สรุป sepsis 2016/17 สำหรับทีมการรักษา
ภาวะติดเชื้อในเลือด ประกาศแนวทางใหม่ในปี 2016 แต่ว่าส่งออกมาเมื่อหนึ่งสัปดาห์ก่อน แนวทางนี้มีการเปลี่ยนแปลงหลายประการเพราะตั้งแต่ปี 2012 ซึ่งเป็นไนเนอร์เชนจ์จากอันเดิม มีการศึกษามากมายที่มาหักล้างและสนับสนุนความเชื่อเดิม ผมกล่าวแต่ใจความย่อๆ นี่ย่อสุดๆแล้วครับ
โดยพื้นฐานก่อนนะครับ เดิมทีเรารักษาติดเชื้อแบบทางใครทางมัน แต่พอการศึกษาของ Rivers ที่ออกมาเป็นการรักษาแบบมุ่งเป้า ออกมาเป็น goal directed therapy ใช้การวัดค่าต่างๆ เป็นเกณฑ์ ต่อมาก็มีอีกหลายการศึกษาที่ออกมาว่าเราใช้การวัดแบบไม่ต้องรุกล้ำ แต่ประเมินแบบต่อเนื่องรวดเร็ว ก็สามารถรักษาหายได้ดีพอๆกันกับ goal directed ทำให้แนวทาง 2016 ออกมาได้ยืดหยุ่นและใช้ได้แพร่หลายกว่า ตัดสิ่งที่ไม่จำเป็นออกไปมาก ไม่ได้หมายความว่าแนวทางเดิมไม่ดีนะครับ
การวินิจฉัย .. ใช้หลักฐานหรือเชื่อว่าติดเชื้อ ร่วมกับการทำระบบคะแนนที่เรียกว่า SOFA score การใช้ระบบ SOFA นี้แม้จะยุ่งยากและเปลืองมากกว่า SIRS เดิม แต่ก็จะช่วยให้เราดูแลครอบคลุมทุกระบบที่สำคัญ ในการรักษา sepsis ให้ความสำคัญกับ ระบบไหลเวียนทั้ง macro และ micro circulation ค่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญที่สุดคือ lactate ครับ ใช้ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ แต่ถ้าไม่มีก็ไม่เป็นไรนะครับ แนวทางใหม่ๆ ให้ความสำคัญกับการประเมินทางคลินิกมากกว่า
การแก้ไขภาวะเร่งด่วน หลักๆคือการให้สารน้ำและยากระตุ้นความดัน ถ้าใครอ่านเพจผมมาตลอด ก็จะอัพเดตเรื่องนี้ตลอด จึงจะเห็นว่าไม่ได้ใหม่มากเกิน เป็นการรวบรวมเท่านั้น สรุปสั้นๆ ใช้น้ำเกลือครับ จะเป็น NSS , Ringer ก็ได้ (Ringer ระวัง potassium นิดนึง) คร่าวๆคือ 30 ml/kg ภายในสามชั่วโมงแรก แต่ความจริงคืออาจน้อยหรือมากกว่านี้ หรือให้ต่อ ขึ้นกับการประเมินระบบหัวใจบ่อยๆครับ ปรับบ่อยๆ แต่จากการศึกษา มันน่าจะพอ มีข้อการใช้ albumin และ hypertonic บ้างแต่ว่าน้อยมาก เอาว่า สำหรับทั่วไป ใช้น้ำเกลือก่อนนะครับ
ถ้าให้น้ำเกลือแล้วค่าความดันยังไม่ได้ ทั้งๆที่ให้สารน้ำพอแล้ว แนะนำทำ fluid challenge test ครับ คือให้สารน้ำแล้วติดตามค่าความดันถ้าค่าความดันไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงแล้ว น่าจะอนุมานคร่าวๆว่าน้ำพอแล้ว รายละเอียดการทำ passive leg raising test ต้องไปอ่านดูนะครับ ให้เริ่มยาเพิ่มความดันคือ norepinephrine ครับ ปรับจนให้ได้ mean arterial pressure มากกว่า 65 ..ส่วน dopamine ใช้ได้เช่นกัน แต่ต้องระวังหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะกลุ่มที่จะเกิดอยู่แล้ว ใน รพ.อำเภอใช้ได้นะครับ ..ส่วน dobutamine ก็คร่าวๆก็ ไม่ใช้แล้วกัน ประเด็นการให้ norepinephrine คือ ระมัดระวังออกนอกหลอดเลือดครับ
กระบวนการที่ต้องทำพร้อมๆกับการช่วยในภาวะเร่งด่วน คือ การให้ยาฆ่าเชื้อครับ ควรให้ยาฆ่าเชื้อภายในหนึ่งชั่วโมงแรกอันนี้ข้อมูลชัดเจนมากครับ ก่อนให้ยาฆ่าเชื้อก็ควรเก็บตัวอย่างจากบริเวณที่สงสัยติดเชื้อไปเพาะเชื้อ รวมทั้งเพาะเชื้อจากเลือดอย่างน้อยสองขวด หนึ่งในสองนั้นควรส่งเพาะเชื้อที่ไม่อาศัยออกซิเจนในการโตด้วย แต่ถ้าอาการไม่ชัดเจนว่าเกิดจากระบบอวัยวะใด ก็ให้ส่งเลือดเพาะเชื้อครับ **ประเด็นอยู่ตรงนี้ คือถ้าคิดว่าการเก็บตัวอย่างทำให้การให้ยาล่าช้าไป เช่น การเจาะน้ำไขสันหลัง การส่องกล้องหลอดลม หรือเก็บเสมหะ ที่อาจเก็บไม่ได้ตอนนั้น ก็อย่ารอครับ เก็บเลือดเพาะเชื้อแล้วให้ยาฆ่าเชื้อเลย** และพยายามเก็บสิ่งส่งตรวจให้เร็วที่สุดตามไป
การให้ยา ตรงนี้แนวทางเปิดกว้างมากนะครับ ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์เลือกให้เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคน แต่ก็ช่วยว่าให้ดูตามภาวะคนไข้ คุณลักษณะทางเภสัชวิทยา ข้อมูลความไวของเชื้อต่อยาในแต่ละท้องที่ จะให้ยาหนึ่งตัวหรือสองตัวก็ได้ถ้าเหมาะสม **และสิ่งสำคัญเมื่อทราบจุดกำเนิดการติดเชื้อ ทราบผลการเพาะเชื้อและความไวต่อยา ต้องปรับยาให้เหมาะสม ไม่ควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์กว้างไปตลอดนะครับ เกินจำเป็นและอาจเกิดการดื้อยาด้วย**
ในกรณีที่มีแหล่งติดเชื้อชัดๆ เช่น ฝี เช่น หนอง เมื่อคนไข้อาการเริ่มคงที่ ให้รีบเอาออกทันที นั่นคือ การช่วยเบื้องต้นต้องเร็ว การให้ยาต้องเร็ว การควบคุมจุดติดเชื้อก็จะรวดเร็วตามไปด้วย
ถึงตอนนี้เราเริ่มมีเวลาหายใจหายคอแล้ว คนไข้เริ่มดีขึ้น การรักษาต่อไปก็จะช่วยทำให้ดี ไม่สิ้นเปลือง ก็จะสรุปสั้นต่อไปตามหัวข้อ อย่างแรกคือเรื่อง การให้เลือด ก่อนหน้านี้ใน goal directed therapy เราให้เลือดเมื่อคิดว่าการขนส่งออกซิเจนไม่ดี (Scvo2 ต่ำ) แต่ตอนนี้การศึกษาบอกมาว่า ก็ไม่จำเป็นแล้วแถมให้มากอาจมีผลเสีย เราจึงให้เลือดถ้าความเข้มข้นฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 แต่ถ้ามรโรคหัวใจอาจต้องรักษาระดับที่สูงกว่านี้ กันหัวใจวาย
การใช้ plasma ใช้เมื่อเลือดออก การใช้เกล็ดเลือดมีแนวทางการให้เพื่อป้องกันเลือดออกถ้าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10000 นะครับ แต่โดยทั่วไปก็จะให้เมื่อเลือดออกหรือจะทำหัตถการ
อย่างสอง การใช้ยาสเตียรอยด์ มีการศึกษาเรื่อง Critical illness related corticosteroid insufficiency ออกมาพอควร แต่หลักฐานก็ไม่ได้ชัดเจน สรุปว่าถ้าใช้สารน้ำและยากระตุ้นความดันแล้ว “เอาอยู่” ก็ยังไม่ต้องให้ แต่ถ้าเอาไม่อยู่หรือมีภาวะพร่องฮอร์โมนชัดเจน แนะนำให้ใช้ hydrocortisone 200mg/day หยดช้าๆทั้งวันดีกว่าครับ และเมื่อถอยยาลดความดันก็เริ่มถอย hydrocortisone ได้
อย่างที่สาม น้ำตาล ควบคุมไม่ให้เกิน 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ที่สำคัญคือต้องติดตามบ่อยๆ และเมื่อภาวะ sepsis ดีขึ้น การใช้กลูโคสจะดีขึ้นต้องระมัดระวังว่า ยาอินซูลินที่ใช้จะทำให้น้ำตาลต่ำนะครับ
อย่างที่สี่ การให้ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งในกรณีป้องกันลิ่มเลือดไปอุดกั้นที่ปอด ให้ตามข้อบ่งชี้ครับ ไม่ได้เปลี่ยนจากเดิม
อย่างที่ห้า การทำการรักษาบำบัดแทนไต renal replacement therapy ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ครับ แนวทางนี้เน้นว่าแค่ปัสสาวะออกน้อยหรือแค่ค่าครีอะตินีนขึ้น แค่นั้นไม่พอนะครับ ต้องมีข้อบ่งชี้ด้วย เช่น เลือดเป็นกรดรุนแรง ของเสียคั่งมากๆ น้ำหนักของการฟอกเลือดแบบต่อเนื่อง CRRT ดูจะมีน้ำหนักมากกว่าตัวเลือกอื่นเล็กน้อย แต่จริงๆแล้ววิธีไหนที่เหมาะสมก็ได้นะครับ
เรื่องสุดท้ายเป็นเรื่องใหญ่ คือการจัดการทางเดินหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ภาวะ sepsis หรือ septic shock หลายครั้งที่ต้นกำเนิดเกิดจากปอดก็จะมีหายใจล้มเหลวได้ หรือในหลายๆครั้งก็เกิดการอักเสบรุนแรงที่ปอดด้วย การดูแลทางเดินหายใจไม่ได้มีอะไรพิเศษไปกว่าปกติครับ ใช้เครื่องช่วยเมื่อต้องใช้ และเมื่อหมดข้อบ่งใช้ก็ให้ลองหายใจเองบ่อยๆ เมื่อทำได้ก็รีบหย่าเครื่อง ถอดท่อ
ส่วนใหญ่ของแนวทางใหม่นี้ได้กล่าวถึงภาวะ ARDS เป็นหลักครับ เรียกว่าแทบจะเป็นแนวทางการรักษา ADRS เลยก็ว่าได้ เน้นคือ low tidal volume แค่หกถึงแปดซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ไม่ต้องมากเกินครับ ระดับออกซิเจน PaO2 ประมาณ 60-90 ก็พอ หรือออกซิเจนปลายนิ้วระดับเกิน 88% ก็พอไหว ..อย่าลืมพิจารณาเป็นรายคนนะครับ...เพราะอย่าลืมว่าเราแค่ช่วยประคับประคองให้พอ การตั้งเป้าสูงแล้วต้องใช้เยอะจะเกิดผลเสียมากกว่า และเมื่อพร้อมจะหย่าเครื่อง ให้ใช้ “โปรโตคอล” คือ หย่าตามแนวที่เขียนไว้โดยพยาบาลได้เลย จริงๆแล้วการใช้หมอที่ไม่ตื่นตัวในการหย่าเครื่องนี่แหละคืออุปสรรคสำคัญนะครับ
การยกศีรษะสูง ช่วยลดการติดเชื้อที่ปอดจากเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรพ่นยาขยายหลอดลมถ้าหลอดลมไม่ตีบ ไม่แนะนำใส่สายสวนวัดแรงดันเลือดปอดถ้าไม่จำเป็นจริงๆ ทั้งหมดนี้คือแนวทางการรักษา ARDS นั่นเองครับ ตาม definition ใหม่ของ ARDS (Berlin definition 2012)
สุดท้ายผมจับปรัชญาของแนวทางนี้ได้ 2 จุดครับ หนึ่ง..การใช้ข้อมูลและการตัดสินใจทางคลินิกมีความสำคัญและมีประโยชน์เหนือเครื่องมือใดๆ โดยต้องประเมินบ่อยและทักษะที่ดี
อย่างที่สอง คือ การเตรียมทีมโรงพยาบาลให้พร้อมรับมือ sepsis สร้างทีมให้แข็งแรงจะช่วยให้คนไข้รอดได้ เก่งคนเดียวเอาตัวรอดยากครับ
เป็นที่มาว่า ผมสรุป..ให้ทีม..ทั้งทีม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น