febuxostat กับ โรคหัวใจ : บทความอุทิศแด่ อ.ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา

 การเดินทางตามหัวใจของ febuxostat

ยา allopurinol เป็นยาลดกรดยูริกที่ใช้กันมานาน ประสิทธิภาพดี หาง่าย ราคาถูก แล้วยา febuxostat จะมาช่วยอะไร

ยากลุ่มนี้ลดการสร้างกรดยูริก โดยไปยับยั้งเอนไซม์ xanthine oxidase ที่จะเปลี่ยนพิวรีน เป็นกรดยูริก ส่งผลให้กรดยูริกลดลง การเกิดเกาต์กำเริบลดลง ขับสารของเสียจากเซลล์มะเร็งที่ถูกทำลาย

allopurinol จะยับยั้งเอนไซม์แบบไม่เฉพาะเจาะจง คาดเดาผลได้ยาก ยาต้องปรับตามการทำงานของไต และเกิดการแพ้ยารุนแรงได้บ่อย

การถือกำเนิดของ febuxostat ก็ปิดจุดอ่อนนี้ ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเอนไซม์นี้ คาดเดาผลง่ายกว่า ผลข้างเคียงน้อย ยาขับทางตับ และลดโอกาสเกิดแพ้ยารุนแรงที่ต่างจาก allopurinol

ยิ่งในยุคปัจจุบัน เราตรวจยีนแพ้ยา HLA B* 58:01 ที่เฉพาะเจาะจงกับการแพ้ยารุนแรงของ allopurinol ทำให้คนที่มียีนแพ้ยา มีทางเลือกการลดกรดยูริกที่ดีกับ febuxostat

แต่เรื่องราวไม่ราบรื่นแบบนั้น

เมื่อยา rosiglitasone ยาเบาหวานชนิดหนึ่ง มีข้อมูลว่าเพิ่มการเกิดหัวใจวายและถูกเตือนการใช้ยา เรียกว่า ยาที่เราหวังผลมาลดโรคหัวใจจากโรคเบาหวาน กลับเกิดโรคหัวใจมากขึ้นจากยา องค์การอาหารและยาสหรัฐ จึงเพิ่มความกังวล และออกมาตรการมาควบคุม

ยาที่ใช้รักษาโรคเรื้อรัง และโรคเรื้อรังนั้นส่งผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด องค์การอาหารและยาได้กำหนดว่า ยาที่ใช้รักษาโรคต่าง ๆ นี้จะต้องมีบทพิสูจน์ว่า ตัวยาไม่ทำให้เกิดโรคหัวใจมากกว่าเดิม เราจึงเห็นยาความดัน ยาเบาหวาน ที่กำเนิดหลังประกาศนี้ ต้องมีการศึกษารองรับ ยาหลายตัวได้พิสูจน์ด้วยว่าทำให้โรคหัวใจดีขึ้นอีกต่างหาก เช่น ยาเบาหวาน SGLT2i

โรคกรดยูริกในเลือดสูง (จะมีเกาต์หรือไม่ ก็อีกเรื่อง) เพิ่มโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ทำให้ยาลดกรดยูริกต้องมีการศึกษา เพื่อรับรองผลนี้ และนั่นคือด่านแรกของ feb ของเรา

การศึกษาแรกคือ CARES ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคเกาต์ ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย จำนวนประมาณ 6200 ราย เทียบใช้ยา feb และ allopurinol ว่าจะพบ ผลรวมโรคหัวใจและหลอดเลือด (MACE : major adverse cardiovasculae events) ต่างจาก allopurinol หรือไม่ ย้ำนะ เพื่อพิสูจน์ว่า ไม่ด้อยไปกว่า allopurinol นะครับ

ผลการศึกษาออกมาว่า MACE โดยรวมไม่ด้อยไปกว่า allopurinol เรียกว่าเป้าหลักของการศึกษาบอกว่า ก็ไม่ได้ด้อยกว่าตัวเดิม น่าจะผ่านเกณฑ์

แต่เรื่องราวไม่ราบรื่นแบบนั้น

หากมาดู “ผลย่อยของผลรวม” คือ อัตราตายรวม และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ สองข้อนี้พบสูงกว่ายา allopurinol อย่างมีนัยสำคัญ จึงเป็นเหตุทำให้องค์การอาหารและยา ออกคำเตือนว่า ผู้ที่เป็นโรคหัวใจ กรุณาระวังในการใช้ยา feb ในการรักษา

การศึกษาและการประกาศเตือนนี้เกิดในปี 2018 ในเวลานั้นถือเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดเท่าที่มี แต่ก็ยังมีข้อเคลือบแคลงสำคัญของการศึกษาสามประการ

1.คนที่หลุดจากการศึกษาสูงถึง 45% นับว่าสูงมาก และส่งผลต่อผลวิจัย ทำให้ power ของการศึกษาลดลง

2.คนที่เข้ารับการศึกษาส่วนมากไม่ได้รับยาเพื่อป้องกันการกำเริบเฉียบพลัน เราเชื่อว่า การกำเริบเฉียบพลันนี้ทำให้โรคหัวใจกำเริบด้วย (ปกติเราจะใช้ยา colchicine ร่วมกับการลดกรดยูริก เพื่อคุมกำเริบ)

3.จุดที่ feb เกิดโรคมากกว่า เป็นหัวข้อย่อยในหัวข้อรวม ที่ถูกกำหนดไว้ตั้งแต่ต้นว่าจะคิดคำนวณ (pre-specified analysis) แม้จะย่อย แต่มันถูกกำหนดแต่แรก จึงมีน้ำหนักมาก ต่างจากการวิเคราะห์ภายหลัง (post-hoc subgroup analysis) ที่น้ำหนักความน่าเชื่อต่ำกว่า

