ทางสมาคมโรคความดันโลหิตสูงได้ออกแนวทางฉบับปรับปรุงจากของเดิมปี 2555 ที่มีเค้าโครงมาจาก NICE guideline และ ESH guidelines แต่เมื่อ JNC 8 ได้ประกาศออกมาก็ได้มีการปรับปรุงใหม่ ผมติดตามอ่าน guideline และ การศึกษาต่างๆที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงนี้มาตลอด จึงเอามาอธิบายให้ฟังและเปรียบเทียบทั้งของใหม่และของเก่าไปพร้อมๆกัน
1. การวินิจฉัยโรคความดันโลหิต ยังเป็นตัวเลขเดิมคือ 140/90 โดยวัดให้ถูกท่า และเน้นย้ำเรื่องถ้าใช้เครื่องวัดที่บ้านตัวเลขวินิจฉัยจะปรับลดลงเป็น 135/85 ครับ ##และแนะนำให้ใช้เครื่องวัดดิจิตอลที่บ้านเพื่อติดตามโรคทุกรายถ้าทำได้ ของเดิมไม่ได้ย้ำตรงนี้ และที่สำคัญจะช่วยแยกภาวะ white coat hypertension และ masked hypertension คือวัดที่โรงพยาบาลและวัดที่บ้านได้ไม่เท่ากัน
2. ในช่วงรอวัดความดันนี้ และนำตรวจหาอวัยวะที่เสื่อมจากความดัน (target organ damage) และโรคร่วมอื่นๆ เช่น เบาหวาน ไขมันสูง บุหรี่ และวัดเช้าเย็นที่บ้าน บันทึกค่ามาพบหมอครับ
3. แนวทางอันใหม่นี้ เพิ่มว่า atrial fibrillation ถือเป็น TOD และถ้า
เป็น AF จากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ได้เกิดจากความดันจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ใช้การซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลักในการตรวจหา target organ damage และหาน่องรอยของความดันโลหิตสูงจากสาเหตุอื่น secondary hypertension
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้น ตรวจหาอวัยวะที่เสื่อมถอยและโรคร่วมด้วยเกณฑ์เดิม ยกเว้นการตรวจหาค่าการกรองของไต ของเดิมใช้สมการ MDRD และ crockoft แต่อันใหม่นี้ ใช้สมการของ CKD-EPI ครับ
5. การแบ่งขั้นความรุนแรงก็ยังขั้นเดิม
a. ระดับหนึ่ง 140-159/90-99
b. ระดับสอง 160-179/100-109
c. ระดับสาม >180/>110
d. มีการเพิ่มการประเมินโรคในระยะ high normal คือตัวเลขความดันสูงแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การวินิจฉัย 130-139/85-89 แต่ในระยะนี้ยังไม่ต้องให้ยาไม่ว่าจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคเท่าใดก็ตาม
6. การรักษา การปรับพฤติกรรมยังแนะนำเหมือนเดิม ลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย ลดแอลกอฮอล์ เน้นการออกกำลังกาย 150 นาทีต่อสัปดาห์ ตามแนวทาง lifestyle intervention ของอเมริกา การกินอาหารแนะนำ DASH diet คือ เน้นผัก ผลไม้ ถั่วเปลือกแข็ง ธัญพืช นมไขมันต่ำ รักษาดัชนีมวลกายไม่ให้เกิน 23
a. แต่ที่ เปลี่ยนมากคือปริมาณเกลือต่อวัน เดิมเกลือที่ 6 กรัมต่อวัน ตอนนี้เหลือแค่ 2.3 กรัมต่อวัน ประมาณเกลือแกง หนึ่งช้อนชา หรือ น้ำปลา 5 ช้อนชาต่อวัน
