กับคำถามและความสงสัยของผู้ป่วยและญาติ ว่าการใช้ statin ในผู้สูงวัยจะยังมีประโยชน์หรือไม่
ก่อนจะตอบคำถาม ต้องบอกก่อนว่า ในบรรดาข้อมูลการศึกษาวิจัยเรื่องการใช้ยาลดไขมัน การลดความเสี่ยง การป้องกันโรคต่าง ๆ มักจะไม่รวมผู้สูงวัยเข้ามาในการศึกษาด้วย เกณฑ์ที่เรามักจะพบคือ ไม่รับผู้ที่อายุมากกว่า 75 ปี เข้ามาในการศึกษา ด้วยสาเหตุที่ว่าผู้สูงวัยนั้นมักจะมีโรคร่วมอื่นมากมาย ทำให้มารบกวนผลการศึกษาได้ โดยเฉพาะอัตราการเสียชีวิต ยังไม่นับถึง อาการต่าง ๆ ที่ไม่ตรงไปตรงมา วินิจฉัยยาก มียาที่ใช้หลายชนิดที่ไม่สามารถเข้าร่วมการศึกษาได้
และที่สำคัญคือ ปัจจัยของอายุ ที่เมื่ออายุมากแล้ว การเสียชีวิตจะพบมาก อัตราการพิการก็พบมาก ตามอายุ ดังนั้นการศึกษาต้องมี age- adjusted ซึ่งเมื่ออายุมาก ๆ แล้วอัตราการเสียชีวิตก็จะไม่มีอะไรมาปรับแต่งมันได้
แล้วข้อมูลเรื่องการใช้ยาลดไขมันลดความเสี่ยงล่ะ เรามาติดตามกัน
สำหรับการใช้ยาเพื่อลดความเสี่ยง "หลังจากเกิดโรค" ที่เรียกว่า secondary prevention พบว่ามีประโยชน์ชัดเจน ไม่ต่างจากคนหนุ่มสาวมากนัก เว้นแต่ระดับการปกป้องจะไม่ยิ่งใหญ่เท่า แม้ความเสี่ยงจะสูงมากกว่าคนหนุ่มสาว แต่ปัจจัยต่าง ๆ ทำให้ประโยชน์มันน้อยกว่า
ประเด็นที่ถกเถียงกันมากคือ primary prevention หรือการป้องกันก่อนเกิดโรค การศึกษาส่วนมากแทบจะไม่รวมผู้สูงวัยมากเข้าไปในการศึกษาเพราะต้องใช้เวลาในการติดตามนานกว่าจะเห็นผล ดังนั้นข้อมูลที่ได้จะมาจาก การติดตามข้อมูลสุขภาพ การติดตาม(ไม่ได้ทดลองแบบคุมปัจจัยเสี่ยง) การวิเคราะห์ข้อมูลย่อยมาจากการศึกษาใหญ่ (ความแม่นยำจะลดลง) หรือการศึกษาวิเคราะห์ย้อนหลัง
ผลออกมาว่า ประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด จากการใช้ยาลดไขมันนี้ลดลงจากการไม่ใช้ยาประมาณ 20-30% โดยเฉพาะในกลุ่มที่ความเสี่ยงน้อยหรือไม่มีความเสี่ยง เพราะหากเสี่ยงสูงการลดอัตราตายจะไม่ยิ่งใหญ่เท่า อันนี้จะต่างจากคนหนุ่มสาว (40-75 ปี) โดยที่ผลข้างเคียงของยาต่าง ๆ ไม่ได้ต่างไปจากกลุ่มที่ไม่ใช้ยา
แต่โดยทั่วไปเมื่อคำนวณความเสี่ยงออกมาแล้ว ผู้สูงวัยก็มักจะมีความเสี่ยงสูงอยู่ดี ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่า การใช้ยา statin ในผู้สูงวัย ยังคงได้ประโยชน์ แม้จะไม่ได้ยิ่งใหญ่เหมือนกลุ่มอายุ 40-75 แต่ก็ช่วยลดการเกิดโรค อัตราการตายและรักษาคุณภาพชีวิตได้ และก็ไม่ควรลังเลที่จะให้ยา **หากมีความจำเป็นที่ต้องให้** ย้ำว่าไม่ใช่แจกยานะครับ ต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจด้วยว่ากินเพื่ออะไร ลดความเสี่ยงอะไร ได้มากเท่าไร และต้องปรับยาตามการทำงานของร่างกายและปฏิกิริยาระหว่ายาครับ
