การปรับยาในผู้ป่วยไตเสื่อม

การปรับยาในผู้ป่วยไตเสื่อม ..มันต้องปรับด้วยหรือ ปรับทุกตัวไหม ถ้าไม่ปรับจะเกิดอะไร..ใจเย็นๆค่อยๆดูกันไป

       หลักการอย่างหนึ่งของการใช้ยาคือต้องทราบ เส้นทางเดินยา ว่ายาที่ใช้ดูดซึมที่ไหนอย่างไร กระจายไปถึงจุดออกฤทธิ์และแพร่กระจายไปในตัวสัดส่วนต่างกันอย่างไร ยาถูกกระทำให้ออกฤทธิ์หรือเสื่อมฤทธิ์ด้วยวิธีใด และกำจัดออกนอกร่างกายด้วยวิธีใด เราเรียกวิชานี้ว่าเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) และมาใช้อธิบายว่า เมื่อไตเสื่อม ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง จะมีการเปลี่ยนแปลงมากมาย แล้วยาที่เคยใช้ได้ มันจะยังใช้ได้อยู่ไหม ต้องปรับเปลี่ยนขนาดหรือชนิดอย่างไร เพื่อให้การออกฤทธิ์เหมือนเดิม และผลการรักษาน่าพอใจ

  หลักการพวกนี้สามารถประยุกต์ใช้ได้กับยาทุกประเภท แต่ผมจะขอยกตัวอย่างกับยาฆ่าเชื้อแล้วกันนะครับ สิ่งที่เรามักจะเข้าใจคือปรับเฉพาะแค่ยาที่ขับออกทางไต เพราะไตวายจะทำให้ยาอยู่ในตัวนานขึ้น ความเป็นจริงแล้วในภาวะไตเสื่อมนั้น การกระจายตัวของยาตามน้ำส่วนต่างๆของร่างกาย ความเป็นกรดเป็นด่างของร่างกายและปัสสาวะ มีผลต่อการปรับยาทั้งสิ้น
   แม้แต่พิจารณาเรื่องการกรองของไตอย่างเดียวก็อาจผิดพลาดได้เพราะการกำจัดยานั่นไม่ได้กรองออกทางหน่วยกรองของไตอย่างเดียว (การกรองของไตประมาณ Creatinine clearance หรือ estimated GFR ตามสูตรคำนวณต่างๆ) ยังต้องคิดถึงการขับออกทางท่อไตส่วนต่างๆ การแลกเปลี่ยนเกลือ ประจุลบบวกสารพัด
  ปัจจุบันทาง FDA และ EMA คือองค์การที่ควบคุมอาหารและยาของอเมริกาและยุโรปได้พยายามไปควบคุมยาต่างๆที่ออกมาใช้ว่าต้องทำการศึกษาในภาวะไตวาย ออกมาเป็นฉลากยาและติดตามผลหลังจากวางจำหน่ายยาแล้วด้วย

   หลักการนี้ประกาศใน KDIGO 2011 ยาวประมาณ 10 หน้าเอสี่ สรุปประมาณนี้

1. ไตเสื่อมเรื้อรัง ใช้ขนาดยาตามฉลากที่ระบุไว้ ถ้าไม่มีระบุให้อ้างอิงตามการศึกษาที่มีอยู่ ใช้การ loading ตามปกติ (บางตำราให้เพิ่มมากกว่าปกติ 20-30% เพราะ volume of distribution มากขึ้น) ส่วนยาในขนาด maintainance ก็ให้ตามที่ฉลากยาหรือคู่มือยาระบุว่าต้องปรับขนาดหรือระยะเวลาการให้ยาเท่าไร โดยอ้างอิงตาม eGFR นะครับ

2. ไตวายเฉียบพลัน ทั้งที่วายแล้ว (AKI) และเสี่ยงจะเกิดวายเฉียบพลัน เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงของสารน้ำในส่วนต่างๆ และการทำงานของไตอยู่แทบทุกวัน ประเด็นหลักคือต้องมีการติดตามและปรับยาอยู่เสมอ ถึงขั้นแนะนำให้ revised การรักษาในรอบทุก 7 วัน เช่นเดียวกับไตวายเรื้อรัง การ loading ใช้ขนาดไม่น้อยไปกว่าขนาดปกติ หรืออาจจะเพิ่ม 20-30% เพราะ Vd มากขึ้นนั่นเอง ถ้าให้น้อยไปอาจต่ำกว่าระดับรักษาได้ ส่วนการให้ยาต่อเนื่องก็ปรับตามฉลากยา อิงตามค่า GFR
   ซึ่งต้องพึงระลึกไว้เสมอว่ามีการเปลี่ยนแปลงส่วนประกอบของสารน้ำตลอด ต้องประเมินบ่อยๆหรือตรวจวัดระดับยาในเลือดครับ

