เรื่องที่สาม โรคความดันโลหิตสูง การลดความดันมันส่งผลลอดอัตราการเกิดโรคหัวใจและสมองโดยตรงเลยนะครับ แต่ละ 1 mmHg ที่ลดลงมีค่าทั้งสิ้น เกณฑ์ก็จะคล้ายๆกับ JNC 8 คือ รักษาระดับความดันไม่ให้เกิน 140/90 สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงการเกิดอันตรายถ้าระดับความดันลดลงต่ำ เช่นผู้สูงอายุ เราพออนุโลมได้ที่ 150/90 ครับ ถึงแม้ว่าการศึกษาตัวใหม่ๆ จะบอกว่ายิ่งลดความดันต่ำลงไปก็จะยิ่งได้ประโยชน์ (SPRINT study) แต่ก็ต้องชั่งน้ำหนักดีๆกับผลเสียคือ ความดันโลหิตต่ำ เป็นลม วูบ ล้ม หรือ ไตเสื่อมนะครับ ส่วนตัวแล้วคิดว่าเกณฑ์นี้สมเหตุสมผลดี
ลักษณะการควบคุมก็ทำเหมือนกับ โรคเบาหวานคือเริ่มต้นด้วยการลดอาหารเค็ม ลดเกลือในอาหาร ทุกๆที่แนะนำคล้ายๆกันคือเกลือห้ามเกิน 2.3 กรัมต่อวัน ซึ่งยากมากๆ แค่เราลดเครื่องปรุงกับอาหารแปรรูปก็โอเคระดับหนึ่งครับ การออกกำลังกาย และการใช้อาหาร DASH ผักและผลไม้มากๆ ไขมันสัตว์น้อยๆ หลังจากนั้นค่อยเริ่มใช้ยา ยกเว้นสูงมากตั้งแต่เริ่มหรือเริ่มมีความเสียหายจากความดันแล้ว
ยาที่ใช้แนะนำกลุ่มยาหลักก่อน คือ ยา ACEI หรือ ARB ยากลุ่ม calcium channal antagonist ได้แก่ ipine ทั้งหลายเช่น amlodipine fielodipine manidipine lercarnidipine อาจใช้ยาร่วมกันได้ เช่นใช้ยาขนาดไม่มากหลายๆตัวเพิ่มไม่ให้เกิดผลข้างเคียงมากเกินไป หรือใช้ยาเม็ดรวมเป็นต้น ถ้ายังไม่ลดก็เพิ่มยาขับปัสสาวะ และใช้ยากลุ่ม Beta adrenergic antagonist ด้วยความระมัดระวัง เช่น propranolol, metoprolol, atenolol, nebivilol, bisoprolol
ในกรณีใช้ยากลุ่มข้างต้นหมดแล้วจึงมาพิจารณาการใช้ยา spironolactone และ alpha adrenergic antagonist ทีหลังสุดครับ
ประเด็นที่สี่ เรื่องการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ไม่ว่าจะใช้ตัวเดียวหรือสองตัว ข้อสรุปคือ ถ้าไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง ไม่เกิดประโยชน์ในการป้องกันอย่างชัดเจน แต่จะเกิดโอกาสเลือดออกมากขึ้น จึงไม่แนะนำให้เพื่อป้องกันกรณีที่ยังไม่เป็นโรคหลอดเลือดนะครับ
ประเด็นสุดท้าย เรื่องทำอย่างไรให้คนไข้กินยาแม่นยำ ไม่หลุด ประเด็นที่เขากล่าวถึงคือ #หมอๆทั้งหลายกรุณาใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ไม่จ่ายยาพร่ำเพรื่อซ้ำซ้อน ไม่จ่ายยาที่ไม่จำเป็น ให้คำนึงถึงคนไข้ด้วยว่าเวลาต้องกินยาจะลำบากไหม กินยามากไหม กินหลายมื้อหรือเปล่า ตามองเห็นดีไหม ญาติที่จัดยาให้ต้องมีธุระปะปังบ้างไหม ก่อนที่จะไปพิจารณาที่คนไข้ไม่ทำตาม หรือเปลี่ยนเป็นยาเม็ดรวมครับ
บทความในตอนที่สามและสี่นี้ ส่วนมากจะเป็นการป้องกันในกรณีเกิดโรคแล้ว ซึ่งมักจะต้องใช้ยา อย่าลืมว่าข้อสรุปและประโยชน์จากการใช้ยานั้นมาจากการศึกษาทดลองทางการแพทย์ ที่ทุกๆกลุ่มการศึกษาจะมีการควบคุมอาหารและพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด ดังที่กล่าวมาในตอนที่หนึ่งและสอง จึงเป็นที่มาว่าในชีวิตจริงนั้น อย่างไรก็ดี ความเข้าใจในโรค มีวินัยในการปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัด จะเป็นประเด็นหลักที่ใช้ในการป้องกันโรคหัวใจครับ
เพื่อที่จะได้ใช้ยาให้น้อยที่สุด เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด ประหยัดที่สุด ต้องทำ lifestyle modification ตลอดชีวิตครับ
แนวทางนี้อ้างอิงการศึกษาจากฝั่งยุโรปและอเมริกา ข้อมูลการการศึกษาถ้าต้องเอามาบวกลบคูณหารกับ เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข การมีหลักประกันเหมาจ่าย หรือแม้กระทั่งรวยร้อยล้าน #ควรเอามาประยุกต์ใช้และปรับแต่งให้เข้ากับบริบทคนไทย สภาพเศรษฐกิจของไทย บัญชียาหลักแห่งชาติ การอธิบายผู้ป่วย จึงเป็นเรื่องสำคัญ หมอทำคนเดียวไม่ได้ คนไข้ตั้งใจฝ่ายเดียวไม่ได้ ต้องร่วใมือเป็นหลายๆสาขาช่วยกันครับ
คิดว่าอีกในไม่ช้าน่าจะมีแนวทางของประเทศเราออกมาครับ ถึงตอนนั้นจะมาร่ายยาวกันอีกที ก็พักกันสักหน่อยกับบทความสี่ตอนจบ ยังไม่นับการประเมินความเสี่ยงและนโยบายสาธารณะ ถ้าว่างๆ อารมณ์ดี และ เยอรมนีเป็นแชมป์ยูโร 2016 ก็จะมาเขียนให้อ่านกันนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น