กินแอสไพรินเพื่อป้องกันโรค อาจไม่ได้ผล

การใช้ยาเม็ดแอสไพริน เพื่อ ป้องกันโรคหลอดเลือด (กินป้องกันก่อนเกิด) มีการศึกษาที่รวบรวมงานวิจัยล่าสุดออกมาแล้ว

1. การใช้แอสไพรินเพื่อลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจซ้ำ คือเกิดโรคแล้วนะ กินเพื่อป้องกัน อันนี้มีงานวิจัยมากมาย การศึกษาเยอะมาก สรุปไปในทางเดียวกันว่าการกินแอสไพริน ช่วยลดการเกิดซ้ำได้จริง แล้วเลือดออกไหม ก็เลือดออกจริงเช่นกัน แต่เมื่อไปเทียบสัดส่วนแล้ว การปกป้องหลอดเลือดมีน้ำหนักมากกว่าเลือดออกหลายเท่า

2. สำหรับการกินเพื่อป้องกันหลังเกิดโรคแล้วนั้น ไม่มีคำถามอีกต่อไป สรุปว่ากินดีกว่าแน่ และต้องระวังเลือดออกต่อไปด้วย อ้าวแล้วถ้ายังไม่มีโรคล่ะ กินเลยได้ไหม กลัวมากโรคหลอดเลือดหัวใจกับอัมพาตเนี่ย

3. แบบนี้เรียกกินก่อนเกิดโรค ที่ผ่านมาก็มีคนศึกษาเช่นกัน แต่ก็ต้องบอกว่าเราไปศึกษาในกลุ่มที่เสี่ยงเกิดโรคน้อย กลุ่มที่โอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อย ก็ต้องใช้เวลาในการศึกษานานมากและขนาดตัวอย่างเยอะมาก การศึกษากินยาป้องกันก่อนเกิดโรคจึงมีน้อยกว่า แต่ก็มีคนทำ

4. ผลที่ออกมาในอดีต ยุคที่การปรับเปลี่ยนโรคด้วยยา ด้วยสายสวน ด้วยเอกซเรย์สารพัด ยังไม่เจริญเท่าทุกวันนี้ บอกกับเราว่า ในคนที่ยังไม่มีโรคถ้าหากกินแอสไพรินก็สามารถช่วยลดการเกิดโรคหลอดเลือดได้จริงนะ ลดได้นิดนึง แล้วเลือดออกมากขึ้นไหม ก็ออกมากขึ้นนะ มากขึ้นนิดนึง อย่างว่าไปทำในกลุ่มที่ความเสี่ยงไม่มากนัก

5. คำแนะนำต่าง ๆ ก่อนหน้านี้จึงบอกว่า ไม่ได้เป็นข้อบังคับเพราะผลการศึกษาไม่ชัดเจนฟันธงไม่ได้ ให้พิจารณาผลดีผลเสียเป็นราย ๆ ไป

6. กลับมาที่ยุคใหม่ การปกป้องหลอดเลือดมีหลายวิธี แถมประสิทธิภาพดีด้วย การใช้แอสไพรินเพื่อลดโอกาสเกิดโรคซ้ำยังแนะนำว่าต้องให้อยู่เช่นเดิม มาพร้อมมาตรการป้องกันเลือดออกที่หรูหราดูดีขึ้นอีก ก็ยิ่งต้องทำเข้าไปอีก แล้วการกินก่อนเกิดโรคล่ะ เปลี่ยนไหม

7. นี่แหละ ประเด็น การศึกษาแบบรวบรวมข้อมูลที่ลงใน JAMA เมื่อวานนี้ รวบรวมการศึกษาที่มีในอดีตและรวบรวมที่อยู่ในยุคใหม่ ตัวสำคัญสามการศึกษาคือ ASCEND, ASPREE, ARRIVE ที่ศึกษาในเบาหวาน ผู้สูงวัย และกลุ่มความเสี่ยงสูงตามลำดับ ที่เพจเรานำเสนอมาครบทั้งสามอัน

