วิชาแพทย์เป็นสาขาประยุกต์รวมของวิทยาศาสตร์หลายสาขา การหาความรู้ทางการแพทย์ก็ต้องใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์เช่นกัน คือ ปัญหา รวบรวมข้อมูล ตั้งสมมติฐาน ทดลอง สรุปผล ดังที่เราได้เห็นตัวอย่างในการศึกษารูปแบบต่างๆทางการแพทย์และระเบียบวิธีวิจัยทางสถิติ
เช่น การเก็บข้อมูลไปข้างหน้าเทียบระหว่าผู้ที่ดื่มเหล้ากับไม่ดื่มเหล้าว่าอัตราการเกิดตับแข็งต่างกันหรือไม่ การศึกษาทดลองแบ่งกลุ่มผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวว่าเมื่อให้การรักษามาตรฐานแล้วการให้ยาใหม่เข้าไปจะลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมหรือไม่ เมื่อเทียบกับยาหลอก (ก็คือเทียบกับการรักษามาตรฐานนั่นเอง)
แต่ในการศึกษาแบบนี้เราจำเป็นต้องกำหนด "เกณฑ์" กลุ่มตัวอย่างที่จะมาเข้ารับการศึกษาและกลุ่มที่จะไม่รับเข้าศึกษาที่ชัดเจน เพื่อคัดเอากลุ่มคนที่ตรงวัตถุประสงค์ของเรามาศึกษาตอบคำถามหนึ่งข้อที่เราสนใจ เช่น เราต้องการศึกษาผลการรักษาของยาเบาหวานตัวใหม่ในคนที่ยังไม่มีผลข้างเคียงใดๆ เวลาเราคัดเลือกคนที่จะเข้ามาศึกษา เราก็กำหนดอายุชัดเจน 18-60 ปี มีหลักฐานเป็นเบาหวานแน่ๆ ไม่เคยเป็นโรคไต โรคหัวใจ คัดกรองสารพัดวิธีแล้วว่าไม่มีโรคแน่ๆ จึงนำมาแบ่งกลุ่มศึกษา
สมมติว่าผลออกมาดีมาก เราจะไปเหมาว่าคนไข้เบาหวานทุกคนใช้ยานี้แล้วจะดีมาก..ทำไม่ได้นะครับ หรือผู้ขายยาจะมาโฆษณาว่าเป็นยาที่ดี ก็ต้องบอกให้ครบถ้วนว่าที่ว่าดีน่ะ ดีในกลุ่มคนไข้ใด
สมมติว่าผลออกมาดีมาก เราจะไปเหมาว่าคนไข้เบาหวานทุกคนใช้ยานี้แล้วจะดีมาก..ทำไม่ได้นะครับ หรือผู้ขายยาจะมาโฆษณาว่าเป็นยาที่ดี ก็ต้องบอกให้ครบถ้วนว่าที่ว่าดีน่ะ ดีในกลุ่มคนไข้ใด
ในชีวิตจริง เราจะไม่สามารถคัดกรองละเอียดแบบนั้นได้ บางวิธีที่เขาคัดกรองและตรวจให้แน่ใจว่าไม่มีโรคอื่น ภาวะอื่น เขาใช้วิธีที่แพงมาก ซับซ้อนมากเกินกว่าจะมาใช้ในสถานการณ์ปรกติ ให้มั่นใจว่าผลออกมาชัดเจน ไม่มีข้อกังขา ถ้าเราทำไม่ได้ดังที่ข้อการทดลองกำหนด เราจะใช้ยาตัวใหม่นี้ได้จริงหรือ ???
และในเวลาศึกษาวิจัย ผู้เข้ารับการทดลองหรือกลุ่มตัวอย่างจะถูก "จับตามอง" อย่างละเอียดและต้องทำตามด้วย มีการวัดติดตามผล เอาล่ะตัวอย่างเดิมยาเบาหวานใหม่ เวลาเขาคัดเลือกแบ่งกลุ่มซึ่งก็ยากแล้วในทางปฏิบัติ แต่ละกลุ่มต้องทำเหมือนกัน ปฏิบัติตัวเหมือนกัน กินอาหารคล้ายๆกัน ไม่ใช้ยาอย่างอื่นหากไม่ได้ผ่านการรับรองจากผู้วิจัย เข้ารับการติดตามตลอด ทั้งหมดนี้ทำเพื่อควบคุมตัวแปรปรวนทั้งหลายที่จะมาทำให้ผลการศึกษาเปลี่ยน ทำให้นิ่งที่สุด ผลการศึกษาจะได้ตอบคำถามที่เราต้องการได้แบบไม่มีตัวกวน (confounders)
ถามว่าในชีวิตจริงเป็นแบบนั้นไหม ... ถ้าใช้ยาใหม่แล้วไม่ได้ออกกำลังกายตามกำหนด แถมไปกินยานู่นนี่นั่นสารพัด แล้วผลการรักษามันเหมือนหรือแตกต่างจากการทดลอง มันก็บอกไม่ได้ว่าดีขึ้นหรือเลวลงจากยา ?? แล้วเราจะนำผลการศึกษามาใช้ได้จริงหรือไม่ ??
