ไปพบเรื่อง Hyperuricemia คือกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งไม่เท่ากับการเป็นเก๊าต์ครับ อาจารย์ที่โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ ได้รีวิวเรื่อง hyperuricemia ได้ง่ายมาก ผมขอเกริ่นนำสักหน่อยนะครับ การพบกรดยูริกในเลือดสูง เกิดจากมีการสร้างยูริกสูง เช่นกินอาหารที่มียูริกสูง อันได้แก่ หน่อไม้ หน่อไม่ฝรั่ง ถั่วลันเตา กะหล่ำดอก เห็ด เนื้อสัตว์ในส่วนเซ่งจี๊ หรือไต ส่วนตับ อาหารทะเล และแอลกอฮอล์ ต้องปรับลดอันนี้ก่อน นี่คือยูริกที่มาจากนอกตัว ยูริกที่มาจากในตัวนั่นส่วนมากเกิดจาก เซลมะเร็งที่แตกพร้อมๆกันจากยาเคมีบำบัดนะครับ
อีกประการที่ทำให้ยูริกในเลือดสูง คือการขับกรดยูริกที่ไตบกพร่อง (proximal tubule dysfunction) ไม่ว่าจะเกิดจากยา หรือภาวะไตเสื่อมก็ตาม และที่อาจารย์เขียนมาคือยาที่มีคำย่อว่า CAN'T LEAP แพทย์ประจำบ้านนี่ต้องท่องได้เลยนะครับ
กรดยูริกจะตกตะกอนถ้าความเข้มข้นเริ่มสูงและเลือดเป็นกรด จึงเป็นที่มาของการให้สารละลายด่างในการรักษากรดยูริกสูงจากมะเร็ง บางตำราเชื่อว่า กาแฟจะช่วยเพิ่มการขับยูริกนะครับ
ส่วนเรื่องของการใช้ยานั้น อาจารย์ได้เขียน ข้อบ่งชี้ของการใช้ยาลดกรดยูริกเอาไว้อย่างชัดเจน และวิธีการให้ยาแบบ ปลอดภัย ในกรณีไม่สามารถตรวจ HLA B*5801 ได้ เป็นวิธีที่อ่านได้ทั้งหมอ พยาบาล เภสัช และคนไข้
ทางเพจอาจารย์อนุญาตให้เผยแพร่ได้ ขอบพระคุณทางเพจ อายุรศาสตร์ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ (Internal Medicine, Uttaradit hospital) มากนะครับ
admin เคยโพสต์เรื่อง asymtomatic hyperuricemia ไปเมื่อปีที่แล้ว แต่ช่วงนี้ก็เหมือนเดิมเลยค่ะ ตรงกับช่วงการตรวจสุขภาพประจำปีของบุคลากรในโรงพยาบาลและข้าราชการทั่วไป ซึ่งยังมีคำถามคล้ายๆกับปีที่แล้วเลยค่ะ จึงขอนำมาลงอีกครั้งและเพิ่มข้อมูลให้ค่ะ
คำถามที่ admin เจอนั้น ได้แก่
1. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่จะเป็น gout มั้ย
2. พี่ตรวจสุขภาพประจำปีของรพ. แล้วเจอ uric acid สูง พี่ต้องกินยาลดระดับ uric acid เลยมั้ย
3. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่จะเป็นไตวายมั้ย
4. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่ต้องทำยังไง
และอีกหลายคำถามที่คล้ายๆแบบนี้เกี่ยวกับการตรวจสุขภาพประจำปีแล้วพบว่า serum uric acid สูงกว่าค่ามาตรฐานจากห้องปฏิบัติการของรพ.