8. จะเห็นว่าหยิบคนที่เสี่ยงพอควรมาทำการศึกษานะครับ เพราะพวกที่ไม่เสี่ยง เสี่ยงน้อยนี่คงชัดเจน ไม่ให้แน่ ๆ คราวนี้รวบรวมของใหม่ผลจะต่างจากข้อสี่ไหม คำตอบคือ "เหมือนเดิม" ลดความเสี่ยงการเกิดโรคได้จริง (ARR 0.38%, NNT 265) และเพิ่มโอกาสเลือดออกที่สำคัญด้วย ในสัดส่วนที่เท่า ๆ กันเสียด้วย (ARR 0.47%, NNH 210)

9. นั่นคือต้องพิจารณาความเสี่ยงและพิจารณาให้ยาเป็นเฉพาะราย ๆ ไปนะครับ (ประโยชน์ไม่ได้เด่นชัดนัก) และหากเกิดเลือดออกควรหยุดเพราะเกิดโทษที่ชัดเจน แล้วอะไรที่เปลี่ยนไปหรือได้จากการศึกษาใหม่ ๆ ก็บอกว่าเป็นระดับความมั่นใจครับ ว่าเรากล่าวประโยคนี้ด้วยหลักฐานที่ดีมาก แน่นหนา ไม่ได้ยกมาลอย ๆ หรือใช้ข้อมูลระดับรองมาแนะนำ

10. ข้อนี้ส่วนตัวนะครับ แต่ผมคิดว่าคำแนะนำจะออกมาว่าไม่ใช้เพื่อป้องกันแน่ ๆ ด้วยระดับความมั่นใจว่ามีหลักฐานมาสนับสนุนดีมาก ๆ เพราะอะไร เพราะมีวิธีอื่นที่ทรงประสิทธิภาพและอันตรายน้อยกว่าไงครับ ไม่ว่าการปรับอาหาร ลดไขมันทรานส์ ลดไขมันอิ่มตัว ออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ การควบคุมและคัดกรองเบาหวานความดันที่ดีขึ้น การใช้ยาลดไขมันเพื่อลดความเสี่ยง ดูปลอดภัยและได้ประโยชน์กว่ากินแอสไพรินแบบป้องกันเยอะเลย

ข้อสำคัญอีกประการคือในกลุ่มกินเพื่อป้องกันนี้ คนที่กินแอสไพรินไปจนครบตลอดการศึกษามีประมาณ 50-60% เท่านั้น เพราะเขาไม่มีโรคอะไรนะครับ ความรู้สึกต้องกินมันก็ลดลง นี่ขนาดควบคุมดี ๆ ในการศึกษายังกินไม่ครบมากมาย ในชีวิตจริงน่าจะกินไม่ครบมากกว่านี้ ผลที่ว่ามีประโยชน์จะยิ่งเจือจางลงไปอีก ไม่ว่าการศึกษายุคเก่ายุคใหม่ การไม่กินยาต่อเนื่องก็ยังเป็นปัญหาสำคัญ

ใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาช่วยกันถกเถียงนะครับ จะได้เกิดแนวคิดและปัญญาเพิ่มพูนขึ้น ทั้งผู้ใช้ยา ผู้ที่ต้องได้รับยา ผู้ที่กังวลค่ายา และผู้ที่ต้องได้รับปรึกษาหากเกิดอันตรายจากยา

วารสารอันนี้ไม่ฟรีนะครับ
Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277–287. doi:10.1001/jama.2018.20578
https://jamanetwork.com/journ…/jama/article-abstract/2721178

