Invasive monitoring : การใช้อุปกรณ์ที่ต้องรุกล้ำตัวผู้ป่วยในการติดตามภาวะช็อกโพสต์บ่นวิชาการยาวๆ สุดท้ายในซีรีส์ช็อกในไอซียู
เรื่องราวต่อจากที่แพทย์หญิงเอลซ่าและนายแพทย์โอลาฟได้ทุ่มเทจนผู้ป่วยติดเชื้อแล้วช็อก จนปลอดภัย เช้าวันรุ่งขึ้นแพทย์หญิงแอนนาและนักเรียนแพทย์คริสโตฟ ได้มาตรวจผู้ป่วยซ้ำ คริสโตฟถามแอนนาว่า ทำไมผู้ป่วยรายนี้ไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากมายเหมือนเตียงที่เหลือก็ช่วยได้ เราจะเลือกอย่างไรว่าจะใช้วิธีใดติดตามคนไข้ แพทย์หญิงแอนนานึกชมชอบที่เด็กคนนี้รู้จักถามและสังเกต และก็ได้เล่าให้ฟังเรื่องข้อดีข้อเสียของการติดตามแบบรุกล้ำ
สำหรับการรักษาและติดตามคนไข้โดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ใดๆมากมายในสองตอนแรก ทุกท่านก็คงเห็นว่าถ้าเราเข้าใจดีและรักษาติดตามอย่างดี ผู้ป่วยก็ปลอดภัยดี แต่ในบางกรณี การใช้อุปกรณ์ต่างๆก็จำเป็นเพราะการประเมินทางคลินิกทำได้ยาก ไม่แม่นยำ แม้ว่าในปัจจุบันจะมีการศึกษามากมายว่าการใช้อุปกรณ์รุกล้ำนั้น ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตมากมายนัก หรือว่าการช่วยเหลือแบบปกติที่ดีเทียบเท่ากับการใช้ goal directed therapy แต่อย่าลืมว่า นั่นคือการศึกษาที่มีตัวเปรียบเทียบกับการดูแล “มาตรฐาน” มาตรฐานของประเทศที่ทรัพยากรไม่จำกัด กับ ประเทศเรานั้นคนละแบบกัน ผมขอกล่าวถึงการตรวจลุกล้ำจากง่ายๆไปซับซ้อนครับ
ในรพ.ชุมชน การวัดปริมาณปัสสาวะโดยใช้สายสวนไม่ถือว่ายากนัก สามารถวัดปริมาณได้ดีเป็น realtime คือไม่ต้องรอเก็บในกระเพาะปัสสาวะก่อน กระเพาะปัสสาวะมนุษย์อาจเก็บปัสสาวะได้มาก 500-800 ซีซี และในเวลาที่ช็อกปริมาณปัสสาวะก็ลดลง ทำให้ช่วง 6-10 ชั่วโมงแรกอาจดูว่าปัสสาวะไม่ออก การใส่สายสวนเพื่อวัดปริมาณจึงอาจจำเป็นในรายที่ช็อกและต้องการดูปัสสาวะจริงๆ ควรใส่ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ รีบใส่และเมื่อคิดว่าผู้ป่วยพ้นช็อก อาการดี การทำงานของไตไม่แย่แล้วก็ให้รีบเอาออกครับ ผู้ป่วยจะไม่สุขสบายและเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากการใส่สายสวนปัสสาวะ หรือถ้าเกิดไข้ขึ้น ก็จะแยกยากมากจากการเพาะเชื้อจากปัสสาวะเป็นการติดเชื้อจริง หรือเป็นแค่เชื้อมาเกาะที่สายเท่านั้น
