APACHE IV ใช้ดีไหม
ท่านที่ไม่ได้เป็นบุคลากรทางการแพทย์อาจจะงง อาปาเช่คืออะไร คือยาแก้ไอ คือเฮลิคอปเตอร์ หรือคือชื่อหนังอินเดียนแดง ไม่ใช่นะครับ อาปาเช่ หรือเรียกให้ถูกคือ Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) คือ ระบบคะแนนเพื่อใช้ประเมินและทำนายโอกาสเสียชีวิตในผู้ป่วยหนักของไอซียู
ทำไมต้องทำเป็นระบบคะแนนด้วย มีตัวแปรต่าง ๆ ให้คะแนนต่างกัน ก็เพราะว่ามันไม่มีตัวทำนาย ตัวชี้วัดเพียงตัวเดียวที่มีพลังมากพอที่จะทำนายได้ และมีการศึกษาตัวแปรตัวชี้วัดต่าง ๆ ที่นำมาทำเป็นระบบคะแนนนี้ พบว่าแต่ละตัวชี้วัดมันมีค่าพอกัน อย่ากระนั้นเลย เอามารวมกัน คิดเป็นคะแนน แล้วตัดเกรดจัดลำดับคะแนนดีกว่า ว่าคะแนนสูงต่ำทำนายอย่างไร ตัดเกณฑ์ที่ค่าใดจึงบอกว่า เสี่ยงตายมาก ควรรับการรักษาใกล้ชิด
ระบบคะแนนอาปาเช่ เริ่มตั้งแต่ปี 1981 แล้วนะครับ แต่ว่าค่าที่คำนวณซับซ้อนเกินกว่าที่จะนำมาใช้จริงได้ง่าย ส่วนมากก็ใช้ในการศึกษาวิจัย ต่อมาในปี 1985 มีการปรับปรุงครั้งใหญ่เป็น อาปาเช่ 2 ระบบคะแนนปรับปรุงครั้งที่สองนี้โด่งดังและได้รับการใช้งานมาก ตัวแปรที่ง่ายขึ้น สามารถคำนวณด้วยมือได้ หรือใครจะกดเว็บกดแอพ ก็มีเต็มไปหมด มีการศึกษาและตรวจสอบมากมาย นิยมใช้ทั่วโลก คะแนนมีตั้งแต่ 0-71 คะแนน ยิ่งสูงยิ่งพยากรณ์โรคไม่ดี โดยทั่วไปเรานับจุดตัดคะแนนที่ 17 คะแนนถือว่า เป็นผู้ป่วยเสี่ยงเสียชีวิตสูง
อาปาเช่ 2 ครองโลกมาอย่างยาวนาน แต่ว่าใดใดในโลกล้วนอนิจจัง ความก้าวหน้าทางการแพทย์ไปอย่างก้าวกระโดดมาก ระบบคะแนนของอาปาเช่ 2 จึงค่อนข้างล้าหลังในแง่ไม่มีตัวแปรใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน แต่ไม่ได้หมายความว่ามันพยากรณ์ได้แย่ลงนะครับ มันยังทำหน้าที่ของมันได้ดี
อาปาเช่ 3 คือ อาปาเช่ 2 ฉบับไมเนอร์เชนจ์ ออกมาในปี 1991 แต่เป็นไมเนอร์เชนจ์ที่ไม่ได้รับความนิยม เพราะตัวแปรยุ่บยั่บ คิดยาก แถมความแม่นยำในการทำนายก้ไม่ได้ต่างจากอาปาเช่ 2 มากมายนัก ก็เป็นอันเก็บพับไป
จนมาถึงปี 2006 อาปาเช่ 4 ก็ถือกำเนิดขึ้น ระบบคะแนน ความง่าย ยึดแนวทางของอาปาเช่ 2 คือทำให้ง่ายและสะดวกในการใช้มากขึ้น ใส่ตัวแปรเพิ่มไม่มากแต่มีผลเยอะ ถ้าใครคุ้นชินก็จะพบว่า ระบบคะแนนอาปาเช่ 4 มีสิ่งที่ต่างจากอาปาเช่ 2 คือ
เพิ่มความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง มาคำนวณด้วย ตามการศึกษาการวัดค่านี้และการตรวจจับค่านี้มาใช้ในผู้ป่วยวิกฤตมากขึ้น ง่ายขึ้น
เพิ่มค่าทางชีวเคมีมากขึ้น คือ ค่าระดับน้ำตาล ค่า BUN ค่า bilirubin ใครคุ้น ๆ พบว่าค่าเหล่านี้ก็อยู่ในการวินิจฉัยช็อกติดเชื้อใน SOFA score ที่เราพิสูจน์แล้วว่าค่าต่าง ๆ นี้คือผลจากการทำงานที่ผิดปกติไปของร่างกาย และส่งผลต่ออัตราการตาย
เพิ่มการวัดปริมาณปัสสาวะด้วย เอาการทำงานของไตและการให้สารน้ำมาร่วมคิดในคะแนนด้วย ถือว่าละเอียดขึ้นและแม่นยำขึ้น
เพิ่มการระบุสถานะผู้ป่วย เช่น โรคร่วมเดิมมีอะไร ผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด สภาวะขณะรับเข้ารักษาตอนแรกเป็นอย่างไร สิ่งเหล่านี้มีงานวิจัยมารองรับว่ามีผลต่ออัตราการเสียชีวิต
ระบบคะแนนอาปาเช่ 4 คะแนนจะอยู่ที่ 0-286 จะแบ่งชั้นของการพยากรณ์ได้ละเอียดขึ้น คะแนนยิ่งมากโอกาสเสียชีวิตยิ่งเพิ่ม โดยทั่วไปจะตัดเกณฑ์ว่าเพิ่มโอกาสเสียชีวิตมากขึ้นชัดเจนหากคะแนนมากกว่า 72
มีการศึกษามารับรองแล้วว่าระบบคะแนนอาปาเช่ 4 นี้พยากรณ์ได้แม่นยำขึ้นกว่าอาปาเช่ 2 (ก็แหงล่ะ มันใหม่กว่า ตัวแปรก็มากกว่า) แต่ก็ไม่ได้มากมายจนต้องยกเลิกอาปาเช่ 2 ทิ้งไปเสีย สรุปว่าท่านจะใช้เวอร์ชั่น 4 หรือเวอร์ชั่น 2 ก็ได้ แต่ส่วนตัวผมแนะนำเวอร์ชั่น 4 เพราะเข้ากับการดูแลในยุคปัจจุบัน และการศึกษามาจากวิธีการดูแลรักษาในยุคปัจจุบันมากกว่านั่นเอง
ที่สำคัญ เราใช้ประเมินคนไข้หนักเท่านั้น เพราะการศึกษาส่วนมากทำในไอซียู ทำในผู้ป่วยวิกฤตทั้งนั้น ในอาปาเช่ 4 มีการรวมผู้ป่วยผ่าตัดและอุบัติเหตุเข้าไปด้วย (ยกเว้นผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจ) หากเราไปประเมินผู้ป่วยทั่วไป ที่อาการไม่รุนแรงหรือไม่มีผลการศึกษามารองรับว่าให้ใช้ระบบคะแนนอาปาเช่ได้ เราอาจจะได้ค่าที่ต่ำปลอมได้ครับ เพราะเราใช้ตัวแปรชี้วัดที่ไม่เหมาะสม
Put the right man on the right job
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น