งูสวัดที่ใบหน้า herpes zoster ophthalmicus

งูสวัด เข้าตาได้ไหม

  งูสวัด โรคนี้เกิดจากการติดเชื้อไวรัสวาริเซลล่า ซอสเตอร์ ตัวเชื้อจะไปทำร้ายเส้นประสาทและผิวหนังบริเวณที่เส้นประสาทนั้นรับผิดชอบรับความรู้สึก อาการสำคัญจึงมีผื่นและแสบร้อนตามแนวเส้นประสาทนั้น 
  เส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณใบหน้ารับหน้าที่โดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ห้า trigeminal nerve ที่แบ่งใบหน้าออกเป็นสามส่วน ส่วนที่เราจะพูดถึงคืออาณาบริเวณตัววี จุดจากปลายจมูกลากเฉียงผ่านหางตาเลยไปที่ศีรษะ แบ่งครึ่งซ้ายขวาด้วยแนวกลางลำตัว สามเหลี่ยมแต่ละอันได้รับการรับผิดชอบดูแลความรู้สึกจากแขนงย่อยของ trigeminal nerve ที่ชื่อว่า ophthalmic division (ophth คือ ดวงตาครับ แสดงว่ารับผิดชอบแถวดวงตา เห็นไหม ภาษาแพทย์ง่ายออก)

   แล้วถ้างูสวัดมาทำร้ายเส้นประสาทส่วนนี้ ดวงตาจะอันตรายด้วยไหม ??

คำตอบก็มีได้ทั้งสองแบบครับ ส่วนมากจะไม่ค่อยรอดจะมีอาการอักเสบของดวงตาร่วมด้วย ตั้งแต่เยื่อบุตาอักเสบ แดง คัน น้ำตาไหล ไปจนถึงกระจกตาอักเสบ ภาพที่เห็นก็จะมัวลง หรือลงไปถึงม่านตาอักเสบได้ ส่วนจะลงลึกไปถึงวุ้นในตาหรือจอประสาทตานั้น พบน้อยครับ ที่พบบ้างในกรณีเป็นมากหรือลงลึกคือติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน (ดังนั้นห้ามไป "เป่า" เด็ดขาด)
  มีอาการแสดงอันหนึ่งที่พอจะคาดเดาได้ว่างูสวัดนั้นจะเกี่ยวข้องไปถึงดวงตาหรือไม่ ถือถ้าหากผื่นนั้นลามมาถึงปลายจมูก ปีกจมูก ด้านข้างของจมูก อันนี้มีโอกาสสูงที่จะบาดเจ็บต่อดวงตาด้วย เรียกอาการแสดงนี้ว่า Hutchison's sign เพราะเส้นประสาทตรงนี้เจ้าเลี้ยงดวงตาด้วย (nasociliary branch)
  ส่วนน้อยเท่านั้นที่จะไม่เกี่ยวข้องกับดวงตาครับ ดังนั้นหากมีงูสวัดตรงนี้ต้องคิดไว้เสมอว่าดวงตาอาจมีปัญหาครับ

  อาการงูสวัดที่ใบหน้าที่สำคัญคือมักเป็นข้างเดียว ไม่ข้ามเส้นกลางตัวนะครับ ที่เห็นดวงตาอีกด้านบวมมักจะเกิดจากบวมแล้วของเหลวจากการอักเสบมันไหลไปกองกันมากกว่าอักเสบตรง ๆ เพราะหากเห็นมีโรคทั้งซ้ายและขวาอาจต้องคิดถึงโรคอื่นด้วย เช่นผื่นผิวหนังอักเสบ ผื่นผิวหนังติดเชื้อ โรคเริม เป็นต้น

  การดูแลรักษาก็ไม่ต่างจากงูสวัดที่อื่น การให้ยาต้านไวรัสใน 72 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีผื่นช่วยลดผลแทรกซ้อนต่อดวงตาได้  ถ้าเริ่มมีการอักเสบที่ดวงตาก็จะต้องใช้น้ำตาเทียม ยาหยอดตาสเตียรอยด์ อันนี้ต้องใช้ภายใต้การควบคุมของแพทย์นะครับ
  การดูแลแผล ประคบน้ำเกลือสะอาด หากติดเชื้อซ้ำซ้อนค่อยให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ส่วนยาต้านไวรัสที่ใช้ได้คือ acyclovir 800 มิลลิกรัม วันละห้าครั้ง 7-10 วัน ยาอื่นที่ใช้ได้คือ valaciclovir, famciclovir  หากเป็นผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันไม่ดีอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

  และหากอายุเกินห้าสิบ ไม่ว่าจะเคยเป็นงูสวัดที่ใดก็ตามหรือไม่เคยเป็นก็ตาม เป็นข้อแนะนำการให้วัคซีนงูสวัดครับ ฉีดหนึ่งครั้งก็พอ

เจองูสวัดไม่น่ากลัวอย่างที่คิด..เจองูสวาทจะร้องขอชีวิตกันทีเดียว

รูปและรายละเอียดจาก BMJ. 2019 ;364 :k5234
https://www.facebook.com/277574792724/posts/10156192617577725/?app=fbl

เรื่องน่ารู้ก่อนนอน เกาลัดจีน

เรื่องน่ารู้ก่อนนอน เกาลัดจีน

ภาพที่เห็นเป็นลูกเกาลัดที่สุกและกระเทาะเปลือกออกแล้ว รสชาติหวาน ๆ มัน ๆ อร่อย เป็นพืชที่ให้พลังงานสูงพอควรขนาดหนึ่งร้อยกรัมให้พลังงานเกือบ ๆ สองร้อยกิโลแคลอรี และมีเกลือแร่โปตัสเซียมสูง เช่นเคยต้องระมัดระวังในคนที่จำกัดโปตัสเซียม คือผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง
แม้ว่าจะมีเกลือแร่โปตัสเซียมสูง ไขมันไม่สูง ดูจะดีสำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูง แต่ด้วยพลังงานต่อหน่วยที่สูงพอควร กินมาก ๆ จะทำให้อ้วนและส่งผลไม่ดีนักกับโรคหัวใจและความดันได้

แต่หากเป็นเกาลัดม้า horse-chestnut (Aesculus hippocastanum) อันนี้ไม่ควรกินแบบเป็นพืชสดหรือปรุงเป็นอาหารแบบเกาลัดปกติครับ มันมีพิษสูง ที่มีการใช้คือใช้สารสกัดเกาลัดม้า มีการศึกษาพอควร ปัจจุบันมีการนำเกาลัดม้ามาสกัดเป็นยาช่วยรักษาหลอดเลือดดำอุดตัน

ดอกของต้นเกาลัดม้านี้นอกจากเป็นสัญลักษณ์ของเมืองเคียฟแล้ว ยังมีต้นเกาลัดม้าอีกต้นที่มีความสำคัญเพราะมันตั้งตระหง่านอยู่ที่กรุงอัมสเตอร์ดัม ตรงกับหน้าต่างห้องบานหนึ่งที่มีเด็กหญิงคนหนึ่งซ่อนตัวบันทึกไดอารี่ในสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง ครับ..แอน แฟรงค์ นั่นเอง ต้นนี้ได้ชื่อว่า Ann Frank tree อีกด้วย (ต้นนั้นปัจจุบันโค่นลงแล้วเพราะวาตภัย) ปรากฏในบันทึกลับของแอนแฟรงค์

หนึ่งในอาหารที่กลิ่นหอมหวล เวลาเดินผ่านกระทะคั่วเกาลัด ซื้อมานั่งแกะเปลือกทีละเม็ดแล้ว อ้ำ หงั่ม ๆ กลั้วคอด้วยชาจีนอุ่น ๆ แหมสุดยอดไปเลยนะกับบรรยากาศอากาศเย็นแบบนี้

หา..อะไรนะ สี่ทุ่มแล้ว ไม่ควรโพสต์อาหาร โอเค ๆ ผิดพลาดไปแล้วนะครับ ฮี่ ๆ ๆ

ข่าวสั้น PDA occluder

ข่าวสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว

องค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้อนุมัติอุปกรณ์ทางการแพทย์ชนิดแรกที่ใช้รักษา patent ductus arteriosus แบบที่ไม่ต้องผ่าตัดใช้ใส่ผ่านสายสวนหลอดเลือดได้ ออกแบบมาสำหรับเด็กที่คลอดก่อนกำหนดและมีภาวะเสี่ยงอันตรายหากจะต้องผ่าตัด

patent ductus arteriosus เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดหนึ่ง ที่มาคือในขณะที่เราอยู่ในท้องแม่นั้น ระบบหลอดเลือดแดงที่ปอดเรายังไม่พัฒนา อวัยวะที่ทำการแลกเปลี่ยนออกซิเจนคือรก ดังนั้นจะต้องมีทางเชื่อมต่อให้เลือดออกซิเจนต่ำไปฟอกที่รก ธรรมชาติสร้างไว้หลายทาง หนึ่งในทางนั้นคือทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ aorta กับหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ไปปอด pulmonary artery (ที่ตอนนั้นยังไม่เปิดทำการ) เรียกว่า ductus arteriosus

