ร่างกายมนุษย์มีการควบคุมสมดุลของน้ำโดยใช้ระบบการกรองและการดูดกลับที่ไต มีฮอร์โมน ADH คอยควบคุมการดูดน้ำกลับที่ท่อไต ฮอร์โมน ADH หลั่งออกมาจากสมอง ออกมาทางต่อมใต้สมอง ไปออกฤทธิ์ที่ไต ถ้าร่างกายขาดน้ำก็จะดูดน้ำกลับมากเพราะเพิ่มการหลั่งฮอร์โมนในการเก็บน้ำและเกลือ ถ้าร่างกายมีน้ำพอก็จะไม่ดูดกลับ ลดการหลั่งฮอร์โมน การดูดน้ำและเกลือจะลดลง เพื่อให้สมดุลน้ำและเกลือดีอยู่เสมอ
ถ้าร่างกายไม่หลั่งฮอร์โมนหรือหลั่งมาแล้วไม่ทำงาน ไม่ดูดน้ำกลับ ปัสสาวะทะลักทะลาย เลือดก็จะข้นมาก เรียกว่าโรคเบาจืด diabetes insipidus ผมเคยโพสต์เรื่องนี้ไปแล้วครั้งหนึ่ง
แต่ถ้า การหลั่งของฮอร์โมนไม่สมเหตุผลกับที่ร่างกายไม่ขาดน้ำ แต่กลับดูดมากขึ้นหลั่งฮอร์โมนมากขึ้น เลือดก็จะจางลง น้ำเข้าตัวมาก น้ำหนักขึ้น โซเดียมในเลือดต่ำ เรียกว่า ภาวะ SIADH ..syndrome of in appropriate ADH
ในภาวะ โซเดียมในเลือดต่ำ จาก SIADH มีการรักษาหลายอย่าง ทั้งการจำกัดสารน้ำ การเพิ่มเกลือ อีกหนึ่งในวิธีรักษาคือ ในเมื่อ ADH มันไปออกฤทธิ์ที่ตัวรับ คือ V2 receptor ที่ท่อไต (cortical collecting duct ทำให้ aquaporin 2 ไปดูดน้ำกลับเข้ามามากขึ้น) เราก็ไปรบกวนมันซะ ใส่ยา -vaptan เข้าไปไม่ให้ ADH ไปจับกับ V2 จึงไม่ออกฤทธิ์ ดูดน้ำกลับน้อยลง ปัสสาวะมากขึ้น โซเดียมก็เริ่มกลับเข้าสู่ภาวะปกติ เป็นอีกหนึ่งในการรักษาทางเลือกใหม่...ก็ไม่ใหม่มากนัก..
ที่ใช้ในปัจจุบัน คือภาวะโซเดียมต่ำ SIADH ที่อาการเรื้อรัง (ส่วนในอาการเฉียบพลันที่จะใช้ร่วมกับวิธีอื่น ผมยังไม่เจอข้อมูล ในtextbookเขียนไว้ ใครมี paper วานบอกด้วยนะครับ) การใช้ยานั้นจะช่วยให้ ปัสสาวะออกได้ดี ความข้นของเลือดและโซเดียมเพิ่มขึ้นได้เร็วและได้นานครับ โดยผลข้างเคียงไม่มาก และไม่พบว่าเพิ่มมากไปจนโซเดียมเกิน (เป็นเพราะเราติดตามใกล้ชิดด้วยนะครับ) ทำให้การรักษาสั้นลง ไม่ต้องควบคุมน้ำมากนัก รายละเอียดอ่านได้จาก SALT-1 และ SALT-2 study (loadฟรีครับ จาก NEJM)
อีกภาวะที่ใช้คือภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ในคนที่หัวใจวายมากๆอยู่แล้ว (HFrEF NYHA class III,IV) แล้วเกิดอาการน้ำท่วมปอดหังใจวายเฉียบพลัน ก็ใช้ยานี้เพิ่มจากการรักษาโดยยาขับปัสสาวะมาตรฐาน ก็พบว่าแม้อัตราการเสียชีวิตโดยรวมจะไม่แตกต่างกัน แต่ผู้ป่วยจะอาการดีขึ้นเร็ว น้ำหนักตัวและอาการ รวมทั้งปริมาณปัสสาวะที่ออกจะมากตั้งแต่วันแรกของการรักษาเลย แม้ว่าผลการทดลองเรื่องจำนวนวันนอนและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจจะไม่แตกต่างกันอย่างชัดๆ แต่ก็มีแนวโน้มว่า ทำให้นอนโรงพยาบาลน้อยลง ไม่ต้องเปลืองค่านอนโรงพยาบาล ไม่ต้องเสี่ยงผลข้างเคียงจากการนอนรพ.อื่นๆ
เป็นการศึกษาที่ชื่อว่า EVEREST อ่านฟรีจาก JAMA เป็นการศึกษาที่อ่านง่าย จัดรูปแบบดี (drop out rate พอควร) ต่างจาก SALT ที่ซับซ้อนมาก..แต่ว่าทั้งสองการศึกษามี บริษัทผู้ผลิตให้ทุนการวิจัยด้วยครับ
ผลเสียที่อาจเกิดคือ หิวน้ำเพราะปัสสาวะมาก และปากแห้ง ซึ่งไม่ได้รุนแรงอะไร ส่วนผลเสียรุนแรงที่คาดว่าจะมีเช่นความดันโลหิตตก หรือ โซเดียมสูงเกิน พบน้อยมากเลยในการศึกษา แต่อย่าลืมว่าเพราะในการศึกษาควบคุมเข้มงวดครับ ในชีวิตจริงถ้าเอามาใช้แบบไม่ติดตามผลระดับโซเดียม อาจเกิดอันตรายได้ครับ
ผลเสียอีกอย่างคือ ราคายาที่ยังสูงมาก ประมาณ 800-900 บาท ต่อเม็ดต่อวัน ถ้าใช้หลายเม็ดก็แย่หน่อยนะครับ แต่บางที บวกลบคูณหารกับค่ารักษาหลายๆวัน อาจคุ้มค่ากว่าก็ได้ ยิ่งในภาคเอกชน ผมว่าราคายาถูกกว่าค่าห้องอย่างแน่นอนครับ
เรียกว่าเป็นตัวเลือกใหม่ ในการรักษา จริงๆยามีมานานและหลาย vaptan แต่ที่เคยใช้ก็จะเป็นแค่ tolvaptan ครับ ผมแอบบอกข่าวนิดนึง จะมีหัวข้อนี้ในงานประชุม CMCC ที่เชียงใหม่ 8-11 สค.นี้นะครับ ใครสนใจเรื่อง VAPTAN ในการรักษาเพิ่มเติมและอาจลงลึกในเรื่องการศึกษาต่างๆก็ไปฟังในงานนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น