ทั้งอเมริกา และทั่วโลก ยึดคำประกาศขององค์การอาหารและยาสหรัฐ สำหรับคำเตือนการใช้ยา febuxostat จนกระทั่งยุโรปโดยองค์กร EMA ทำการศึกษาในฝั่งยุโรปในชื่อ FAST เพื่อประเมินความปลอดภัยของ febuxostat บ้าง ในปี 2020 แต่คราวนี้รูปแบบการศึกษาต่างออกไปบ้าง และผลการศึกษานั้น…มาติดตามกัน

การศึกษา FAST ศึกษาในผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ จำนวน 6000 กว่าราย เปรียบเทียบระหว่างใช้ยา feb กับ allopurinol อีกเช่นเคย และเปรียบเทียบ MACE : major adverse cardiovascular events เช่นกัน โดยเป้าหมายว่า “ไม่ด้อยไปกว่า allopurinol”

ผลการศึกษา FAST พบว่า feb เกิดผลรวมโรคหัวใจไม่ต่างจาก allopurinol โดยที่คนหลุดจากการวิจัยน้อยลงมาก และคราวนี้เกือบทั้งหมดได้รับการป้องกันเกาต์กำเริบ เรียกว่าคนละขั้วกับการศึกษา CARES ก่อนหน้านี้ แต่ทว่าในการศึกษา FAST มีคนที่เคยได้ allopurinol มาก่อนแล้วเกินครึ่ง อาจจะส่งผลต่อการวิจัย

แล้วจะอย่างไร ในเมื่อผลการศึกษาใหญ่ทั้งสอง ออกมาแบบนี้ ไม่ไปทางเดียวกัน มีจุดน่ากังวลคนละแบบ แถมทั้งคู่เป็นการเปรียบเทียบกันเอง ไม่ใช่การเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยา หรือ ยาหลอก แต่อย่างใด (เพราะหวังผลความไม่ด้อยกว่า นั่นเอง)

ปี 2021 สมาคมแพทย์โรคหัวใจสหรัฐอเมริกา ได้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาคำตอบนี้ ลงในวารสาร JAHA เดือนมีนาคม 2021 เป็นการศึกษาเก็บข้อมูลย้อนหลัง 5 ปี ในผู้ป่วยที่ใช้ยาจริงในการรักษาจริง (ไม่ใช่การทดลอง) จำนวนประมาณ 470,000 ราย มีโรคหัวใจอยู่แล้วประมาณ 30% เป็นกลุ่มที่ใช้ febuxostat ประมาณ 27,000 ราย โดยวัดผล MACE อีกเช่นกัน

พึงระลึกไว้เสมอว่านี่คือการเก็บข้อมูลย้อนหลัง ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อควบคุมตัวแปรดังเช่น CARES หรือ FAST จึงมีความแปรปรวนสูง แต่บอกข้อมูลในสถานการณ์จริงได้ดี ทางผู้วิจัยจึงต้องมีการปรับทั้งสองกลุ่มให้พอเทียบกันได้ โดยใช้วิธีเรียกว่า propensity score matching

ผลออกมาว่า การเกิด MACE ของกลุ่ม febuxostat แทบจะเท่ากันกับยา allopurinol ไม่ว่าจะมีโรคหัวใจเดิมหรือไม่ หรือไม่ว่าจะเป็นหัวข้อย่อยใดของผล MACE ก็ตามที

ในโลกแห่งความจริงไม่เกิด แต่พึงระลึกว่า ข้อมูลบางส่วนเกิดหลังคำแนะนำระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ กลุ่มคนที่ได้ feb จึงได้รับการพิจารณาการใช้ถ้วนถี่ ในเรื่องโรคหัวใจ จึงอาจทำให้ผลการศึกษาเอียงไปทางว่า feb ไม่ค่อยเกิดโรคหัวใจ และอีกข้อคือความก้าวล้ำนำสมัยของการรักษาป้องกันโรคหัวใจมีประสิทธิภาพสูงมากในช่วงเวลาที่เก็บข้อมูล ที่อาจจะแตกต่างจากชุดข้อมูลของ CARES เมื่อ หกเจ็ดปีก่อน

การเดินทางของ feb เริ่มไปในทางเข้าหาหัวใจมากขึ้น ข้อมูลจริงเรื่องความอันตรายลดลงเมื่อเวลาผ่านไป สะสมข้อมูลมากขึ้น ประกอบกับการตรวจยีนแพ้ยาแพร่หลายง่ายขึ้น ยาเองก็หมดสิทธิบัตรคุ้มครอง สามารถผลิตยาแบบ generic drug ในราคาที่ถูกกว่าเดิม

กระตุ้นให้ต้องมีการศึกษาออกมาเพื่อหาคำตอบว่า เราจะเอาอย่างไรดีกับ febuxostat

งานประชุมวิชาการสมาคมแพทย์โรคข้ออังกฤษ 2025 มีการนำเสนอผลการศึกษาเก็บข้อมูลย้อนหลังจากการใช้จริง จากเครือข่ายข้อมูลสาธารณสุขที่ยอดเยี่ยมของอังกฤษ Clinical Practice Research Datalink เกี่ยวกับการเกิดโรคหัวใจจากยา febuxostat

แต่ เอ ดูไม่น่าตื่นเต้น เพราะทางอเมริกาก็ทำการศึกษาแบบนี้และทราบผลมาตั้งแต่สี่ปีก่อน มันคนละอย่างกันครับ

