การรักษาพิษแก๊สวีเอ็กซ์ และ การแก้พิษสารฆ่าแมลง

    organophosphate nerve gas หรือเจ้า VX และ เจ้าซาริน รวมไปถึงพิษจากสารฆ่าแมลงนั้น มีหลักการการดูแลรักษาคล้ายๆกัน คือการเอาสารพิษออกและการแก้พิษ แต่ในทางปฏิบัติจะมีรายละเอียดปลีกย่อยต่างกันอย่างไร เราไปดูกัน สำหรับท่านที่ไม่ได้อ่านตอนแรกเลื่อนลงมาดูโพสต์ที่แล้วนะครับ หรือจะไปดูภาพยนตร์เรื่อง The Rock มาก่อนเลยก็ได้ ..เราเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ครับ

  หลักการของการรักษาสารพิษอย่างแรก หลังจากรักษาชีวิตได้ก็ต้องกำจัดสารพิษออก คือพาตัวเองออกมาจากบริเวณที่มีสารพิษครับ ในกรณีระเบิดภาคพื้นก็หนีออกมาไกลที่สุดแต่ถ้าเป็นระเบิดทางอากาศจะหนียาก เพราะแก็สมันฟุ้งเร็วกระจายเร็ว เพียงแต่รัศมีทำการมันไม่กว้างมาก การรีบออกมาก็ยังเป็นทางที่ดี หรือว่าถ้าถูกสารพิษฆ่าแมลงในการเกษตรก็ออกจากที่นั้น

   ถอดเสื้อผ้าออกล้างตัวล้างผมหลายครั้งด้วยสบู่และยาสระผม อย่างน้อยสามครั้งแต่ไม่ต้องถึงกับขัดผิวนะครับเดี๋ยวจะมีพิษแทรกเข้าไปทางรอยแผลของผิวหนัง ปัจจุบันทาง FDA ได้อนุมัติให้ใช้ reactive skin decontamination lotion (RSDL) เพื่อแก้ไขอาวุธเคมี เดิมใช้ในกองทัพแต่ตอนนี้สามารถหาซื้อได้ครับ (ในอเมริกานะ) ใช้คู่กับสบู่ก็จะลดการปนเปื้อนอาวุธเคมีลงได้ ในบ้านเราไม่มีอาวุธเคมี ไม่มีสารที่ว่าก็ฟอกสบู่เอาครับ  แต่ถ้าเป็นระเบิดเคมีที่เป็นแก๊สมันออกฤทธิ์เร็วมาก อย่ามาเสียเวลาฟอกสบู่นะครับ ไปแก้พิษก่อน

   การทำให้อาเจียน การใส่สายยางล้างท้องจะทำเมื่อเรามั่นใจว่าสารที่กินเข้าไปไม่ใช่กรดหรือด่าง และถ้ากินไปนาน 2-3 ชั่วโมงแล้วก็มักจะดูดซึมหรือผ่านกระเพาะไปแล้ว ก็จะไม่เกิดประโยชน์มากนัก   การให้ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ถ่านดำๆที่ใช้ดูดซึมสารพิษโมเลกุลใหญ่ๆ ไม่มีรายงานว่าจะลดพิษหรือทำให้การรักษาดีขึ้นนะครับ เพราะไม่สามารถทำการทดลองการแพทย์แบบปกติได้

   สำหรับการรักษาอาการพิษ เราจะใช้หลักการสองอย่าง อย่างแรกคือ ให้ยา atropine ทางหลอดเลือด เพื่อให้เกิดปฏิกิริยาตรงกันข้ามกับพิษ คือม่านตาขยาย สารคัดหลั่งลดลง หลอดลมคลาย ลำไส้ลดการทำงาน ชีพจรดีขึ้น เรียกว่าใส่หยางไปสู้กับหยิน (ทางการแพทย์เรียก atropinization ทำให้ระบบประสาท parasympathetics ทำงานให้สมดุลกับประสาทsympathetic ที่ถูกกระตุ้นอย่างรุนแรง) ด้วยยาตัวนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น พิษลดลง บวกกับการช่วยเหลือชีวิต ช่วยหายใจ ให้สารน้ำที่ทันท่วงที คนไข้ก็จะรอดได้

