แพ้ยา...จะทำอย่างไร มีอะไรต่อไปจากบัตรแพ้ยา

แพ้ยา...จะทำอย่างไร มีอะไรต่อไปจากบัตรแพ้ยา

ตามปกติเมื่อเราได้บัตรแพ้ยา สิ่งที่เราจะทำคือ พกบัตรยื่นให้หมอหรือเภสัชทุกครั้งที่ไปพบ แต่เรามาดูรายละเอียดที่มากกว่านั้นกันสักหน่อย เช่นเคย ข้อมูลมากจากการบรรยายในงานประชุมที่ผ่านมาโดย อ.เจตทะนง แกล้วสงคราม อ.ทิชา ฤกษ์พัฒนาพิพัฒน์ อ.วัฒน์ มิตรธรรมศิริ ผมเอามาประยุกต์ให้เป็นภาษาง่ายๆทุกคนเข้าใจได้ครับ และถ้ามีใครเพิ่มเติม หรือ แก้ไขประการใด ผมยินดีนะครับเพราะเรื่องนี้ก็ไปเรียนรู้ใหม่ๆเหมือนกัน

อย่างแรกก่อนนะครับ เดี๋ยวนี้ เราสามารถตรวจหาสารพันธุกรรมที่สัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการแพ้ยาเป็นรายคนได้แล้ว ทำได้เยอะมากด้วย แต่ว่าถ้าจะตรวจทุกยาในแต่ละคน คนสิ้นเปลืองงบประมาณมาก เราก็จะเลือกตรวจพันธุกรรมที่มีความถี่มากๆในประชากรไทย และถ้ามีสารพันธุกรรมนี้จะเพิ่มความเสี่ยงมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีหลายร้อยเท่า ผลข้างเคียงของการแพ้ยาที่เกิดมักจะรุนแรง สมควรหลีกเลี่ยงครับ ผมยกตัวอย่างสี่ตัวนะครับ พูดถึงเรื่องนี้ก็ต้องขอขอบคุณท่าน ศ.วิจิตรา ทัศนียกุล จากคณะแพทย์มข. ที่ทำวิจัยเรื่องนี้เพื่อคนไทยอย่างจริงจัง และกรุณาให้ข้อมูลผมมาหลายครั้ง

HLA b*5801 สำหรับยา allopurinol ยาลดกรดยูริกราคาถูก
HLA b*1502 สำหรับยา carbamazepine ประสิทธิภาพกันชักดี
HLA b*5701 สำหรับยา abacavir ..อนาคตจะกลับมาใช้มากขึ้น
HLA b*3505 สำหรับยา nevirapine .. ในแนวทาง HIV อันใหม่ของเรา

อย่างที่สอง เราควรแยกการแพ้ยา ออกจากผลข้างเคียงของยานะครับ ผลข้างเคียงเรามักจะคาดเดาได้ ส่วนการแพ้ยามันเป็นปฏิกิริยาที่ไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของเราให้ทำหน้าที่มากเกิน (hypersensitivity reaction) ทำให้มีอาการแพ้ต่างๆ เพราะว่าการดูแลรักษาจะต่างกัน และถ้าท่านคิดว่าแพ้ยา แต่จริงๆ เป็นแค่ผลข้างเคียงอันคาดเดาได้ ก็จะเสียโอกาสในการใช้ยานะครับ ผมยกตัวอย่าง ท่านใช้ยาลดน้ำตาล metformin แล้วมีอาการคลื่นไส้ อันนี้คือผลข้างเคียงนะครับ อาจปรับไปรับประทานหลังอาหารทันทีเพื่อลดอาการได้ ถ้าท่านเข้าใจว่านี่คือการแพ้ยา ท่านก็จะไม่ได้รับการพิจารณายาตัวนี้ซึ่งเป็นยาที่ประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาเบาหวานแถมราคาถูกมากอีกด้วย ดังนั้นถ้าท่านสงสัยว่าแพ้ยาหรือไม่ คงต้องเข้ารับการประเมินจากแพทย์และเภสัชกร ที่เขามีความเข้าใจเรื่อง hypersensitivity reaction ทั้งสี่แบบ แต่ว่าการประเมินก็ไม่ง่ายนักเพราะว่า

