การดูแลผู้ป่วยตับแข็ง

การรักษาและดูแลตับแข็ง เป็น review article ในวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับเมื่อวานนี้ เป็นเนื้อเรื่องที่ควรอ่านมากๆครับสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ วารสารฉบับเต็มโหลดได้จากหน้าเว็บครับ ไม่รู้ว่าฟรีหรือไม่ ลองดูครับ ผมจะสรุปมาให้คร่าวๆ ให้คนทั่วไปอ่านได้รู้เรื่องพอควรครับ

   ตับแข็งในอเมริกาเหตุหลักๆ เกิดจากการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบซี และ ไขมันพอกตับครับ ในบ้านเราอาจเป็น ไวรัสบีเพิ่มขึ้นมา และนำโด่งมาจากเหล้าครับ ที่ต้องมาดูแลตรงนี้เพราะว่าถ้าตับแข็งจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นทันที ในกรณีตับยังพอทนไหว (compensated) อัตราการเสียชีวิต 4.7 เท่า ในกรณีตับทนไม่ไหว (decompensated) อัตราการเสียชีวิตเพิ่มเป็น 9.7 เท่า
   อันตรายหนักๆที่เป็นปัญหาจริงๆคือ ท้องมาน สารพิษคั่งจนสมองบวม และ เลือดออกทางเดินอาหารครับ ส่วนมะเร็งตับ อัตราการเกิดโรคแค่ 5% ต่อปี น้อยกว่าสามภาวะนั้นเกือบห้าเท่า  ถ้าเราดูแลผู้ป่วยดีๆ ก็จะได้ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เปลืองเงิน เปลืองเวลา และเสีายงเสียชีวิตครับ 

1. โภชนาการ  ปัญหาหลักเลยเพราะตับแข็งแล้วการสร้างโปรตีนลดลง ทำลายมากขึ้น เราไม่ควรจำกัดโปรตีนครับ ยกเว้นแต่เกิดภาวะพิษที่เรียกว่า hepatic encephalopathy เท่านั้น   ให้โปรตีนสูงครับ 1-1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน    จำกัดเกลือ 2 กรัมต่อวัน คือจืดสนิทนั่นเอง สำหรับผู้ป่วยตับแข็งทีมีท้องมาน  น้ำไม่ต้องจำกัดนะครับ..จะจำกัดในกรณีตรวจเลือดแล้วระดับโซเดียมต่ำกว่า 120 เท่านั้น

 
2. ยาลดความดัน ธรรมชาติแล้วเมื่อตับแข็งระดับความดันโลหิตจะลดลง (ส่วนแรงดันโลหิตในช่องท้องจะมากขึ้น) การใช้ยาลดความความดันจึงต้องระวังเกินขนาด ยิ่งมีท้องมานหรือไตเสื่อมยิ่งต้องลดลง ระดับความดันที่ดีคือ mean arterial pressure ไม่เกิน 82 อันนี้ต้องถามหมอของท่านดูครับ 

3. ยาลดความดันช่องท้อง beta blocker ..ยากลุ่ม  -olol.. มีประโยชน์ในการลดความดันช่องท้องเมื่อมีหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพอง ขะแตกหรือไม่แตกก็ตาม ให้ก่อนหน้านี้ไม่ค่อยเกิดประโยชน์ และให้ในระยะท้ายๆ แย่มากๆแล้วก็ไม่เกิดประโยชน์มากนัก ยิ่งถ้าความดันตัวบนน้อยกว่า 100 หรือไตเสื่อม หรือ ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ ต้องหยุดเลย  ประเด็นเรื่องยากลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจนนัก ควรปรึกษาแพทย์และพิจารณาเป็นรายๆไปครับ 

4. ยาแก้ปวด  หลีกเลี่ยงยาลดปวดกลุ่ม NSAIDs สามารถใช้ยากลุ่มมอร์ฟีนขนาดต่ำๆเช่น tramadol ได้ครับ  ส่วนยาพาราเซตามอลพอจะใช้ได้ ขนาดที่ใช้ไม่ควรเกิน 2กรัมต่อวัน 4 เม็ดต่อวันครับ 