ขอสรุปเนื้อความเป็นประเด็น ดังนี้ค่ะ
1.hyperuricemia ไม่ได้เท่ากับเป็น gout ค่ะ ย้ำเลยนะคะ****** เนื่องจาก uric acid ในร่างกายสูงขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น
-ผู้หญิงหมดประจำเดือนตามวัย หรือมีปัญหาที่ทำให้ร่างกายขาด Estrogen เช่น ถูกตัดรังไข่ออกทั้ง 2 ข้าง ได้ยากดการทำงานของรังไข่ เช่น cyclophosphamide ทำให้ร่างกายเริ่มมี uric acid สูงขึ้น ดังนั้นผู้หญิงที่มีการทำงานของรังไข่ปกติ และมี estrogen ตามปกติ จะไม่มีปัญหา hyperuricemia เพราะ estrogen มีฤทธิ์เป็น uricosuric effect ช่วยขับ uric acid ออกทางไต ทำให้ผู้หญิงไม่เป็น gout หากยังมีประจำเดือนอยู่ตามปกติ
-ผู้ที่มีโรคประจำตัวบางอย่างที่โรคนั้นๆมีผลทำให้ cell turnover rate มากกว่าปกติหรือมีโรคที่ทำให้การขับ uric acid ออกทางไตลดลง จะทำให้มี uric acid ในเลือดสูงได้ เช่น thalassemia, psoriasis, myeloproliferative disorder, CKD
-ผู้ที่ได้รับยาบางอย่าง ตามตัวย่อที่เคยโพสต์ไว้ค่ะ "CAN'T LEAP" (cyclosporin, ASA low dose< 2 g/d, Nicotinic acid, Thaiazide, Lasix, Ethambutol, Alcohol, Pyrazinamide)
ดังนั้นหากตรวจเจอ uric acid สูงในเลือด อย่าพึ่งวิตกกังวลว่าจะเป็น gout นะคะ ลองทบทวนสาเหตุเบื้องต้นดูค่ะ บางสาเหตุแก้ไขได้ เช่น การดื่มสุรา การใช้ thaiazide การควบคุมโรคที่ส่งผลกับ uric acid แต่บางสาเหตุแก้ไขไม่ได้ก็ใช้วิธีติดตามค่ะ
2.การตรวจพบ uric acid สูงในเลือด หากมีอาการข้ออักเสบที่พิสูจน์แล้วว่าเป็น gout แล้ว ณ ปัจจุบันมีข้อบ่งชี้การให้ uric lowering agent แค่ 4 ข้อ ดังนี้ค่ะ
-gout attack มากกว่าเท่ากับ 2 ครั้งต่อปี
-CKD มากกว่าเท่ากับ stage 2
-ตรวจพบ tophi ทั้งจากการตรวจร่างกายและภาพถ่ายทางรังสี
-มีประวัติหรือยังเป็นนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
หากมีข้อใดข้อหนึ่งให้เริ่ม uric lowering agent ได้เลยค่ะ โดยเลือก Allopurinol เป็นตัวแรกนะคะ หากไม่มีข้อห้ามใดๆ
3.การตรวจพบ uric acid สูงในเลือดมีโอกาสเป็นไตวายได้ค่ะ แต่ไม่ได้เจอได้บ่อยนัก ส่วนใหญ่จะมีโรคอื่นๆแทรกหรือได้รับยาบางอย่างที่จะทำให้การทำงานของไตแย่ลง หรือได้รับการรักษา gout ที่ไม่ถูกวิธี เช่น การให้แต่ NSAIDs ในผู้ป่วย gout ก็ทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ค่ะ
หากต้องเริ่มกิน uric lowering agent เป็น allopurinol แล้ว มีหลักในการเริ่มยานะคะ อย่าผลีผลามใจร้อนให้ขนาดสูงโดยเด็ดขาด (ต้องแยกจากประเด็นการให้ allopurinol ป้องกัน tumor lysis syndrome ที่ให้เต็มที่ 300 mg/d นะคะ) allopurinol มีขนาด 100 และ 300 mg ใช้หลักการ "START LOW, GO SLOW" ค่ะ นั่นคือเริ่มน้อยๆ หลายคนชอบถามว่าน้อยแค่ไหน หลักการง่ายๆคือ เริ่ม allopurinol ในขนาดประมาณ 1.5 เท่าของค่า GFR ในผู้ป่วยรายนั้นๆค่ะ เช่น คิด GFR ได้ 30 ก็เท่ากับ 45 mg ดังนั้นก็จะสั่ง allopurinol(100) 1/2 tab po OD แล้วติดตามระดับ uric acid ในเลือดว่าลดลงหรือไม่ในอีกประมาณ 2-4 สัปดาห์ค่ะ หากไม่มีอาการแพ้ยาหรือผิดปกติอื่นๆ ก็เพิ่มขนาดยาครั้งละ 25-50 mg ค่ะ โดยให้ผู้ป่วยกินยาเพียงวันละ 1 ครั้งได้นะคะ ขนาดสูงสุดที่ใช้ได้คือ 600-800 mg/d ค่ะ ไม่ต้องแบ่งมื้อ