ต้องอาศัยประวัติเป็นหลัก ยิ่งผ่านไปนานก็หลงลืมตามกาลเวลา สิ่งที่ใช้มากในการประเมินคือลำดับเวลาการกินยาและการเกิดอาการ ระยะเวลาที่หายจากอาการ ปฏิกิริยาที่เกิด และประวัติการแพ้ในอดีต เป็นสี่ข้อสำคัญครับ

เมื่อทราบว่าเป็นการแพ้ยาแล้ว จะแบ่งว่าเป็นแพ้เฉียบพลัน คืออาการเกิดเร็วในหนึ่งถึงสองชั่วโมงแรกและมักหายในยี่สิบสี่ชั่วโมง อย่างนี้จะง่าย ชัดเจน และมีโอกาสแพ้ซ้ำสูง อีกแบบคือไม่เฉียบพลัน อันนี้จะบอกยากและอาจต้องอาศัยการทดสอบเพื่อดูอาการแพ้ยาว่าจริงหรือไม่ โอกาสแพ้ซ้ำมีหรือไม่
แล้วจะแยกไปทำไม ..ในเมื่อแพ้ยาแล้ว ก็ต้องเปลี่ยนยาสิ มันก็มีความจำเป็นครับ อย่างแรกก็แพ้จริงหรือไม่ชั่งน้ำหนักกับการสูญเสียโอกาสการใช้ยาดีๆ อย่างที่สองคือ ถ้าแพ้จริงและจำเป็นต้องให้ยาตัวนั้น มันไม่มีตัวอื่นแล้วล่ะ เราจะประเมินความเสี่ยงอย่างไรและจะจัดการอย่างไรก่อนให้ยา

และถ้าสงสัยก้ำกึ่งๆ หรือ จำเป็นต้องได้รับยาที่สงสัย ทำอย่างไร เราจะแบ่งการคิดเป็นสองกรณี กรณีเร่งด่วนฉุกเฉิน กับกรณีรอได้ กรณีเร่งด่วน ภาวะไม่คงที่เช่นในไอซียู หรือ ระบบไหลเวียนเริ่มไม่คงตัว เราจะไม่เสี่ยงใดๆทั้งสิ้นนะครับ ไม่ใช้ตัวที่สงสัยเลย (แม้ว่าจริงๆอาจไม่แพ้) ยกประโยชน์ให้คนไข้ ไปใช้ยากลุ่มอื่นเลย ไม่ทดสอบหรือทำให้ร่างกายทนยาได้ด้วย เพราะปฏิกิริยาที่เกิดอาจรุนแรงจนทำให้ภาวะเดิมแย่ลง หรือ การแปลผลการทดสอบจะทำไม่ได้ ยกตัวอย่างเช่น ปอดอักเสบติดเชื้อรุนแรง ช็อก ความดันตก มีญาติบอกว่าแพ้เพนนิซิลินหรือไม่ก็ไม่แน่ใจ กรณีแบบนี้จะไม่ใช้ยากลุ่มเพนนิซิลินเลยนะครับ ไปใช้ยากลุ่มอื่นก่อน รอดปลอดภัยดีค่อยมาว่ากัน

ในกรณีไม่ด่วนล่ะ ไม่แน่ใจแพ้หรือไม่ หรือ แพ้ยาแต่ว่ามันจำเป็นต้องได้ยาตัวนี้ จะทำอย่างไร สำหรับการทดสอบว่าแพ้นั้นทำได้ทั้งกับตัวคนไข้และเจาะเลือดทดสอบ หัวข้อการทดสอบนี้ผมจะกล่าวคร่าวๆ ใครสนใจไม่สืบค้นต่อเองได้นะครับ หลักการไม่ยากแต่มีที่ทำไม่กี่ที่ครับ

