หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน
เมื่อวานนี้ข่าวว่าคุณสามารถ พยัคฆ์อรุณ นักมวยผู้มากความสามารถตามชื่อ ได้ล้มป่วยกระทันหันด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ขณะนี้ได้รับการรักษาเรียบร้อยแล้ว ปลอดภัย ในคืนนั้น วารสาร New England Journal of Medicine ได้ลงทบทวนเรื่องราวหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันพอดี
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันเป็นโรคที่หมอทุกคน ต้องทราบ คนไข้ทุกคนที่เสี่ยงต้องทราบ จริงๆแล้วเราทุกคนต้องทราบ เพื่อจับอาการได้เร็วและรีบรักษา ความสำคัญที่สุดของการรักษาโรคนี้ให้ได้ผลดีคือ "ทันเวลา"
เอาล่ะเริ่มต้นก่อน .. ทุกๆคนมีสิทธิเป็นโรคนี้เฉียบพลันได้ทุกคน และคนที่เสี่ยงก็จะมีโอกาสมากขึ้น ได้แก่ อายุมาก เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ไตเสื่อมเรื้อรัง สูบบุหรี่ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อยๆ
ถ้ามีความเสี่ยง ผมแนะนำคิดไว้ก่อนว่าถ้าเกิดเหตุจะไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้อย่างไร ไปรถอะไร ใช้เวลานานแค่ไหน หรือถ้าไม่มีรถให้จดเบอร์ฉุกเฉินโรงพยาบาล หรือโทร 1669 ทันที
และถ้าเป็นไปได้อาจลองมองๆ โรงพยาบาลที่มีห้องปฏิบัติการสวนหัวใจเอาไว้เลยก็ดีครับ มาถึงเร็ว รักษาเร็ว โอกาสมากกว่า
อาการ..แบบตรงไปตรงมา .. เจ็บแน่นเค้นอกเป็นมากทันทีหรือมากขึ้น นั่งพักก็ไม่หาย วิงเวียนเหงื่อออกใจสั่น อาจมีร้าวไปกราม แน่นท้อง หรือร้าวไปหน้าอกและหัวไหล่ ..**ร้าวไปได้ทั้งสองข้าง** รีบเข้ารับการตรวจโดยเร็วที่สุด ไม่ต้องคิดอะไรมาก
ในรถพยาบาลบางครั้งจะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและให้ยาต้านเกล็ดเลือดได้ ก็ทำได้ครับไม่มีอันตราย ถ้ามีระบบรองรับที่ดีพอ แต่ไม่ได้มีประโยชน์มากขึ้นเวลาสวนหัวใจ
ไปถึงโรงพยาบาลเราจะแยกโรคทันทีก่อนครับด้วยการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ภายในเวลาไม่เกิน 10 นาทีเมื่อเข้าสู่กระบวนการรักษา ถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาเป็นลักษณะของ ST elevation (หรือเทียบได้กับภาวะนี้) คือมีการยกตัวที่แสดงถึง หลอดเลือดมัน..ตัน !!! จะต้องรีบทำการเปิดหลอดเลือดโดยด่วนที่สุด จะเป็นกระบวนการเร่งด่วนของทุกโรงพยาบาล สิทธิการรักษาฉุกเฉินสามารถใช้ได้ รักษาชีวิตไว้ก่อน แต่ถ้าไม่ใช่ ST elevation ก็จะพอมีเวลาหายใจหายคอมากขึ้น
เรามาพูดถึง ST elevation กันก่อนเพราะด่วนมากๆ เมื่อพบว่ามีภาวะนี้ จะดำเนินการเร่งด่วนทันที ถ้าสามารถใส่สายสวนหลอดเลือดได้ที่รพ.นั้น ให้ทำเดี๋ยวนั้นเลย ถ้าไม่สามารถทำได้ที่รพ.นั้น ให้พิจารณาว่าจะส่งไปทำในที่ที่ทำได้ภายใน 120 นาทีหรือไม่ ถ้าส่งทันแน่ๆ ให้รีบส่งและติดต่อรพ.นั้นให้เตรียมไว้เลย
แต่ถ้าไปไม่ทัน หรือมีเหตุให้ไม่ได้สวนหัวใจใน 120 นาที ให้พิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือด..ละลายและสลายลิ่มเลือด โดยตรวจสอบข้อห้ามการให้ยา ถ้าไม่มีข้อห้ามก็ให้ได้ครับ เพราะการเปิดหลอดเลือดด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งทันเวลา จะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ถึง 75%
