สุภาพบุรุษอายุ 65 ปี มีไข้สูงสามวัน ไอ มีเสมหะสีขุ่น ๆ ปนน้ำตาล วันนี้เริ่มเหนื่อยขึ้นจึงมารับการตรวจรักษา พบอุณหภูมิ 38 อัตราการหายใจ 22 ครั้งต่อนาที เหนื่อยเล็กน้อย จมูกและคอปกติ ทรวงอกโป่งออกเหมือนคนเป็นถุงลมโป่งพอง เสียงหายใจปอดขวาล่างผิดปกติไป มีเสียงแทรกดังกรอบแกรบที่ภาษาแพทย์เรียก medium crepitation ตรวจร่างกายระบบอื่นปกติ
ถามคุณหมอทั่วประเทศก็คงไม่มีใครวินิจฉัยพลาด ปอดอักเสบติดเชื้อจากชุมชน เพราะไม่ได้อยู่รพ. ไม่สูดสำลัก
แต่คุณหมอคนที่ดูแลคนไข้ช่างสังเกตเสียเหลือเกิน คุณหมอคิดว่าภาพเอ็กซเรย์ปอดน่าจะมีอะไรมากกว่านั้น จึงโทรมาปรึกษา …พี่ครับ ผมสงสัยว่าน่าจะเป็นปอดอักเสบที่ปอดกลีบกลางครับ
ใช่แล้ว ภาพเอ็กซเรย์ปอดที่เห็น เงาปอดอักเสบที่เห็นเป็นเงาที่มีระดับของเงาอยู่ในความลึกและระดับเดียวกับของหัวใจ เราจะไม่เห็นขอบหัวใจที่ชัดเจนเพราะมันปน ๆ กันอยู่ เราเรียกภาษาแพทย์ว่ามัน silhouette เป็นภาษาที่นักถ่ายภาพคุ้นเคย และมันหมายความว่าตำแหน่งการอักเสบนั้นที่กลีบกลาง ไม่ใช่กลีบบนหรือล่าง เพราะมันจะไม่ซิลฮูเอตกับหัวใจ มันคนละระนาบกัน และหากไปดูเส้นแบ่งกลีบปอดจะชัดว่ามันอยู่ที่กลีบกลาง
กลีบกลางแล้วไงล่ะ …
ปอดขวากลีบกลาง (right middle lobe) เป็นการพัฒนาการแต่เด็ก แยกจากปอดกลีบล่าง ถ้าเรามองตามตำแหน่งที่มันอยู่ ปอดกลีบกลางจะเริ่มจากหลอดลมใหญ่ทางขวาแยกออกมาทางด้านหน้าของลำตัว องศาชี้ขึ้นด้านบนเล็กน้อย พื้นที่ปอดกลีบกลางอยู่ชิดกับหัวใจระดับเดียวกับหัวใจ มันเลยซิลฮูเอตกันไงครับ ส่วนกลีบล่างจะเอียงไปด้านหลัง มันเลยไม่ได้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ แต่มักจะอยู่ระดับระนาบเดียวกันกับกระบังลม
ปอดกลีบนี้จึงไม่ค่อยถูกอุดตัน สารคัดหลั่งและสิ่งสำลักก็ยากจะไหลย้อนขึ้น ปอดกลีบนี้ไม่ค่อยติดเชื้อแบคทีเรียมากนักหากเทียบกับกลีบอื่น แต่เป็นสถานที่ชื่นชอบของเชื้อไมโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่วัณโรค (non tunpberculous mycobacteria) และหากมีการติดเชื้อแบคทีเรีย ก็ต้องฉุกคิดว่า เดิมทีมันระบายเสมหะและสารคัดหลั่งได้ดี แต่ถ้ามันระบายไม่ดี อาจจะมีอะไรอุดตัน
เราจึงต้องคิดถึงการอุดตันของหลอดลมที่ไปยังปอดกลีบกลาง ไม่ว่าจะอุดตันในท่อหรือมีอะไรมากดจากนอกท่อ หากพบการติดเชื้อจุดนี้ ซึ่งคุณหมอคนนี้ช่างสังเกตและคิดต่อจนครบ ไม่เพียงแค่ วินิจฉัย ให้ยาแล้วจบ
น้องหมอส่งตัวคนไข้มาหาคุณหมอที่ปรึกษา ..คนนั้นแหละ คนที่อายุเยอะ ๆ แต่หน้าหนุ่ม ๆ เสียงเพราะ ๆ
ประวัติเพิ่มเติมคือ ผู้ป่วยสูบบุหรี่มาตลอด เพิ่งหยุดมา 5 เดือน ปริมาณการสูบ 60 packyears ประวัติไอเรื้อรังมีเสมหะ วัดสมรรถภาพปอดเข้าได้กับถุงลมโป่งพอง ส่วนปอดอักเสบกลีบกลาง ได้ทำการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ พบก้อนใหญ่ตรงจุดทางแยกหลอดลมไปปอดกลีบกลาง น่าจะเป็นจุดตีบตันจนเกิดการติดเชื้อ พบต่อมน้ำเหลืองโตกระจายในทรวงอก และพบเงาก้อนผิดปกติที่ตับ
คุณหมอที่ปรึกษาคนนั้น แจ้งผู้ป่วยถึงขั้นตอนการตรวจพิสูจน์โรคต่อไปโดยเฉพาะการส่องกล้องหลอดลมและตัดชิ้นเนื้อ เพื่อประเมินชิ้นเนื้อว่าเป็นมะเร็งไหม มะเร็งอะไร มีตัวรับยามุ่งเป้าหรือไม่
และส่งผู้ป่วยกลับไปหาน้องหมอที่แสนจะช่างสังเกตและไม่ปล่อยให้ทุกอย่างเป็นเพียง 'routine' ในแต่ละวัน ที่ต้องรับผิดชอบคนไข้มากมาย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น