เครือข่ายข้อมูลสาธารณสุขของอังกฤษ มีการเก็บข้อมูลละเอียด ปรับปรุงให้ทันสมัย ข้อมูลไม่ตกหล่น โดยบริษัทมืออาชีพด้านการเก็บ วิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูล ที่เราเคยได้ยินเช่น UK biobank บริษัทกลุ่มนี้มีการเก็บข้อมูลที่ครบถ้วน แยกลุ่ม แจกแจง จนสามารถทำวิจัยย้อนหลังได้แม่น วิจัยไปข้างหน้าได้สมบูรณ์ และออกแบบนโยบายสาธารณะได้ตรงเป้ามาก

ผู้ป่วยโรคเกาต์ในปี 2008-2021 ตั้งแต่ยา feb ได้รับการอนุมัติใช้ ผ่านมาจนมีคำเตือนการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ จำนวนประมาณ 300,000 ราย ได้รับ alloprinol ประมาณ 97,000 ราย ได้รับ feb จำนวนประมาณ 7,300 ราย ที่เหลือไม่ได้รับยาลดกรดยูริก จัดเป็นกลุ่มเปรียบเทียบ (placebo)

ใช่แล้ว ในบรรดาสามการศึกษาที่กล่าวมา ไม่มีการเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาเลย (placebo) จึงบอกไม่ได้ว่ากลุ่มที่มาศึกษาเขาจะมีการเกิดโรคหัวใจอยู่แล้วตามธรรมชาติของโรค หรือพูดอีกแง่ ผลที่เกิดจาก feb มันเกิดโดยบังเอิญหรือไม่…แต่การศึกษาจากอังกฤษนี้ มีตัวเปรียบเทียบ

วัดผลสิ่งเดิมคือ MACEs และสิ่งที่พบกลับมีความน่าสนใจกว่านั้น

ไม่ว่าจะใช้ยา febuxostat หรือ allopurinol อัตราการเกิด MACEs แทบไม่ต่างกัน และไม่ต่างจากยาหลอกอีกด้วย (HR 1.07) ถ้ามีการป้องกันเกาต์กำเริบด้วยยา colchicine หรือ NSAIDs แต่หากไม่มีการป้องกันเกาต์กำเริบ พบว่าทั้งยา feb (HR 1.12) และ allopurinol (HR 1.27) เกิด MACEs มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทั้งคู่ และยาสองตัวนี้เกิดในระดับที่เท่ากันด้วย

ตอบคำถามข้อสงสัยในการศึกษา CARES ที่ส่วนมากไม่ได้ให้ยาป้องกันเกาต์กำเริบ และพบว่ายา febuxostat เกิดบางข้อของ MACEs มากกว่า พบความจริงว่าการกำเริบและอักเสบเฉียบพลันเป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้โรคหัวใจเกิดมากขึ้น หากป้องกันการกำเริบ จะลด MACEs ได้ ไม่ว่าจะลดกรดยูริกด้วยยาใด

เมื่อรวบรวมข้อมูลทั้งสี่การศึกษาใหญ่ สรุปได้ว่าการใช้ยา febuxostat ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด ไม่เป็นข้อห้ามการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ว่า US-FDA จะถอนคำเตือนหรือไม่ ผมก็เห็นว่าผู้ป่วยกรดยูริกสูงอย่างไรก็ต้องระวังโรคหัวใจเสมอ และประเด็นสำคัญคือ ต้องป้องกันการเกิดเกาต์กำเริบ(อักเสบเฉียบพลัน) ในการรักษา ซึ่งปรกติก็ควรทำอยู่แล้วนะครับต่อให้ไม่มีการศึกษามายืนยันก็ตาม

น่าจะเป็นการเดินทางผ่านเส้นทางหัวใจของยา febuxostat อย่างสมบูรณ์ เพื่อให้ทุกท่านที่ใช้ยาได้มีข้อมูลครบถ้วนเพื่อตัดสินใจ

ผมตั้งใจสรุปและเขียนบทความนี้ เพื่ออุทิศความดีจากความรู้นี้ เป็นผลบุญแด่ ผศ.นพ. ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผู้ล่วงลับ ขอให้ทุกคนอุทิศกุศลและอนุโมทนา แด่ อาจารย์ระพีพล ด้วยครับ

การนำเสนอเรื่องการใช้ยา GLP-1a เพื่อเสริมการเลิกบุหรี่

 บางทีก็ไม่ปลื้มการศึกษาแบบนี้เท่าไรนัก (ส่วนตัวนะครับ)

ในยุคแห่งยาลดย้ำหนัก (ที่รักษาเบาหวานได้ด้วย) คือ GLP1a ก็จะมีการศึกษาเกี่ยวกับยานี้ที่ใช้ในโรคอื่นมากมาย มองในทางที่ดีคือเราได้ทราบคุณประโยชน์อื่นของยามากขึ้น แม้จะไม่รู้ว่ากลไกในเรื่องนั้นของยาคืออะไร มีข้อใช้กว้างขึ้น แต่ก็อาจทำให้เราสิ้นเปลืองขึ้น misunderstand มากขึ้น

ยกตัวอย่างการศึกษาที่ประกาศในการประชุมสมาคมจิตแพทย์อเมริกาที่ผ่านมา มีการนำเสนอเรื่องการใช้ยา GLP-1a เพื่อเสริมการเลิกบุหรี่ …อ๊ะ งง ล่ะสิ

คือว่า ผู้ที่เลิกบุหรี่ประมาณหนึ่ง จะพบว่าน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ไม่เกี่ยวกับยาอดบุหรี่นะ แต่เกี่ยวกับบุหรี่มันทำให้ไม่ค่อยหิว และผู้ทำการศึกษานี้บอกว่า ไอ้เจ้าน้ำหนักที่เพิ่ม มันทำให้คนไม่อยากเลิก หรือ เลิกไม่สำเร็จ

อย่ากระนั้นเลย เราลองใช้ยาลดน้ำหนักที่ “นิยม” และ “มูลค่าดี” มาหักกลบลบหนี้ดีไหม อาจจะทำให้เขาเลิกบุหรี่ดีขึ้นนะ