จริงๆ เราก็มีวิธีอ่านการศึกษาและการประยุกต์ใช้นะครับ (critical appraisal and implication) แต่ว่าจะมาแนะนำการศึกษาอีกรูปแบบหนึ่งที่ใช้การจำลองสถานการณ์จริงเพื่อตอบคำถามที่เรียกว่า Pragmatic Clinical Trials (PCTs) pragma : practice คือในทางปฏิบัตินั่นเอง
การศึกษาแบบนี้ส่วนมากมักจะเป็นการศึกษาแบบทดลองมากกว่าเฝ้าติดตามเก็บข้อมูล ผู้เข้าร่วมการศึกษาจะเปิดกว้างมีเกณฑ์การเข้าร่วมและคัดออกไม่มาก แบ่งกลุ่มตามระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐาน ติดตามผลและคิดคำนวณทางสถิติเหมือนวิธีวิจัยมาตรฐาน
การศึกษาแบบนี้ส่วนมากมักจะเป็นการศึกษาแบบทดลองมากกว่าเฝ้าติดตามเก็บข้อมูล ผู้เข้าร่วมการศึกษาจะเปิดกว้างมีเกณฑ์การเข้าร่วมและคัดออกไม่มาก แบ่งกลุ่มตามระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐาน ติดตามผลและคิดคำนวณทางสถิติเหมือนวิธีวิจัยมาตรฐาน
เรามาดูตัวอย่างกัน ถ้าผมจะทำการทดลองว่ายาใหม่ A จะทำให้ผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษามาตรฐานแล้วยังไม่ดีขึ้น สามารถคุมอาการและนอนโรงพยาบาลน้อยลงไหม ผมก็กำหนดคนที่จะเข้าร่วมคือผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษามาตรฐานครบแต่มีเกณฑ์ไม่ดีขึ้นเช่นต้องมานอนโรงพยาบาลด้วยโรคหืด หรือกำเริบมาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยๆ ไม่ได้สนใจอายุ เพศ โรคร่วม เอามาแบ่งกลุ่มให้ยาสูด A หรือยาหลอก A หรือ เทียบกับยาสูด B ก็ได้ แล้วติดตามผลที่สามเดือนว่าสิ่งที่ผมสนใจจะลดลงไหม
เวลาที่คนไข้มาติดตามอาการแต่ละเดือน หมอที่ดูแลอาจจะปรับยาอื่นก็ได้ ให้ยาอื่นเพิ่มรักษาโรคใดๆอีกก็ได้ คนไข้จะพ่นถูกวิธีทุกครั้งไหม (เราคิดว่าน่าจะถูก) อันนี้ไม่ได้เป็นตัวแปรควบคุม ก็จะมีคนถามว่าแบบนี้ตัวกวนก็มากมายเลย คำตอบคือใช่ แต่นี่คือสถานการณ์จริง เวลาที่เราให้ไปเราก็ไม่รู้หรอกว่าจะใช้ถูกหรือไม่ กินยาอื่นหรือไม่ ต่างจากการศึกษาที่เรียกว่า Controlled Trials ที่จะมีการควบคุมทุกขั้น สูดยาต้องถูกต้องไม่น้อยกว่ากี่เปอร์เซ็นต์ ใครใช้ยาอื่นจะถูกคัดออกจากการศึกษา ยาต้องใช้ตามโปรโตคอลที่ได้รับเท่านั้น
แม้จะมีตัวแปรปรวนมากแต่คือตัวแปรปรวนตามธรรมชาติของมนุษย์ จึงพอบอกได้ว่าถ้าทำในทางปฏิบัติซึ่งตัวแปรปรวนมากๆนี่แหละ ผลจะออกมาเป็นแบบใด มันจะดีเหมือนการทดลองที่เข้มงวดเคร่งครัดหรือไม่
แต่ระเบียบวิธีวิจัยก็ยังทำตามมาตรฐานนะครับ สามารถแบ่งกลุ่มย่อยทั้ง subgroup และ Pre-specified ได้ตามปรกติ โดยตรวจสอบตามมาตรฐาน CONSORT สำหรับ pragmatic trials ได้ ส่วนเกณฑ์ที่จะดูว่าการศึกษาใดมีความ pragmatic มากน้อยแค่ไหน (อาจไม่ต้อง pragmatic ทั้งหมด) เราใช้เกณฑ์ที่ชื่อว่า PRECIS-2 criteria ...น้องๆพี่ๆ ที่สนใจไปศึกษาเพิ่มได้ มีการศึกษามากมาย
การทำวิจัยแบบ pragmatic นอกจากจะเห็นถึงสถานการณ์จริงแล้วยังสามารถวิเคราะห์เรื่องราคา ความคุ้มค่า ตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขได้ง่ายกว่า เพราะตัวแปรตามธรรมชาติได้ถูกประเมินตอนทำไปแล้ว สิ่งที่ได้คือสิ่งที่เกิดจริง
แม้รูปแบบนี้จะมีตัวแปรปรวนมาก ทั้ง confouders และ bias วิธีคิดวิเคราะห์ก็จะซับซ้อนกว่า แต่สิ่งที่ได้คือของจริง real-world practice
แม้รูปแบบนี้จะมีตัวแปรปรวนมาก ทั้ง confouders และ bias วิธีคิดวิเคราะห์ก็จะซับซ้อนกว่า แต่สิ่งที่ได้คือของจริง real-world practice
ท่านหมื่นในละครคือของลวงตา ลุงหมอหนุ่มวัยชราคือของจริง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น