3. ในผู้ป่วยที่ทำการรักษาทดแทนไตแบบ hemodialysis ทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาหลังจากไปทำการฟอกเลือด เพื่อจะได้ให้ยาได้ระดับรักษา ก็คิดขนาดยาเหมือนไตวายเรื้อรังครับ ในกรณีที่มีการฟอกเลือดนอกรอบ คือ การฟอกเลือดอาจทำให้ระดับยาที่ให้อยู่นั้นลดลงก่อนเวลาที่เป็นปรกติ และนำให้มี supplementary dose หรือ dose แถมให้หลังจากไปฟอกเลือดเพื่อรักษาระดับยาให้ได้ระดับรักษา
    ขนาดยาที่แถมจะอยู่ในฉลากยา คู่มือยาครับ ทาง KDIGO มีสูตรคำนวณแบบครอบจักรวาลมาให้ ซึ่งผมดูแล้วคงใช้ยากครับ  ผมลิงค์หน้า pdf ของ KDIGO เอามาให้ด้วย
ส่วนมากเป็น arts ของการใช้ยาเพราะไม่ค่อยมีการศึกษามาวัดระดับยาและวิธีการให้ตรงๆครับ หรือกะเกณฑ์ตามการศึกษาที่มีแล้ววัดระดับยาในเลือดเอาแทน

4. ฟอกเลือดแบบต่อเนื่อง CRRT หรือ EDD (extended daily dialysis) แนะนำให้ใช้ dose แบบไตวายเฉียบพลันครับ ยกเว้นฉลากยาจะเขียนแบบอื่น และแนะนำให้ตรวจวัดระดับยาในเลือดนะครับ ด้วยการฟอกเลือกแบบนี้ จะมีการกรองตลอดเวลา คงไม่สามารถคาดเดาระดับยาในเลือดได้จากแบบการคำนวณใดๆครับ

5. การรักษาแทนไตผ่านทางหน้าท้อง ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง สิ่งที่ต้องระวังคือระดับยาในเลือดที่อาจจะตกลงหรือขึ้นๆลงๆได้ตามรอบการฟอกเลือด ดังนั้นการติดตามวัดระดับยาในเลือดเพื่อปรับขนาดการรักษาจึงมีความสำคัญมาก  ยาอาจจะไปอยู่ในน้ำช่องท้องมากกว่าในเลือด เช่นกันครับ ปรับตามขนาดที่ระบุไว้ในฉลาก เช่นเดียวกับการปรับในผู้ป่วยทำ hemodialysis และควรให้ยาหลังจากปล่อยน้ำออกเวลาทำฟอกเลือดทางหน้าท้อง
  ในกรณีที่มีการฟอกเลือดนอกรอบก็ควรมี dose เพิ่มเช่นกัน  ในรอบการฟอกเลือดที่ปล่อยน้ำไว้ในช่องท้องนานๆ เช่นรอบดึกก่อนนอนเป็นรอบที่อาจต้องระวังว่าระดับยาในเลือดจะลดลง ยิ่งเราปล่อยน้ำไว้นาน โอกาสที่ยาจะออกจากเลือดไปสู่ช่องท้องจะมากขึ้น
   ตรงนี้ก็จะดีนะครับ เวลาเรารักษาการติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้องเนื่องจากการฟอกเลือด เราก็ใส่ยาในน้ำยาล้างไต และให้ยาทางหลอดเลือด โดยให้เวลาน้ำอยู่ในช่องท้องนานๆ
   แต่การรักษานั้นขึ้นกับศิลปะของผู้รักษาทั้งสิ้นครับ ไม่มีกฎตายตัวที่ชัดเจน

จะเห็นว่า KDIGO ให้ความสำคัญกับฉลากยามาก เพราะถือว่าได้เข้มงวดกับ FDA และ EMA ในขั้นตอนการจดทะเบียนยาแล้วว่าต้องระบุการใช้ในผู้ป่วยไตวาย ซึ่งอาจจะปรับขนาดของยา หรือระยะเวลาการให้ยา
   ผมขอยกตัวอย่าง ยา levofloxacin ซึ่งปกติค่าครึ่งชีวิต 6-8 ชั่วโมง ถ้าเป็นกลุ่มไตวายเรื้อรังชนิดการทำงานแตะๆศูนย์ ค่าครึ่งชีวิตจะยืดเป็น 76 ชั่วโมง ชนาดปกติคือ 750 มิลลิกรัมฉีดวันละหนึ่งครั้ง เมื่อไตวายต้องปรับทั้งขนาดยาและระยะเวลาการบริหารยา ถ้าค่า GFR 20-50 ให้ยาทุก 48 ชั่วโมงแทนโดยใช้ขนาด 750 มิลลิกรัมเท่าๆเดิม  แต่ถ้า GFR น้อยกว่า 20 ให้ load 750 มิลลิกรัมก่อน หลังจากนั้นปรับลดทั้งขนาดยาและระยะเวลาการให้ยา เป็นขนาด 500 มิลลิกรัมให้ทุก 48 ชั่วโมง และถ้าฟอกเลือดก็ให้ยาหลังฟอกเลือดด้วยขนาด 500 มิลลิกรัมทุก 48 ชั่วโมง
  ไตวายเฉียบพลัน ส่วนมากจะตีความว่า ค่าการกรองของไตต่ำมากก็จะตกในกลุ่ม GFR น้อยกว่า 10 แต่ว่ามันจะมีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว ต้องติดตามรายวัน

ควรมี clinical drug data, Sanford guide, MIMS เพื่อการปรับยาเสมอครับ

ข้อมูลจาก KDIGO, Goodman Gilman, Sanford Guideline