เรื่องเล่าจากคลินิก : บวมจากยา

 เรื่องเล่าจากคลินิก : บวมจากยา

ผู้ป่วยรายหนึ่งโทรมานัดเพื่อรับคำปรึกษาเรื่องอาการบวม ผู้ป่วยท่านนี้มาจากต่างอำเภอ จึงนัดเป็นคิวแรกจะได้เสร็จเร็วกลับบ้านไม่ค่ำ

สรุปเรื่องราวเป็นดังนี้ ผู้ป่วยรายนี้ป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยังควบคุมโรคไม่ได้ดีนัก คุณหมอปรับยาให้หลายครั้ง ล่าสุดคุณหมอเพิ่มยาลดความดัน amlodipine ในขนาด 5 มิลลิกรัม วัลนะสองเม็ด ผู้ป่วยสังเกตเห็นอาการบวมที่หลังเท้า "บ่อยขึ้นและมากขึ้นกว่าเดิม" จึงไปพบแพทย์อีกท่านในอีกโรงพยาบาล

คุณหมอให้หยุดยา amlodipine และแจ้งว่าเป็นยาที่ทำให้บวม และนัดมาปรับยาความดันใหม่ หลังจากหยุดยาไปสิบวัน อาการบวมลดลงเพียงเล็กน้อย แต่ความดันโลหิตเริ่มสูงขึ้น จึงมาปรึกษาผมที่คลินิก

ผมร้องขอให้นำประวัติ สมุดเบาหวานและยาทั้งหมดทั้งสิ้นมาด้วย เมื่อคนไข้มาถึง เรากางสมุด จัดเรียงยาบนโต๊ะตามลำดับ แล้วให้ผู้ป่วยเล่าให้ฟังตั้งแต่เริ่ม

ลุงหมอ : คุณพี่มีอาการบวมมาสักพักแล้วนี่ครับ แต่ทำไมเพิ่งมาหาหมอตอนที่ได้รับยา amlodipine นี่หล่ะครับ

คุณพี่ : ก่อนหน้านี้มันก็บวมอยู่บ้างครับ ไม่รำคาญอะไร แต่พอได้ยาตัวนี้มันบวมขึ้นและอ่านฉลากยาเขาเขียนไว้ว่า "อาจมีอาการบวมที่หลังเท้า" ผมจึงนำยานี้ไปหาหมอว่ามันเกิดจากยาไหม

ลุงหมอ : แล้วตอนที่คุณพี่ไปหาหมอคนใหม่ คุณพี่ไปถามเขาว่าอะไร

ประโยคนี้คือกุญแจขอเรื่องนี้ทั้งหมด " ผมไปถามหมอว่า ผมเพิ่งได้รับยาลดความดันตัวนี้มาใหม่ กินแล้วมีอาการเท้าบวม สงสัยว่าเกิดจากยานี้ ใช่หรือเปล่าครับคุณหมอ"

คุณหมอท่านที่สองตอบว่า เป็นไปได้ ให้หยุดยาแล้วติดตามอาการดู ซึ่งก็เป็นวิธีที่ดีและใช้กันเป็นมาตรฐาน แต่…คนไข้ไม่ได้บอกว่ามีโรคประจำตัวอย่างอื่นหรือไม่ และ คุณหมอก็ไม่ได้ถามถึงยาอื่น

แล้วทำไมไม่ยุบบวม ประวัติและตรวจร่างกายอื่นยังไม่คิดถึงเหตุอื่น ค่าการทำงานของไตก็ดี แต่ยาตรงข้างหน้าผม มันมีคำตอบซ่อนอยู่ กองตรงหน้ามียาฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์นานปานกลาง ยากินเม็ตฟอร์มิน และยาเบาหวาน piogitazone ในขนาด 45 มิลลิกรัมต่อวัน