ข้อมูลที่ได้มาจะอยู่ในยุคก้ำกึ่งระหว่างแนวทางการใช้ยาลดไขมันเพื่อลดความเสี่ยงแบบเก่าและแบบใหม่ (แบบใหม่คือ คำนึงถึงความเสี่ยงเป็นหลัก) ยุคเก่าจะไม่ได้มีปรัชญาการลดความเสี่ยงที่เข้มข้นขนาดนี้ ดังนั้นข้อมูลในอ้างอิงจะดูไม่ค่อยไปในทางเดียวกันนัก อีกอย่างคือ ปัจจุบันคนเรามีอายุมากขึ้น การคาดเดาประโยชน์ต่าง ๆ จากยาและการรักษาย่อมเปลี่ยนไป ตัวอย่างเช่น เรื่องการคำนวณความเสี่ยงโดยใช้ ASCVD calculator จะคิดในช่วงอายุแค่ 40-75 ตามข้อมูลการศึกษา แต่ปัจจุบันมีการใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์และวัดค่า coronary artery calcium score ที่น่าจะช่วยบอกปัจจัยเสี่ยงได้ดีในผู้ที่สูงวัยกว่า 75 ปีที่ยังไม่มีการคำนวณมาตรฐาน
เรากำลังรอการศึกษาอีกสองการศึกษาที่ตั้งเป้าวัดผลการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบก่อนเกิดโรคในคนที่อายุมากกว่า 75 ปี โดยใช้ยา atorvastatin ในขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน ติดตามประมาณ 4 ปี ชื่อการศึกษา STAREE และการศึกษาผลของการใช้ atorvastatin 40 มิลลิกรัมต่อวัน ในการป้องกันโรคก่อนเกิดโรคในคนอายุเกิน 75 ปี โดยวัดผลเรื่องระบบสมองเสื่อมเป็นหลัก โดยมีการวัดผลด้านหัวใจและหลอดเลือดเป็นเรื่องรอง ชื่อการศึกษา PREVENTABLE
ใครอยากอ่านสรุปแต่เวลาน้อยแนะนำที่เว็บในข้อ 4 แล้วไปคลิกเพิ่มจากอ้างอิงครับ ส่วนวารสารข้อ 1 ถือว่าเป็นหลักที่ "ต้อง" อ่านเลยนะครับ
ที่มา ทั้งหมดผมเลือกที่ฟรีและน่าเชื่อถือครับ ที่เป็น webference มีความสำคัญคือ รายชื่อวารสารอ้างอิงครับ
1. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet.VOLUME 393, ISSUE 10170, P407-415, FEBRUARY 02, 2019
2. Nicholls SJ, Nelson AJ. Statins for Primary Prevention in the Elderly: The Importance of Rigorous Evidence. JAMA. 2020;324(1):45–46. doi:10.1001/jama.2020.8390
3. Statins for primary prevention in adults aged 75 years and older: A nationwide population-based case-control study. Atherosclerosis. VOLUME 283, P28-34, APRIL 01, 2019
4.https://www.tctmd.com/news/statin-benefits-confirmed-elderly-along-harmful-effects-high-cholesterol
5.https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/10/01/11/39/statin-therapy-in-older-adults-for-primary-prevention-of-atherosclerotic-cv-disease
6. Treatment with Statins in Elderly Patients.Medicina (Kaunas). 2019 Nov; 55(11): 721.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น