มีสามการศึกษาผู้ป่วยเลิกบุหรี่ ระหว่างใช้ยา GLP-1a (exenatide กับ dulaglutide) กับไม่ใช้ยา สามกลุ่มนี้แตกต่างกันมากนะครับ เลยเอามาทำ meta analysis ได้ยาก ถ้าจะทำคงต้องเป็น network meta analysis และสรุปว่า

ผู้เลิกบุหรี่ที่ใช้ยา GLP-1a น้ำหนักเพิ่มน้อยกว่า กลุ่มที่ไม่ใช้ (ประมาณ 2 กิโลกรัม) แต่อัตราการหยุดบุหรี่ ไม่ต่างกัน

เขาสรุปว่า ก็น่าจะใช้ยานี้เสริมกับการเลิกบุหรี่มาตรฐาน เพื่อเพิ่มแรงจูงใจ ลดความทุกข์จาก นน.ขึ้น

ว่ากันตามสถิติ มันก็จริงดังเช่นการศึกษา แต่อย่าลืมว่า การอดบุหรี่มันไม่ต่างออกไป และในชีวิตจริง ผู้ที่เขา “ตั้งใจจริง” ที่จะเลิกบุหรี่ หรือจะการศึกษาก่อนหน้านี้ก็ตาม ต่อให้ นน.ขึ้น เขาก็เลิกได้

เหตุผลในความล้มเหลว ส่วนมากคือ ไม่ตั้งใจจริง รองลงมาก็ หนีสิ่งแวดล้อมยาก มีโรคทางจิตเวช เจอผลข้างเคียงจากยา …น้ำหนักเพิ่ม เราจะบอกคนไข้อยู่แล้ว และไม่ใช่เหตุผลหลักในชีวิตจริงที่เขาจะล้มเหลว

ดังนั้น ถามว่าจะเพิ่มยานี้มาเสริมในการรักษาเลิกบุหรี่หรือไม่ ผมคิดว่าทั้งหลักฐานทางการแพทย์ ข้อมูลทางความคุ้มค่าเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ความสามารถในการจ่ายเงินของคนไข้

ในความเห็นของผม ผมสรุปว่ายังไม่ใช้นะครับ ขอไม่โหนกระแส GLP1a ในเรื่องนี้ครับ

https://www.medscape.com/.../glp-1-ras-smoking-cessation...

ปล. และไม่ชอบการพาดหัวของ medscape มาก ใครอ่านแต่พาดหัวหรือสรุปของเขา อาจเข้าใจผิดได้

ลุงหมอกับสาวงาม ที่กระท่อมน้อยบนหาดทราย (ไทรอยด์เป็นพิษ)

 ลุงหมอกับสาวงาม ที่กระท่อมน้อยบนหาดทราย

ชายชราหน้าหนุ่มเดินผ่านหาดทรายยาว ไปที่ซุ้มกระท่อมกาแฟริมหาด ที่นั่นมีบาริสต้าสาวสวย ที่อีตาลุงหมอหยอดขนมจีบไว้ เมื่อสองเดือนก่อน แต่มีภารกิจด่วนก็เลยไม่ได้ทำคะแนนต่อ ถึงกระนั้นก็ยังส่งข้อความมาหยอดทุกวัน

เมื่อได้เจอหน้าอีกหน ลุงหมอก็รู้สึกกระชุ่มกระชวย ซาบซ่านทรวงในยิ่งนัก สั่งกาแฟดำร้อนหนึ่งแก้ว

“ดูแลตัวเองดีจังเลยนะหนู หุ่นบางเพรียวยิ่งกว่าตอนเจอกันครั้งก่อนอีกนะ” ลุงหมอเริ่มขายขนมจีบด้วยประโยคที่คิดว่าสาวเจ้าจะชอบที่สุด

“แหม ป๋า หนูก็ทำงานหนักค่ะ ไม่ได้ไดเอตหรอกค่ะ ธรรมชาติ” บาริสต้าสาวยักคิ้วให้ ลุงหมอนึกในใจ ทางโล่งแล้วกรู

“ป๋าน่าจะเป็นลูกค้ารายสุดท้ายแล้วสินะ ฟ้ามืดมาแล้ว งั้นเดี๋ยวป๋ารอหนูปิดร้านนะ จะพาไปกินตือฮวนเจ้าอร่อยนะจ๊ะ” ลุงหมอรุกต่อ

“อุ๊ย ป๋ามาจีบหนูเหรอคะ หนูกินเก่งน้า เลี้ยงไหวเหรอค้าาา” พร้อมส่งสายตา

ตอนนี้ลุงหมอตายไปครึ่งตัวแล้ว หูอื้อ ตาพร่ามัว หายใจฟืดฟาด แต่ทันใดนั้น เสียงฟ้าร้องดังสนั่น ..เปรี้ยง

บาริสต้าร้องว้าย พร้อมกับสายฝนที่เทกระหน่ำลงมาทันทีทันใด ตกหนักเม็ดหนาแบบมองไม่เห็นข้างหน้า ลุงหมอผู้ซึ่งมีสติเสมอ จึงตัดสินใจดันตัวบาริสต้าเข้าไปในร้าน ปิดประตูหน้าต่าง กันฝนสาด

“เข้ามาข้างในดีกว่า ฝนหนัก เดี๋ยวเปียกแล้วจะไม่สบาย” ลุงหมอเอ่ยบอกบาริสต้า ที่ส่งตาหวานอยู่ข้าง ๆ