b. ดื่มแอลกอฮอล์ได้ไม่เกิน 2 ดื่มสำหรับชาย 1 ดื่มสำหรับหญิง ต่อวันนะครับ หนึ่งดื่มประมาณเหล้าวิสกี้หนึ่งฝา หรือเบียร์ครึ่งกระป๋อง
c. หยุดบุหรี่
7. เป้าหมาย อันนี้เปลี่ยนมากครับ เดิมเรามีการแบ่งกลุ่มต่างๆที่จะควบคุมตัวเลขความดันไม่เท่ากัน ตอนนี้ (น่าจะมาจาก JNC 8) ใช้เกณฑ์ที่น้อยกว่า 140/90 ครับ ยกเว้นในคนสูงวัยมากๆ เกณฑ์พวกนี้คำแนะนำระดับ class I level A คือต้องได้ เพราะหลักฐานเชิงประจักษ์ชัดเจนครับ
a. อายุ 60-80 รับได้ที่ 150/90
b. อายุเกิน 80 รับได้ที่ 150/90
c. โรคไตที่มี อัลบูมินรั่ว มาทางปัสสาวะมากกว่า 30 รับได้ที่ 130/80
8. การใช้ยาลดความดัน ไม่ค่อยแตกต่างจากเดิมมากนัก เว้นแต่สนับสนุนให้ใช้ยาเม็ดรวมมากขึ้น เพิ่มความสม่ำเสมอ ทำให้การรักษาได้ผลดี อันเดิมมีสูตรเริ่มยาที่อายุ มากกว่า 55 ใช้ CCB/Diuetics อายุน้อยกว่า 55 ใช้ ARB/ACEI แต่ฉบับใหม่ไม่ได้แบ่งแล้ว เริ่มตัวใดก็ได้ ยกเว้นมีข้อบังคับใดให้เริ่มยาบางชนิดก่อน หรือมีข้อห้ามในการใช้ยาชนิดใดๆ
9. การติดตามโรคแนะนำวัดความดันที่บ้าน โดยเฉพาะในผู้สูงวัย ค่าความดันที่บ้านสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
10. การรักษาโรคความดันในผู้สูงวัย แนะนำใช้ยา calcium channel blocker ก่อน ตามคำแนะนำอันใหม่นี้ยังไม่สนับสนุนให้ลดความดันต่ำกว่า 115/60 โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ แต่คิดว่าสักพักคงมีข้อถกเถียงมาเพราะการศึกษา SPRINT ที่เพิ่งประกาศไปบอกว่าต่ำกว่า 130 ทำได้ (คำแนะนำฉบับนี้บอกว่าต่ำกว่า 130 ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน ออกมาก่อน SPRINT)
11. การดูแลเฉพาะโรคต่างๆ ไม่เปลี่ยนมากนักจากแนวทางปี 2555 ยกเว้นค่าความดันเป้าหมายที่ปรับเป็น 140/90 เกือบหมด ผมจะแสดงให้ดูหัวข้อที่เปลี่ยนแล้วกันครับ
a. ในผู้ป่วยเลือดออกในสมองจะอธิบายอย่างละเอียด และเป้าหมายอยู่ที่ 160/90 รักษาเมื่อค่าความดันเกิน 180
b. ปรับลดขนาด hydrochlorothiazide ลงเป็น 6.25-200 mg
c. เพิ่มยา olmesartan, azilsartan, lercarnidipine ในการรักษาความดันโลหิตสูงในโรคไตเรื้อรัง
d. แนะนำตาม KDIGO guideline ในการใช้ ACEI/ARB เป็นหลักในการลดอัลบูมินในปัสสาวะและชะลอความเสื่อมของไต ทั้งผู้ป่วยเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน
e. ใช้ methyldopa, nifedipine ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ ถ้าใช้ยา labetalol ต้องติดตามการเจริญเติบโตของเด็กด้วย
บทความนี้ยาวมาก ทำใน word แล้วก็อปปี้มาใส่ที่นี่
มันเลยบิดๆเบี้ยวๆ ฉบับเต็มโหลดได้จาก thaihypertension.org
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น