คำถามถัดมาคือ เป้าหมายของ uric acid อยู่ที่เท่าไหร่ ต้องแบ่งเป็น 2 กรณีค่ะ
1. หากไม่มี tophi ตั้งเป้า uric acid น้อยกว่า 6 mg/dl
2. หากมี tophi แล้วตั้งเป้า uric acid น้อยกว่า 5 mg/dl
ซึ่งควรให้ต่ำกว่าเป้าหมายนานอย่างน้อย 6 เดือนโดยไม่มีโรคกำเริบเลยนะคะและtophi ต้องยุบหายไปด้วย แล้วห้ามหยุดยาค่ะ แนะนำว่ากินตลอดชีวิต แต่อาจลองลดขนาดยาลงได้ว่า uric acid จะสูงขึ้นอีกหรือไม่ค่ะ
หากแพ้ allopurinol อย่างรุนแรงก็หยุดใช้ทันทีค่ะ แล้วพิจารณาใช้ uricosuric agent ในไทยมี probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone ให้ใช้ค่ะ โดยผู้ป่วยต้องไม่มีนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ และต้องมี GFR มากกว่า 30 นะคะ
การส่งตรวจ HLA-B*5801 ปัจจุบันยังเสียค่าใช้จ่ายแพงค่ะและทางรัฐไม่ได้รับรองค่าใช้จ่ายส่วนนี้ ตัว admin เองก็ไม่ได้ส่งตรวจค่ะ ใช้ใช้หลักการ "START LOW, GO SLOW" และแนะนำผู้ป่วยให้สังเกตว่าจะมีอาการแพ้ allopurinol หรือไม่ค่ะ โดยส่วนตัวการใช้วิธีนี้ยังไม่เคยเจอแบบแพ้ยารุนแรงเลยค่ะ
ผู้ป่วยที่แพ้ allopurinol เกือบครึ่งหนึ่งที่ส่งมาปรึกษา admin ไม่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องกินยานี้เลยค่ะ แต่ได้กินเพราะความไม่รู้หรือเข้าใจว่ากันว่าตรวจพบ uric acid สูงแล้วต้องกินยา
ส่วนทางเลือกอื่น หากมีข้อห้ามการใช้ uricosuric agent แต่ต้องรักษา gout จะทำอย่างไร ก็จะมียาที่พึ่งเข้ามาในไทยค่ะ ชื่อ febuxostat เป็นกลุ่มเดียวกับ allopurinol คือ xanthine oxidase inhibitor แต่โครงสร้างทางเคมีแตกต่างกัน ดังนั้นถึงแพ้ allopurinol ก็ยังกิน febuxostat ได้ค่ะ ขนาดเม็ดละ 80 mg แต่ยังเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาตินะคะ ราคาก็หลายตังค์อยู่ค่ะ ประมาณ mg ละ 1 บาท
อีกประเด็นคือเมื่อผู้ป่วยเป็น gout แล้วต้องให้ uric lowering agent ในช่วงแรกจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับ uric acid ในเลือดทำให้มีการกำเริบของโรคได้ จึงต้องให้ colchicine prophylaxis ด้วยนะคะ ขนาด 1-2 เม็ดต่อวัน เมื่อคุมโรคและระดับ uric acid ตามเป้าและนิ่งแล้ว สามารถลดขนาดหรือหยุด colchicine ได้ค่ะ โดย colchicine เองไม่ได้ทำให้การทำงานของไตแย่ลงนะคะ แต่หากไตไม่ดีจะทำให้เกิด colchicine toxicity ได้ค่ะ
gout เป็นโรคที่รักษาหายได้ไม่ยากค่ะ ไม่ซับซ้อน นอกจากการใช้ยาต่างๆแล้ว ก็อย่าลืมลดน้ำหนัก งดสุรา งดบุหรี่ ดื่มน้ำให้เพียงพอ ออกกำลังกายสม่ำเสมอด้วยนะคะ และติดตามการทำงานของไต uric acid ทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจติดตามค่ะ
หวังว่าคงเป็นประโยชน์กับผู้ที่ต้องตอบคำถามเหมือน admin นะคะ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น