ตอนที่สองครับ ยาสูดสเตียรอยด์ และข้อสรุปการใช้ยาพ่นยาสูดให้เข้ากับบริบทประเทศเรา
ท่านอาจจะงงๆ ว่าถุงลมโป่งพองจำเป็นต้องสูดยาสเตียรอยด์ด้วยหรือ ไม่เหมือนหอบหืดที่การใช้ยาสูดสเตียรอยด์เป็นการรักษาหลัก มีการศึกษาหลายชิ้นที่พิสูจน์ว่ายาพ่นสเตียรอยด์มีประโยชน์ในโรคถุงลมโป่งพองระยะรุนแรง ลดการกำเริบ คุณภาพชีวิตดีขึ้น แต่เหมือนกับยาสูดขยายหลอดลมคือ ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต
และที่สำคัญไม่มีการใช้ยาสูดสเตียรอยด์เดี่ยวๆเด็ดขาดต้องใช้ร่วมกับยาขยายหลอดลมเสมอ เพราะโอกาสติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น สามารถเลือกใช้แบบแยกคือยาสูดสเตียรอยด์หลอดหนึ่งและยาขยายหลอดลมอีกหลอดหนึ่งก็ได้ แบบนี้จะสามารถปรับขนาดยาแต่ละชนิดได้แบบอิสระ ยาเดี่ยวๆ เช่น budesonide แต่วิธีนี้ยุ่งยากครับ วิธีที่สะดวกกว่า..สะดวกกว่านะครับ ไม่ใช่ประสิทธิภาพดีกว่า คือการใช้ยาสูดขยายหลอดลมและยาสูดสเตียรอยด์แบบรวม ทูอินวัน ก็จะเป็นยาสูดชนิดออกฤทธิ์นาน ร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์
ในบ้านเรา 80% ของยาสูดขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นาน..มักจะผสมสเตียรอยด์มาสำเร็จแล้ว จึงมักจะกลายเป็นว่าผู้ป่วยถุงลมโป่งพองส่วนมากก็จะได้สเตียรอยด์แถมไปด้วย เช่น salmeterol/fluticasone หรือ formeterol/budesonide และตัวใหม่ล่าสุด vilanterol/fluticasone furoate ..fluticasone furoate เดิมเคยคิดว่าไม่ค่อยดี แต่กผ็มีการศึกผษาใหม่ออกมาว่าก็ไม่ได้ทำให้เกิดผลเสียมากนัก
บางครั้งด้วยเจตนาต้องการแค่ยาสูดขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวเท่านั้น แต่ก็ด้วยเหตุผลเชิงเศรษฐศาสตร์ด้วยนะครับ เจ้าตัวผสมมันถูกกว่า อยู่ในบัญชียาหลัก แถมใช้ในหอบหืดก็ได้ เอาเป็นว่าก็พอใช้ได้นะครับ อย่าไปเป๊ะตามแนวทางมาก จะจนกรอบกันตามๆกัน
สิ่งที่เราตั้งคำถามอยู่เสมอว่าใช้สเตียรอยด์ในถุงลมโป่งพองประโยชน์มันไม่มากเหมือนในหอบหืด แล้วจะมีโทษไหม..ผู้ป่วยถุงลมโป่งพองก็อายุมากๆทั้งนั้น โรคร่วมมากมาย สเตียรอยด์นั้นก็น่ากลัว คำตอบคือ มันก็มีทั้งการศึกษาที่ทำออกมาว่าไม่เกี่ยวข้องและมีทั้งรายงานผู้ป่วยถึงพิษจากยาที่ได้เข้าไป เบาหวาน กระดูกพรุน ติดชื้อง่าย หรือ ไปกดฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต
สรุปว่ามันก็มีโอกาสเกิด แต่ไม่มากนัก เทียบกับประโยชน์ที่ได้แล้วคุ้มที่จะใช้ (evidence level A) พวกที่เสี่ยงเกิดโทษก็เป็นกลุ่มที่อาการรุนแรง..อ้าว อาการรุนแรงก็ต้องได้ยาไม่ใช่หรือ ก็ใช่ครับ ประโยชน์มีโทษก็มี จึงต้องติดตามผลครับ ปัจจัยเสี่ยงโทษเช่น หอบมาก น้ำหนักน้อย กำเริบบ่อย สูบบุหรี่มาก
ยิ่งถ้าได้ยา รวม 3 ผู้ยิ่งใหญ่คือ ยาสูดสเตียรอยด์ ยาสูดออกฤทธิ์ยาวทั้ง beta agonist และ muscarinic antagonist ก็จะดีมากๆครับ แต่ค่ารักษาก็จะแพงขึ้น บวกลบคูณหารแล้วจะดูไม่คุ้ม การถอนยาสูดสเตียรอยด์เมื่ออาการดีแล้ว นิ่งแล้ว ก็สามารถทำได้ครับ แต่ก็อย่างที่กล่าว ยามันรวมกันในหลอดเดียวกัน ก็ใช้ต่อไปได้ครับ
สรุปว่า สำหรับผู้ป่วย COPD ที่อาการคงที่ การใช้ยาสูดรวม ที่ปัจจุบันราคาไม่แพงและอยู่ในบัญชียาหลักก็สามารถใช้ได้ครับ หรือถ้าจะเลือกเป็นแค่ยาสูดขยายหลอดลมอย่างเดียวก็ทำได้เช่นกัน..ราคาจะแพงกว่าครับและอาจเบิกจ่ายไม่ได้ ในอนาคตถ้าราคายาถูกลง อาจจะใช้ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวหนึ่งถึงสองตัวจะดีกว่า และถ้าอาการหนักก็ค่อยใส่สเตียรอยด์แบบสูดด้วยครับ ส่วนการใช้ยาแบบออกฤทธิ์สั้นแต่หลายๆครั้ง ไม่แนะนำครับ จะมีที่ใช้แค่...ออกแรงสูดไม่ได้...เพราะยาออกฤทธิ์สั้นจะเป็นแบบพ่น ไม่ต้องออกแรงเอง แต่ต้องกะจังหวะดีๆหรือใช้อุปกรณ์เสริม spacer
ข้อมูลของทั้งสามตอนมาจาก GOLD guideline 2017 เป็นหลักครับ ที่เหลือเติมนั่นนี่ให้เข้าใจง่ายๆครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น