  อย่างที่สองถึง ถึงแม้เราจะสร้างปฏิกิริยาตรงข้ามพิษได้ แต่สารพิษก็ยังจับอยู่กับ acetylcholine esterase ไม่ยอมปล่อยง่ายๆ ทำให้มันทำงานไม่ได้ ปลายประสาทยังถูกกระตุ้นซ้ำๆตลอด ถึงแม้เราฉีดยา atropine แต่เดี๋ยวยาหมดฤทธิ์ก็กลับมามีอาการพิษอีก จึงต้องใช้ยา pralidoxime เพื่อไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase กลับมาเป็นอิสระและทำงานได้อีกครั้งหนึ่ง เมื่อให้ยาจนอาการดีแล้ว อาการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อก็จะลดลง กล้ามเนื้อกลับมาทำงานตามเดิม แต่การให้ยา pralidoxime ต้องให้เร็วก่อนที่เจ้าแก๊สซารินหรือวีเอ็กซ์จะไปทำให้เอนไซม์ acetylcholine esterase ถูกทำลายถาวร จึงต้องให้เร็วมากถ้าเป็นพิษจากแก๊สโดยเฉพาะแก๊สซาริน  สำหรับผู้ป่วยที่กินสารฆ่าแมลงนั้นมันออกฤทธิ์ช้ากว่าแก๊ส ส่วนมากจึงช่วยทัน มีเวลาในการให้ยา
  ขนาดและสูตรการให้ยา atropine และ pralidoxime ไปเปิดอ่านได้นะครับในการรักษาพิษสารฆ่าแมลง มีแพร่หลายมาก ผมทำลิงค์ง่ายๆมาหนึ่งอันครับจาก ศูนย์พิษวิทยา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดีครับ
http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/OP_CB

   เราจะเห็นว่าถ้าเป็นพิษ organophohate จากสารฆ่าแมลงจะยังพอรักษาทัน แต่ถ้าเป็นพิษจากวีเอ็กซ์ ซาริน ที่ออกฤทธิ์เร็วเป็นหลักวินาทีหรือไม่กี่นาที คงจะรอดยากโดนเฉพาะกับสนามรบ ทางกองทัพจึงได้พัฒนา antidote treatment nerve agents autoinjector เป็นแท่งขนาดปากกาเน้นข้อความที่พกพาติดกระเป๋าของทหาร ภายในบรรจุยา atropine และ pralidoxime เอาไว้ในหลอดเดียวกันเผื่อโดนพิษอาวุธเคมีนี้  ถ้าใครดูหนังเรื่อง The Rock ในฉากที่นิโคลัส เคจ สูดพิษวีเอ็กซ์เข้าไป เริ่มตาลาย น้ำลายมาก กระตุกๆ เขาหยิบออโตอินเจ็กเตอร์นี้แล้วกดไปที่หัวใจทันที ฉึกกก !!!! รอดเฉยเลย

   ผมนำภาพ autoinjector มาให้ดูเป็นแท่งปลายด้านหนึ่งเอาไว้กดไปที่ต้นขา ย้ำว่าต้นขาครับ ไม่ใช่ที่หัวใจ เป็นการฉีดเข้ากล้าม เมื่อกดปลายแท่งนั้นด้วยความแรงระดับหนึ่ง กลไกภายในจะดันเข็มออกมายาวประมาณ 3 เซนติเมตร ทะลุเสื้อผ้า ผิวหนังและเข้ากล้าม ฉึกกก !!!! ต่อจากนั้นกลไกจะทำการฉีดทั้ง pralidoxime และ atropine เข้าพร้อมๆกัน จึงต้องกดค้างไว้ 5-10 วินาทีแล้วแต่ยี่ห้อ ที่กองทัพใช้คือ 2PAM CL. MARK I kits and DuoDotes กดทีเดียว แถมยังพก autoinjector ของ lorazepam เอาไว้แก้ชักด้วย  คือหยิบขึ้นมาแล้วกดเข้ากับตัวอย่างในหนังเลย อย่างเท่...แต่กดที่ต้นขานะครับ ไม่ต้องถอดกางเกงออกเข็มจะทะลุไปเอง จับให้ตึงๆก็พอ

   หลังจากฉีดมันจะออกฤทธิ์ทันทีรวดเร็วเพื่อให้ทันแก๊สวีเอ็กซ์ครับ แต่ถ้ายังสูดหรือสัมผัสอยู่ก็จะต้องให้ยาเรื่อยๆ จนสารพิษจะเสื่อมสลายและถูกร่างกายกำจัดไปเอง อย่าลืมนะครับ เรายังไปทำลายสารพิษไม่ได้ ต้องเอาตัวเองออกจากแหล่งพิษด้วย

   การวัดระดับ choline esterase ทั้งในเลือดและในเม็ดเลือดแดงอาจไม่ค่อยมีประโยชน์ครับ ในสนามรบไม่ต้องคิดอะไรมาก ในทางเวชปฏิบัติก็ส่งยากและแปลผลยากเพราะต้องมีค่าเดิมเอาไว้เทียบ ถ้าอาการเข้าได้กับ toxic syndromes ของ muscarinic และ nicotinic ก็..ฉึกกก !!!!....

พิษแก๊สวีเอ็กซ์ และ สารฆ่าแมลง

ใครเคยดูภาพยนตร์เรื่อง The Rock บ้างครับ นำแสดงโดย นิโคลัส เคจ, ฌอน คอนเนรี่, เอ็ด แฮริส เป็นภาพยนตร์เกี่ยวกับกลุ่มทหารที่ใช้แก๊สพิษ VX มาเรียกค่าไถ่รัฐบาล มีอยู่ฉากหนึ่งที่พระเอกของเรา นิโคลัส เคจ ถูกพิษวีเอ็กซ์แก๊สแล้วหยิบอุปกรณ์เหมือนกระบอกยาวๆทิ่มไปที่หัวใจแล้วรอดจากแก๊สนี้มาได้ วันนี้เราจะมาเรียนอายุรศาสตร์จากภาพยนตร์ครับ (ปกติผมจะตั้งที่คนไข้ แต่คิดว่าทั้งชีวิตคงไม่มีวันพบผู้ป่วยโดนพิษ VX ) เรื่องราวจริงๆมันนิดเดียวนะครับแต่เมื่อมาอยู่ในเพจเราก็ต้องขยาย ให้ชัดให้เข้าใจ

    ท่านคงคิดว่าเรื่องพิษแบบวีเอ็กซ์นี้มันไกลตัว ความจริงคือไม่ใช่เลยลักษณะพิษของมันเหมือนกับการเกิดพิษจากสารฆ่าแมลงที่ใช้กันมากๆคือสาร organophosphate, organochlorine, carbamate  ที่เรายังพบได้บ่อยๆครับ เพียงแต่เจ้าวีเอ็กซ์แก๊ส และแก๊สที่เอามาทำเป็นอาวุธนั้นจะถูกปรับแต่งโครงสร้างเคมี ให้ฟุ้งกระจายได้เร็ว แทรกซึมเนื้อเยื่อได้ดี ออกฤทธิ์เร็วในหลักวินาที เพื่อใช้เป็นอาวุธอันตรายซึ่งพัฒนาขึ้นในช่วงสงครามเย็นโดยสหภาพโซเวียตในขณะนั้น ความจริงแรกเริ่มเดิมทีนักเคมีชาวอังกฤษ Ranajit Ghosh ได้ทำมาเพื่อเป็นสารฆ่าแมลงจนเมื่อได้พัฒนาไปเป็นอาวุธที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ที่ชื่อ venomous agent X หรือ วีเอ็กซ์

   มีการใช้วีเอ็กซ์หลายครั้งในสงครามโดยเฉพาะบันทึกจากสงครามอ่าวเปอร์เซียระหว่างอิรักและอิหร่าน โดยซัดดัม ฮุสเซน และนี่ก็เป็นหนึ่งในข้อกล่าวหาของการมีอาวุธเคมีที่อเมริกายกเป็นเหตุ โจมตีอิรัก แต่นั่นไม่ได้ทำให้แก๊สพิษนี้โด่งดังเท่าการใช้แก๊สพิษต่อระบบประสาทแบบเดียวกับวีเอ็กซ์ คือ แก๊สพิษซารินที่เจ้าลัทธิโอมชินริเกียวใช้ทำร้ายคนในสถานีรถไฟญี่ปุ่นในปี 1994 และการใช้ในสงครามกลางเมืองซีเรียเมื่อสองปีก่อน นอกจากวีเอ็กซ์และซาริน ยังมี ทาปาน, ไซโคลซาริน อีกด้วย

   มันไปออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทโดยตรง และเนื่องจากระบบประสาทนี้ควบคุมการทำงานของร่างกายทุกระบบ จึงกล่าวได้ว่าเมื่อสัมผัสกับแก๊สเหล่านี้มันจะยึดอำนาจร่างกายเราทันทีเลย  ปกติระบบประสาทเราจะสั่งการจากสมองหรือไขสันหลังโดยใช้กระแสไฟฟ้า แต่เมื่อไปถึงอวัยวะส่วนที่สั่งการไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน หรือต่อมต่างๆ สายไฟไม่ได้ไปต่อกับปลายทางนะครับ กลับมีช่องว่างเล็กๆอยู่ เรียกบริเวณนี้ว่า neuromuscular synapes ไฟฟ้าวิ่งผ่านไม่ได้จึงต้องอาศัยสารสื่อประสาท (neurotransmitter) สื่อจากปลายประสาทไปยังอวัยวะปลายทางคล้ายบุรษไปรษณีย์

   เมื่อสารสื่อประสาทที่ชื่อ acetylcholine ทำหน้าที่ของมันในการสื่อสารแล้ว จะมีหน่วยคอยทำลายเป็นเอนไซม์ที่ชื่อ Ach esterase ไม่งั้นอวัยวะปลายทางก็จะถูกกระตุ้นไม่เลิก การทำงานระหว่าง acethlcholine และตัวทำลาย acetylcholine จึงเป็นสมดุลของระบบประสาทที่ดี  แก๊สวีเอ็กซ์หรือสารฆ่าแมลงต่างๆจะไปยับยั้งเอนไซม์ acetylcholine esterase ทำให้อวัยวะส่วนปลายถูกกระตุ้นไม่หยุด เกิดเป็นผลเสีย เสียอย่างไรมาดูกันครับ