ปริมาณปัสสาวะที่ดี ไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนนะครับ เพราะผู้ป่วยแต่ละคนมีพื้นฐานการทำงานของไตไม่เท่ากัน และปัจจุบันการวินิจฉัย acute kidney injuries ใช้การเพิ่มขึ้นของครีอาตินีน หรือ การลดลงของ eGFR เราไม่ได้ใช้เกณฑ์ปัสสาวะออกน้อยแล้ว แต่โดยทั่วไป ก็จะนับว่าเมื่อภาวะร่างกายคงที่…ย้ำว่าคงที่นะครับ ถ้ายังความดันตกอยู่จะมาใช้เกณฑ์นี้ได้ยาก คืออัตราการไหลของปัสสาวะ 0.5-1 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อหนึ่งชั่วโมง ก็อาจจะพออุ่นใจระดับหนึ่ง ห้ามแก้ไขปัสสาวะออกน้อยโดยการให้ยาขับปัสสาวะเด็ดขาด เพราะเป็นการลดปริมาณน้ำในหลอดเลือดทำให้ เลือดในหลอดเลือดลดลง ช็อกมากขึ้นนะครับ และการให้ยา dopamine ในขนาดต่ำๆไม่เกิน 5 microgram/kg/min มีการศึกษาว่าไม่ได้เพิ่ม renal outcome แต่อย่างใดนะครับ
การใส่สายสวนหลอดเลือดดำเพื่อวัดแรงดัน CVP central venous pressure ที่นิยมใส่กันมากในอดีตเพราะใน EGDT ใช้ค่า CVP เป็นหนึ่งใน goal ครับ นอกเหนือจากนั้นก็ได้ประโยชน์ในการให้สารน้ำและตรวจหา ScVO2 ได้สะดวกขึ้นด้วย แต่ตอนนี้เราคงใส่เมื่อจำเป็นเช่น ประเมินสารน้ำยากจริงๆได้แก่ ช็อกความดันตกให้สารน้ำไปมากมายและพบว่าไตวายด้วย การประเมินปัสสาวะทำได้ยาก หรือ มีโรคร่วมอย่างอื่นเช่นปอดอักเสบทำให้ช็อก การประเมินทางคลินิกทำได้ยาก หรือต้องใส่สายให้สารน้ำต่างๆอยู่แล้ว
สายที่ใส่มีสองอย่าง อย่างแรกคือ ใส่ทางหลอดเลือดส่วนปลายที่แขนขาแล้วปลายสายไปเปิดที่..ก่อนเข้าหัวใจห้องขวาบน ที่เรียกว่า PICC (peripheral-inserted central catheter) เรารู้จักกันดีอย่างเช่น สาย cutdown หรือเป็นสาย PICC จริงๆที่ต้องใส่ลวดตัวนำเข้าไปก่อน ข้อดีคือหยุดเลือดง่าย ไม่รุกล้ำหลอดเลือดใหญ่ เทคนิกไม่ซับซ้อน แต่ข้อเสียคือสายจะเล็กอุดตันง่าย ผ่านจุดหักพับของร่างกายมากมายทำให้ท่าทางอาจมีผลต่อการวัดค่า และที่สำคัญคือเราไม่รู้ตำแหน่งปลายสายที่แท้จริงยกเว้นจะใส่ด้วยเทคนิกวิธี fluoroscope อย่างที่สองคือใส่ที่หลออเลือดดำกลางตรงๆเลยที่นิยมใส่สองที่คือ ที่หลอดเลือดดำคอ internal jugular และ ที่ไหปลาร้า subclavian จากตำแหน่งที่ใส่และความยาวของสายโดยมากจะอยู่ตรงเหนือหัวใจห้องขวาพอดี ทำให้การวัดค่าถูกต้องกว่า สายใหญ่กว่าต่อกับอุปกรณ์ต่างๆได้เป็นมาตรฐาน แต่ก็ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย โอกาสเกิดผลข้างเคียงขณะใส่ถ้าไม่ชำนาญ เช่นลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด
การวัดค่า CVP นั้นตามมาตรฐานต้องต่อกับเครื่องแปลงความดัน (pressure transducer) ไปออกเป็นกราฟหน้าจอที่จะได้ค่ากราฟ ACXVY ออกมาครับ ที่เป็นค่าปกติของแรงดันเลือดดำที่หัวใจห้องบนขวา สามารถอ่านค่าได้ทุกเวลา ไม่ต้องเปิดท่อบ่อยๆโอกาสติดเชื้อก็ลดลง แต่ว่าถ้าทำไม่ได้ก็สามารถเปิดวัดเทียบกับแรงดันบรรยากาศได้ โดยมีจุดเทียบที่กึ่งกลางทรวงอกท่านอนราบ ความสำคัญอยู่ตรงนี้ จะวัดกี่ครั้งต้องเทียบตำแหน่งเดิมเสมอ การติดตามค่านั้นเราจะใข้ความเป็นพลวัติ คือ ดูการเปลี่ยนแปลงที่ตอบสนองต่อการรักษา ไม่สามารถใช้ค่าใดค่าหนึ่งเพียงค่าเดียวมาบอกได้ เช่นเริ่มต้นที่แรงดัน 6 เซนติเมตรน้ำ หลังให้การรักษาเพิ่มเป็น 8 เป็น 10 และคงที่ที่ 10 ในนาทีที่ 30 60 และ 90 ตามลำดับ จึงจะสมบูรณ์ครับ ค่าพื้นฐานเริ่มต้นแต่ละคนไม่เท่ากันเช่นผู้ป่วยที่เป็นถุงลมโป่งพองอยู่เดิม พื้นฐาน CVP ก็จะสูงอยู่แล้ว ถ้าเราคิดแค่ว่า สูง 10 ก็ใช้ได้นั่นจะไม่พอไงครับ การเปลี่ยนแปลงของค่าจึงสำคัญมาก เอาล่ะแต่ค่าเฉลี่ยโดยทั่วไปของคนปกติคือ 8-12 เซนติเมตรน้ำ หรือ 2-6 มิลลิเมตรปรอท (หน่วยที่ใช้ก็ควรเป็นอันเดียวกันด้วยนะ)
สำหรับการวัดแบบเปิดนั้น เราจะวัดค่าขณะที่แรงดันในทรวงอกต่ำที่สุด เมื่อตั้งสาย น้ำจะขึ้นๆลงๆตามการหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเองให้วัดขณะที่หายใจเข้าเพราะขณะนั้นความดันในปอดจะต่ำสุดไม่ค่อยไปรบกวนการอ่านค่ามากนัก แต่ถ้าผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจให้วัดตอนหายใจออก ตอนหายใจเข้ายั้นเครื่องจะเป่าลมเข้าปอด ความดันจะสูงครับ ตรงนี้เป็นข้อที่พลาดบ่อย และก่อนจะวัดต้องดูว่าน้ำนั้นเคลื่อนที่ขึ้นลงตามการหายใจด้วย ถ้านิ่งๆไม่ติงไหว ให้สงสัย หัก พับ งอ ตัน
การจะวัดได้ต้องทราบพื้นฐานทั่วไปของผู้ป่วยด้วย ว่ามีภาวะที่จะรบกวนค่า CVP หรือไม่ เช่นความดันช่องอกสูงในถุงลมโป่งพอง ความดันในช่องท้องสูงเช่น abdominal compartment หรือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว พวกนี้จะทำให้การอ่านค่าผิดปกติ คือมักสูงกว่าความเป็นจริง แต่อย่าลืมว่า…สิ่งที่เราสนใจคือ อัตราการเปลี่ยนแปลงครับ… ไม่ใช้ค่าสัมบูรณ์ค่าใดค่าหนึ่งที่เอามาแปลผล