คนปกติเมื่อคลอดแล้ว ระบบหลอดเลือดที่ปอดทำงาน รกหายไป เส้นทางนี้จะปิดทำการกลายเป็นท่อตันแต่ยังปรากฏอยู่ชื่อ ligamentum arteriosum แต่ในบางคนผิดปกติท่อนี้ไม่ปิด จะเกิดจากต่อเลือดดำและแดง เกิดออกซิเจนในเลือดต่ำและหัวใจทำงานผิดปกติ

ทางบริษัทแอบบ็อตต์ ได้พัฒนาอุปกรณ์นี้เพื่อมาอุดท่อที่ว่านั้น ใส่เข้าไปแล้วกางออกผ่านสายสวน ชื่ออุปกรณ์ว่า Piccolo (Amplatzer Piccolo Occluder) ช่วยปิดท่อที่ผิดปกตินี้

เดี๋ยวนี้อะไร ๆ ก็แยงรูกันหมดแล้ว ไม่ต้องเปิด แค่แง้ม ๆ แล้วแยงเลย

อ่านข่าวอย่างละเอียดและลิงค์ไปการศึกษาได้ที่นี่
https://bit.ly/2R78QKW

แนะนำหนังสือ ECMO

ใครต้องการอ่านเรื่อง ECMO extracorporeal membrane oxygenation การใช้เครื่องแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์แทนหัวใจและปอด แนะนำเลย

ก่อนหน้านี้มีแต่ตำราต่างประเทศ ตำรา critical care ต่างประเทศ ตอนนี้เรามีของเราเองแล้วโดยคณะผู้แต่งจากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ลงรายละเอียดตั้งแต่ หลักการ อุปกรณ์ การใส่สายสวน การใช้ในผู้ป่วยกรณีต่าง ๆ sepsis, ARDS, Post Arrest

รวบรวมตาราง แผนภูมิ รวบรวมการศึกษาอ้างอิง ที่สรุปมาย่อ ๆ ให้ด้วย สามารถค้นอ่านต่อได้ง่าย นำไปใช้ได้เลย

ทั้งในเด็ก ผู้สูงวัย มีเรื่องการควบคุมการใช้ยา เกณฑ์การถอดเครื่องและการดูแลระหว่าบำบัด ทั้ง VV-ECMO และ VA-ECMO ปัจจุบันนี้มีหลายการศึกษาเปรียบเทียบการรักษา ARDS ด้วย Lung Protective Strategies และ ECMO มากมาย อนาคตอาจจะมาแรงก็ได้

หนังสือขนาดเอสี่ กระดาษอาร์ตมันอย่างดี ประมาณสามร้อยหน้า ราคา 600 บาทถ้วน ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จัดพิมพ์เองเลยครับ

ผมซื้อจากศูนย์หนังสือจุฬา ฯ ไปคราวนี้ได้ตำราแพทย์ใหม่ ๆ มาอ่านเสริมความรู้อีก 5 เล่ม นี่คือหนึ่งในนั้น เดี๋ยวนี้ความรู้พร้อมเสิร์ฟมากมายเลยครับ ลงทุนเรื่องเงินและเวลาสักหน่อย เพื่อวิชาชีพและคนไข้ครับ (ถ้าราคาย่อมเยากว่านี้ได้ก็ดี 555)

เช่นเคยนะครับ ไม่มีส่วนได้เสียใด ๆ กับผู้แต่งและสำนักพิมพ์ เห็นว่าดีเห็นว่าเหมาะสม จึงมาแนะนำกัน