โรคไวรัสตับอักเสบบี

มาตามนัดเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ เมื่อวันจันทร์เล่าเรื่องตับอักเสบซี เสียงตอบรับดีมากครับก็จะอธิบายเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ ข้อมูลจากแหล่งเดียวกันครับ sleisenger textbook, แนวทางรักษาของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารไทย และ AASLD ล่าสุดของอเมริกาครับ เอามามิกซ์แอนด์แมทช์

   ไวรัสตับอักเสบบีจะมีความซับซ้อนในการรักษามากกว่าไวรัสซีครับ เนื่องจากไวรัสบีจะไปฝังตัวอยู่ในเซลตับของเรา สามารถจำศีลนิ่งๆในตัวของเราและกำเริบได้ ขึ้นกับระดับภูมิคุ้มกันที่จะสลับกันแพ้และชนะ นั่นคือโอกาสที่จะกำจัดเชื้อหมดไปจากร่างกายไม่สูงเท่าไวรัสซีครับ และมักจะเป็นการใช้ยาในระยะยาวเพื่อกดปริมาณเชื้อเอาไว้ครับ  การประเมินจึงซับซ้อนกว่า

   ปัญหาสำคัญอยู่ที่การแพร่กระจายของเชื้อครับ โอเค..ว่าไวรัสบีนั้นก็เป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญของการเกิดมะเร็งตับและตับแข็ง  แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือมันแพร่กระจายได้ง่ายมากทางเพศสัมพันธ์ โอกาสจะติดเชื้อสูงกว่าเอดส์ครับ แล้วกลุ่มคนที่ติดก็มักจะไม่รู้สถานะการติดเชื้อของตัวเอง หรือบางคนทราบว่าติดเชื้อ..แต่ฉันก็ปกติดีนี่นา..ก็ไม่ตระหนักครับ ส่งถ่ายเชื้อไปสู่คู่นอนและลูกต่อไป  การรักษาไวรัสบีจึงไม่ได้มีค่าแค่ตัวผู้ป่วยเท่านั้นแต่ยังปกป้องคนอื่นๆได้ด้วย

   รูปแบบของการรักษาจึงออกมาสองแบบคือ หาคนที่ติดเชื้อก่อน เมื่อพบแล้วให้รีบควบคุมและให้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้  อีกประการคือหาคนที่ไม่ติดเชื้อและถ้ายังไม่เป็นก็ให้ฉีดวัคซีนครับ  วัคซีนและภูมิคุ้มกันโรคไวรัสบีสามารถป้องกันการติดเชื้อครั้งใหม่ได้ดี (protective antibody)

    ทำไมต้องรักษา..ข้อบ่งชี้การรักษาแบบต่างๆตามระยะของภูมิคุ้มกันนั้นผมขอไม่กล่าวถึงครับแต่จะบอกว่าที่ควรรักษาเพราะว่า การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรคขึ้นกับปริมาณไวรัสครับ การรักษาเพื่อกดไวรัสให้ต่ำที่สุดจึงมีประโยชน์มากแม้ว่าโอกาสหายขาดจะไม่สูง (HBe seroconversion or HBs seroconversion) แค่ไม่เกิน 10% ครับ  และปัจจุบันยาก็พัฒนาให้ผลข้างเคียงลดลงและโอกาสดื้อยาลดลงด้วย หรือแม้กระทั่งตับแข็งไปแล้ว การให้ยาก็ยังลดความรุนแรงของโรคตับได้ และปริมาณไวรัสที่น้อยมากก็จะลดโอกาสการแพร่เชื้อลงมาก

    หลังจากที่ทราบว่าติดเชื้อแล้วท่านจะได้รับการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรค ระดับของการอักเสบทั้ง HBeAg, AntiHBe, ALT เพื่อกำหนดระยะและเวลาที่เหมาะสมในการรักษา มีการวัดปริมาณไวรัสเพื่อบอกการพยากรณ์โรคและบ่งชี้การรักษา ตรวจหาโรคอื่นไโดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัส HIV เนื่องจากมันใช้ยากลุ่มเดียวกันรักษาถ้าวางแผนการใช้ยาไม่ดีอาจเกิดการดื้อยาในกรณีที่ติดเชื้อทั้งสองชนิดครับ การตรวจชิ้นเนื้อตับจะทำในบางรายที่มีข้อขัดแย้งในผลเลือดเท่านั้นครับ

  ยาที่ใช้ก็มียากระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเองให้ไปฆ่าไวรัสคือยา interferon ที่ใช้ในไวรัสซีนั่นแหละครับแต่เราจะฉีดกันแค่ 48 สัปดาห์เท่านั้น เหมาะกับอายุไม่มาก การอักเสบมากๆ เชื้อไม่มากนัก ส่วนอีกวิธีคือการให้ยาต้านไวรัส ประสิทธิภาพการลดไวรัสดีกว่ายา interferon แต่อาจทำให้ดื้อยาและก็เรื่องผลข้างเคียงจากการใช้ยา อดีตเราใช้ยา lamivudine และ adefovir กันมาก แต่ยาสองตัวนี้เหนี่ยวนำการดื้อยาปัจจุบันจึงเปลี่ยนเป็น entecarvir และ/หรือ tenofovir แทนครับ  รวมๆแล้วประสิทธิภาพของการใช้ยาอยู่ที่ประมาณ 60-80% ครับ เราสาทารถกดไวรัสได้ดีมากๆนะครับ เอาว่าเริ่มที่ 20-30ล้านตัวต่อเลือด 1 ซีซี ก็สามารถกดให้น้อยกว่า 15-20 ตัวต่อเลือดหนึ่งซีซีได้ แค่นี้ก็เพียงพอที่จะลดโอกาสการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับลงได้รวมถึงลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คนที่ท่านรักด้วยครับ
   ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์แม้ว่าจะยังไม่มีข้อบ่งชี้การรักษาแต่ก็ต้องเริ่มการรักษาด้วยยา tenofovir หรือ telbivudine เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อไปสู่ลูก  ในผู้ป่วยที่จะต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่นในผู้ป่วยโรคแอสแอลอี หรือ รูมาตอยด์ที่ต้องได้รับยาสเตียรอยด์และยากดภูมิในขนาดสูง ต้องได้รับการคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและให้การรักษาเพื่อลดโอกาสการกำเริบระหว่างการใช้ยากดภูมิครับ

    เนื่องจากโอกาสหายขาดจากโรคมีน้อยครับดังนั้นส่วนมาก..จริงๆก็เกือบทั้งหมดมักจะได้รับยาไปนาน การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมและการเฝ้าติดตามผลการรักษา การดื้อยา การกำเริบของโรคและผลข้างเคียงจากการใช้ยาจึงมีความสำคัญมากครับ ผู้ป่วยจะต้องได้รับข้อมูลให้ครบทุกด้านรวมทั้งเองสิทธิการรักษาด้วยครับ ปัจจุบันสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคมก็ได้รับโอกาสให้เข้าถึงยาต้านไวรัสแล้วครับ ยาหลายๆชนิดก็หมดสิทธิบัตรคุ้มครองแล้วทำให้สามารถผลิตยาเทียบเคียงที่คุณภาพดีแต่ราคาไม่แพงมาใช้กันอย่างแพร่หลาย  ทำไมโรคจึงยังเป็นปัญหาอยู่ล่ะ ผมก็ขอฝากไว้ 3 ข้อนะครับ

  1. ขาดความระวัง --เป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์นะครับ โอกาสที่ท่านจะติดสูงมาก และควรตรวจหาภาวะและระยะของการติดเชื้อ ถ้าท่านเสี่ยง  และถ้ายังไม่เป็นก็ควร  ฉีดวัคซีนป้องกันครับ

  2. ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัว -- เป็นแล้วต้องทำอย่างไร ติดตามอย่างไร กินยาไหม ป้องกันอย่างไร  อันนี้บกพร่องกันทั้งคนไข้และบุคลากรทางการแพทย์  ต้องช่วยกันนะครับ

  3. ติดตามการรักษา -- เนื่องจากการรักษาและการกินยา ทำไปนานมากๆๆ ถ้าขาดการติดตามหรือรักษาไม่สม่ำเสมออาจทำให้เกิดการดื้อยาและรักษาล้มเหลวได้ ต้องมีศรัทธาและเชื่อมั่นในการรักษานะครับ

ผมลิงค์ แนวทางการรักษามาให้น้องๆหมอ บุคลากรทางการแพทย์มาให้ด้วยนะครับ

http://www.thasl.org/files/25.Thailand%20guideline%20for%20management%20of%20CHB%20%20and%20CHC%202015.pdf

https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/hep28156.pdf

http://www.easl.eu/medias/cpg/issue8/English-Report.pdf