แถมอีกสายก่อนจะไปสายสวนหลอดเลือดแดง คือ สายสวน SwanGanz catheter หรือสายสวนเข้าไปวัดแรงดันเลือดที่ pulmonary artery ที่โดยอ้อม..อ้อมอย่างแม่นยำด้วยนะครับ..วัดแรงดันหัวใจห้องบนซ้ายที่ใกล้เคียงกับ LVEDP (left ventricular end diastolic pressure) แรงดันที่เป็นต้นกำเนิด stroke volume เลือดที่ออกจากหัวใจ (ย้อนกลับไปปรัชญาการรักษาช็อก..เราต้องการให้เลือดออกจากหัวใจเพียงพอ) สายสวนแบบนี้ใช้น้อยลงมากเพราะการศึกษาออกมาว่า การดูแลโดยใช้ pulmonary wedge pressure กับ การใช้ CVP ไม่ได้แตกต่างกันนักและการใส่สาย SwanGanz แพงกว่า ยุ่งยาก และผลแทรกซ้อนมากกว่า จึงเหลือที่ใช้จริงๆแค่ข้อจำกัดของ CVP และต้องการวัดแรงบีบตัวหัวใจจริงๆแบบ realtime ในการผ่าตัดหัวใจ ผมเองก็ใส่บ้างประปรายครับ สายวัดที่วัด cardiac output ได้นั้นจะต้องมี 5 หางเพื่อวัดความแตกต่างของอุณหภูมิเลือดได้ซึ่งราคาแพงมากและต้องมีเครื่องมือและทักษะที่ดีด้วย ถ้าสนใจก็คอมเม้นต์บอกกันครับ จะสอนวิธีการดูให้ฟัง
ส่วนสายสวนที่นิยมใช้ในปัจจุบันเวลาดูแลผู้ป่วยช็อก คือ สายสวนหลอดเลือดแดง arterial line ในอดีตนั้นเราใช้เพื่อดูความดันโลหิตของจริงๆ ไม่ได้เกิดจากการวัดแบบสั่นสะเทือน ใช้ดูการตอบสนองต่อการรักษา ได้ค่าแรงดันซีสโตลิกและไดแอสโตลิก ใส่สายเล็กๆขนาด 6Fr หรือใส่สายสวนที่ใช้ให้น้ำเกลือเบอร์ 20-22G เข้าไปที่หลอดเลือดแดงที่ใกล้ผิวหนัง ตื้นๆ ใส่ง่าย ห้ามเลือดง่าย เช่นหลอดเลือดที่ข้อมือ radial artery หรือ ที่ขาหนีบ femoral artery เทคนิคการใส่ก็แล้วแต่ความถนัดของแต่ละคนจะใส่ลวดตัวนำหรือไม่ใส่ก็ได้ ความยากอยู่ที่ต้องวัดระดับกลางอก เตรียมอุปกรณ์ transducer ระวังไม่ให้สายสวนหลุดและตัน จึงต้องมีการหล่อลื่นสายด้วยยา heparin กันเลือดแข็งตลอดเวลา จะเห็นว่าการดูแลก็ยาก ใส่ก็ยาก
ปัจจุบันจึงมีการพัฒนาโปรแกรมการวัดเพื่อให้ออกมาคุ้มค่าการสวนสายสวน เมื่อต่อเข้าเครื่องที่ตั้งโปรแกรมมาแล้วสามารถอ่านค่า ความดันโลหิต กแรงต้านของหลอดเลือด (systemic vascular resistance) แรงบีบหัวใจ stroke volume และ cardiac output โดยใช้สายสวนเพียงสายเดียว เช่น PiCCO การคำนวณจะใช้ ความชัน ระยะห่าง พื้นที่ใต้กราฟ เอามาคำนวณ ถ้าเข้าใจก็คำนวณเองได้ครับ ใครที่สนใจผมแนะนำดู youtube เลยครับ ทำเป็นภาพอนิเมชั่นสอนแบบสุดยอดมากๆ แต่ผมไม่ได้ลงลึกอธิบายนะครับ ทุกวันนี้ก็เปิดตำราเหมือนกันไม่ค่อยได้ใช้ เพราะเครื่องสมัยนี้เก่งเกิน ทำได้หมดเลย
สิ่งที่อยากบอกคือ ความแม่นยำในการอ่านค่าครับ ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดแดง จะมีการขยับ เคลื่อนที่บ่อยๆ ดังนั้นต้องทำการ Zero คือเทียบแรงดันบรรยากาศทุกวันหรือทุกเวร ยิ่งถ้ามีการดูดเลือดแดงไปตรวจบ่อยๆล่ะก็ต้องซีโร่บ่อยขึ้นครับ เพราะโอกาสจะมีฟองอากาศไปรบกวนการอ่านจะสูงมาก เวลาอ่านกราฟให้กดพิมพ์ออกมานะครับ แล้วมาคำนวณหรือเทียบในกระดาษซึ่งจะมีกราฟคลื่นไฟฟ้าหัวใจเทียบเอาไว้ด้วย การมองปราดๆด้วยตานั่นไม่แม่นยำครับ อาจบอกคร่าวๆได้แต่ก็ต้องมาคำนวณแน่ๆครับ และอย่าลืมรักษาค่าแรงดันขวดน้ำเกลือผสมยาheparin ให้อย่างน้อย 300 นะครับ
หนึ่งอย่างที่อยากให้ใช้ ถ้าใส่สายสวนหลอดเลือดแดงแล้วนะครับ คือการวัด pulse pressure variation เพื่อดูการตอบสนองต่อการให้สารน้ำครับ ไม่ต้องอาศัยเครื่องที่มีโปรแกรมเป็นหลักหลายล้าน แต่พิพม์กราฟออกมาได้ก็พอ …แต่ผู้ป่วยต้องใส่เครื่องช่วยหายใจแล้วนะครับ ไม่มีจังหวะการเต้นผิดปกติ เมื่อเราให้สารน้ำแล้วต้องการดูว่าตอบสนองดีไหม ค่า PPV นี้จะไวและแม่นพอควรครับ เราสามารถพิมพ์กราฟออกมาวัดค่า pulse pressure ระหว่างหายใจเข้าและหายใจออกได้ ถ้าความแปรปรวนนี้มากกว่า 12% แสดงว่าตอบสนองดีต่อการให้สารน้ำ …. ซึ่งในบทความตอนก่อนหน้านี้เราก็ได้เรียนรู้ไปว่า ไม่จำเป็นต้องใส่เครื่องมือรุกล้ำเราก็พอจะทำแบบนี้ได้นะครับ
สามอย่างนี้ผมถือเป็นพื้นฐาน ไม่ซับซ้อน ไม่รุกล้ำมากนักและสามารถจัดหาได้เกือบทุกที่ ส่วนการวัดด้วย PiCCO, EsCCO, thermister-based CO จะแพงขึ้นแต่ง่ายขึ้น การใช้ capillary monitor ต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะ การทำ bedside echocardiogram หรือการทำ ultrasound ต่างๆ มีความแปรปรวนระหว่างผู้ทำสูงและต้องใช้ทักษะพอสมควร หาอ่าน หาดูไม่ไม่ยากแล้วนะครับ
เรื่องราวต่างๆในไอซียูแบบบ่นๆ ผมจะทยอยลงให้ เพื่อให้น้องๆ พี่ เพื่อนๆแพทย์ ไม่กลัวเครื่องมือ การติดตามคนไข้ที่มีสายระโยงระยาง น้องๆพยาบาล ผู้ช่วย นักเทคนิคต่างๆ เภสัช ได้เข้าถึงความรู้พวกนี้ได้ง่ายๆ ส่วนอะไรที่ลึกไปก็สอบถามในคอมเม้นท์..คอมเม้นท์ก็ยังต้องอ่านนะ..และหาอ่านเพิ่มครับ ใครยังอยากให้มีต่อล่ะก็ สักไลค์ก็ดีนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น