การทดสอบปฏิกิริยาแบบเฉียบพลัน (ตรวจหาปฏิกิริยาชนิดที่หนึ่งเป็นหลัก) การทำ skin test คือทดสอบที่ผิวหนังเป็นการทดสอบที่ไม่ไวนะครับ แต่ถ้าขึ้นก็แสดงว่าแพ้จริง ส่วนการทดสอบแบบเจาะเลือดไปตรวจก็จะมีตรวจหาภูมิที่เฉพาะกับยานั้นๆ เรียก drug-specific IgE ประเทศไทยทำได้ไม่กี่ตัว ไม่กี่ที่ และการตรวจหาเซลเม็ดเลือด Basophil หลังจากใส่ยาที่สงสัยว่าจะแพ้ว่าจะเพิ่มไหม ที่เรียกว่า Basophil activation test (by flow cytometry)
การทดสอบปฏิกิริยาแพ้แบบไม่เฉียบพลัน ก็ใช้การทดสอบที่ผิวหนังคนไข้ patch test ความไวก็ไม่มากเท่าไร การทำ graded challenge test เพื่อดูปฏิกิริยาชนิดที่ไม่ใช่แบบเฉียบพลัน สำหรับการทดสอบทางเลือดใช้ lymphocyte transformation test มักได้ผลดีกับ type IVd และการทดสอบ ELISA ที่เรียก ELIspot

สำหรับถ้าแพ้และต้องใช้ยานะครับ ทางการแพทย์เรามีวิธีที่เรียกว่า desensitization วิธีที่ทำให้ร่างกายทนต่อยานั้นได้ ไม่แพ้ยารุนแรง การทำจะเป็นการให้ยาทางปากหรือหลอดเลือดทีละน้อยๆ เพื่อสังเกตปฏิกิริยาและให้ร่างกายปรับตัว ซึ่งเช่นเคยก่อนจะทำผู้ป่วยต้องสภาพดีก่อนทำนะครับ และถ้าเคยแพ้ยารุนแรงถึงขนาดผื่นขึ้นทั้งตัวก็ไม่ทำกรรมวิธีนี้นะครับ

rapid desensitization คือการให้ยาปรับขนาดขึ้นเรื่อยๆ เร็วๆทุก 30-60 นาที เพื่อให้ได้ขนาดรักษา เมื่อถึงขนาดรักษาแล้วไม่เกิดปฏิกิริยารุนแรง ก็ถือว่าผ่าน ใช้ยานั้นในการรักษาครั้งนี้เท่านั้นนะครับ ย้ำว่าทำเพื่อให้ทนการรักษาแต่ละครั้งเท่านั้น ถ้าปีหน้าฟ้าใหม่มารักษาใหม่ หรือเว้นยาไปหนึ่งถึงสองสัปดาห์ ร่างกายก็ลืมกระบวนการที่เราทำแล้ว ต้องทำการ desensitization ใหม่ทุกครั้งครับ ... และยังได้ชื่อว่า แพ้ยานั้นเหมือนเดิม ..

Graded Challenge desensitization นอกจากเป็นการทำให้ทนต่อยาแล้ว ยังถือเป็นการทดสอบการแพ้ยาอีกด้วย (drug provacative test) และถ้าผ่านการทดสอบนี้ก็จะถือว่าโอกาสแพ้ยานั้นต่ำมากครับ เราก็จะค่อยๆให้ยาคล้ายๆ วิธีแรกแต่ว่าจะใช้เวลานานกว่า ปรับยาทุก 12-24 ชั่วโมง ที่เราเห็นบ่อยๆคือการทดสอบการแพ้ยาวัณโรคนั่นเองครับ เราปรับยาขึ้นในทุกๆวัน จนครบหรือจนเจอตัวที่แพ้

***ยาวัณโรคนี้ไม่มีระยะเวลาที่บอกชัดเจนว่าปลอดภัยนะครับ โอกาสแพ้ยาเกิดได้ตลอดเวลา และเมื่อแพ้ต้องทำ Graded Challenged แบบช้าๆด้วยนะครับ เพราะบางตัวปฏิกิริยาเกิดช้า เมื่อเกิดบังเอิญไปตรงกับยาใหม่ที่ใส่เข้ามาพอดี ก็พาลคิดว่าแพ้ยาใหม่***

ดังนั้นถ้าท่านแพ้ยา อย่าลืมตรวจสอบดูว่าแพ้จริงหรือไม่ จำชื่อยาและพกบัตรไว้ให้ดี และถ้าจำเป็นจริงๆ ที่จะต้องให้ยาเราก็จะให้อย่างมีสติครับ ทุกอย่างเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและประชาชนคนไทยครับ