การรักษาพิษแก๊สวีเอ็กซ์ และ การแก้พิษสารฆ่าแมลง

    organophosphate nerve gas หรือเจ้า VX และ เจ้าซาริน รวมไปถึงพิษจากสารฆ่าแมลงนั้น มีหลักการการดูแลรักษาคล้ายๆกัน คือการเอาสารพิษออกและการแก้พิษ แต่ในทางปฏิบัติจะมีรายละเอียดปลีกย่อยต่างกันอย่างไร เราไปดูกัน สำหรับท่านที่ไม่ได้อ่านตอนแรกเลื่อนลงมาดูโพสต์ที่แล้วนะครับ หรือจะไปดูภาพยนตร์เรื่อง The Rock มาก่อนเลยก็ได้ ..เราเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ครับ

  หลักการของการรักษาสารพิษอย่างแรก หลังจากรักษาชีวิตได้ก็ต้องกำจัดสารพิษออก คือพาตัวเองออกมาจากบริเวณที่มีสารพิษครับ ในกรณีระเบิดภาคพื้นก็หนีออกมาไกลที่สุดแต่ถ้าเป็นระเบิดทางอากาศจะหนียาก เพราะแก็สมันฟุ้งเร็วกระจายเร็ว เพียงแต่รัศมีทำการมันไม่กว้างมาก การรีบออกมาก็ยังเป็นทางที่ดี หรือว่าถ้าถูกสารพิษฆ่าแมลงในการเกษตรก็ออกจากที่นั้น

   ถอดเสื้อผ้าออกล้างตัวล้างผมหลายครั้งด้วยสบู่และยาสระผม อย่างน้อยสามครั้งแต่ไม่ต้องถึงกับขัดผิวนะครับเดี๋ยวจะมีพิษแทรกเข้าไปทางรอยแผลของผิวหนัง ปัจจุบันทาง FDA ได้อนุมัติให้ใช้ reactive skin decontamination lotion (RSDL) เพื่อแก้ไขอาวุธเคมี เดิมใช้ในกองทัพแต่ตอนนี้สามารถหาซื้อได้ครับ (ในอเมริกานะ) ใช้คู่กับสบู่ก็จะลดการปนเปื้อนอาวุธเคมีลงได้ ในบ้านเราไม่มีอาวุธเคมี ไม่มีสารที่ว่าก็ฟอกสบู่เอาครับ  แต่ถ้าเป็นระเบิดเคมีที่เป็นแก๊สมันออกฤทธิ์เร็วมาก อย่ามาเสียเวลาฟอกสบู่นะครับ ไปแก้พิษก่อน

   การทำให้อาเจียน การใส่สายยางล้างท้องจะทำเมื่อเรามั่นใจว่าสารที่กินเข้าไปไม่ใช่กรดหรือด่าง และถ้ากินไปนาน 2-3 ชั่วโมงแล้วก็มักจะดูดซึมหรือผ่านกระเพาะไปแล้ว ก็จะไม่เกิดประโยชน์มากนัก   การให้ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ถ่านดำๆที่ใช้ดูดซึมสารพิษโมเลกุลใหญ่ๆ ไม่มีรายงานว่าจะลดพิษหรือทำให้การรักษาดีขึ้นนะครับ เพราะไม่สามารถทำการทดลองการแพทย์แบบปกติได้

   สำหรับการรักษาอาการพิษ เราจะใช้หลักการสองอย่าง อย่างแรกคือ ให้ยา atropine ทางหลอดเลือด เพื่อให้เกิดปฏิกิริยาตรงกันข้ามกับพิษ คือม่านตาขยาย สารคัดหลั่งลดลง หลอดลมคลาย ลำไส้ลดการทำงาน ชีพจรดีขึ้น เรียกว่าใส่หยางไปสู้กับหยิน (ทางการแพทย์เรียก atropinization ทำให้ระบบประสาท parasympathetics ทำงานให้สมดุลกับประสาทsympathetic ที่ถูกกระตุ้นอย่างรุนแรง) ด้วยยาตัวนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น พิษลดลง บวกกับการช่วยเหลือชีวิต ช่วยหายใจ ให้สารน้ำที่ทันท่วงที คนไข้ก็จะรอดได้