   สารคัดหลั่งต่างๆจะถูกกระตุ้นให้หลั่งออกมามหาศาลโดยที่คุมไม่อยู่ เกิดน้ำมูกน้ำลายมาก เสมหะมหาศาลจนขับออกไม่ทัน นี่เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้หายใจไม่ได้นะครับ ลำไส้เคลื่อนที่อย่างรุนแรงมีน้ำและสารคัดหลั่งมากทำให้ปวดรุนแรง ถ่ายเหลวไม่เลิก หลอดลมตีบรัดตลอดเวลา ม่านตาหดเกร็งตามสำนวนของผู้รอดชีวิตจากเหตุการณ์แก๊สซาริน ใช้คำอธิบายว่า "the world going black"คือเมื่อหดเกร็งจะเห็นม่านตาเล็กเท่ารูเข็ม แสงผ่านยากจึงมืด

   กล้ามเนื้อจะกระตุกหรือหดเกร็งตลอดเพราะเจ้าสารสื่อประสาทจะไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อทำงาน กระตุ้นมากก็ทำงานมากเกินไปเกิดเกร็งมาก และบางส่วนก็หดเกร็งจนหมดพลังงานกลายเป็นอัมพาตไป ที่ทำให้เสียชีวิตคือกล้ามเนื้อกระบังลมไม่ทำงาน หายใจไม่ได้  และเมื่อเข้าสมองก็จะหมดสติ ชักเกร็ง และหยุดหายใจ

   ปัญหาคือวีเอ็กซ์และซาริน มันเข้าสู่เซลต่างๆและแพร่กระจายไปทั่วร่างกายเร็วมาก ในหลักไม่ถึงหนึ่งนาที ถ้าเป็นสารฆ่าแมลงตามครัวเรือนจะไม่มีสมบัติระเหยเร็วและแทรกซึมเร็วแบบนี้ จึงจะเป็นพิษจากการดื่มกินทางทางเดินอาหารมากกว่าจากการสูดดมครับ และต้องใช้ระดับสูงมากพอควรจึงเกิดพิษ ใช้เวลานานกว่าประมาณ 20-30 นาที   ต่างจากแก๊สอาวุธเคมีที่ใช้ความเข้มข้นไม่มากแต่แพร่อย่างเร็วมาก ค่า LD50 คือค่าเฉลี่ยที่จะเกิดพิษอยู่ที่ 10 มิลลิกรัม ขณะที่ต้องฉีดยาบ้าเข้าทางหลอดเลือดตั้ง 20 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม คิดคร่าวๆที่คนหนักห้าสิบกิโลกรัม ก็ขนาด 1000 mg หมายถึงเจ้าอาวุธแก๊สเหล่านี้ใช้ความเข้มเล็กน้อยก็แสนจะอันตรายครับ

  ที่แย่กว่านั้นสารพิษ organophosphate นี้นอกจากจะออกฤทธิ์เร็วแรง ออกฤทธิ์ทันทียังมีบางส่วนแทรกตัวในเนื้อเยื่อไขมันและในเม็ดเลือดแดง เมื่อระดับพิษอิสระในเลือดตกลงมา สารสะสมจะออกมาโจมตีร่างกายอีกระลอกหนึ่งอีก เรียกว่ารอดครั้งแรกยังมีดาบสองสังหารซ้ำอีก

ตอนต่อไปจะกล่าวถึงว่า มันน่ากลัวขนาดนี้ แล้วเราจัดการมันอย่างไร

อยู่เวรอายุรกรรม

นานๆ จะมาเล่าเรื่องจากประสบการณ์ของตัวเอง และจากการสังเกต สอบถามน้องพยาบาล เวรเปล แม่ค้า ว่าหมออายุรกรรมอยู่เวรทำอะไรกันบ้าง และเนื่องจากช่วงนี้แอบอ่านคุณเจี๊ยบเลียบด่วนบ่อยๆ ฟิลลิ่งเลยเอียงไปทางนั้นครับ

1. ตรวจรักษาและดูคนไข้สิคะ -- อันนี้มันงานหลักครับ แล้วแต่โรงพยาบาล ถ้าดวงแตกล่ะก็ หึหึ ไม่ต้องนอน ไม่ต้องกิน จิบน้ำได้เล็กๆน้อย เรียกว่าเสี่ยงต่อภาวะไตวายอย่างมาก ดื่มน้ำน้อยแถมกลั้นฉี่อีก แต่อย่างที่ทุกคนรู้เวลาอยู่เวรคือเวลากลางคืน ทรัพยากรทั้งบุคคล เวลา การจัดการ มันจำกัด เราต้องรีดพลังออกมาทุกเม็ดเพื่อให้คนไข้ปลอดภัยอย่างดีที่สุด

2. เฝ้าเครื่องสารพัดเครื่องในไอซียู --- อันนี้กลุ่มที่อยู่เวร ไอซียู ซีซียู ต้องเจอแน่ๆครับ จินตนาการครับ รอบตัว 10 เตียงมีแต่อุปกรณ์ไฮเทคที่มันร้อง ปี๊บๆ ตู๊ดๆ ปี๊ป่อๆ เกือบตลอดเวลา เพื่อเตือนว่าเกิดค่าวิกฤตขึ้นแล้ว หมอเวรมาช่วยหน่อยนะค้าบบ และวนไปเรื่อยจนครบ 10 เตียง วนใหม่ๆไปเรื่อยๆ ยิ่งเป็นหมอใหม่ เรซิเดนท์ปี 1 เหมือนอยู่ในเคบินนักบินเลยครับ สารพัดกราฟ สี ปุ่ม...อ๊ากกก แต่ว่านี่คือวินาทีชีวิต เป็นตายขึ้นกันเสียงพวกนี้ เรายอมได้ครับ คิดว่าเป็นออเครสตร้า แล้วคุณๆรู้ไหม เวลาที่ทุกเครื่องไม่ร้องสัก 10 นาที หมอเวรจะรู้สึกถึงสันติสุขที่แท้จริง

