มองเห็น..เป็นผลของการ..มองหา
สิ่งที่อยู่ตรงหน้า..ถ้าไม่มองหา..ก็มอง..ไม่เห็น
silent myocardial ischemia
เมื่อสามวันก่อน มีผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นชายอายุ 56 ปี มีอาการเหนื่อยๆ เพลียๆมาหลายเดือน ก็ไม่ได้สะกิดใจอย่างใด ทำงานทำการได้ตามปกติ ผู้ป่วยเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูงมา 15 ปีควบคุมได้ไม่ดีเลย ก็คิดว่าเป็นเหมือนเดิมที่ตัวเองเหนื่อยๆเพลียๆ สามวันก่อนก็มามีอาการเหนื่อยอีกครั้ง หายใจแน่นๆ ไม่รุนแรงมาก ใช้ชีวิตได้ตามปกติ วันนี้มีธุระเข้ามาในเมืองเลยแวะมาปรึกษา
ฟังดูดีนะครับ ไม่น่ามีอะไร แต่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับเข้ามาในไอซียูของผมทันที…อ้าวถึงขั้นเข้าไอซียูเลยหรือ ก็ต้องยกความดีให้กับคุณหมอจีพี หรือ หมอเวชปฏิบัติทั่วไป ที่คิดถึงภาวะหนึ่งที่อาจจะเกิดแบบนี้ขึ้นได้ คือ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งอาการและการตรวจต่างๆอาจจะผิดปกติไม่เหมือนที่เราเคยเห็นเลย ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีหัวใจโตเล็กน้อย ไม่ได้มีลักษณะของการขาดเลือดให้เห็น ผลการตรวจเลือดหาร่องรอยของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจพบว่าผลบวก คือ ค่า hsTnI และ CKMB ขึ้นสูง โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นอธิบายได้ ก็สงสัยว่าจะมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแน่ๆ โชคดีที่ไม่มีหัวใจวายหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะผู้ป่วยก็ดูสบายๆ risk score ต่างๆก็ไม่สูง พออาการคงที่จึงส่งผู้ป่วยไปฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ ผลปรากฏว่า..
หลอดเลือดหัวใจเส้นหลักทั้งสามเส้น ตีบเรียบครับ ระดับ 85% ,90% เส้นเล็กๆก็ตีบ มีหลอดเลือดเล็กๆที่มาเชื่อมกันเพื่อช่วยกันเลี้ยงส่วนขาดเลือดด้วย ลงเอยด้วยแนะนำผู้ป่วยทำการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจครับ ผู้ป่วยมาบอกกับผมว่า “ไม่น่าเชื่อเลยครับ ผมไม่คิดเลยว่าจะรุนแรงขนาดนี้ อาการก็ดีๆอยู่แท้ๆ”
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบอาการไม่ชัดเจนหรือแบบไม่มีอาการนั้น ยังเป็นปัญหาอยู่มากๆนะครับ เพราะวินิจฉัยยาก การศึกษาทางการแพทย์ต่างๆเองก็ยังไม่ได้ลงลึกถึงกลุ่มนี้มากนัก แถมยังทำให้การรักษาล่าช้ามากขึ้นอีกด้วย เราเรียกภาวะนี้ว่า silent myocardial ischemia หมอๆเราจะได้รับการสั่งสอนมาตลอดว่า ในผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจมีอาการแปลกๆไปกว่าที่เรียนมา เช่น ปวดท้องส่วนบน คลื่นไส้อาเจียน เหนื่อยๆ ก็ยังจะต้องคิดถึงภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่นะครับ ควรแยกโรคนี้ให้ได้
