เพ้อ ซึม สับสนเฉียบพลัน

เพ้อ ซึม สับสนเฉียบพลัน

สองสามวันก่อนได้รับปรึกษาเรื่องนี้ครับ ผู้ป่วยสูงอายุและหลังผ่าตัดเกิดสับสนขึ้นมา จะทำอย่างไร ที่ผ่านมาคิดว่าอายุรแพทย์ทุกท่านก็จะเคยพบการปรึกษาแบบนี้ ผมก็ไปรีวิวเอกสาร ตำรา และพบว่าจริงๆแล้ว เราพอจะป้องกันได้และต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่ายจึงสรุปใจความสำคัญมาเล่าให้ฟัง
ภาวะนี้มักจะพบบ่อยๆในผู้สูงวัย เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงภาวะเดิม เช่นเจ็บป่วย ได้ยาใหม่ หยุดยาเก่า เข้ารพ. อัตราการเกิดโรคเมื่อเริ่มนอนรพ. ประมาณ15-30% เมื่อนอนไปเรื่อยๆอยู่ที่ 56% ซึ่งถ้าเกิดขึ้นก็ต้องอยู่รพ.นานขึ้น มีค่าใช้จ่ายเพิ่มหรือมีผลข้างเคียง

ผู้ที่มีโอกาสจะเกิดโรคนี้ คือ ผู้สูงอายุ มีโรคเดิมอยู่แล้วเช่น ไตวาย หัวใจ, มีโรคสมองเสื่อมอยู่เดิม, การรับรู้บกพร่องเช่นหูตึง ตาฝ้าฟาง, อดนอน นอนยาก, อยู่คนเดียว, ถูกมัด, มีสายต่างๆคาไว้ที่ตัว ภาวะต่างๆนี้เป็นความเสี่ยงที่จะเกิดอาการเพ้อซึมเมื่อมีการป่วย การผ่าตัด การใช้ยาใหม่ การหยุดยาเดิม (ประเด็นเรื่องยา มักเป็นยาที่ออกฤทธิ์กับจิตประสาท เช่นยานอนหลับ ยาลดเครียด ยาลดปวดมอร์ฟีน)

จะบอกว่าเกิดภาวะนี้แล้วจะดูเกณฑ์ 4 อย่างครับ สองอย่างแรกนี้จะต้องมีครบคือ ประการแรก มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้สติและความคิดอย่างเฉียบพลัน เปลี่ยนจากเดิมชัดเจน อาการขึ้นๆลงๆ ประการที่สองมีการขาดสมาธิ โฟกัสการคุยไม่ได้ วอกแวก ถูกดึงความสนใจง่ายมาก ส่วน 2 ข้อหลังนี้มีข้อใดข้อหนึ่งก็ถือว่าเป็นแล้ว คือ ประการที่สาม ซึมหรือสับสน( พบซึม 25% สับสน 30% ปนๆกัน 45%) หรือประการที่สี่ ความคิดบิดเบี้ยวจากความจริง อาทิเช่นถามคนไข้ว่า หมาบินได้ไหม เขาตอบว่าบินได้บินสูงด้วย เกณฑ์ที่ผมเอามาเล่านี้เราเรียกว่า CAM (confusion assessment method) มีความไวในการวินิจฉัย 94% ความจำเพาะ 90%

แล้วจะป้องกันรักษาอย่างไร แนวทางการป้องกันสำคัญมากและป้องกันได้ดี ( มีการทดลองเป็น landmark RCTs ยืนยัน) คือการทำสิ่งแวดล้อมให้เหมือนเดิม พาคนดูแลเดิมมาด้วย อย่าเปลี่ยนห้องบ่อยๆ อย่าเปลี่ยนเตียงบ่อยๆ สิ่งแวดล้อมในห้องอย่าเปลี่ยนมากนัก ให้มีนาฬิกาและปฏิทิน จัดแสงให้รู้กลางวันกลางคืน บอกผู้ป่วยให้ทราบวันเวลา สถานที่ เวลามีใครมาเยี่ยมก็รายงานตัวหน่อยนึง บุคลากรทางการดูแลก็แนะนำตัวด้วย จัดเวลาการเข้าตรวจ เข้าพยาบาล ให้ยา เป็นเวลาเดียวกัน อย่าไปรบกวนวงรอบการนอนหรือปลุกบ่อยๆมาให้ยา แทงน้ำเกลือ

ส่วนการใช้ยามีหลายแนวทางแต่จากที่สรุปใน cochrane review บอกว่าที่ดีสุดตอนนี้ยังเป็นยา haloperidol ขนาดต่ำ และถ้าต้องเพิ่มยาขึ้นก็ต้องระมัดระวังผลข้างเคียง ยากลุ่ม atypical antipsychotics เช่น quetiapine risperidol ไม่ได้ดีกว่าhaloperidol ยกเว้นว่าจำเป็นต้องใช้ ส่วนยา benzodiazepine ให้ใช้ตัวที่ออกฤทธิ์สั้นๆ และใช้เมื่อhaloperidol ไม่ได้ผล

ที่สำคัญคือ รักษาสาเหตุเดิมด้วยนะด้วยครับ เจ็บป่วย ผ่าตัด ปวด ยาเข้ายาออก สารต่างๆในตัวบกพร่อง ต้องแก้ไขด้วยครับ