ครับ ..ที่ผู้ป่วยมีอาการบวมอยู่แล้ว ส่วนหนึ่งเกิดจากยา pioglitazone ที่อาการบวมจะยิ่งชัดหากใช้ยานี้ร่วมกับยาฉีดอินซูลิน แต่ว่าไม่มีฉลากยาเขียนว่า ยานี้ทำให้บวม และผู้ป่วยไม่ได้รับคำแนะนำว่าระวังการใช้ยานี้ร่วมกับอินซูลิน ผู้ป่วยจึงไม่เคยคิดว่าเกิดจากยา แต่เมื่อมาได้รับยา amlodipine ที่มีผลทำให้เท้าบวม จึงบวมมากขึ้น และเมื่อมีฉลากเขียนว่า "อาจมีอาการบวมที่หลังเท้า" คุณพี่จึงฉุกใจคิดแล้วหาหมอ (อีกท่าน)

ผมถามย้ำอีกครั้ง : คุณพี่ได้เอายาเบาหวานให้คุณหมอดูไหมครับ

คำตอบที่ได้คือ ไม่ได้เอาให้ดู คุณหมอก็ไม่ได้ถาม หลังจากที่คนไข้ยื่น amlodipine พร้อมบอกว่า ขาบวม

ครับ ..อาการบวมมีได้หลายเหตุ และก็มียาหลายตัวทำให้บวม และไม่จำเป็นจะต้องเกิดจากยาเพียงตัวเดียวในกรรมและวาระเดียวนี้ เมื่อคุณหมอได้รับข้อมูลที่เป็น bias ซึ่งเป็น bias ที่พบบ่อยมากเสียด้วย จึงพลาดการประเมินยาตัวอื่น ประวัตืการบวมเดิม

อีกประการคำแนะนำปัจจุบัน แนะนำว่าไม่ควรใช้ pioglitazone คู่กับ insulin เพราะอาจจะบวม หรืออาจทำให้น้ำในหลอดเลือดคั่งได้ … พอคำแนะนำเป็นแบบนี้ ทำให้คุณหมออาจจะว่าคงไม่มีการจ่ายยาแบบนี้คู่กันอีก ซึ่งพอถามคุณพี่ คำตอบที่ได้คือ คุณหมอที่จ่ายยาสองตัวนี้เป็นคนละคนและคนละครั้งต่างกัน

สุดท้ายจึงต้องปรับยา ล้างกระดาน จัดให้ใช้ยาน้อยสุด บริหารยาง่ายสุด น้อยครั้งที่สุด และตรวจสอบปฏิกิริยาและผลข้างเคียงของยาอีกครั้งแล้วนัดมาติดตามผล

สรุปว่ายุบบวมหมดแล้วนะครับ เหลือแต่บวมเล็กน้อยเวลานั่งห้อยเท้านาน ๆ เท่านั้น

ประวัติยาและการทำ medical reconcilation ยังเป็นวิธีที่ง่าย เร็ว ประหยัด และประสิทธิภาพสูงอยู่เสมอครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

566566

คนไข้ใส่อุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจ จะชาร์จรถ EV, ขับรถ EV ได้ไหม

คนไข้ใส่อุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจ จะชาร์จรถ EV, ขับรถ EV ได้ไหม 

ปัจจุบันนี้รถยนต์ไฟฟ้ามีใช้มาขึ้นและคงจะมากขึ้นในอนาคต สถานีชาร์จไฟมากขึ้น การติดตั้งอุปกรณ์ชาร์จที่บ้าน หนึ่งในคำถามและความกังวลคือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากอุปกรณ์รถยนต์หรือจากแท่นชาร์จ จะรบกวนอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์อันอ่อนไหวที่เราใส่ในหัวใจหรือไม่ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจ ไม่ว่าอุปกรณ์การกระตุกหัวใจ อุปกรณ์ควบคุมการเต้นให้พร้อมกัน 

จริง ๆ แล้วอุปกรณ์ยานยนต์ไฟฟ้าและอุปกรณ์พ่วงเสริม ได้รับการรับรองจากบริษัทผู้ผลิตมาระดับหนึ่งแล้วว่าปลอดภัย แต่เนื่องจากเทคโนโลยีไปเร็ว อุปกรณ์ที่หลากหลาย จะมีผลหรือไม่

