนักลดลงแค่ประมาณ 3 กิโลกรัมในสองปีแรก ส่วนปีที่หกและสิบสองน้ำหนักแทบไม่ขยับลงเลย เด้งขึ้นจนเกือบเท่าเดิม !!! เกือบเท่าเดิม แต่ยังไม่มากขึ้นกว่าเดิม เพราะอะไร เพราะคนไข้กลุ่มนี้ได้รับการสอนการปรับอาหารและออกกำลังกายมาอย่างต่อเนื่องนั่นเอง และยังทำต่อเนื่องมาตลอด เรียกว่าถึงขีดจำกัดของการปรับตัวแล้ว (อย่าลืมว่าเขาเป็นโรคอ้วนนะครับ ไม่ใช่แค่กินมากๆอย่างเราๆท่านๆ)

** ถึงตรงนี้คงสรุปได้ละว่า ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนและผ่านการฝึกฝนมาจนที่สุดแล้วการผ่าตัด bariatric surgery ลดน้ำหนักได้จริงและคงทนอย่างน้อยๆก็สิบสองปี ประมาณ 35 กิโลกรัม **

ยังไม่พอ .. ในกลุ่มที่ไม่ได้รับการผ่าตัดแต่แรก แล้วกลับมาต้องได้รับการผ่าตัดภายหลัง น้ำหนักก็ลดลงเช่นกัน กลุ่ม non surgery 1 (คือควรผ่าแต่แรกแต่ไม่ได้ผ่า) น้ำหนักลดลงประมาณ 3 กิโลกรัม แต่ถ้าเราคิดคนที่เปลี่ยนมาเข้ารับการผ่าตัดทีหลังเข้าไปด้วย จะพบบว่าน้ำหนักเฉลี่ยที่ลดลง ลดลงเพิ่มไปที่ 12 กิโลกรัม ส่วนกลุ่ม non surgery 2 จากน้ำหนักไม่ลดลงเลย ถ้ารวมกลุ่มที่มาผ่าตัดทีหลังเข้าไปด้วย จะลดลงไปถึง 3.5 กิโลกรัม
บอกว่าการผ่าตัดตั้งแต่แรกๆ ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ ดีกว่าแน่ แต่มาผ่าทีหลังก็น้ำหนักลด เพียงแต่ สัดส่วนที่ลดลงมันไม่มากเท่า

แนวโน้มเรื่องของความดันโลหิตและไขมัน ก็มีแนวโน้มเหมือนน้ำหนักตัว คือ ผ่าตัดบายพาสจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ในกลุ่มไม่ผ่าตัดลดลงเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญ แถมกลุ่ม non surgery 2 มีแนวโน้ม LDL เพิ่มอีกด้วย
ก็เรียกว่า metabolic parameter ดีขึ้นไปในทิศทางเดียวกันกับน้ำหนัก และ ผ่าต้ดลดได้ดีกว่าไม่ผ่าตัด แม้จะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติและก็มีแนวโน้มเช่นนั้น

ข้อมูลที่เพิ่มขึ้นคือเรื่องเบาหวาน แบ่งเป็นสองอย่างคือ เบาหวานเกิดขึ้นใหม่และเบาหวานที่ดีขึ้นมากๆ สำหรับกลุ่มที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดลดความอ้วนเกิดเบาหวานที่วินิจฉัยใหม่แค่ 3% แต่ในกลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดเกิดเบาหวานใหม่ 26% ซึ่งเอามาเทียบกันแล้วกลุ่มที่ผ่าตัด มีอุบัติการณ์เบาหวานเกิดใหม่ลดลงกว่ากลุ่มไม่ผ่าตัดชัดเจนและมีนัยสำคัญทางสถิติ (adjustedตัวแปรแล้วด้วยนะ)
ส่วนคนที่เป็นเบาหวานอยู่แล้วตั้งแต่ต้น มาดูผลลัพธ์เรื่องนี้ อาการดีขึ้นจนลดยาได้และไม่ต้องใช้ยา กลุ่มที่ผ่าตัดเกิดผลลัพธ์นี้ 51% ที่สิบสองปี ต่างจากกลุ่มไม่ผ่าตัดที่แทบไม่ลดลงเลย
ความจริงตรงนี้ มีความสัมพันธ์ (regression analysis บอกเพียงความสัมพันธ์เท่านั้น) ว่าการผ่าตัดบายพาสกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักมีประโยชน์มากขึ้นหากผู้นั้นเป็นเบาหวาน คือได้การควบคุมโรคที่ดีขึ้นด้วย และ ในคนอ้วนที่จำเป็นต้องผ่า หากผ่าก็จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงอย่างชัดเจน ผลจะชัดเจนหากผู้นั้นเป็นเบาหวานมาไม่นาน (ผู้เขียนในเหตุผลเรื่อง insulin resistance ลดลง แต่ผมยังไม่ได้ไปค้นต่อนะ) และการศึกษา Sweden Obesity Study ก็พบว่าเบาหวานควบคุมได้ดีขึ้น ในลักษณะเดียวกัน

ส่วนอันตราย..พบอัตราการเสียชีวิต และเกิดจากการฆ่าตัวตายมากกว่า ในกลุ่มผ่าตัด ... สาเหตุไม่แน่ชัด อาจเกิดจากภาวะจิตใจเดิม หรือ...การผ่าตัดอาจทำให้การดูดซึมยาโรคซึมเศร้าผิดปกติไป ส่วนอัตราการเสียชีวิตอันไม่ได้เกิดจากการฆ่าตัวตายไม่แตกต่างกัน อันนี้คงต้องทำการวิเคราะห์ต่อไปครับ

สรุปว่า การผ่าตัดลดน้ำหนัก สำหรับคนที่อ้วนมากจนเป็นโรคและผ่านการรักษาตามมาตรฐานมาแล้วและไม่ลดลงอีก การผ่าตัดมีประโยชน์ลดน้ำหนักลงและคงที่ด้วย นอกจากลดน้ำหนักแล้วความดัน ไขมันก็ดีขึ้นด้วย และที่มีประโยชน์มากคือเบาหวาน หากเป็นเบาหวานก็จะคุมได้ดีมากขึ้นเกินครึ่ง และแม้แต่ยังไม่เป็นเบาหวานก็ลดอุบัติการณ์การเกิดเช่นกัน

สำหรับท่านๆที่พออวบๆท้วมๆ ไม่ต้องคิดถึงวิธีนี้นะครับ เพราะว่าวิธีนี้มี external validation คือนำไปใช้ทั่วไปได้น้อย เป็นการศึกษาเฉพาะกลุ่ม ควบคุมเคร่งครัด ทีมการรักษาและทีมผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และทำงานเป็นทีมมากๆกับทีมลดน้ำหนัก เหมือนเช่นทีมฟุตบอลลิเวอร์พูลครับ
ประเทศไทยเริ่มมีทำมาไม่กี่ปีครับ แต่ในอนาคตอาจจะเป็นวิธีการรักษาที่แพร่หลายและเป็นมาตรฐานมากขึ้น ตามน้ำหนักตัวเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆครับ