โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ จะต้องกินยาควบคุมไปนาน ลดยาได้ไหม
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคเรื้อรังที่อาศัยเวลาในการรักษายาวนาน มีโอกาสกำเริบสูงมาก หากปล่อยให้กำเริบบ่อย ๆ หรือควบคุมโรคได้ไม่ดีจะเกิดความพิการ ทำให้ทุพพลภาพ ใช้ชีวิตลำบาก ดังนั้นการควบคุมโรคให้ดี ลดการอักเสบและการดำเนินโรคเป็นสิ่งสำคัญมาก ปัจจุบันเรามียารักษาโรคที่ดีมากที่เรียกว่า DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic ที่ช่วยควบคุมโรค แต่คำถามอยู่ที่ว่าจะกินยาควบคุมโรคไปอีกนานเท่าใด
สำหรับ Biological DMARDs ยาที่เป็นสารชีวภาพ สารโปรตีนคล้ายกับที่ร่างกายเราสร้างเพื่อควบคุมการอักเสบ เราหยิบมาใช้เป็นยารักษารูมาตอยด์เช่นกันเช่น tumor necrosis factor, interleukin สารพวกนี้จะให้ต่อเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานหรือมีข้อห้ามในการรักษามาตรฐาน ยากลุ่มนี้ราคาแพง ผลข้างเคียงสูง เมื่อโรคสงบแล้ว ทุกตัวยาจะมีคำแนะนำชัดเจนว่าค่อย ๆ ลดขนาดยาจนถึงถอนยาออกได้ คงเหลือเพียงยา synthetic (conventional DMARDS) เอาไว้
ส่วน Conventional DMARSs คือยาคือสารเคมี ที่ใช้รักษาโรครูมาตอยด์ เช่น ยา methotrxate, ยา hydroxychloroquine, ยา leflunomide ยากลุ่มนี้เราใช้กันมานาน ประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงมีบ้าง ไม่มากนัก ราคาไม่แพง ทุกคนสามารถเข้าถึงได้ จึงเลือกยากลุ่มนี้เป็นยาตัวแรก และหากจะเอาออกก็จะเอาออกทีหลัง
แล้วหากโรคสงบโดยไม่กำเริบ (Persistent remission) จะหยุดยา DMARDs ดีหรือไม่ จากแนวทางการดูแลรักษาโรครูมาตอยด์ทวีปยุโรป 2019 แนะนำว่าการลดยาให้แนะนำเป็นรายไป และยังไม่แนะนำให้หยุดยาหากไม่มีผลแทรกซ้อน ในงานวิจัยเรื่องการลดขนาดยาชื่อ TARA trial และ RETRO trials พบว่าโรคกำเริบหลังจากลดขนาดยา conventional DMARDs ประมาณ 30-40% แต่ทั้งสองการศึกษาไม่ได้ออกแบบมาวัดผลการลดขนาด conventional DMARDs โดยตรงเพราะทำเทียบกับ biologic DMARDs
แล้วมีข้อมูลเรื่อง การลดขนาดยา Conventional DMARDs เทียบกับการใช้ยาในขนาดเดิม ที่เปรียบเทียบแบบตรง ๆ ไหม ก็เพิ่งมีทำแต่ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA ชื่อการศึกษา ARCTIC REWIND เรามาดูรายละเอียดของข้อมูลใหม่กัน (เอาแบบคร่าว ๆ นะครับ)
การศึกษา ARCTIS REWIND ทำการศึกษาในประเทศนอร์เวย์ โดยนำผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่เป็นมาไม่น้อยกว่าหนึ่งปีและโรคสงบมาสักพักแล้ว ไม่มีข้ออักเสบข้อบวม คำนวณคะแนน DAS น้อยกว่า 1.6 (โรคสงบ) ไม่ต้องปรับขนาดยา จำนวน 155 คน มาแบ่งกลุ่มเท่า ๆ กัน ติดตามไปอย่างน้อย 1 ปี ดูว่ามีการกำเริบต่างกันหรือไม่
- กลุ่มควบคุม ให้ใช้ยาในขนาดเดิม มีกลุ่มตัวอย่าง 78 คน มีคนที่กำเริบในหนึ่งปี 5 คนคิดเป็น 6 %
- กลุ่มที่ลดขนาดยา Conventional DMARDs ลงครึ่งหนึ่ง มีกลุ่มตัวอย่าง 77 คน พบคนที่กำเริบในหนึ่งปี 19 คน คิดเป็น 25%
- การศึกษาประเมิน Risk Difference เพื่อที่จะบอกว่าการรักษาสองแบบนี้ไม่ด้อยกว่ากัน (non-inferiority) โดยที่นอกจากการคำนวณจะต้องผ่านเกณฑ์ ไม่ด้อยกว่า ยังจะต้องมีความแตกต่างกันอย่างน้อย 20% (upper boundaries of non-inferiority) แต่การศึกษานี้ได้ 18%
- หมายถึง สมมุติฐานที่ตั้งไว้ว่า ไม่ด้อยกว่า ถูกปฏิเสธไปแล้ว หรือพูดง่าย ๆ ว่า การลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง มันเทียบไม่ได้กับการใช้ยาในขนาดเดิม เพราะกำเริบมากกว่านั่นเอง
- แต่การศึกษานี้มีจุดสังเกตสักเล็กน้อย คือ สภาพโรคไม่รุนแรงมากนัก (แต่ขนาดใช้ยาคือประมาณ 8 เม็ดต่อสัปดาห์), กลุ่มควบคุมคือยาขนาดมาตรฐานก็ดูไม่ได้กำเริบเท่าที่ควรจะเกิด จากการศึกษาก่อน ๆ ประมาณ 30% ทำให้ power ของการศึกษาลดลง และยังมีประเด็นเรื่องของ nocebo effect ในกลุ่มลดยาอีกด้วย
ถึงแม้การศึกษาจะขนาดเล็กและมีข้อสังเกตหลายอย่าง แต่นี่เป็นการศึกษาที่มุ่งเทียบ Conventional DMARDs โดยตรงว่าหากลดยาแล้วจะกำเริบน้อยลงไหม เพื่อลดปริมาณยา ลดค่าใช้จ่าย ลดโอกาสเกิดผลแทรกซ้อน ก็สรุปว่ายังไม่ควรลดยาลงครึ่งหนึ่ง เพราะโอกาสกำเริบในหนึ่งปีสูงกว่ากินยาขนาดเดิม (คำแนะนำบอกว่าอาจจะให้ลดลงได้ แต่ไม่ได้บอกว่าลดลงเท่าไร)
ในเรื่องการปรับลดหรือการหยุดยา ยังคงต้องเป็นการพิจารณารายบุคคล คุยผลดีผลเสียกับคุณหมอที่รักษาเป็นรายบุคคลไปครับ
JAMA. 2021;325(17):1755-1764.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น