คำตอบนี้มีแล้ว (ณ ปัจจุบันนี้) นำเสนอในงานประชุมแพทย์ไฟฟ้าหัวใจยุโรปที่สเปน เป็นการวิจัยทำในรถยนต์ไฟฟ้า ทำในสถานีชาร์จแบบคลื่นกระแสสลับ (วัตต์ไม่สูง แอมป์ไม่สูง) หรือสถานีชาร์จเร็วแบบไฟฟ้ากระแสตรง (วัตต์สูงแอมป์สูง) และในหลากหลายอุปกรณ์หัวใจ ในคนไข้ที่ใส่เพื่อแก้ไขหัวใจเต้นช้า (35%) หัวใจเต้นเร็ว (65%) ในคนใส่อุปกรณ์ 130 คน **ไม่นับอุปกรณ์หัวใจแบบไร้สาย leadless**

พบว่าคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่วัดตรงจุดหัวชาร์จและตรงสายชาร์จที่ต่อกับรถ รวมทั้งในตัวถังรถ มีพลังงานคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าไม่สูงมากนัก และไม่เกิดเหตุการณ์อุปกรณ์ทำงานผิดปกติ ไม่เกิดเหตุการณ์อันตรายกับผู้ป่วยเลย 

สรุปว่า ณ ขณะนี้ ถ้าไม่ใช่ leadless device แล้ว ผู้ป่วยสามารถใช้รถอีวี ชาร์จรถอีวีได้ปลอดภัย และแนะนำให้ใช้เวลาอยู่ในจุดชาร์จให้สั้นที่สุด และแนะนำยืนอยู่ตรงจุดต่อกับตัวถังรถ 

ในอนาคตคงต้องรอข้อมูล leadless และยังคงต้องผลักดันให้ผู้ผลิตรถยนต์ทำการทดสอบกับอุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจเพิ่มขึ้น เพราะเทคโนโลยีก้าวไปรวดเร็วและจำนวนผู้ใช้รถอีวีเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นกัน

Carsten Lennerz, Claudia Schaarschmidt, Patrick Blažek, Katharina Knoll, Marc Kottmaier, Tilko Reents, Felix Bourier, Sarah Lengauer, Miruna Popa, Katharina Wimbauer, Fabian Bahlke, Hannah Krafft, Florian Englert, Lena Friedrich, Heribert Schunkert, Gabriele Hessling, Isabel Deisenhofer, Christof Kolb, Matthew O'Connor, High-power chargers for electric vehicles: are they safe for patients with pacemakers and defibrillators?, EP Europace, 2023;, euad042, https://doi.org/10.1093/europace/euad042

คืนสุขภาพกายที่ดี คืนสุขภาพใจที่ดี

 การรักษาโรคหลายชนิด แม้ไม่หายขาด แต่สามารถควบคุมโรค คืนสุขภาพกายที่ดี คืนสุขภาพใจที่ดี กลับสู่คนเดิมอย่างภาคภูมิใจ

สุภาพบุรุษรายหนึ่ง ป่วยเป็นไข้เรื้อรังมานานสี่เดือน ร่างกายอ่อนแอ ผอมลง ลิ้นมีฝ้าขาว มีจุด PPE (Pruritic Papular Eruption) ตรวจพบมีการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี พร้อมกับไวรัสตับอักเสบบี และมีการติดเชื้อฉวยโอกาสเชื้อราในปอด เศร้าหมอง ก้มหน้า หลบตา

เขายอมรับว่าเขามีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนหลายคนโดยไม่ได้สวมถุงยาง ทั้งจากการนัดเจอกัน การเที่ยวบริการ

ภรรยาของเขาพบว่าติดเชื้อเช่นกัน หลังจากนั้นมีปากเสียงและเลิกรากันไป เขายังไม่มีบุตร ตัดสินใจกลับบ้านไปทำการเกษตรและดูแลบิดามารดา

เขาบอกผมว่า เขาผิดไป ในตอนนั้นก็ประมาท เมื่อเวลามีครอบครัวก็ต้องเลิกกันด้วยปัญหานี้ เขาถามผมว่า คุณหมอมีทางช่วยผมไหม เขารู้มาว่ามันรักษาได้

เริ่มเดิมที ปริมาณอาร์เอ็นเอไวรัสเอชไอวีเขาอยู่ที่ประมาณ 5 แสนก๊อปปี้ต่อเลือดหนึ่งซีซี ค่าซีดีสี่ อยู่ที่ประมาณ 50 ส่วนปริมาณดีเอ็นเอไวรัสตับอักเสบอยู่ที่ 6 ล้านต่อเลือดหนึ่งซีซี

ผมคุยกับเขาอยู่นาน อธิบายโรค ขั้นตอนการรักษา แนวทางการใช้ชีวิต ตัวเลือกการใช้ยา สิทธิการรักษา แล้วให้เขาไปตัดสินใจหนึ่งสัปดาห์

สัปดาห์ต่อมาสุภาพบุรุษคนนั้นกลับมาพบผมอีกครั้ง ด้วยความเชื่อมันแสดงออกทางแววตาและคำพูด ว่าเขาจะตั้งใจรักษาตัว ไม่กลับไปทำแบบเดิมอีก และจะเริ่มตั้งแต่วันนี้

ผมเลือกใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวีที่รักษาตับอักเสบบีร่วมด้วย เราเลือกพร้อมกันกับผู้ป่วย TAF/FTC/DTG พร้อมยาป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส ปรับปรุงโภชนาการ สอนการออกกำลังกาย

ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงเล็กน้อยจากการใช้ยา แต่สามารถทนได้ หกเดือนผ่านไปเขาแข็งแรงขึ้นมาก นอกจากปลูกถั่วงอกขายแล้วยังเลี้ยงปลาอีกบ่อใหญ่ ชีวิตมีความสุขขึ้น

หนึ่งปีผ่านไป ผู้ป่วยกินยาสม่ำเสมอดีมาก ทำสมุดคู่มือกินยา ทำเครื่องหมายกินยาทุกวัน ร่างกายแข็งแรง น้ำหนักขึ้น ไม่มีฝ้าในปาก ไม่มีผื่นตามตัว ชีวิตงตัว เสียงสดใส แววตาสดใส ต่างจากเมื่อปีก่อนลิบลับ คุณภาพชีวิตดี สามารถดูแลพ่อแม่ได้อีกนาน เขาตั้งใจจะดำรงตนเป็นหม้ายแบบนี้ไปตลอด

ค่าปริมาณไวรัสต่ำกว่าสิบ ต่ำกว่ายี่สิบ ระดับนี้เรียก undetectable

จัดการไวรัสเป็นหน้าที่ของยา

แต่จัดการ "คน" ไข้เป็นหน้าที่ของพวกเรา

อย่าสิ้นหวังและหมดศรัทธานะครับ

เดินทางไปประชุมวิชาการ มินิมอล

 เดินทางไปประชุมวิชาการ

พี่ครับ เวลาเดินทางไปงานประชุม พี่มีเทคนิคเดินทางอย่างไรครับ…จัดไปน้อง

เวลาเดินทางไปประชุมวิชาการ ในแง่ผู้เข้าร่วมประชุม เราจะเป็นอิสระมาก ไม่ต้องพะวงเรื่องการบรรยาย การจัดการจะเป็นเรื่องของตัวเราเป็นหลัก ผมขอนำเสนอวิธีและทริคที่ผมใช้นะครับ

1.ตรวจสอบสถานที่ประชุมให้ดีก่อน โรงพยาบาลใด โรงแรมใด ใกล้ ๆ มีร้านสะดวกซื้อ ร้านอาหาร ร้านซักผ้า และจุดขึ้นรถที่ไหนบ้าง ใช้กูเกิ้ลแม็พนี่แหละครับ จะได้กำหนดสัมภาระ กระเป๋าได้ถูกต้อง

2.ตั๋วรถโดยสาร รถไฟ เครื่องบิน ต้องจองนะครับ เพื่อรับรองการเดินทาง ไม่ต้องพะวง เชื่อผมถ้ามีปัญหาเรื่องตั๋วจะพะว้าพะวัง สมาธิเสีย ตั๋วขาไปไม่น่ากังวล ตั๋วขากลับ เผื่อเวลาสักนิด เราไม่รู้เหตุการณ์ตรงสถานที่ประชุม เช่น รถรับจ้างหายาก ฝนตกบ่อย

3.การเดินทางจากสถานีขนส่งไปที่พัก ถ้ามีแอปรถรับจ้างเช่นแกร้บ ก็สะดวกเลยครับ ถ้าไม่มีสามารถติดต่อได้ที่สถานีปลายทาง เช่น สองแถวรับจ้าง มอไซค์หากหาข้อมูลมาก่อนจะง่ายครับ แต่น้องผู้หญิงอาจต้องระวัง หากมาถึงเวลาดึก

ส่วนขากลับจากที่ประชุมไปขนส่ง จะเรียกแกร้บ จะขอเบอร์คนขับขามา หากใครลืมผมแนะนำถามจนท.ที่พักครับ

4.ถ้าจะมินิมอล ขนสัมภาระไม่มาก แนะนำพักที่เดียวกับที่ประชุม แต่หากที่พักราคาสูง สามารถหาที่พักใกล้ ๆราคาไม่แพง เอาที่อยู่ในระยะเดินเพื่อไม่ต้องลำบากเรื่องหารถประชุมอีก ประชุมที่รพ. จังหวัดนี่ ผมใช้บริการอพาร์ตเม้นท์รายวันหน้ารพ.บ่อยมาก 500-800 บาท

5.กระเป๋า ใบเล็กเท่านั้น ใส่แต่เสื้อผ้าที่จำเป็น เดี๋ยวนี้ร้านซักรีดเยอะมาก บางทีผมเอาไปสามชุดพอ ใช้บริการซักรีด เปิดยูทูปหาวิธีการพับแจ็กเก็ตให้ยับน้อย ๆ หรือการม้วนเสื้อ จะได้สะดวกเวลาเดินทาง

***ทำไมไม่ใช่รถส่วนตัวน่ะหรือ เพราะมันเหนื่อยขับรถ ทำให้สมาธิและเรี่ยวแรงการเรียนการฟังลดลง อีกทั้งนั่งรถโดยสาร สามารถนอนพัก เพิ่มพลังได้

แม้ว่าการเดินทางเองด้วยรถขนส่งสาธารณะ ไม่ว่ารถไฟ รถบัส เครื่องบิน จะไม่สะดวกแบบรถส่วนตัว แต่หากวางแผนดี ๆ สิ่งที่ได้คือ เวลาที่จะอยู่กับ 'ตัวเอง' สมาธิทั้งก่อนและหลังประชุม สำหรับผมถือเป็นสิ่งล้ำค่ามากครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

185185

Angioedema จากยาหรือจาก SVC syndrome

 ระวังตกม้าเจ็บ โชคดีที่ไม่ใช่ตกม้าตาย Angioedema ???

กรณีส่งปรึกษา : ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี มีอาการหน้าบวม เป็นมาสองวัน ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเคยได้ยา amlodipine แล้วมีอาการขาบวม จึงเปลี่ยนมาใช้ยา enalapril หลังจากใช้ยา enalapril ได้หนึ่งสัปดาห์พบว่ามีอาการไอ จึงมาพบแพทย์และได้รับการเปลี่ยนยาเป็น losartan เมื่อห้าวันก่อน หลังกินยาแล้วพบว่าหน้าบวม จึงส่งปรึกษาเพื่อพิจารณาปรับยาลดความดัน

ประวัติเดิม : ผู้ป่วยแข็งแรงดี เมื่อหนึ่งปีก่อนเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวทับเส้นประสาท ผลการตรวจก่อนการผ่าตัดปรกติดียกเว้นความดันโลหิตสูง ผลการผ่าตัดเรียบร้อยดี