ในกรณีตีบเรื้อรัง อาการค่อยๆเป็นแบบผู้ป่วยรายนี้ จะวินิจฉัยยากมากครับ สาเหตุที่มันไม่ชัดเราเชื่อว่า โรคเบาหวานทำให้เกิด autonomic neuropathy คือระบบประสาทอัตโนมัติที่จะตอบสนองและรับความรู้สึกหัวใจขาดเลือดมันบกพร่อง ไม่ค่อยเจ็บแน่น ไม่มีเหงื่อแตก ไม่มีใจสั่น ก็เลยวินิจฉัยยาก และอีกกลไกคือ prolongation of perceptual threshold แปลไทยง่ายๆคือ ประสาทมันด้านชานั่นเอง ต้องรุนแรงมากๆจึงจะรู้สึกเพราะเป็นเบาๆจนชินครับ จึงจะเห็นว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการชัดๆจึงมักจะเป็นรายที่เป็นมากๆนั่นเอง มีการศึกษาในอดีตหลายชิ้นที่บอกว่า ในกลุ่มคนที่เป็นเบาหวานจะตรวจพบหัวใจขาดเลือดมากกว่ากลุ่มคนที่ไม่เป็นเบาหวาน โดยทั้งๆที่ไม่มีอาการทั้งคู่ แต่การตรวจเขาใช้วิธีไฮเทคนะครับ ใช้ PET scan และ myocardial perfusion scan
หรือนำคนที่ไม่มีอาการ มาลองกระตุ้นให้ขาดเลือดเล็กน้อยแล้วดูว่าจะมีอาการหรือตรวจเอคโค่ผิดปกติไหม ก็พบว่าในกลุ่มที่เป็นเบาหวานนั้น พอกระตุ้นแล้วพบหัวใจขาดเลือดมากกว่ากลุ่มคนปกติอย่างชัดเจน
สำหรับกลุ่มขาดเลือดเฉียบพลันนั้น (ที่กล่าวมาก่อนหน้านี้เป็นแบบเรื้อรัง) จะไม่ค่อยแตกต่างกันระหว่างคนที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน ทั้งอาการเจ็บอก อาการร่วม คลื่นหัวใจ หรือ การตรวจเลือด ในการศึกษา GRACE พบว่ามีกลุ่มที่เป็นหัวใจตีบเฉียบพลันที่ไม่มีอาการเจ็บเลยถึง 8.4% เจ็บแปลกๆ 23% และในกลุ่มแบบนี้จะมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่าแบบที่เรารู้จักมักคุ้นกันดี 13% เทียบกับ 4.3% และมีหลายปัจจัยที่ทำให้อาการไม่ตรงไปตรงมา ไม่ใช่แค่เบาหวาน ไม่เหมือนกับกลุ่มตีบเรื้อรังครับ
ข้อมูลจาก european heart journal เมื่อ 11 มิย. ปีที่แล้ว ซึ่งติดตามและศึกษาเรื่องนี้ก็พบว่า อาการเจ็บอกที่ไม่ตรงไปตรงมานี้ พบในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานมากกว่า ส่งผลให้การวินิจฉัยและรักษาอาจล่าช้า แต่ว่าผลเสียจากโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมทั้งสองกลุ่มก็ไม่แตกต่างกันมากนัก
ข้อมูลทั้งหลายเราจะสรุปว่าถ้าเป็นเบาหวานนั้น อาจมีอาการไม่ตรงไปตรงมา เราควรสงสัยโรคหัวใจขาดเลือดเอาไว้ด้วยเสมอ และแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้ได้เท่าที่จะทำได้ แม้ปัจจุบันการจะแยกชัดๆจะต้องใช้เทคโนโลยีการตรวจที่แพงมาก ไม่มีในทุกที่ ก็ยังไม่ถึงขั้นต้องจับผู้ป่วยเบาหวานไปตรวจขั้นสูงทุกคน แต่การซักประวัติ ตรวจร่างกาย แล็บพื้นฐานและการติดตามผลอย่างต่อเนื่องจะยังช่วยแยกโรคนี้ได้ #และที่สำคัญที่สุดคือความตระหนักในโรคนี้เสมอครับ
World Journal of Cardiology, 14 Aug 2014, H.Khafaji **ควรอ่านอย่างยิ่ง***
European Heart Journal, 11 June 2015, C.Janghand
