การฉีดสารทึบรังสีอาจทำให้ไตผิดปกติได้ PRESERVE trial

การฉีดสารทึบรังสีอาจทำให้ไตผิดปกติได้ ... ไม่รู้ว่าทุกคนทราบกันหรือยัง

เมื่อวานนี้มีการศึกษาจาก งานประชุมวิชาการ american heart associations ลงใน NEJM ให้อ่านฟรีเกี่ยวกับการป้องกันอันตรายต่อไตจากสารทึบรังสี อีกไม่กี่ชั่วโมงเพจต่างๆทางการแพทย์คงจะลงบทความนี้กันมาก เอาละแต่เนื่องจากเราเป็นเพจชาวบ้าน ลุงหมอหน้ามล ขวัญใจคนจน ขอเล่าเรื่องราวเกี่ยวกับการศึกษานี้แบบชาวบ้านแล้วกัน

เป็นที่รู้กันมานานแล้วว่าการถ่ายภาพเอกซเรย์และฉีดสารทึบรังสี หรือที่เราเรียกสั้นๆว่า "ฉีดสี" อาจทำให้เกิดผลเสียทั้งจากรังสีและจากสารทึบรังสีนั้น เราจึงไม่ทำโดยไม่จำเป็น และเมื่อไรที่จะทำก็ต้องประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดไตวายเฉียบพลันด้วย ต้องคุยกับคนไข้ด้วย
แต่ถ้ามันต้องทำและเราก็เสี่ยง ไม่มีทางเลือกอื่นบางทีก็ต้องทำนะครับ แต่ถ้ามีทางเลือกพอรอได้ ระยะหลังนี้เราได้ให้ความสนใจกับการปกป้องไตจากกรณีนี้มากขึ้น

ทั้งการให้ดื่มน้ำมากๆ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อนทำ มีการให้สารละลายด่าง มีการให้สารต้านอนุมูลอิสระ N acetylcysteine ที่เราใช้ละลายเสมหะนั่นแหละครับ มาช่วยปกป้องไตก่อนจะทำการฉีดสี แต่ก่อนหน้านี้ข้อมูลไม่ชัดเจน บางคนก็ว่าช่วย บางคนก็ว่าไม่ช่วย บางการศึกษาก็ทำในคนเสี่ยงมาก บางการศึกษาก็ทำในคนไม่เสี่ยง
ทางคณะวิจัย PRESERVE trial จึงได้ทำการศึกษาในคนไข้ที่จะต้องเข้ารับการฉีดสารทึบรังสี ส่วนมากก็จะเป็นการฉีดสีเพื่อทำหัตถการสวนหลอดเลือดหัวใจ ศึกษาในคนที่มีความเสี่ยงไตบาดเจ็บ คืออายุมาก ค่าการกรองของไตเสื่อมระดับสามหรือสี่ เป็นเบาหวาน ..เรียกว่าใกล้เคียงชีวิตจริง และให้การรักษาเพื่อปกป้องไตที่แตกต่างกันแล้วติดตามผล

การรักษาเพื่อปกป้องไตดังกล่าวคือ การใช้สารละลายเรียกว่า isotonic คือความเข้มข้นเท่าเลือด ให้ก่อนและหลังฉีดสี การใช้สารละลายด่างโซเดียมไบคาร์บอเนต ส่วนอีกการเปรียบเทียบคือ การใช้ยา N Acetylcysteine ขนาดสูงก่อนและหลังฉีดสี เทียบกับยาหลอก (ในกรณีนี้ต้องมียาหลอกเทียบเพราะจะได้บอกว่า มันไม่ได้ดีขึ้นเองแม้แต่ไม่มีการรักษาใดๆนะ) เพื่อดูผลหลักที่ 90 วัน ว่าอัตราการเสียชีวิต การต้องเข้ารับการฟอกเลือด คนที่ไตเสื่อมมากขึ้นต่อเนื่อง ทั้งหมดนี้รวมเป็นก้อนเดียว เรียกว่า composite endpoint ว่าแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติหรือไม่
เรื่องสถิติวิจัย การใช้การคำนวนต้องไปอ่านเองครับ แต่บอกก่อนว่าถูกต้องและแจกแจงได้ดี (อ่านดูก็จะพบข้อจำกัดของการทำวิจัยและการแปลผลทันที)

สรุปเลยนะ แตกต่างกันแต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ หรือพูดง่ายๆ ไม่มีใครชนะใครนั่นเอง ทั้งสองการเปรียบเทียบ

*** ข้อสำคัญอยู่ตรงนี้ คือ งานวิจัยเขาออกแบบและทำในกลุ่มที่ ฉีดสีทำหัตถการหลอดเลือดแดงเป็นหลัก ถ้าหากเราจะไปใช้กับการฉีดสีอื่นๆ ข้อเท็จจริงนี้อาจไม่จริง งานวิจัยออกแบบกับกลุ่มเสี่ยงปานกลางถึงสูง ดังนั้นหากเราจะเอาข้อเท็จจริงไปใช้กับคนปรกติไม่มีความเสี่ยง หรือเสี่ยงต่ำ ข้อเท็จจริงนี้อาจจะไม่จริงได้
ห้ามไปแปลผิดกลุ่มข้ามกลุ่ม การแปลผิดกลุ่มข้ามกลุ่มจะทำให้เข้าใจผิดได้ หลงในข้อมูลได้ ต้องมีสติมากๆในการแปลความแบบนี้ ***

การศึกษาเองก็ยังมีข้อจำกัดอีกมาก ที่จำเป็นต้องศึกษาต่อ แต่ว่าในพื้นฐานรูปแบบระเบียบวิจัยที่ดี อาจจะได้ตอบโจทย์เราว่า อะไรที่ควรทำหรือไม่จำเป็นต้องทำ
ทำให้เราสามารถลดการกระทำที่ไม่จำเป็นและเปลืองทรัพยากรลงได้ และสามารถเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่ราคาถูกคุ้มค่าคุ้มราคา
และสุดท้ายก็ยังไม่มีมาตรการใดที่มีประสิทธิภาพพอในการลดความเสี่ยงจากสารทึบรังสีต่อไต ทุกครั้งที่จะฉีดสี หรือทำหัตถการ จึงต้องชั่งน้ำหนักอันตรายและความเสี่ยงมากขึ้น คุยกับคนไข้ทุกครั้ง เพื่อลดปัญหาการเข้าใจผิดครับ

การศึกษานี้เป็นเพียงหนึ่งในหลายๆการศึกษาที่ออกมา ท้ายสุดการจะออกแนวทางคงต้องมีการรวบรวมการศึกษาทั้งหมดมาดูความน่าเชื่อถืออีกครั้งครับ ที่เรียกว่า systematic review

ใครอยากอ่านตัวเต็มก็ที่นี่ ฟรี (ฟรี ณ เวลานี้นะครับ)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933

เครดิตภาพ : www.acepnow.com