  อย่างที่สองถึง ถึงแม้เราจะสร้างปฏิกิริยาตรงข้ามพิษได้ แต่สารพิษก็ยังจับอยู่กับ acetylcholine esterase ไม่ยอมปล่อยง่ายๆ ทำให้มันทำงานไม่ได้ ปลายประสาทยังถูกกระตุ้นซ้ำๆตลอด ถึงแม้เราฉีดยา atropine แต่เดี๋ยวยาหมดฤทธิ์ก็กลับมามีอาการพิษอีก จึงต้องใช้ยา pralidoxime เพื่อไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase กลับมาเป็นอิสระและทำงานได้อีกครั้งหนึ่ง เมื่อให้ยาจนอาการดีแล้ว อาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อก็จะลดลง กล้ามเนื้อกลับมาทำงานตามเดิม แต่การให้ยา pralidoxime ต้องให้เร็วก่อนที่เจ้าแก๊สซารินหรือวีเอ็กซ์จะไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase ถูกทำลายถาวร จึงต้องให้เร็วมากถ้าเป็นพิษจากแก๊สโดยเฉพาะแก๊สซาริน  สำหรับผู้ป่วยที่กินสารฆ่าแมลงนั้นมันออกฤทธิ์ช้ากว่าแก๊ส ส่วนมากจึงช่วยทัน มีเวลาในการให้ยา
  ขนาดและสูตรการให้ยา atropine และ pralidoxime ไปเปิดอ่านได้นะครับในการรักษาพิษสารฆ่าแมลง มีแพร่หลายมาก ผมทำลิงค์ง่ายๆมาหนึ่งอันครับจาก ศูนย์พิษวิทยา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดีครับ
http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/OP_CB

   เราจะเห็นว่าถ้าเป็นพิษ organophohate จากสารฆ่าแมลงจะยังพอรักษาทัน แต่ถ้าเป็นพิษจากวีเอ็กซ์ ซาริน ที่ออกฤทธิ์เร็วเป็นหลักวินาทีหรือไม่กี่นาที คงจะรอดยากโดนเฉพาะกับสนามรบ ทางกองทัพจึงได้พัฒนา antidote treatment nerve agents autoinjector เป็นแท่งขนาดปากกาเน้นข้อความที่พกพาติดกระเป๋าของทหาร ภายในบรรจุยา atropine และ pralidoxime เอาไว้ในหลอดเดียวกันเผื่อโดนพิษอาวุธเคมีนี้  ถ้าใครดูหนังเรื่อง The Rock ในฉากที่นิโคลัส เคจ สูดพิษวีเอ็กซ์เข้าไป เริ่มตาลาย น้ำลายมาก กระตุกๆ เขาหยิบออโตอินเจ็กเตอร์นี้แล้วกดไปที่หัวใจทันที ฉึกกก !!!! รอดเฉยเลย

   ผมนำภาพ autoinjector มาให้ดูเป็นแท่งปลายด้านหนึ่งเอาไว้กดไปที่ต้นขา ย้ำว่าต้นขาครับ ไม่ใช่ที่หัวใจ เป็นการฉีดเข้ากล้าม เมื่อกดปลายแท่งนั้นด้วยความแรงระดับหนึ่ง กลไกภายในจะดันเข็มออกมายาวประมาณ 3 เซนติเมตร ทะลุเสื้อผ้า ผิวหนังและเข้ากล้าม ฉึกกก !!!! ต่อจากนั้นกลไกจะทำการฉีดทั้ง pralidoxime และ atropine เข้าพร้อมๆกัน จึงต้องกดค้างไว้ 5-10 วินาทีแล้วแต่ยี่ห้อ ที่กองทัพใช้คือ 2PAM CL. MARK I kits and DuoDotes กดทีเดียว แถมยังพก autoinjector ของ lorazepam เอาไว้แก้ชักด้วย  คือหยิบขึ้นมาแล้วกดเข้ากับตัวอย่างในหนังเลย อย่างเท่...แต่กดที่ต้นขานะครับ ไม่ต้องถอดกางเกงออกเข็มจะทะลุไปเอง จับให้ตึงๆก็พอ

   หลังจากฉีดมันจะออกฤทธิ์ทันทีรวดเร็วเพื่อให้ทันแก๊สวีเอ็กซ์ครับ แต่ถ้ายังสูดหรือสัมผัสอยู่ก็จะต้องให้ยาเรื่อยๆ จนสารพิษจะเสื่อมสลายและถูกร่างกายกำจัดไปเอง อย่าลืมนะครับ เรายังไปทำลายสารพิษไม่ได้ ต้องเอาตัวเองออกจากแหล่งพิษด้วย

   การวัดระดับ choline esterase ทั้งในเลือดและในเม็ดเลือดแดงอาจไม่ค่อยมีประโยชน์ครับ ในสนามรบไม่ต้องคิดอะไรมาก ในทางเวชปฏิบัติก็ส่งยากและแปลผลยากเพราะต้องมีค่าเดิมเอาไว้เทียบ ถ้าอาการเข้าได้กับ toxic syndromes ของ muscarinic และ nicotinic ก็..ฉึกกก !!!!....