ไม่กี่สัปดาห์ก่อนมีงานวิจัยเกี่ยวกับการใช้ยาลดความดันแบบต่าง ๆ โดยให้ความสำคัญเป็นพิเศษที่ยาขับปัสสาวะ ลงตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ชื่อการศึกษา LEGEND-HTN ผลสรุปออกมาว่า เมื่อใช้ยาขับปัสสาวะเป็นยาลดความดันตัวแรกและใช้ต่อเนื่อง (ศึกษาในผู้ที่เริ่มให้ยา) ประโยชน์ในการปกป้องหัวใจและหลอดเลือดดีกว่ากลุ่มยา ACEI ส่วนหากเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ประโยชน์ไม่ต่างกันนัก
ผมสรุปสถานการณ์ปัจจุบันให้ฟังก่อน ปัจจุบันนี้เราไม่ได้ใช้ยาขับปัสสาวะเป็นยาลดความดันตัวแรกอีกต่อไป ยาตัวแรกที่นิยมใช้คือ ยากลุ่ม CCB ที่ลงท้ายด้วย -ipine เช่น amlodipine หรือยากลุ่ม ACEI/ARB ลงท้ายด้วย -ipril หรือ -sartan เช่น enalapril, losartan เมื่อไม่ได้ผลก็ให้จับสองตัวนี้มารวมกัน แล้วจึงใส่ยาตัวที่สามและสี่ต่อไป ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น ๆ ที่จะใช้ยาตัวใดก่อนหลังก็ว่ากันตามนั้น
แล้วยาขับปัสสาวะไปไหน... จากการศึกษาแบบทดลองทางการแพทย์ (RCTs) หลายอันที่มีการเปรียบเทียบยาลดความดันต่าง ๆ รวมทั้งนำเอาการศึกษาดี ๆ ทั้งหลายมารวบรวมและทำเป็นตำราและแนวทางการรักษา เราพบว่ายาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพในการลดความดันน้อยกว่ายาตัวอื่นและประสิทธิผลในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดอันเป็นอันตรายปลายทางของโรคความดันโลหิตสูง ประสิทธิผลอันนี้ด้อยกว่าตัวอื่น จึงออกมาเป็นคำแนะนำใช้ยาขับปัสสาวะหลังจากยากลุ่มที่ประสิทธิผลสูงกว่า เช่น ในรายที่ต้องให้ยาตัวที่สามหรือสี่หลังจากยาหลักไม่ได้ผล หรือกลุ่มคนไข้ที่เป็น salt-sensitive hypertensionที่เคยกล่าวไปแล้วในซีรี่ส์ยาวเรื่องเกลือ
แต่ทำไมการศึกษา LEGEND-HTN กลับบอกแบบนี้ล่ะ
1. การศึกษา LEGEND-HTN ไม่ได้เป็นการศึกษาแบบทดลองวิจัยที่ควบคุมตัวแปรปรวนอย่างเคร่งครัด ไม่ใช่ RCTs แต่เป็นการรวบรวมย้อนหลัง จากข้อมูลทางเวชระเบียนที่บันทึกเอาไว้ในระบบบันทึกแบบอิเล็กทรอนิกส์ ดังนั้นจะมีความแปรปรวน มีตัวแปรมากมาย มาจากโรงพยาบาลและแพทย์หลายที่ซึ่งไม่ได้มีแนวคิดหรือแนวทางปฏิบัติเหมือนกันเลย แต่ข้อดีคือ มันเป็นการปฏิบัติของจริง สิ่งจริงที่เกิดขึ้น