 
5. ยาลดกรด proton pump inhibitor ยากลุ่มนี้ให้เมื่อจำเป็นและมีข้อบ่งชี้นะครับ เพราะผลเสียอันหนึ่งถ้าใช้นานๆคือ แบคทีเรียในลำไส้เจริญมากขึ้น จะไปทำให้ติดเชื้อง่ายในผู้ป่วยตับแข็ง 

6. ยานอนหลับ ไม่ควรใช้ยานอนหลับ benzodiazepines ยากลุ่ม..-epam..ทั้งหลายโดยเฉพาะถ้ามีอาการสารพิษคั่งอยู่  ใช้ได้ในกรณีอาการวุ่นวายสับสนลงแดงจากการหยุดเหล้าเท่านั้นครับ   รีวิวนี้แนะนำใช้ hydroxyzine ยาแก้แพ้..ในขนาด 25 มิลลิกรัม หรือ trazodone ขนาด 100 มิลลิกรัม ก่อนนอน ก็พอจะช่วยได้ ไม่ค่อยมีผลข้างเคียง..ส่วนตัว ไม่เคยใช้เลยครับ 

7. ยา statin ยาลดไขมัน คำแนะนำและหลักฐานต่างๆบอกว่าให้ได้ถ้าจำเป็น เพราะประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจสูงมาก 33%ในช่วงห้าถึงสิบปี และสูงมากๆเมื่อเทียบกับโอกาสเกิดตับอักเสบจากยา 0.2-1 ต่อล้านประชากร ประโยชน์มากทีเดียว ไม่ต้องตรวจการทำงานของตับเพื่อระมัดระวังผลด้วย  แต่ประเด็นนี้ให้คุยกับคนไข้ก่อนนะครับ เพราะถ้าเกิดตับอักเสบจากยาจริงๆ หรือเกิดตับวายกระทันหัน อาจมีข้อถกเถียงกันได้…ส่วนตัวขอติดตามผลครับ 

8. ยา vaptan ที่เคยกล่าวไปสักสัปดาห์ก่อน จะไปหวังผลลดน้ำส่วนเกิน แก้ไขโซเดียมต่ำ สรุปว่าไม่มีประโยชน์และพบตับอักเสบมากขึ้นครับ ทั้ง tolvaptan และ satavaptan (ไม่มีในไทย) 

9. ถ้าจะผ่าตัดใหญ่..โดยรวมๆแล้วโอกาสเสี่ยงอันตรายจากการผ่าตัดอยู่ที่ 23% ส่วนรายละเอียด กี่เปอร์เซนต์จริงๆในแต่ละคน ให้ใช้ MELD score ในการประเมินครับ กดกูเกิ้ลเอา หรือ โหลดแอปก็ได้ครับ  หมอๆควรมีไว้นะครับ

 
10. ส่องกล้อง  ปลอดภัย…เจาะท้อง ปลอดภัย ถ้าเจาะมากๆเกินห้าลิตรอย่าลืมให้สารน้ำชดเชยครับ (large volume paracenthesis) 

11. อื่นๆ สรุปสั้นๆ
11.1 ลดน้ำหนัก
11.2 รักษาติดเชื้อตับอักเสบ บี และซี ด้วย
11.3 ส่องกล้องดูว่าหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งไหม และรัดเอาไว้เพื่อป้องกัน
11.4 ติดตามการเกิดมะเร็งตับโดยทำอัลตร้าซาวนด์และตรวจ alpha fetoprotein ทุกๆหกเดือน
11.5 เมื่อเลือดออกทางเดินอาหาร ให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการติดเชื้อในช่องท้องด้วย แนะนำ ceftriaxone ขนาด 1 กรัมต่อวัน เป็นเวลา 7 วัน
11.6 ถ้าติดเหล้าด้วยและเริ่มอยากเหล้า ให้ใช้ยา baclofen ลดอาหารอยากเหล้า

บทความนี้จะออกเชิงวิชาการนะครับ ค่อยๆอ่าน มีข้อสงสัยให้ถามได้ครับ จะถามอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่าน หรือ คอมเม้นต์ถามได้ครับ เพราะออกจะยากสักหน่อย