จะทำอย่างไร หากคนที่ฉันรักเป็น pulmonary embolism (ลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงปอดเฉียบพลัน) จากการบรรยายเรื่องแนวทางการรักษา pulmonary embolism โดย อ.สุรีย์ สมประดีกุล เมิ่อ 29 ตุลาคม 2563
1. โรคนี้อาการรุนแรง อัตราการตายสูงมากหากไม่ได้รับการรักษา และต้องรักษาให้เร็วพอด้วย แต่ข้อเสียคือมันวินิจฉัยยากมาก อาการก็ก้ำกึ่งกับหลายโรค การวินิจฉัยและรักษาจึงต้องรวดเร็วพอ ทำพร้อมกัน และอยู่บนพื้นฐาน "โอกาสจะเป็นโรค" แล้วให้การรักษา หากจะรอยืนยัน 100% อาจสายเกินไป
2. ปัจจุบันการวินิจฉัยที่ดีคือการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดแดงปอด ซึ่งทำได้ไม่ทุกที่และอาจต้องใช้เวลา แนวทางยุคใหม่จึงมีวิธีที่เร็วขึ้นมาคั่นกลาง ให้ตัดสินใจเร็วขึ้น วิธีเหล่านี้นี่แหละที่ใช้บ่อยและต้องคุยกับญาติเรื่อง "โอกาสเป็นโรค โอกาสในการรักษา โอกาสเกิดอันตรายจากการรักษา" แล้วมาตัดสินใจพร้อมกันโดยด่วน ... เพื่อลดข้อขัดแย้งในภายหลัง
3. การรักษาแบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็นสองประเภทเท่านั้น คือ อาการรุนแรง ความดันโลหิตตก ช็อก ขาดออกซิเจนรุนแรง กับอีกแบบคืออาการไม่รุนแรง ความสำคัญคือต้องแยกกลุ่มรุนแรงออกไปให้ได้แล้วรีบให้การรักษาเบื้องต้นทันทีด้วยยากันเลือดแข็ง unfractionated heparin ที่มีใช้ทุกโรงพยาบาลในประเทศ
4. การตรวจที่เพิ่มขึ้นมาคือ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจผ่านทางหลอดอาหาร (ซึ่งในไทยอาจจะหายากกว่าเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์) หรือการใช้ระบบคะแนนทางคลินิกต่าง ๆ มาใช้แยกโรคที่ทำได้เร็ว เช่น Wells Score หรือ Revised Geneva Score **หากสงสัยก็ให้ยาก่อน** แล้วค่อยไปตรวจยืนยันด้วยเอ็กซเรย์ หากพบลิ่มเลือดและอาการยังแย่ลง ก็ผ่าตัดลิ่มเลือดหรือให้ยาสลาย (ต่างจากยาป้องกันเลือดแข็งที่ให้ตอนแรก) เช่น streptokinase หรือ rt-PA ก็ได้ (น้อง ๆ หมอแนะนำอ่าน PEITHO trial)
5. หลังจากให้ยาต้านการแข็งตัวเลือด และให้การประคับประคองความดันและการหายใจแล้วจึงทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด แม้การรักษาแบบนี้จะยังไม่ได้เป็นการวินิจฉัย 100% และยังไม่ได้ทำให้เลือดกลับมาไหลเวียนดี แต่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตในช่วงแรกได้พอควร เพราะในกลุ่มที่อาการรุนแรงนั้น อัตราการเสียชีวิตสูงระดับ 80-90% เลยทีเดียว
6. หลังจากทำให้ร่างกายคงที่และให้ยาต้านเลือดแข็ง หรือเป็นชนิดไม่รุนแรง เราจะมีเวลาหายใจหายคอมากขึ้น สามารถทำการตรวจหลายอย่างที่ช่วยแยกโรคได้ เช่นการตรวจ d-dimer ที่หากผลเป็นลบนั้น ช่วยแยกว่าไม่น่าจะเป็นลิ่มเลือดดำอุดตันได้มาก การตรวจนี้ทำง่ายและได้ผลเร็ว หรือจะทำอัลตร้าซาวนด์หลอดเลือด หรือทำการตรวจหัวใจช่วยยืนยัน
7. ในกรณีไม่รุนแรง จะใช้ยาฉีดเฮปารินชนิด low molecular weight (ประโยชน์เท่ายาข้อสาม แต่โอกาสเลือดออกน้อยกว่าและออกฤทธิ์ช้า) หรือ ยากินต้านการแข็งตัวเลือดที่จะใข้ยากลุ่มเดิม warfarin หรือยากลุ่มใหม่ Non-Vitamin K anticoagulant ก็ได้ และเข้าสู่การรักษาในระยะป้องกันการเกิดซ้ำต่อไป
8. ถึงแม้หายแล้วก็ยังต้องติดตาม เพราะผู้ป่วยบางส่วนมีความเสี่ยงเกิดโรคซ้ำ หรือบางคนจะยังมีลิ่มเลือดเล็ก ๆ อุดตันเรื้อรังจนเป็นโรคความดันเลือดในปอดสูงได้
ดาวน์โหลด ERS collaboration with ESC 2019 ฟรี
https://erj.ersjournals.com/…/2019/08/29/13993003.01647-2019
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น