การใช้ยา metformin สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อม ข่าวสำหรับสงกรานต์นี้ผมได้อ่านเมื่อวานนี้ครับ วันนี้จะมาเล่าให้ฟัง วิจารณ์และชี้ให้เห็นบูรณาการของระบบการแพทย์ในต่างประเทศว่าทำไมเขา "ปลอดภัย" กับทุกฝ่าย เข้ากับเหตุการณ์ประเทศใครก็ไม่รู้
เริ่มต้นอย่างนี้ก่อนนะครับ เรามียาเบาหวานใช้กันมานานแล้วหลากหลายชนิดหลากหลายประเภท มีการศึกษาเกี่ยวกับเบาหวานมากมาย ยิ่งในช่วงสิบปีมานี้มียาเบาหวานใหม่ๆออกมามากมาย แต่ว่ามีการศึกษาอยู่ไม่กี่อันและมียาเบาหวานอยู่ไม่กี่ชนิดที่สามารถ ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานลงได้ หนึ่งในยาที่ลดน้ำตาลได้ดีและลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ (ส่วนมากเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด) คือการศึกษา UKPDS ที่บอกว่ายา metformin นั้นสามารถบรรลุเป้าของการรักษาเบาหวานได้อย่างดีเยี่ยม ลดอัตราตายชัดเจนและยังไม่มียาใดที่แสดงให้เห็นว่าลดอัตราตายได้ดีอย่างนี้ (จนเมื่อเร็วๆนี้ มียา empagliflozin ทำได้ในการศึกษา EMPAREG-outcome)
ทำให้ยา metformin เป็นยาหลัก เป็นกระบี่มือหนึ่ง ในการรักษาเบาหวานมาจนปัจจุบัน ราคาก็ถูกมาก ข้อเสียมีสองอย่าง อย่างแรกมันทำให้ท้องไส้ปั่นป่วนเล็กน้อย เราจึงแนะนำกินหลังอาหาร ส่วนอีกข้อนั้นสำคัญมาก คือ ถ้าใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อม (เขากำหนดว่าค่า creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 สำหรับผู้ชาย และ 1.4 สำหรับผู้หญิง) อาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (lactic acidosis) คำเตือนนี้ทาง อย. ของทั่วโลกก็ประกาศเหมือนกัน ในเอกสารกำกับยาก็เขียน
แต่ว่า..แต่ว่า..สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมแบบเบาๆนั้น ปรากฏว่ายังมีการใช้ metformin กันอย่างมากมาย อย่างที่ว่านะครับ ถูกและดี มีใครบ้างไม่เอา แต่ว่ารายงานการเกิดเลือดเป็นกรดมันไม่ได้สูงอย่างที่คิด พอมีการรวบรวมมากๆเข้าก็เริ่มมีแนวคิดว่าหรือเรากลัวมากไป ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนที่ยังพอใช้ยาได้เลยไม่ได้ใช้ยา
สิ่งที่เกิดขึ้น ตอนที่เตือนการใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อมนั้น ประกาศในปี 1995.. การแพทย์เป็นวิทยาศาสตร์ที่ก้าวกระโดดมากครับ ภายหลังเราไม่ได้ใช้ค่าเลือด creatinine ที่เป็นเพียงค่าๆเดียวมากำหนดชะตาชีวิตว่า คุณไตเสื่อมหรือไม่อีกต่อไป เรามาใช้ค่า estimated GFR ที่ได้มาจาก อายุ เพศ เชื้อชาติ น้ำหนัก ค่าเลือด เอามาคำนวณ เพื่อให้เข้าถึงการทำงานจริงๆของไตให้ใกล้ความจริงที่สุด และใกล้เคียงกว่าการใช้ค่าเลือดเพียงค่าเดียว หลายๆผู้เชี่ยวชาญทำการศึกษาออกมาว่า ถ้าค่า GFR น้อยกว่า 60 ไม่ควรใช้ metformin นะ (เดิมใช้แค่ค่าเลือดค่าเดียวครับ หยาบเกินไป) แต่ความรู้ทางการแพทย์ที่พิสูจน์อย่างดีแล้วกับข้อกฎหมายมันต่างกัน ทาง อย. ของทุกประเทศยังไม่เปลี่ยนคำเตือน
ถึงแม้การศึกษาทางการแพทย์จะยืนยัน แต่ถ้าฝืนคำเตือนกฎหมายและศาล อาจติดคุกได้เหมือนบางประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แล้วทำอย่างไรดีล่ะ เพื่อจะให้คนไข้ที่ยังมีประโยชน์จากการใช้ยาได้เข้าถึงยา หมอกล้าสั่งยาโดยไม่ต้องมากังวลว่าจะถูกฟ้องร้อง เขาประชุมโต๊ะกลมกันแล้วทุบโต๊ะ ประกาศหลักการและข้อปฏิบัติอันใหม่ให้ “ถูกวิชา ถูกกฎหมาย ถูกใจ ถูกตังค์” ดังนี้ครับ
EMA (ยุโรป) และ US.FDA. ได้ประกาศว่าการใช้ยา metformin ในผู้ป่วยไตเสื่อมนั้น สามารถใช้ได้ โดยต้องมีการตรวจประเมินการทำงานของไต โดยใช้ค่า GFR แทนการใช้ผลเลือด creatinine เพียงแค่ตัวเดียว ทั้งก่อนการใช้ยา และควรตรวจติดตามเป็นระยะอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง เพื่อความปลอดภัยในการใช้ยาต่อเนื่อง ถ้าค่า GFR น้อยกว่า 30 (ซึ่งก็ไตเกือบวายแล้ว) เป็นข้อห้ามใช้ยา และถ้า GFR เริ่มลดลง 30-45 ก็ไม่ควรใช้ยานี้ โดยพิจารณาผลเสียและประโยชน์ของการใช้ยาร่วมด้วย (ไม่ได้เป็นข้อ “ห้าม” ที่ชัดเจนเหมือน GFR น้อยกว่า 30) แต่แนวทางทั่วโลกทางการแพทย์มีความปลอดภัยกว่านั้น คือ ถ้า GFR น้อยกว่า 45 เราก็ไม่ใช้แล้ว
คำประกาศนี้ส่งผลอะไรบ้าง...
1.ผู้ป่วยเดิมที่ยังใช้ยาได้ แต่ติดที่ข้อกฎหมาย ได้เข้าถึงยาและประโยชน์จากยา
2.แพทย์ที่ต้องการประโยชน์จากยา metformin และคิดว่าผู้ป่วยยังพอใช้ยาได้ สั่งยาอย่างสบายใจ
3.ผู้ป่วยได้ใช้ GFR ที่ละเอียดกว่าการตรวจ creatinine แค่ค่าเดียว
4.แพทย์มีการใช้ GFR แพร่หลายมากขึ้น ...ของดีนะครับ ถ้าไม่บังคับ ก็อาจมีคนยังไม่ใช้
5.บริษัทยาได้ประโยชน์ไหม ...ไม่เลย มันเป็นยาที่หมดสิทธิบัตรแล้ว
6. ศาลและ อย. ลดคดีที่จะต้องเกิดลงอีก ซึ่งมันไม่น่าเป็นคดีเลย เพียงแต่เรากำหนดเกณฑ์ ต่างกัน
มีใครเสียบ้างไหมครับ นี่คือ บูรณาการทางการแพทย์และสาธารณสุข ที่ดีจริงๆ ผมอาจไม่วิเคราะห์ได้เป็นวรรคเป็นเวรขนาดนี้ ถ้าไม่มีเหตุการณ์นั้น
สุขสันต์วันปีใหม่ไทยครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น