การใช้ยาพาร์กินสันและการตอบสนองที่ลดลง

จากปรากฏการณ์หน้ากากของโรคพาร์กินสันเมื่อเช้า มีคำถามว่า ทำไมใช้ยา levodopa ในการรักษาคนไข้ไปเรื่อยๆแล้วทำไมดื้อยา  เลยตัดสินใจมาเล่าง่ายๆว่าทำไมพาร์กินสันถึงดื้อยาและการรักษาพาร์กินสันเป็นเรื่องที่ท้าทายมาก เราไปด้วยกันช้าๆนะ

🍉🍉 โรคพาร์กินสันเป็นโรคของความเสื่อมของสมองบริเวณที่เรียกว่า substantia nigra ดังนั้นโรคนี้จะมีการพยากรณ์ในทางแย่ลงตามอายุนะครับ  สารสื่อประสาทที่ใช้ในระบบนี้ระบบการเคลื่อนที่คือ dopamine

🍈🍈 ในปี 1967 Cotzias เป็นคนแรกที่ใช้สาร dopamine จากภายนอกเข้ามาชดเชยความบกพร่องในการหลั่งและการผลิต dopamine มีการตอบสนองที่ดีหลังให้ยา โดยใช้สาร levodopa ที่ร่างกายจะเปลี่ยนเป็น dopamine โดยเอนไซม์ AACD aromatic amino acid decarboxylase

🍇🍇 levodopa เมื่อเข้าไปส่วนหนึ่งก็เข้าสู่สมองซึ่งเป็นสิ่งที่เราต้องการ แต่อีกส่วนไปออกฤทธิ์นอกสมอง เกิดคลื่นไส้อาเจียนที่เป็นผลข้างเคียง เราจึงใส่ peripheral levodopa decarboxylase inhibitor(ที่ไม่เข้าสมองด้วย ออกฤทธิ์แต่นอกสมอง) เพื่อไม่ให้เกิดการเปลี่ยนเป็น dopamine นอกสมอง  ยานั้นคือ carbidopa หรือ benseraside เราจึงเห็นยารักษาพาร์กินสันเป็นยาคู่ levodopa/carbidopa หรือ levodopa/benseraside

🍊🍊 ดูเรื่องราวน่าจะจบลงด้วยดี แต่เมื่อโรคเป็นมากขึ้น เจ้าเซลประสาทในส่วน substantia nigra ก็ตายไปมากขึ้น รวมทั้งเซลประสาทส่วนปลายก็จะมีการสร้าง dopamine จาก levodapa ลดลง และเก็บสะสม dopamine ไว้เพื่อพร้อมใช้ลดลง

🍋🍋 อาการที่พบคือ อาการจะกลับมาก่อนกินยามื้อต่อไป wearing off phenomenon และเมื่อกินยาเำมและโรคมากขึ้น ก็จะมีความแปรปรวนเรื่องการออกฤทธิ์ มีทั้งกล้ามเนื้อเกร็งจากออกฤทธิ์มากเกินน้อยเกินอ่อนสลับแข็ง แล้วยังมีเรื่องอารมณ์แปรปรวนอีก

🍌🍌การรักษาช่วงแรกๆที่เพิ่มขนาดยา หรือต้องกินยาบ่อยขึ้น   แต่ว่าผลข้างเคียงก็มากขึ้นและคาดเดาการออกฤทธิ์ของ levodopaได้ยาก เราจึงมองว่า คนไข้ดื้อยา levodopa นั่นเอง

🍍🍍การแก้ไขนั้นเราก็จะให้ levodopa ในขนาดเดิมแต่ให้ออกฤทธิ์นานขึ้น ไม่ให้เกิดระดับยาที่ตกเร็วจนต้องกินเพิ่ม จะทำอย่างไร ..เพราะ dopamine จะถูกทำลายด้วยเอนไซม์สองตัวคือ COMT และ MAO-B .. เราก็ไปหยุดการทำงานของเอนไซม์สองตัวนี้

🍎🍎 COMT คือ entacapone และ tolcapone ต่างกันคือ tolcapone จะออกฤทธิ์ในสมองด้วย มีทั้งแบบยาแยก และยาเม็ดรวมกับ levodopa

🍓🍓 ส่วน MAO-B ที่ใช้คือ selegiline เพื่อเพิ่มระดับ dopamine โดยต้องระมัดระวังยาที่ต้องห้ามการใช้ร่วมกับ selegiline ด้วย

🥝🥝 ส่วนการใช้ สารออกฤทธิ์ที่ตัวรับ dopamine (dopaminergic agonist) เช่น bromocriptine ก็ใช้ได้แต่ผลข้างเคียงมาก และถ้าใช้ทุกวิธีไม่ได้ผลแล้วก็เลือกการผ่าตัดรักษาพาร์กินสัน