ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ในแง่ประวัติและการตรวจร่างกาย

 ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ในแง่ประวัติและการตรวจร่างกาย

เรื่องราวนี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นจริง แต่ผมบิดวันเวลาสถานที่บุคคล เพื่อปกป้องแหล่งที่มาครับ

สุภาพสตรีอายุ 35 ปี ท่านหนึ่งทำงานเป็นพนักงานต้อนรับ มีอาการไอเล็กน้อยและเจ็บหน้าอกด้านขวาเวลาไอ อาการเกิดขณะที่เธอกำลังจะอาบน้ำ รู้สึกเจ็บแปลบขึ้นมาทันที ไม่เคยเป็นแบบนี้มาก่อน หลังจากนั้นก็รู้สึกขัด ๆ เจ็บ ๆ เวลาหายใจเข้าออกลึก ๆ มีอาการต่อเนื่องกันมาสองวัน อาการไม่ดีขึ้น ไม่มีไข้ ไม่หอบเหนื่อย กลืนอาหารปกติ ด้วยความที่เธอพบปะผู้คนมากมาย และเพื่นร่วมงานพบติดเชื้อโควิด เธอก็ซื้อชุดมาตรวจ ผลเป็นลบ แต่ไม่สบายใจเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้นจึงมาตรวจ

เรามาเริ่มด้วยประวัติและข้อมูลพื้นฐานกันนะครับ อาการสำคัญผู้ป่วยรายนี้คือ เจ็บหน้าอก ขัดเวลาหายใจลึก ๆ และมีอาการที่อกด้านขวาเป็นสำคัญ อวัยวะที่มีเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บบริเวณทรวงอกที่สำคัญคือ ผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ลงไปที่กล้ามเนื้อ ซี่โครงและเยื่อหุ้มปอดฝั่งชิดซี่โครง (parietal pleura) ไปที่เยื่อหุ้มปอดฝั่งชิดเนื้อปอด (visceral pleura) โครงสร้างต่าง ๆ เหล่านี้มีเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บที่ชัดเจนบอกตำแหน่งได้ดี (localized) ส่วนอวัยวะลึกลงไปกว่านั้นเช่น หลอดเลือดของปอด ตัวปอด หัวใจ จะบอกตำแหน่งชัดเจนไม่ได้ ลักษณะจะเป็นการปวดจุกแน่นตื้อ ๆ ไปทั่ว ๆ หาตำแหน่งที่ชัดเจนได้ยาก

เราจึงเพ่งเล็งอวัยวะส่วนตื้นมากกว่าส่วนลึก เรามาดูประวัติกันต่อไป อาการสัมพันธ์กับการหายใจ ไม่มีผื่นตุ่ม ไม่มีการกระแทกใด ๆ ประวัติตรงนี้บ่งชี้ไปในทางอวัยวะที่มีการเคลื่อนที่พร้อมปอดขณะหายใจ ขอบเขตโรคก็แคบลง มาเป็นซี่โครง กล้ามเนื้อ หรือเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยไม่มีผื่นเจ็บปวดที่ผิวหนัง ไม่มีผื่นสำคัญที่ทำให้เจ็บคือ งูสวัด ไม่มีการกระแทกใด ๆ ก็ไม่น่าจะเป็นการบาดเจ็บของซี่โครง เราก็ยกความสำคัญของกล้ามเนื้อและเยื่อหุ้มปอดมาก่อนอันดับแรก

ส่วนโครงสร้างภายในที่สำคัญ ไม่ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน หลอดเลือดแดงฉีกขาด หลอดเลือดดำที่ปอดอุดตัน โรคเหล่านี้ต้องคิดถึงไว้เสมอ แต่เมื่อประวัติอาการบ่งชี้ไปทางกรณีแรก และไม่มีความผิดปกติอย่างอื่นเลย โอกาสเกิดก็ลดลง เดี๋ยวเราต้องใช้ข้อมูลอันอื่นมาช่วยและตรวจร่างกายมากช่วยแยกโรค

อาการที่เป็นมาสองวัน โดยที่ไม่มีความผิดปกติอื่น ไม่มีไข้ ไม่มีอาการระบบไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติ โอกาสจะเป็นความรุนแรงของระบบหัวใจและหลอดเลือดลดลงมากทีเดียว เรียกว่าคิดถึงอยู่แหละ แต่จัดลำดับความสำคัญลดลง

มาที่ข้อมูลการตรวจร่างกาย อุณหภูมิกาย 37 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 16 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 130/80 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 80 ครั้งต่อนาที สม่ำเสมอดี ความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 97% มีแต่อัตราการหายใจที่เร็วขึ้นเล็กน้อยเท่านั้น และน่าจะช่วยสนับสนุนว่าไม่น่ามีอวัยวะสำคัญระบบหลอดเลือดที่อันตราย

ไม่มีตุ่ม ผื่น ก้อน ไม่มีจุดกดเจ็บที่ผนังทรวงอกเลย โอกาสจะเป็นโรคการอักเสบของผนังทรวงอกลดลงมาก เราต้องมาพิจารณาโรคของเยื่อหุ้มปอดมากขึ้นเป็นอันดับแรก

ฟังเสียงหัวใจปรกติดี การเคลื่อนที่ของทรวงอกเท่ากันดี ท่อลมหลัก (trachea) อยู่ตรงกลางไม่เอียงไปฝั่งใด เสียงหายใจลักษณะปกติแต่เบาลงในข้างขวา เอาล่ะ เราน่าจะคิดถูกทาง คราวนี้ต้องลงรายละเอียดและตรวจปอดอย่างตั้งใจ

พบเสียงลมหายใจด้านขวาเบาลงกว่าซ้ายทั่วบริเวณปอด (decreased breath sound) ลมน่าจะมาไม่เท่ากัน หรือมีอะไรขวางระหว่างปอดกับผนังทรวงอกเช่น ลมหรือน้ำ ให้คนไข้พูดและฟังเสียงก้อง พบว่าทั้งสองข้างก็เท่ากัน (equal vocal resonance) ] ลองสัมผัสความสั่นสะเทือนเวลาพูดก็เท่า ๆ กัน (equal tactile fremitus) ดูไม่ไปด้วยกัน ถ้ามีการอุดตันของท่อลม ปอดแฟบ เสียงสะเทือนและสั่นน่าจะเพิ่มขึ้น หรือถ้ามีน้ำหรือลมมาขวางระหว่างเยื่อหุ้มปอดกับผนังทรวงอก ก็น่าจะสั่นน้อยลง เสียงสะเทือนลดลง

ยากล่ะสิ ไม่ตรงไปตรงมา

ต่อไปทำการเคาะปอดเพื่อตรวจเสียงสะท้อน พบว่าปอดด้านขวาเคาะเสียงโปร่งกว่าด้านซ้าย (hyper-resonance on chest percussion) แสดงว่าความหนาแน่นในทรวงอกขวาลดลง ไม่ได้แปลว่าความหนาแน่นอกซ้ายมากขึ้นนะ อย่าลืมมาเสียงหายใจด้านขวาเบาลงและคนไข้เจ็บอกขวา ตำแหน่งผิดปกติน่าจะอยู่อกขวา แล้วเคาะโปร่งแบบนี้แสดงว่าน่าจะมีลมแทรกอยู่ในช่อองว่างระหว่างปอดกับผนังทรวงอก

ถ้ามีลมจริง ผลการตรวจน่าจะฟังเสียงหายใจเบาลง เคาะโปร่ง เสียงสะท้อนลดลง การสั่นสะเทือนลดลง แต่นี่ไม่ตรงตามตำรา ใช่ครับ การตรวจไม่ตรงตามตำราคือเรื่องปกติ โรคอาจไม่เยอะ หรือมีความผิดปกติอย่างอื่นร่วมด้วย หรือทักษะการตรวจของเราไม่ดี อย่าลืมว่าการตรวจโดยการรับรู้ความรู้สึกหรือฟังเสียง มันแปรเปลี่ยนตามบุคคล แต่เอาล่ะ เมื่อประมวลผลทั้งหมดแล้วน่าจะสรุปว่า

เป็นโรคที่มีลมในเยื่อหุ้มปอดด้านขวา แต่ไม่น่าจะรุนแรงเพราะอาการคงที่มาตลอดสองวัน ระบบหายใจและไหลเวียนยังดี ยังไม่ถูกลมกดเบียด (right pneumothorax) น่าจะเกิดเองเพราะไม่มีโรคใดอยู่ก่อน และมีอาการเฉียบพลัน

คุณหมออาจจะคิดการตรวจเพิ่มเติมหลายอย่างได้ แต่สิ่งที่ต้องทำ ทำได้เลย ไม่อันตรายและแยกโรคได้ดีมากคือ เอ็กซเรย์ปอดในท่ายืนครับ

ภาพถ่ายเอ็กซเรย์ปอดในท่ายืน พบขอบเขตของปอดและเยื่อหุ้มปอดที่ติดปอด (visceral pleura) ที่ปกติเราจะไม่เห็นเส้นนี้เลย (visceral plueral line) ถัดจากเส้นนี้ออกไปทางผนังทรวงอกจะไม่เห็นหลอดเลือด หลอดลมของปอดอีก แน่นอนก็ปอดถูกลมดันเข้ามานี่นา แสดงว่ามีลมในเยื่อหุ้มปอดจริง และไม่พบความผิดปกติอื่น ไม่มีก้อน ไม่มีน้ำ เงาหัวใจปกติดี วัดระดับการรั่วด้วย collin’s equation ได้ 40%

สรุปว่าผู้ป่วยเป็นโรคลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดชนิดเกิดเอง (primary spontaneous pneumothorax) ได้รับการรักษาด้วยการดูดลมออก ผู้ป่วยปลอดภัยดี

สุดท้ายการวบรวมข้อมูลจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ยังสามารถวินิจฉัยโรคได้ดี และลดการส่งตรวจโดยไม่จำเป็น แถมสามารถแปลผลการตรวจได้อย่างแม่นยำอีกด้วย

#ทีมวิลเลี่ยมออสเลอร์