2. ด้วยความที่มันแปรปรวนมาก ๆ แถมยังเก็บมาจากหลายที่ เริ่มตั้งแต่ปี 1996 จนถึงปี 2018 ช่วงเวลาที่ยาวนานมีการเปลี่ยนแนวทางในการรักษามากมายและแต่ละที่ต่างกันเสียด้วย จะส่งผลให้ผลการศึกษามีความแปรปรวนมาก ซึ่งจากความแปรปรวนอย่างหนักของข้อหนึ่งและข้อสอง ผู้วิจัยได้ใช้วิธีทางสถิติเพื่อเกลื่อนตัวแปรปรวนต่าง ๆ ให้ส่งผลต่อการศึกษาน้อยที่สุดที่เรียกว่า Propensity Score แต่ข้อดีก็มี คือมันมีความหลากหลายตรงกับชีวิตจริง ไม่ใช่โลกเสมือนอย่างใน RCTs รวบรวมมาได้ สี่ล้านห้าแสนคน
3. ผลที่ออกมาว่ายาขับปัสสาวะลดการเกิดโรคแทรกซ้อนสำคัญของความดันโลหิตสูง นั้นเป็นจริงเมื่อเปรียบเทียบกับ ACEI ในภาพรวม เมื่อเราไปดูว่าน้ำหนักมาจากชุดข้อมูลใด ก็พบว่ามาจากชุดข้อมูลที่มีการใช้ยาขับปัสสาวะปริมาณมาก แต่ไม่ได้มาจากชุดข้อมูลที่มีการใช้ ACEI ปริมาณมาก ตรงนี้ผู้วิจัยมีคำอธิบายว่า เป็นไปได้ที่หมอจะเลือกใช้ยาขับปัสสาวะในกลุ่มที่ระดับความดันต่ำกว่าหรือความเสี่ยงต่ำกว่า ทำให้ผลออกมาว่ากลุ่มที่ได้ยาขับปัสสาวะเกิดโรคน้อยกว่า
4. ข้อมูลที่เก็บมาได้ มีความไม่ครบถ้วน ไม่สมบูรณ์ ตามธรรมชาติของการเก็บข้อมูลย้อนหลัง แต่ก็คือความเป็นจริงที่เกิดขึ้น
5. ผลเสียของยาออกมาในภาพรวมที่ไม่ต่างกัน แต่เมื่อเราไปดูผลเสียเฉพาะของแต่ละอัน คือยาขับปัสสาวะจะมีเกลือแร่โซเดียมและโปตัสเซียมในเลือดต่ำ ก็ปรากฏว่าเป็นแบบนั้นจริง ๆ ช่วยบอกเราว่าไอ้เจ้าผลข้างเคียงที่เตือน ๆ กันมา มันก็ยังเกิดนะและเกิดแบบคาดเดาได้ด้วยว่าแต่ละตัวจะเกิดอะไร แม้จะไม่รุนแรงจนบดบังประโยชน์แต่ก็ชัดเจนจนห้ามมองผ่าน
แล้วผมจะสรุปว่ายาขับปัสสาวะมันดีหรือไม่ดี ควรใช้หรือไม่ควรใช้ อันนี้เป้นความเห็นส่วนตัวและเหตุผลส่วนตัวที่ตัดสินจากข้อมูล ไม่ได้มีความรักชอบยาตัวใด ผมขอสรุปแบบนี้ (ท่านอื่นเห็นต่างได้เสมอและยินดีรับฟังเพื่อมาช่วยเติมความรู้กัน)
ผมสรุปว่ายาขับปัสาวะยังคงไม่สามารถขึ้นไปชนะยาหลักเวลาเลือกยาลดความดันได้ ด้วยข้อมูลการศึกษาที่รัดกุมกว่าของยาหลัก ยกเว้นจะมีข้อบ่งชี้เฉพาะ (compelling indication) แต่ไม่ใช่ว่ายาจะไม่มีประโยชน์ สามารถเลือกใช้ยาขับปัสสาวะได้อย่างมั่นใจว่าประโยชน์มันยังมีแน่นอน และยังเป็นที่นิยม เป็นที่ยอมรับ ใช้ได้จริงในทางปฏิบัติ ถ้าใช้อยู่แล้วไม่มีผลข้างเคียงก็คงไม่ต้องไปหยุดครับ อนึ่ง ยาขับปัสสาวะที่ใช้มากสุดในการศึกษานี้คือ hydrochlorothiazide ยาสุดฮิตในบ้านเราด้วย
ว่าง ๆ จะมาสรุปเรื่องยาขับปัสสาวะสามตัวปัจจุบัน..แบบชาวบ้าน..ให้ฟังสักรอบครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น