พรึ่บ..อ้าว ไฟดับซะงั้น และไม่รู้ว่าบาริสต้าเขาจุดเทียนไว้ตั้งแต่เมื่อไร ในกระท่อมจึงมีแต่หญิงสาวสุดสวย ชายชราที่หายใจฟืดฟาด แสงเทียน และฝนที่กระหน่ำอยู่ด้านนอก

ฟ้าเป็นใจ

ลุงหมอขยับตัวเข้าไปชิดสนิทกับตัวบาริสต้า คือ กระท่อมมันแคบน่ะครับ แถมอยู่ชิดกำแพงก็กลัวเปียก รู้สึกได้ถึงสาวสวยที่เนื้อตัวสั่นเทา …ซึ่งในใจสาวสวยก็กรี๊ดในใจ ได้แล้วเว้ย วันนี้ได้แน่

ลุงหมอรวบรวมความกล้า คว้ามือบาริสต้าสาวมากุมไว้ รู้สึกได้เลยว่าเหงื่อของเธอซึม …ในใจบาริสต้าคิด จับมือแล้ว ต้องหลบตาสักหน่อย เดี๋ยวเขาหาว่าเราอ่อย

มือของลุงหมอเริ่มอยู่ไม่สุข ฉายา octolimb ไม่ได้มาเพราะโชคช่วย

มือลุงหมอลูบไล้ที่ต้นคอของหญิงสาว สัมผัสได้ถึงชีพจรที่เต้นเร็วราวกับเลขไมล์ของโดมินิก ทอเร็ตโต ตึ่ก ๆ ๆ ๆ

ใบหน้าลุงหมอเคลื่อนเข้ามาใกล้ใบหน้าบาริสต้าสาว ทีละน้อย ใกล้เข้า ใกล้เข้า…ในใจบาริสต้าคิด ต้องทำไงวะ อ้อ อ้อ หลับตาพริ้ม จือปาก โอเค

ริมฝีปากลุงหมอเคลื่อนชนใบหูสาวสวย ลมหายใจร้อนแรง ฟืดฟาด ฟืดฟาด กระซิบเบา ๆ

“ผมว่าคุณควรไปตรวจหาการทำงานของไทรอยด์นะครับ” พร้อมกับไฟที่ติดพรึ่บ ฝนที่หยุดตกดื้อ ๆ ซะงั้น เมฆฝนหายเกลี้ยง พร้อมกับความเหวอเฉียบพลันของบาริสต้าสาว ที่เคยครองตำแหน่ง บาริสต้าเซ็กซี่สุดในประเทศ

ลุงหมอเดินไปหยิบกระดาษออเดอร์ เขียนการส่งตรวจ free T3, free T4, TSH, EKG แล้วส่งให้บาริสต้า

“หนูน้ำหนักตัวลดลง โดยกินเท่าเดิมถึงมากขึ้น มีอาการมือสั่น ผิวเปียกชื้น โดยเฉพาะจุดฝ่ามือ เมื่อสักครู่ผมตรวจร่างกายโดยการจับชีพจร พบว่าชีพจรเต้นเร็วมาก แต่จังหวะและความแรงสม่ำเสมอ เป็นอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ฮอร์โมนไทรอยด์เกินปกติ

และแอบคลำต่อมไทรอยด์ที่คอ พบว่าโตขึ้นทั่ว ๆ สม่ำเสมอ แบบนี้สงสัยไทรอยด์เป็นพิษ ควรไปตรวจเลือดนะครับ” ลุงหมอใบหน้าสงบนิ่ง หายใจปกติ พูดเสียงราบเรียบ

คือพอเจออาการและอาการแสดงทางคลินิก ลุงหมอแกจะแปลงร่างมาเป็นร่างนี้เสมอครับ เหมือนเห็นพระจันทร์เต็มดวงนั่นแหละ

“ผมโน้ตให้แล้ว ไปตรวจต่อนะครับ โรคนี้หายได้ ผมเป็นห่วงนะครับ” แล้วเดินออกไปเหมือนไม่เกิดอะไรขึ้น

บาริสต้าของเราได้สติจากความเหวอ เข้าใจแล้วว่า ทำไมมันถึงโสดมาจนป่านนี้ วันก่อนเอาไม้เกาหลังมาเกาเล่นในร้าน เฮ้อ..

แต่ยังก่อน บาริสต้าของเราตะโกนเรียกด้วยเสียงน่ารัก “ป๋าขาาาา ป๋า”

ลุงหมอได้สติ เฮ้ย นี่กรูมาเผด็จศึกนี่นา เมื่อกี้เผลอตัวอีกแล้ว นี่ท่าทางหนูบาริสต้าคงให้โอกาส ถึงหันกลับไป “ว่าไงจ๊ะ หนู”

…

…

…

ป๋าลืมจ่ายตังค์ค่ากาแฟค่าาา

จบบริบูรณ์

แนวทางโรคตับจากแอลกอฮอล์ 2568

 

the crematorium : ฉากหนึ่งของการสังหาร

 the crematorium : ฉากหนึ่งของการสังหาร

การปลูกฝังความคิดให้รังเกียจชาวยิว ชาวรักร่วมเพศ ยิปซี ของพรรคนาซี ทำอย่างเป็นระบบ ผ่านการศึกษา กฎหมาย กำลังทหาร และกองกำลังพิเศษ

คีย์แมนสำคัญสามคน (ในความคิดสรุปของผมนะ) คือ ไฮน์ริช ฮิมม์เลอร์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงกิจการภายในและผบ.หน่วย SS คนที่สองคือ โยเซฟ เกิบเบิลส์ รัฐมนตรีกระทรวงโฆษณาการ สองคนนี้ใช้การปลูกฝังความเกลียดชังอย่างเป็นระบบ ฝังลึกในในชาวเยอรมันยุคหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ที่สิ้นหวัง หมดพลัง

