ความรู้จากราชวิทยาลัยสู่ประชาชน : การคัดกรองมะเร็ง : อ.ศุทธินี อิทธิเมฆินทร์
แบ่งออกเป็นสองตอน ส่วนแรกคือคำแนะนำในการคัดกรอง ส่วนที่ของคือความเข้าใจและปรัชญาของการคัดกรอง มาต่อที่ส่วนที่สองเรื่องความเข้าใจและปรัชญาพื้นฐานของการคัดกรองมะเร็ง
การคัดกรองในอุดมคติ ต้องแม่นยำ ผลบวกปลอมต่ำมาก ทำง่ายทำได้หลายที่ ราคาไม่แพงและคุ้มค่า ปลอดภัย ถ้าทำแล้วเจอสามารถลดการเสียชีวิตหรือเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ สุดท้ายคือต้องทำได้จริงในทางปฏิบัติ สรุปว่ายังไม่มีวิธีที่สมบูรณ์ … ดังนั้นการเลือกใช้วิธีใดคัดกรอง ควรอิงตามการศึกษาที่มี ซึ่งคิดประเมินผลต่าง ๆ มาเป็นอย่างดีแล้ว สุดท้ายเขาจะสรุปมาในแนวทางการคัดกรอง
การคัดกรองมีผลเสียเสมอต่อให้คัดกรองได้ดี คือ เพิ่มความเครียด, เพิ่มโอกาสต้องทำการตรวจอื่น ๆ เพิ่มไปอีก, เรื่องของราคา, มีผลต่อการประกันภัยบางอย่าง … และในสถานการณ์ที่การคัดกรองไม่ได้เยี่ยมมาก ผลเสียจะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
การคัดกรองมะเร็งในปัจจุบัน ยังต้องทำการแยก average risk คือความเสี่ยงทั่วไปจากอายุ ก็จะคัดกรองตามอายุ เลือกวิธีที่เหมาะตามสถานการณ์ และต้องซักประวัติตรวจร่างกายแยก increased risk คือ ความเสี่ยงสูงกว่าปรกติ ก็จะใช้อีกแบบ เช่น การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ทั่วไปเราเริ่มที่อายุ 45 ปี ใช้การตรวจอุจจาระได้ แต่ในคนที่มีประวัติครอบครัว อาจจะต้องทำในอายุน้อยกว่า 45 และใช้การส่องกล้องตรวจ
มะเร็งที่ลุกลามเร็วมาก การคัดกรองอาจไม่เกิดประโยชน์ เช่นมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งที่การดำเนินโรคช้ามากจนไม่รักษาก็ไม่เกิดอันตราย อันนี้ก็ไม่ได้ประโยชน์ หรือมะเร็งที่การรักษาตั้งแต่ต้นแล้วไม่ได้เพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดี หรือไม่ได้ลดความยุ่งยากการรักษา การคัดกรองก็อาจไม่เกิดประโยชน์….ไม่ใช่มะเร็งทุกอย่างจะคัดกรองได้ และไม่ใช่มะเร็งที่คัดกรองได้จะเกิดประโยชน์เสมอไป
หนึ่งในความสำคัญที่ถูกละเลยหากจะคัดกรอง คือ การพูดคุยตัดสินใจร่วมกันก่อนคัดกรอง คุยกันว่าผู้ที่จะเข้ารับการคัดกรองมีความเสี่ยงระดับใดและจะใช้วิธีใด ถ้าผลออกมาเป็นบวกจะทำอย่างไรต่อ และมะเร็งที่คัดกรองนั้นหากพบเจอเข้า มีวิธีการรักษาแบบใดบ้าง และผู้ที่จะเข้ารับการคัดกรองพร้อมที่จะรักษาเพียงใด พร้อมจะลดความเสี่ยงการเกิดโรคไหม … การคัดกรองมะเร็ง ควรทำ pre-test and post-test counselling เสมอ
การคัดกรองมะเร็ง ต้องเข้าใจวิธีคิดเชิงสถิติวินิจฉัยมาก ๆ ไม่ว่าจะเป็น sensitivity, specificity, predictive value, incidence, mortality, case-fatality และ bias ตัวอย่างของ bias ที่สำคัญ ในการคัดกรองมะเร็ง ที่จะดูว่าการทดสอบนี้ดี ตรวจจับมะเร็งได้ และทำให้คนไข้ไม่ตาย
Lead-time bias คือ ไปตรวจพบมะเร็งก่อนเกิดอาการ ซึ่งการตรวจพบนั้นไม่ได้เปลี่ยนการดำเนินการหรือเปลี่ยนคุณภาพชีวิตคนไข้เลย สิ่งที่พบคือ อุบัติการณ์โรคที่เพิ่มขึ้น และดูเหมือนการอยู่รอดจะนานขึ้นเท่านั้น (นานเพราะไปเจอก่อน) ต้องพิจารณาด้วยว่าการตรวจคัดกรองที่เราจะใช้มี lead time bias หรือไม่ เพราะอาจทำให้เกิดการตรวจรักษาเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็น เสียเงินทอง มีอันตรายจากการตรวจเกินจำเป็นและเครียดจัด
Length-time bias คือ เอาหนึ่งวิธีไปตรวจหามะเร็งในช่วงเวลาหนึ่ง สิ่งที่ได้คือ โอกาสจะเจอมะเร็งชนิดนี้แหละแต่เป็นกลุ่มย่อยที่ดำเนินโรคช้า เพราะกลุ่มที่ดำเนินโรคไวก็เสียชีวิต อยู่ไม่นานพอจะจับได้ ผลออกมาคือ วิธีการตรวจนี้ดักจับมะเร็งได้แถมไม่ตายอีกด้วย … ก็เพราะกลุ่มที่ตาย มันดักจับไม่ได้ไงล่ะ
สารบ่งชี้มะเร็ง (tumor marker) ตัวยอดนิยมคือ CEA, CA 19-9, AFB, CA125, CA15-3 ยังไม่มีหลักฐานและคำแนะนำเพื่อคัดกรองมะเร็งแต่อย่างใด … การตรวจยีนก่อมะเร็ง ยังไม่สามารถใช้เป็นการคัดกรองในคนปกติได้ แต่อาจใช้ในคนที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะกลุ่มมะเร็งที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (hereditary cancer) เพราะส่วนมากเป็นการตรวจ germline mutation
คิดถึงผลที่ตามมาเสมอ ว่าตรวจคัดกรองแล้วจะทำอะไรต่อ ถ้าคิดว่าจะไม่ทำต่อ ทำต่อไม่ได้ หรือไม่คุ้มค่าที่จะทำ ให้คิดทบทวนและคุยปรึกษากับคนไข้ให้ดี เช่น จะคัดกรองมะเร็งปอดทำไมถ้าอย่างไรก็ไม่เลิกบุหรี่ จะคัดกรองมะเร็งลำไส้ไหม ถ้าป่วยเป็นโรคเบาหวาน+ความดัน+ไขมัน+ไตวาย+อัมพาต+ตับแข็ง+ถุงลมโป่งพอง+หัวใจล้มเหลว+หลอดเลือดแดงโป่งพอง คัดกรองแล้วจะผ่าตัดไหม
จบตอนที่ 2
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น