บางทีให้ยาละลายไม่สำเร็จหรือมีผลแทรกซ้อนของโรคเช่นหัวใจวาย ก็ต้องรับไปสวนหัวใจ แต่ในกรณีสำเร็จดีก็พิจารณาสวนหัวใจตรวจซ้ำในภายหลังได้
คราวนี้ถ้าไม่ใช่ ST elevation ก็อย่าเพิ่งชะล่าใจ อาจเปลี่ยนไปเป็นภาวะฉุกเฉินได้ตลอดเวลา ให้ติดตามตลอดและคราวนี้เราจะมาให้ความสำคัญกับผลเลือด high sensitive troponin I แล้วล่ะ (เคยเขียนไปแล้วนะครับ) โดยเราไม่แนะนำตรวจ CK-MB และ myoglobin แล้ว ถ้าผล hsTnI ผลบวก (มากกว่า 99th percentile) เราก็จะให้การวินิจฉัยได้เป็น non ST elevation
โอเค..พอมีเวลาหายใจเตรียมตัวไม่ด่วนเหมือนกรณีแรก ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาเบื้องต้น และรับการจัดกลุ่มออกเป็นสามกลุ่ม ตามความเสี่ยงโดยประเมินหลายประการ ที่นิยมและใช้มากคือทำคะแนนที่เรียกว่า GRACE หรือ TIMI risk score (ใช้ข้อมูลหลายอย่างมาคำนวณ)
ถ้าเสี่ยงสูง พิจารณาสวนหัวใจในสองชั่วโมง
ถ้าเสี่ยงปานกลาง พิจารณาสวนหัวใจในยี่สิบสี่ชั่วโมง
ถ้าเสี่ยงต่ำ พิจารณาสวนหัวใจในเจ็ดสิบสองชั่วโมง
และอาจมีบางกลุ่มที่เสี่ยงต่ำมากจริงๆ ก็อาจให้ยาและพิจารณาสวนหลอดเลือดหัวใจเมื่ออาการแย่ได้
การสวนหลอดเลือดหัวใจนั้น นอกจากใส่บอลลูนไปขยายส่วนที่ตีบแคบแล้ว การดูดเอาก้อนเลือดที่ตีบตันก็เป็นอีกวิธีที่แนะนำในบางราย และเกือบทุกรายจะได้รับการใส่ขดลวดถ่างขยายหลอดเลือดเพื่อกันการตีบซ้ำ เป็นขดลวดเคลือบยา แต่ว่าก็จะต้องกินยาต้านเกล็ดเลือดไปนาน ประมาณหนึ่งปี
วิธีการสวนหลอดเลือดเลือกได้ทั้งทางแขนหรือต้นขา ทางต้นขาจะสะดวกและเร็วกว่าแต่ว่าเลือดออกมากกว่า
ยาพื้นฐานยาต้านเกล็ดเลือด แอสไพริน และ ยาclopidogrel หรือ ticagrelor ต้องให้ทุกราย (prasugrel อาจต้องมีข้อพิจารณามากกว่าสองตัวที่ว่าเล็กน้อย)
ยาต้านการแข็งตัวเลือด นิยม enoxaparin ง่ายและมีทั่วไป และให้ทุกราย ส่วนการใช้ยา fondaparinux จะเลือกใช้ในรายที่ไม่ได้สวนหัวใจเท่านั้น
ในกรณีต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้ใช้สูตรสามตัวเท่าที่จำเป็นและสั้นที่สุด หลังจากนั้นให้เปลี่ยนมาใช้สองตัวคือ clopidogrel และ warfarin เพื่อลดโอกาสเลือดออกง่าย ต้องดูในรายละเอียด
ยาลดความดันต้านเบต้า ยาลดไขมันสเตติน ต้องให้ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม ยาลดความดันกลุ่ม ACEI หรือ ARB ควรให้ทุกรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่แรงบีบหัวใจแย่ลง หรือเป็นการตายของผนังกล้ามเนื้อด้านหน้า
ออกซิเจนให้เฉพาะรายที่ขาดออกซิเจนเท่านั้น (DETO2x-MI) ในรายความเข้มข้นออกซิเจนปกติ ไม่เกิดประโยชน์เพิ่มขึ้น
สำหรับน้องๆหมอ หรือ เรซิเดนท์ เฟลโลว์ ควรโหลดวารสารนี้มาอ่านเพราะสรุปได้ดี มีคำแนะนำและอ้างอิงที่สามารถค้นต่อได้ คำแนะนำเป็นปัจจุบัน (มี PIONEER-AF-PCI ด้วยนะ) การเลือกใช้ยาต่างๆ ความเสี่ยง ตารางและแผนภูมิ สรุปได้ดี อ่านง่ายเอาไปใช้ได้เลย รวมทั้ง score, risk ต่างๆใน supplementary ด้วยครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น