3. นอนสิเพ่ ... ไม่ใช่แอบหลับนะครับ แต่เมื่อโลกสงบไม่ยุ่ง ไม่ถูกตาม วางแผนและสั่งการรักษาเรียบร้อย บอกน้องๆเด้นท์หนึ่ง ว่าต้องเฝ้าอะไร ก็ต้องพักครับ เรียกว่ากดสวิตช์หลับได้เลย ไม่ต้องนับแกะให้วุ่นวาย ปัญหามันอยู่ที่ตอนถูกปลุกนี่แหละครับ อาจจะยากนิดนึง แต่น้องๆและคุณพยาบาลเห็นใจหน่อยนะครับ เพราะพรุ่งนี้เราก็ต้องไปปฏิบัติงานต่อโดยที่ไม่ได้พักเลย

4. อ่านหนังสือครับ ... พวกที่ไม่นอน หรือตาสว่างแล้ว เลยเวลานอน ก็จะอ่านหนังสือครับส่วนมากก็หนังสือภาวะฉุกเฉิน ที่ต้องใช้แก้ไขปัญหาในคืนนั้นนั่นเอง หรือต้องอ่านตำราเพื่อเตรียมตัวทำ morning report ในเช้าพรุ่งนี้ กุศลแห่งการอ่านจะมีผลให้เป็นหมวกกันน็อก ไม่ให้อาจารย์รุมสกรัมกินหัวตอนเช้า  อีกพวกคือ ใกล้สอบครับ ไฟลนแล้ว เวลานิดหน่อยก็เอาน่ะ แลฃะอีกพวกคือพวกผมนี่แหละครับ..ว่ากันยาวๆ ชอลิ้วเฮียง ก๊วยเจ๋ง เซียวเล่งนึ่ง เตียบ่อกี้

4. ดูละครค่ะ .. อันนี้เป็นที่นิยมสำหรับระดับอาจารย์หรือเวรเอกชนที่ไม่ยุ่งมากนัก ดูคนเดียวไม่มัน ไปดูกับน้องๆพยาบาลหรือดูที่หน้าอีอาร์มันเลย ผมเห็นจะจะ น้องหมอมาอยู่เวร ออกมากัดจิกหมอนครับ ตอน คุณชายพุฒิภัทร์ และ บอส ยังออนแอร์ อยากจะบอกว่าผมเคยรับอยู่เวรเฝ้าวีไอพีคนหนึ่ง ถึงกับไปยืม ไอโมบายที่ดูทีวีได้มาเลยครับ..วันแรงเงาแห่งชาติ  ช่วยให้ไม่หลับได้ดีมาก

5. แชท เล่นเฟส... อันนี้ความเห็นผมเอง 10 วันมานี้ผมดูบอล แจกของขวัญคนนอนดึกบ่อยๆ ยอดวิวยอดไลค์มากกว่าตอนกลางวันหลายเท่านัก มาเม้นท์กัน อินบ๊อกซ์กัน ไม่ใช่แค่น้องๆหมอเวร พยาบาล เภสัช เวรเปลนะครับ  อาจารย์อาวุโสบางท่านก็มา  แม้กระทั่งอาจารย์ 1412 เองก็มาไลฟ์ตอนดึกๆ ..บางทีก็แชทถามปัญหาคนไข้นะครับ คนภายนอกอาจคิดว่าเล่นๆ แต่จริงส่งข้อความ ส่งฟิล์ม ส่ง EKG เพื่อช่วยคนไข้

6. กินครับหมอ..อันนี้น้องเวรเปลบอกว่า ตั้งวงกินมาม่ากันเลย กับหมอเวรนั่นแหละ อาหารท็อปอันดับหนึ่งคืออะไร....ติ๊กๆๆ...ถูกต้องครับตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน คือ มาม่านั่นเอง ตามด้วยกาแฟสารพัดสูตร ทุกคนบอกว่า กาแฟเย็นเซเว่นนี่สุดยอดครับ แข็งยันเช้า (ตาแข็งนะครับ) ถ้าอยู่รพ.อำเภอ บอกเลยปาร์ตี้แจ่วฮ้อนดีๆนี่เอง  อย่าคิดมากครับ ทำงานเพื่อดูแลคนไข้มากๆก็ต้องกินมากๆเป็นธรรมดา..เดี๋ยว ขอจิบ กาแฟเซเว่นก่อนนะครับ อิอิ

7. รับปรึกษาทุกแผนก..เนื่องจากกลางคืน คุณคืออายุรแพทย์คนเดียว เดินรอบรพ.ครับ ผู้ป่วยที่มากลางคืนมักจะหนัก ถึงแม้เป็นแผนกอื่นๆก็มักจะมีปัญหาอายุรกรรมร่วมด้วยเสมอ ก็ไปครับ ปรับยาฆ่าเชื้อ ให้ยากระตุ้นหัวใจ ให้เลือด ปรับเครื่องช่วยหายใจ อาจมาช้าไปบ้างเพราะละครยังไม่จบ..เอ้ย..ต้องเดินไปหลายที่ครับ อย่างไรก็ไปช่วยทุกๆคนอยู่แล้วครับ

8. ทำหัตถการ..โดยทั่วไปเรามักไม่ค่อยมาทำอะไรดึกๆดื่นๆนะครับ เพราะอย่างที่ทราบ คนน้อย ของน้อย ง่วง โอกาสพลาดสูง แต่อะไรที่ต้องทำต้องพร้อมลุยครับ ตามมาาหมด น้องนุ่ง พี่เพ่อ อาจารย์ ทีมงาน แม้จะเสี่ยงแต่ก็สู้ครับ สวนหัวใจ ใส่อุปกรณ์กระตุ้นหัวใจ กู้ชีวิต ใส่ท่อช่วยหายใจ เจาะลมในปอด ให้ซีรุ่มพิษงู วัดแรงดันเลือดแดง ฯลฯ สำหรับพวกเราแค่นอนน้อยลง 60 นาทีแต่กับคนไข้ถ้าไม่ช่วยเขาอาจไม่ตื่นอีกเลย

  ประสบการณ์ผมอาจจะเก่าๆไปหน่อย ตอนนี้อายุมากแล้วไม่ได้อยู่เวรประจำ แค่รับปรึกษาเท่านั้น แต่จะเป็นกำลังใจให้คนที่อยู่เวรในรพ.ทุกคนตั้งแต่แม่บ้านยันอาจารย์แพทย์ ชีวิตมันไม่มี 24 ชั่วโมงครับ มีแต่หายใจกับไม่หายใจ ทุกคนต้องพร้อมตลอด เห็นใจครับ

  ใครมีเรื่องเล่าเรื่องแชร์...เรื่องเวร..เต็มที่ครับ วันอาทิตย์ เจ้านายหยุดดดดด

โรคเริมและข้อบ่งชี้การใช้ยา

โรคเริม ต้องกินยาไหม ต้องทายาไหม ทำไมเพื่อนไปหาที่รพ.นั้นบอกว่าไม่ต้องกิน คราวก่อนเป็นก็หายเองไม่เห็นต้องกินเลย พี่ข้างบ้านต้องนอนโรงบาลเลยนะแค่เริมนี่แหละ เอาล่ะวันนี้เอาให้ชัดๆ ใครต้องกิน ใครไม่ต้อง ใครต้องนอนโรงพยาบาล ข้อมูลจาก Harrison, Sanford, IDSA แต่ต้องเข้าใจนะครับ แนวทางคือแนวทาง แต่ละคนแต่ละหมอ ก็ได้รับการรักษาที่ต่างกันตามสถานการณ์ที่เหมาะสมต่างกัน
   โรคเริมที่จะกล่าวถึงหลักๆจะเป็นโรคเริมที่เกิดที่ริมฝีปากและช่องปาก อีกประเภทคือที่เกิดที่เยื่อเมือกอวัยวะเพศและทวารหนัก อดีตเราจะแบ่งเป็นเริมชนิดที่หนึ่งและเริมชนิดที่สอง ตอนนี้โรคจากเริมทั่งสองชนิดปนกันหมดไปแล้วล่ะครับ

1. อย่างแรก โรคเริมที่อวัยวะภายใน เช่น สมอง เยื่อหุ้มสมอง หลอดอาหาร ปอด ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียลชัดๆว่าให้ยาหรือไม่ให้ยาอย่างไหนดีกว่ากัน เพราะจำนวนผู้ป่วยไม่มากและการตรวจยืนยันเชื้อทำได้ยาก และนำให้ทำการรักษาด้วยยา acyclovir แบบหยดทางหลอดเลือดดำทุกแปดชั่วโมง ซึ่งต้องนอนโรงพยาบาลแน่ๆครับ

2. อย่างที่สอง ถ้าท่านไม่เคยเป็นโรคเริมมาก่อนเลย นี่คือครั้งแรกในชีวิตทั้งการเกิดโรคเริมที่อวัยวะเพศหรือที่ปาก ท่านควรได้รับยาครับ การให้ยานั้นเพื่อลดอาการและลดระยะเวลาที่เป็น ใช้ยาชื่อ acyclovir หรือ valacyclovir  5-10 วัน

3. สำหรับท่านที่เคยเป็นมาแล้ว และกลับมาเป็นซ้ำ แนะนำให้ใช้ยาตั้งแต่เริ่มมีอาการ ลถ้าจะให้ดีก็ก่อนมีตุ่มขึ้นเลยครับ แหมแต่คงจะยาก เอาแต่แสบๆคันๆแดงๆ เริ่มการรักษาได้เลย ถ้าปล่อยจนตุ่มใสขึ้นสักสองสามวัน การรักษาอาจไม่เกิดประโยชน์มากนักครับ

  3.1 เริมที่ปาก ให้ยาเพียงครั้งเดียววันเดียวตั้งแต่ตุ่มเริ่มจะขึ้น ให้ valacyclovir 2กรัม (4เม็ด) ส่วนการใช้ครีมทานั้น ก็จะสามารถทำให้หายเร็วขึ้นได้นะครับ acyclocir cream แต่จะไม่ดีเท่าการให้ยากินข้างต้น
  3.2 เริมที่อวัยวะเพศ เช่นกันครับ ให้ยาตั้งแต่เริ่มจะมีตุ่ม หรือเริ่มแสบๆคันๆ แต่จะให้ยานานกว่าเริมที่ปากสักเล็กน้อย คือใช้เวลา 3 วันครับ ใช้ acyclovir ขนาด 800 มิลลิกรัมวันละสามครั้ง หรือ valacyclovir ขนาด 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง

4. การให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ เนื่องจากการให้ยาต้องให้นาน ยังไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนว่าต้องให้นานเท่าใด มีการศึกษายาวนานถึงหกปี ให้ยาวันละครั้งนี้แหละครับ สามารถลดอัตราการเกิดซ้ำได้ 70-80% แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องมาคุยกันถึงประโยชน์ที่จะได้รับด้วยว่าคุ้มค่ากับการกินยาทุกวันหรือไม่ บางทีเป็นบ่อยก็จริงแต่เป็นนิดเดียว สองวันหาย การกินยาตลอดอาจจะไม่คุ้มค่าก็ได้ จึงมักจะเลือกให้กับผู้ป่วยที่เป็นบ่อยๆมาก มากกว่า 9 ครั้งต่อปี ผมไม่พบจริงๆนะครับว่าทำไมต้องเป็นเลข 9
  ส่วนผู้ป่วยอีกกลุ่มที่ต้องป้องกันคือผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันต่ำ เน้นๆที่สองกลุ่ม คือผู้ป่วยติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยที่ผ่านการปลูกถ่ายอวัยวะมาครับ
  ใช้ยา acyclovir 400-800 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง หรือ valacyclovir 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง โดยให้ยาไปสักหนึ่งปี แล้วค่อยคุยกันต่อว่าจะให้ต่อหรือไม่
  ส่วนการป้องกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ให้ 30 วันหลังปลูกถ่ายเสร็จ
ข้อ 4 นี้มีรายละเอียดปลีกย่อยและยาหลากหลาย ผมสรุปมาแค่คร่าวๆ ใครสนใจต้องไปค้นเพิ่มครับ

5. การผ่าตัดบางอย่าง ต้องมีการให้ยาเพื่อการป้องกัน ได้แก่ การใช้เลเซอร์ผิวหนัง การผ่าตัดสันหลังส่วนเอว การผ่าตัดเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า ควรให้ยาก่อนผ่าตัด 48 ชั่วโมงและต่อไปจนหลังผ่าตัดอีกประมาณ 5 วัน ใช้ยา acyclovir ขนาด 800 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง หรือ valacyclovir ขนาด 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง

การรักษาใดๆทั้ง 5 ข้อถ้าอาการรุนแรงอาจให้ยาทางหลอดเลือดแทนครับ ที่เราไม่ค่อยนิยมให้ยา acyclovir ทางหลอดเลือดเพราะมีผลข้างเคียงที่สำคัญอันหนึ่งคือ อาจมีผลึกตกตะกอนที่ท่อไต เกิดการอุดกั้นที่ท่อไตเล็กๆ เกิดไตเสื่อมเฉียบพลันได้ จึงต้องให้สารน้ำให้เพียงพอเสมอครับ อีข้อคือ การใช้ยา valacyclovir ขนาดสูงมีรายงานการเกิดภาวะ thrombotic microangiopathy ได้ครับ

หลอดเลือดในสมองตีบตัน

เมื่อสักสามเดือนก่อนผมได้ลงบทความเกี่ยวกับผู้ป่วยรายหนึ่งที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตัน ทำให้มีอาการวิงเวียนบ่อยๆ ผลการตรวจพบว่าหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองส่วนหลังของเขาได้ตีบตันไปเกือบหมด หลอดเลือดนี้วิ่งเข้าสมองทางกระดูกคอ ประวัติสำคัญที่ได้จากผู้ป่วยรายนี้คือ แต่ก่อนเขามีอาชีพฆ่างูโดยใช้คีมตัดกระดูกสันหลังที่คองู จนเลือดไหลออกหมดและงูเสียชีวิต เรื่องราวฉบับเต็มผมทำลิงค์มาให้ครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1578024672513560:0