จนเมื่อความเกลียดชังพุ่งถึงขีดสุด คนสุดท้ายที่เข้ามาออกแบบแผน final solution สำหรับชาวยิวมากมายที่กองทัพนาซีจับกุมได้ตามพื้นที่ยึดครอง คือ อดอล์ฟ ไอชค์มานน์ นั่นคือการทำ extermination การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์

เดิมทีนั้นหน่วย SS ใช้การยิงทิ้งอย่างไร้เหตุผล ไม่ว่าชาวยิวนั้นจะผิดหรือถูก จะมีข้อแก้ตัวหรือไม่ ยิงทิ้งข้างถนน ยิงทิ้งในสลัม (ghetto) ที่นำคนยิวมารวมกัน ยิงทิ้งระหว่างออกไปทำงานให้กองทัพ

ในค่ายกักกันเอาชวิตช์หนึ่ง เมื่อเดินผ่านซุ้มประตู arbeit macht frei คุณจะได้ผ่านบาร์รัคต่าง ๆ ที่จัดแสดงความโหดร้ายในค่าย ตามแต่โปรแกรมทัวร์ที่ซื้อ (คุณต้องซื้อครับ) ผมเลือกโปรแกรมแบบเอ็กซคลูซีฟ พาเข้าทุกบาร์รัคที่จัดแสดง

คุณจะผ่านโรงนอนที่สภาพแย่กว่าโรงวัว พื้นนอนปูด้วยเศษหญ้าผ้ากระสอบ แค่นั้นเองนะครับในฤดูหนาวที่ต่ำกว่าศูนย์องศา

คุณจะผ่านกองรองเท้าที่เจ้าของไม่มีวันได้ใส่อีก กองกระเป๋า แว่นตา ขาเทียม เส้นผม สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้นาซียึดจากนักโทษ แยกของที่เอาไปใช้ได้ เอาไปหลอมทำอาวุธ หรือแม้แต่เส้นผมก็เอาไปทอผ้า ที่นั้นมีเก้าอี้ผ้าใบ ที่ให้นักโทษทำขึ้นจากเส้นผมนักโทษด้วยกันเอง

ผ่านการจัดแสดงต่าง ๆ ที่ดึงอารมณ์คุณจนถึงจุดที่เศร้าหมองที่สุด ผ่านกลุ่มนักท่องเที่ยวชาวยิวที่มาสวดภาวนาให้บรรพบุรุษ จนมาถึง block ที่ 10 อันเป็นบาร์รัคที่นำคนมาทดลองทางการแพทย์ต่าง ๆ ตรงชั้นล่างของบล็อก จะมีโถงกว้างและราวเหล็กติดตั้งอยู่มากมาย ก่อนจะเปิดประตูด้านข้างที่เชื่อมกับ block ที่ 11

ห้องโถงที่ว่านี้นักโทษจะถูกนำมาเข้าแถว ให้ถอดเสื้อผ้าพาดบนราวเหล็ก แล้วเดินออกไปประตูข้างนั้น ระหว่างบล็อกที่สิบและสิบเอ็ด ที่กำแพงดำทะมึน เก่า ชื้น สูงประมาณสามเมตร กว้างราวสี่เมตรครึ่ง ล้อมด้วยแผงกั้นและมีแท่นบูชาอยู่ด้านหน้า

ที่นี่ นักโทษจะถูกเรียงแถวมายืนหน้ากำแพงรายคน และถูกยิง ยิงไปเรื่อย ๆ คิวต่อไปอาจกลัวจนเข่าอ่อนก็จะถูกหามออกมาโดนยิง ซึ่งคนที่หามก็คือ คิวต่อไปอีกด้วย ยิงเพราะ ‘คุณต่างจากเรา’ เสื้อผ้าที่ถอดฟาดราวอยู่จะมีนักโทษรุ่นใหม่รับไปใส่ต่อ รอวันที่จะมาถอดซ้ำที่นี่

สังหารจนปริมาณศพมากขึ้น แรก ๆ ก็ฝัง ก็จุดไฟเผา แต่พอมากเกินไป การกำจัดศพเริ่มมีปัญหา เริ่มเน่า

เมื่อมาตรการ final solution ออกมาพร้อมกับการสังหารแบบใหม่ การรมแก๊ส ที่สังหารนักโทษได้ครั้งละมาก และที่กองกำลัง SS ระบุไว้ในจดหมายเหตุหน้าหนึ่งของ final solution คือ มันไม่เปลืองกระสุน !!

จึงมีการก่อสร้างห้องเผาศพ (crematorium) ที่เอาชวิตช์หนึ่ง ติดกับห้องรมแก๊ส ลักษณะคล้ายเมรุเผาบ้านเรา แต่ขนาดใหญ่กว่ามาก และบรรจุได้ 2-3 ร่างต่อครั้ง แต่ความจริงคืออัดเผาครั้งละเป็นสิบ ต้องใช้แท่งเหล็กอัดเข้าไป

มีสองเตาติดกัน มีรางนำร่างเข้าออกและประตูขนซากที่เหลือไปทำลายอีก ในหนังสือ ‘inside the gas chamber’ ที่ทุกเสียงบอกว่า ถ่ายทอดได้เหมือนจริงมาก ระบุว่า ผู้ที่ต้องทำหน้าที่เผาร่างคือนักโทษด้วยกันเอง ที่บางครั้งต้องยัดเอาร่างของญาติกัน พี่น้องกัน เข้าสู่เตาเผา โดยรู้ดีว่า อีกไม่นานก็จะถึงคิวของตัวเอง