อาการหน้าบวม (angioedema) มีได้หลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบบ่อยคือสิ่งกระตุ้นจากภายนอกเช่นสารเคมีหรือยา สาเหตุที่พบน้อยกว่าคืออาการบวมจากระบบภูมิคุ้มกันร่างกายผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นภูมิคุ้มกันไวเกิน หลอดเลือดแดงอักเสบ หรือระบบคอมพลีเมนต์บกพร่อง สำหรับยาที่พบได้คือ ยาลดความดันกลุ่ม ARB และ ACEI สำหรับคนไข้รายนี้คือ losartan

ตัวเลขความชุกที่พบคือ 0.1% สำหรับ ARB และ 0.2% สำหรับ ACEI นับว่าน้อยมากเลย หมายความว่าอย่าเพิ่งปักใจว่าเกิดจากยาลดความดัน

ผู้ป่วยได้รับการปรับยาเป็นยาขับปัสสาวะ และนัดมาติดตามอาการ พบว่าระดับความดันโลหิตอยู่ที่ต่ำกว่า 130/80 แต่อาการบวมที่ใบหน้าไม่ยุบลง วันที่ติดตามผลพบว่าอาการบวมลุกลามมาที่ลำคอ และมีหลอดเลือดดำที่ผิวหนังเส้นโตขึ้น เห็นชัดที่บริเวณลำคอด้านล่าง …!?!?!?

ลองมาเรียบเรียงปัญหา problem list ทางการแพทย์ใหม่

1.หน้าบวมคอบวม มีอาการต่อเนื่องและมากขึ้นมาสิบวัน

2.หลอดเลือดดำที่ผิวหนังโป่งพองชัดขึ้นในสิบวัน

3.ได้รับยา losartan แล้วมีอาการหน้าบวม

ถ้าเราตัดข้อสามและคิดเฉพาะสองข้อแรก เราจะสงสัยหลอดเลือดดำใหญ่ที่รับเลือดจากหัว คอ ไหล่ กลับเข้าหัวใจเกิดตีบตัน (superior vena cava obstruction) หรือคนไข้จะเกิดภาวะนี้ แล้วมาบังเอิญเห็นชัดตอนที่เปลี่ยนยาพอดี ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติใส่สายสวนหลอดเลือดดังนั้นน่าจะคิดถึงการตีบตันจากภายนอกบริเวณทรวงอกด้านบนและลำคอด้านล่าง จึงส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ตรงจุดที่สงสัย

ผลพบว่ามีก้อนขนาด 6x6 เซนติเมตรที่บริเวณทรวงอกเหนือต่อหัวใจ เอียงไปทางด้านขวา กดเบียดหลอดเลือด superior vena cava จนเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันภายใน เรียกว่า SVC syndrome อันเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา

นอกจากการสืบค้นหาสาเหตุว่าก้อนนั้นคืออะไร (ส่วนใหญ่เป็นมะเร็ง) เช่น มะเร็งปอด มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งไทรอยด์ มะเร็งไทมัส ยังต้องรีบทำการรักษาด้วยการให้ยาสเตียรอยด์และการฉายแสงเฉพาะที่เพื่อลดการกดทับ ลดอาการบวม และพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดเนื่องจากมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นแล้ว

การซักประวัติและตรวจร่างกายโดยมีอคติ (bias) หรือที่เรียกว่าตั้งธงวินิจฉัยในใจแล้ว จะทำให้เราสนใจแต่อาการโรคนั้นโดยลืมมองส่วนสำคัญอื่น ๆ ในกรณีนี้เริ่มต้นที่สงสัยผลข้างเคียงจาก losartan แต่ถ้าเรามาเริ่มต้นจากหน้าบวมคอบวม จะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำ ครอบคลุม และโอกาสพลาดลดลง หากพลาดไป การติดตามอาการต่อเนื่อง ยังช่วยลดข้อผิดพลาดได้ระดับหนึ่งอีกด้วย

See insights and ads

Boost post

All reactions:

837837