แต่ว่าวันนี้สิ่งที่จะมาบอกเพิ่มคือ ปัจจุบันเราทำอะไรกับโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบตันได้บ้าง ผมหมายถึงในรายที่เป็นอัมพาตหรือเส้นเลือดในสมองตีบนั้น หนึ่งในการตรวจคือการหาว่ามีหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองตีบตันหรือไม่ สำหรับหลอดเลือดแดงก่อนที่จะเข้ากระโหลกนั้นเรานิยมทำ อัลตร้าซาวนด์ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ที่คอเพื่อวัดการตีบตัน ในกรณีตีบมากๆปัจจุบันสามารถทำการผ่าตัดเอาตะกรันในหลอดเลือดออกได้ (carotid endarterctomy) หรือการใส่ขดลวดไปค้ำยันเอาไว้ (carotid stenting)  แต่สำหรับหลอดเลือดแดงที่ผ่านเข้ากระโหลกไปแล้วคงผ่าไม่ได้ง่ายๆ แล้วเราจะทำอย่างไร
  การตรวจหลอดเลือดแดงในกระโหลก (intracranial artrey stenosis หรือ ICAS) มักจะใช้วิธีอัลตร้าซาวนด์หลอดเลือดผ่านกระโหลก (transcranial doppler ultrasound) หรือการถ่ายภาพโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสีหลอดเลือด หรือ การถ่ายภาพเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI,MRA) ก็จะสามารถบอกการตีบตันของหลอดเลือดแดงได้ดี  แต่การตรวจนี้ไม่ได้มีแพร่หลายและราคาแพง คุณหมอจึงมักจะทำในรายที่ความเสี่ยงไม่ชัดเจน หรือ อาการกับการตรวจร่างกายและผลซีทีเบื้องต้น ไม่ไปด้วยกัน

   เรียกว่าการตรวจนี้ negative predictive value สูง หมายถึงถ้าผลออกมาเป็นลบคือไม่เจอว่าตีบ โอกาสจะเป็นโรคหลอดเลือดแดงในสมองตีบ ก็มีโอกาสน้อยมาก

ถ้าเจอจริงๆ ว่ามีการตีบ พบว่าการให้ยาต้านเกร็ดเลือดสองตัวในช่วงแรกคือ aspirin และ clopidogrel ในช่วงแรกๆ 90 วันแล้วลดลงเป็น aspirin อย่างเดียวจะช่วยลดการเกิดซ้ำและเลือดไม่ออกมากนัก (CARESS study) ส่วนการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin ที่เรากล่าวไปเมื่อวานนี้ ถ้าไม่ได้มีข้อบ่งชี้ชัดๆ ไม่ได้ดีกว่าการใช้ aspirin เลย (WASID study)  ส่วนยาต้านเกล็ดเลือด cilostazol อัตราการเกิดซ้ำและการตีบแคบจะลดลง (TOSS-1,TOSS-2)

   ***สรุป ต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือดแน่นอน ให้ aspirin เป็นหลัก***

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต้องคุมให้ดีๆ เช่นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ใช้ยากลุ่ม statin และยาลดความดันในกลุ่ม -pril หรือ -sartan
   การควบคุมต่างๆข้างต้น ถ้าทำได้ดีจะลดอัตราการเกิดซ้ำได้มากและดีกว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดไปใส่ขดขวดค้ำยันเสียอีก (SAMMPRIS study) การรักษาหลักจึงเป็นการใช้ยาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆให้ดีครับ

  มีการผ่าตัดไหม..การผ่าตัดเพื่อบายพาสเส้นเลือดจากนอกกระโหลกเข้ามาเลี้ยงข้างใน พบว่าไม่ได้ป้องกันดีไปกว่าการกินยาต้านเกล็ดเลือดและการลดปัจจัยเสี่ยงและต้องระวังอัตนรายจากการผ่าตัดด้วยครับ
  ใส่สายสวนหลอดเลือดได้ไหม..ไม้ต้องผ่าใหญ่ๆ จากเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามาก มีการใช้ขดลวดค้ำยันแบบใหม่ๆ wingspan stent system และเอามาศึกษาว่าจะดีกว่าให้ยาไหม (SAMMPRIS study) ก็ปรากฏว่าการให้การดูแลใกล้ชิดและยาเหมาะสม ลดอัตราการเกิดซ้ำดีกว่าการใส่ขวดลวดอีกนะครับ

   การผ่าตัดจึงไม่ใช่แนวทางการรักษาอันแรกเพราะประโยชน์ไม่มากและเสี่ยงสูงดังนั้นจะทำเมื่อจำเป็นมากๆเท่านั้น

สุดท้ายการรักษาหลอดเลือดแดงในสมองตีบ จากภาพถ่ายใดๆก็ตาม ควรควบคุมปัจจัยเลื่องการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ดี และใช้ยา aspirin เป็นหลัก
อาจจะค่อยปรับตามอาการและผลข้างเคียงจากการให้ยาต่างๆ  เลิกบุหรี่ หยุดเหล้า  ให้ยาลดไขมัน  การทำทั้งหมดจะลดอัตราเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดลงได้มากเลยครับ