เตาเผาทำหน้าที่กำจัดร่างได้ทั้งวันทั้งคืน เขม่าร่างมนุษย์กระจายไปทั่วพื้นที่

ที่ค่ายเบียคาเนาหรือเอาชวิตช์สอง มีการออกแบบเตาเผาที่สมบูรณ์ทางวิศวกรรม เชื่อมต่อกับห้องรมแก๊สขนาดยักษ์ โมเดลในห้องจัดแสดง แสดงถึงแบบจำลองที่น่าขนลุกนั้น และมีการใช้งานจริงประมาณ ปีครึ่ง ก่อนที่กองทัพแดงของโซเวียตใกล้เข้ามา

นาซีตัดสินใจทำลายห้องรมแก๊สและเตาเผายักษ์ ทั้ง 4 เตา เพื่อไม่ให้หลงเหลือเป็นหลักฐาน ทุกวันจึงเหลือแต่ซาก แต่ทึ่เอาชวิตช์หนึ่ง ทุกอย่างยังมีสภาพสมบูรณ์

นาทีที่ผมเดินตามเส้นทางแห่งความตาย เข้าห้องรมแก๊ส ทางเดียวกับนักโทษ มองกำแพงและเพดานเหมือนที่นักโทษเห็น เคลื่อนที่ออกมาที่เตาเผา และออกจากพื้นที่สังหาร ด้วยเส้นทางเดียวกัน ต่างกันที่ผมหดหู่ เสียใจ และเคารพพวกเขา

แต่พวกเขา ไม่มีโอกาสนี้

สงครามและความเห็นต่างสุดขั้ว ช่างเลวร้ายนัก สำหรับผม นี่คือการ dehumanization ที่โหดร้ายที่สุดของประวัติศาสตร์มนุษย์ครับ

รูปในความทรงจำ : สีและรอยเล็บแห่งความตาย

 รูปในความทรงจำ : สีและรอยเล็บแห่งความตาย

เมื่อหลายปีก่อน ผมได้ไปเยือนหนึ่งในสถานที่แห่งความต้องการในชีวิต คือ ค่ายกักกันเอาชวิตช์ ผมมีงานอดิเรกที่ชื่นชอบอันหนึ่งคือศึกษาสงครามโลกครั้งที่สอง โดยเฉพาะเรื่องการโฮโลคอสต์ การล้างเผ่าพันธุ์ชาวยิว

ปริศนาที่คาใจผมมากคือ เหตุใดจึงต้องปฏิบัติกับเพื่อนร่วมโลกอย่างโหดร้ายทารุณ ไม่ว่าการรังเกียจ การออกกฎหมายกีดกัน การใช้คำสั่งบังคับ การลิดรอนสิทธิ์ การลดค่าความเป็นมนุษย์ และการสังหารหมู่

ผมอ่านหนังสือหลายสิบเล่ม เข้าร่วมเสวนา ดูวิดีโอ คุยกับเพื่อนต่างชาติ ผมสรุปได้ว่า ท่ามกลางสถานการณ์ในเวลานั้น ความคิด ความเชื่อ วัฒนธรรม มันต่างจากยุคนี้ ในเวลานั้นคนที่ทำคงไม่คิดว่าตัวเองเลวร้าย คำตัดสินว่าดำขาว เกิดหลังเหตุการณ์ยุติเสมอ

ในแง่คำตอบในใจว่าทำไม..ผมได้ข้อยุติ แต่ในแง่ความรู้สึกต่อเพื่อนมนุษย์ ผมขอไปสัมผัสด้วยตัวเอง

ที่ค่ายกักกันเอาชวิตช์ ที่เมืองคาคูฟ ประเทศโปแลนด์ สถานที่ที่ไร้ซึ่งเสียงสรรพสัตว์ใด

เราอาจเคยเห็นภาพค่ายกักกัน รถไฟที่ผ่านประตูมรณะ และการคัดเลือกกลุ่มคนที่เกิดขึ้นที่ค่ายกักกันเบียคาเนา หรือ เอาชวิตช์สอง ค่ายกักกันนี้ถูกทำลายเสียหายไปมาก เนื่องจากนาซีทำลายหลักฐานก่อนที่กองทัพโซเวียตจะมาพบ และขนย้ายนักโทษไปที่อื่น รวมทั้งทำลายห้องอบแก๊สและเตาเผามนุษย์ จนเหลือแต่ซากปรักหักพัง

แต่ที่ค่ายกักกันเอาชวิตช์หนึ่ง สถาพยังสมบูรณ์ เนื่องจากช่วงปลายสงคราม ที่นี่ใช้เป็นจุดศึกษาทดลองในคน มากกว่าจะเป็นจุดสังหาร เพราะนักโทษมากล้นและส่วนใหญ่อยู่เอาชวิตช์สอง การใช้สถานที่ในเอาชวิตช์หนึ่งมีไม่มาก และไม่ถูกทำลาย

ค่ายที่มีป้าย อาร์เบต มัค ฟราย์ : การทำงานทำให้มีอิสระ นั่นแหละครับ

ผมอยู่ที่ค่ายทั้งสองนี้ถึงนี้สองวันเต็ม เข้าชมพิพิธภัณฑ์และพื้นที่ทั้งหมดสามรอบ

หนึ่งในเป้าหมายสำคัญคือ ห้องรมแก๊ส (gas chamber) ที่ค่ายกักกันเอาชวิตช์หนึ่ง ที่ยังคงสภาพเหมือนเดิม หนึ่งในสถานที่ที่น่าสะพรึงกลัวที่สุดในโลก

ห้องรมแก๊สอยู่ด้านหลังของค่าย เป็นอาคารดัดแปลง มองแล้วทราบเลยเพราะมีปล่องควันเด่นชัด ปล่องควันที่ใช้ระบายควันจากการเผามนุษย์ ซึ่งใกล้ ๆ กันเป็นเสาไม้ที่เป็นจุดประหารชีวิตด้วยการแขวนคอ ของ รูดอฟฟ์ ฮอสส์ ผบ.ค่ายเอาชวิตช์ (ถูกตัดสินให้มาตายตรงจุดที่เขาสังหารคนมากที่สุด)

