หลอดเลือดในสมองตีบตัน

เมื่อสักสามเดือนก่อนผมได้ลงบทความเกี่ยวกับผู้ป่วยรายหนึ่งที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตัน ทำให้มีอาการวิงเวียนบ่อยๆ ผลการตรวจพบว่าหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองส่วนหลังของเขาได้ตีบตันไปเกือบหมด หลอดเลือดนี้วิ่งเข้าสมองทางกระดูกคอ ประวัติสำคัญที่ได้จากผู้ป่วยรายนี้คือ แต่ก่อนเขามีอาชีพฆ่างูโดยใช้คีมตัดกระดูกสันหลังที่คองู จนเลือดไหลออกหมดและงูเสียชีวิต เรื่องราวฉบับเต็มผมทำลิงค์มาให้ครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1578024672513560:0

แต่ว่าวันนี้สิ่งที่จะมาบอกเพิ่มคือ ปัจจุบันเราทำอะไรกับโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบตันได้บ้าง ผมหมายถึงในรายที่เป็นอัมพาตหรือเส้นเลือดในสมองตีบนั้น หนึ่งในการตรวจคือการหาว่ามีหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองตีบตันหรือไม่ สำหรับหลอดเลือดแดงก่อนที่จะเข้ากระโหลกนั้นเรานิยมทำ อัลตร้าซาวนด์ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอเพื่อวัดการตีบตัน ในกรณีตีบมากๆปัจจุบันสามารถทำการผ่าตัดเอาตะกรันในหลอดเลือดออกได้ (carotid endarterctomy) หรือการใส่ขดลวดไปค้ำยันเอาไว้ (carotid stenting)  แต่สำหรับหลอดเลือดแดงที่ผ่านเข้ากระโหลกไปแล้วคงผ่าไม่ได้ง่ายๆ แล้วเราจะทำอย่างไร
  การตรวจหลอดเลือดแดงในกระโหลก (intracranial artrey stenosis หรือ ICAS) มักจะใช้วิธีอัลตร้าซาวนด์หลอดเลือดผ่านกระโหลก (transcranial doppler ultrasound) หรือการถ่ายภาพโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสีหลอดเลือด หรือ การถ่ายภาพเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI,MRA) ก็จะสามารถบอกการตีบตันของหลอดเลือดแดงได้ดี  แต่การตรวจนี้ไม่ได้มีแพร่หลายและราคาแพง คุณหมอจึงมักจะทำในรายที่ความเสี่ยงไม่ชัดเจน หรือ อาการกับการตรวจร่างกายและผลซีทีเบื้องต้น ไม่ไปด้วยกัน

   เรียกว่าการตรวจนี้ negative predictive value สูง หมายถึงถ้าผลออกมาเป็นลบคือไม่เจอว่าตีบ โอกาสจะเป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบ ก็มีโอกาสน้อยมาก

ถ้าเจอจริงๆ ว่ามีการตีบ พบว่าการให้ยาต้านเกร็ดเลือดสองตัวในช่วงแรกคือ aspirin และ clopidogrel ในช่วงแรกๆ 90 วันแล้วลดลงเป็น aspirin อย่างเดียวจะช่วยลดการเกิดซ้ำและเลือดไม่ออกมากนัก (CARESS study) ส่วนการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin ที่เรากล่าวไปเมื่อวานนี้ ถ้าไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดๆ ไม่ได้ดีกว่าการใช้ aspirin เลย (WASID study)  ส่วนยาต้านเกล็ดเลือด cilostazol อัตราการเกิดซ้ำและการตีบแคบจะลดลง (TOSS-1,TOSS-2)

   ***สรุป ต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือดแน่นอน ให้ aspirin เป็นหลัก***

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต้องคุมให้ดีๆ เช่นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ใช้ยากลุ่ม statin และยาลดความดันในกลุ่ม -pril หรือ -sartan
   การควบคุมต่างๆข้างต้น ถ้าทำได้ดีจะลดอัตราการเกิดซ้ำได้มากและดีกว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดไปใส่ขดขวดค้ำยันเสียอีก (SAMMPRIS study) การรักษาหลักจึงเป็นการใช้ยาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆให้ดีครับ

  มีการผ่าตัดไหม..การผ่าตัดเพื่อบายพาสเส้นเลือดจากนอกกระโหลกเข้ามาเลี้ยงข้างใน พบว่าไม่ได้ป้องกันดีไปกว่าการกินยาต้านเกล็ดเลือดและการลดปัจจัยเสี่ยงและต้องระวังอัตนรายจากการผ่าตัดด้วยครับ
  ใส่สายสวนหลอดเลือดได้ไหม..ไม้ต้องผ่าใหญ่ๆ จากเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามาก มีการใช้ขดลวดค้ำยันแบบใหม่ๆ wingspan stent system และเอามาศึกษาว่าจะดีกว่าให้ยาไหม (SAMMPRIS study) ก็ปรากฏว่าการให้การดูแลใกล้ชิดและยาเหมาะสม ลดอัตราการเกิดซ้ำดีกว่าการใส่ขวดลวดอีกนะครับ

   การผ่าตัดจึงไม่ใช่แนวทางการรักษาอันแรกเพราะประโยชน์ไม่มากและเสี่ยงสูงดังนั้นจะทำเมื่อจำเป็นมากๆเท่านั้น

สุดท้ายการรักษาหลอดเลือดแดงในสมองตีบ จากภาพถ่ายใดๆก็ตาม ควรควบคุมปัจจัยเลื่องการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ดี และใช้ยา aspirin เป็นหลัก
อาจจะค่อยปรับตามอาการและผลข้างเคียงจากการให้ยาต่างๆ  เลิกบุหรี่ หยุดเหล้า  ให้ยาลดไขมัน  การทำทั้งหมดจะลดอัตราเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดลงได้มากเลยครับ