ก่อนเข้ามีป้ายบรรยาย ให้เคารพต่อดวงวิญญาณของผู้ล่วงลับ และห้ามใช้แฟลช (เดี๋ยวจะบอกว่าทำไม)

ผมเดินผ่านประตูเหล็กหนา เข้าไปในห้องรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าแคบ ๆ ประตูเปิดเข้าทางด้านแคบด้านหนึ่ง ผนังห้องเป็นคอนกรีตโบกทับอิฐ ไร้ซึ่งหน้าต่างใด ๆ บนเพดาน มีช่องอากาศรูปสี่้เหลี่ยมจัตุรัสประมาณสี่ปล่อง มีฝาปิดปล่อง

นี่คือปล่องใส่ zyklon-B เม็ดไฮโดรเจนไซยาไนด์ความเข้มข้นสูง ทำหน้าที่หยุดยั้งการใช้ออกซิเจนของทุกเซลล์ในร่างกาย สับสน ทุรนทุราย ขาดอากาศ ชัก และเสียชีวิตในเวลาอันสั้น (เพราะใช้ในขนาดสูงมาก)

ควันของไฮโดรเจนไซยาไนด์ ทำปฏิกิริยารีดอกซ์กับสารประกอบเหล็กในผนังคอนกรีต เกิดเป็นสีน้ำเงินที่เรียกว่า ปรัสเซียนบลู (สีน้ำเงินที่เกิดจากปฏิกิริยาเคมีแบบนี้) ถ้าใช้ zyclon-B ปริมาณมากและยาวนานต่อเนื่อง จะคงคราบสีน้ำเงิน …สีแห่งความตายในห้องรมแก๊สแห่งนี้...ถ้าใช้แฟลช สีและคราบอาจเปลี่ยนแปลง

ผมหลับตา นึกถึงเหตุการณ์แห่งความตายที่เกิดที่นี่ ตรงที่ผมยืนอยู่ เมื่อ 85 ปีก่อน

แต่ภาพและเสียงอันนั้น ปรากฏให้เห็นชัดเมื่อลืมตา

บนกำแพงที่ฉาบด้วยสีแห่งความตายนั้น ปรากฏรอยเล็บ รอยขูด รอยกระชาก เพื่อดิ้นรนเอาชีวิตรอด รอยแล้วรอยเล่าที่ฝังลึกไปเรื่อย ๆ บอกเล่าเหตุการณ์แห่งความสับสน ขาดอากาศ ไขว่หาทางรอด ก่อนจะ..สิ้นใจ

ที่ปลายอีกด้านหนึ่งของห้อง มีโต๊ะตัวเล็ก ๆ ตั้งอยู่ พร้อมแจกันดอกไม้ แสงสว่างจากปล่องควันมรณะส่งตรงมาที่แจกัน เป็นภาพที่ไร้ซึ่งคำบรรยายใด

ทุกคนพากันมายืนสงบนิ่งหน้าแจกัน เคารพดวงวิญญาณผู้บริสุทธิ์ และเดินออกไปทางประตูด้านกว้างของห้อง ทีาจะออกไปสู่อีกหนึ่งความเหี้ยมโหดแห่งสงคราม คือ ห้องเตาเผามนุษย์ (crematorium)

ผมเห็นรูปนี้จาก onedrive ของตัวเอง และบรรยายภาพจากความทรงจำตัวเองล้วน ๆ ครับ ใครอยากฟังต่อก็บอกได้ ผมเข้าใจดีว่า มันไม่ใช่เรื่องที่ทุกคนชอบ แต่การศึกษาประวัติศาสตร์ด้านเลวร้าย ช่วยเตือนเราว่า ‘กรุณาอย่าทำซ้ำอีก’

ยารักษาไข้หวัดใหญ่ ลดการติดต่อในบ้านได้น้อยมาก

 แอบบอกก่อนนอน : ยารักษาไข้หวัดใหญ่ ลดการติดต่อในบ้านได้น้อยมาก

ถ้าเราเป็นไข้หวัดใหญ่ การกินยาเพราะหวังไม่อยากไปติดคนในบ้านเป็นจริงไหม

ก่อนหน้านี้บอกว่า ไม่จริง ไม่มีหลักฐาน

ตอนนี้มีการศึกษาการใช้ยาไข้หวัดใหญ่ baloxavir ที่ใช้ในผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง รักษาแบบผู้ป่วยนอก กินยาครั้งเดียว ข้อเสียคือแพงมาก ว่าจะลดการติดต่อในบ้านไหม

นำคนที่เป็นไข้หวัดใหญ่มาให้ยาตัวนี้แล้วติดตามที่บ้านว่าจะติดเชื้อไหม จะมีอาการไหม ปรากฏว่า สามารถลดอัตราการติดเชื้อในบ้านได้จริง เมื่อเทียบกับยาหลอก คือกลุ่มที่ได้ baloxavir มีคนในบ้านป่วย 5.8% ส่วนกลุ่มยาหลอกพบ 7.6%

น้อยกว่าแหละ แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แถมจำนวนก็น้อยเสียเหลือเกิน กลุ่มคนไข้กลุ่มญาติก็เป็นคนที่สุขภาพไม่แย่ แถมรับวัคซีนกันเยอะด้วย

ดังนั้นถ้าจะกันไข้หวัดใหญ่ ลดความรุนแรง ป้องกันคนที่บ้าน ...ฉีดวัคซีนดีกว่าครับ

N Engl J Med 2025;392:1582-93.

Boost

All reactions:

269หมอหิว ไม่อยากตรวจแล้วอะ, ร้านวีบุ๊ค and 267 others