แนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป (1)

แนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป (1)

กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้ออกเอกสารแนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไป เมื่อเดือน พฤษภาคม 2559 เรื่องของการตรวจสุขภาพนี้ทั้งโลกยังเป็นที่ถกเถียงกันมากว่าควรจะทำหรือไม่และทำโดยวิธีใด ดังนั้นหัวข้อที่จะเขียนต่อไปนี้นะครับ จึงมีข้อเท็จจริงถือสิ่งที่กระทรวงพิมพ์ออกมา และข้อคิดเห็นคือสิ่งที่ผมอ่านและเคยเขียนลงเพจ บวกกับมุมมองประสบการณ์ส่วนตัว จึงจะมีช่องว่างให้ทุกคนเสริมเติมไอเดียได้นะครับ
ผมจะแบ่งเนื้อหาออกเป็นสามตอน ตอนแรกจะกล่าวถึงหลักการของการตรวจสุขภาพให้ท่านได้เข้าใจก่อนว่าทำไปเพื่ออะไร แล้วมันก่อให้เกิดประโยชน์จริงหรือไม่ ในตอนที่สองจะอธิบายถึงแนวทางการตรวจของผู้ใหญ่ที่ทางกระทรวงแนะนำมา ต้องบอกก่อนว่าผมเองเป็น พวกไม่นิยมตรวจสุขภาพ ไม่แนะนำใครไปตรวจเลย แต่งานนี้จะวางตัวเป็นกลางที่สุดเพื่อท่าน ส่วนตอนที่สามจะพูดจึงแบบทดสอบ Audit และ Fagerstrom ถ้ายังมีแรงเหลือนะครับ

การตรวจสุขภาพวัตถุประสงค์หลักคือ ไว้ตรวจคัดกรองหาโรคในคนปกติครับ ท่านที่เป็นโรคแล้วหรือมีอาการไม่ต้องไปตรวจแล้วนะครับ เราจะพบบ่อยๆว่าท่านมีอาการปวดศีรษะและตามัวแต่เลือกมา check up แทนที่จะมาซักประวัติและการตรวจร่างกายกับแพทย์ อันนี้จะไม่ช่วยอะไรเลย ถ้าท่านติดตามตอนที่สองท่านจะถึงบางอ้อเลยว่า ทำไมการตรวจสุขภาพจึงหาโรคไม่พบ เพราะมันไม่ไวและไม่จำเพาะนะครับ
หรือบางทีท่านเป็นโรคแล้ว เบาหวาน ความดัน ไตเสื่อม แล้วไปตรวจสุขภาพ แน่นอนผลย่อมผิดปกติแน่ๆ ถึงแม้ผลปกติก็อาจเป็นเพราะอิทธิพลจากยาที่ใช้อยู่ ดังนั้นอย่าลืมวัตถุประสงค์หลัก..ไว้เพื่อคัดกรองคนที่ปกตินะครับ...

วัตถุประสงค์ต่อมาคือ เพื่อลดความสิ้นเปลืองหากถ้าต้องรักษาในระยะลุกลาม เช่นการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แล้วพบตั้งแต่ต้นก็แค่ตัดออก เสียค่ารักษาพยาบาลไม่มาก แต่ถ้าปล่อยให้ลุกลามก็ต้องฉายแสง ให้เคมี ซึ่งจะเสียค่ารักษาพยาบาลมากมาย ในมุมมองของความคุ้มค่าโดยรวมของประเทศมันจะคุ้มครับ ผมยกตัวอย่าง ถ้าคุณเป็นมหาเศรษฐีหมื่นล้าน คุณจะทำ CT chest เพื่อตรวจคัดกรองมะเร็งปอดนั้นก็ทำได้ แต่ถ้าจะใช้ CT เพื่อมาคัดกรองทุกคน ถึงจะพบรายที่เป็นแรกเริ่มมากขึ้นก็จริง แต่จะต้องสิ้นเปลืองมหาศาลเพื่อที่จะพบหนึ่งรายนี้ ในภาพรวมนั้นไม่คุ้มเลย

ข้อเสียของการตรวจสุขภาพคือ การได้โรค..โรคที่ไม่ใช่โรคจริง..โรคจากค่าที่ผิดปกติ ตัวอย่างที่ดีและชัดเจนที่สุด คือการคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากโดยใช้วิธีตรวจ PSA หรือการทำอัลตร้าซาวนด์ก็แล้วแต่ ความเป็นจริงที่เกิดคือ ค่า PSA มันคือค่าที่เฉพาะเจาะจงกับต่อมลูกหมาก..ไม่ใช่..มะเร็งต่อมลูกหมาก..มันอาจขึ้นสูงได้ถ้าต่อมโต ต่อมอักเสบ ต่อมถูกกระแทก หรือมะเร็ง เมื่อใครสักคนไปตรวจ PSA โดยความเชื่อที่ว่า ถ้าขึ้นน่าจะเป็นมะเร็ง ก็จะพบคนส่วนหนึ่งที่มีค่า PSA สูงโดยที่ไม่ใช่มะเร็ง แต่ถูกส่งไปผ่าตัดชิ้นเนื้อที่อาจเกิดผลเสียการติดเชื้อได้ และในขณะเดียวกัน พวกที่ PSA ไม่ขึ้น ก็จะสบายใจว่าไม่ใช่มะเร็ง คนกลุ่มนี้ถึงแม้จะมีอาการอื่นๆที่บ่งชี้ว่าเป็นมะเร็ง เขาก็จะไม่เชื่อ ไม่ยอมทำการผ่าตัดและก็จะกลายเป็นมะเร็งขั้นลุกลามต่อไป

ย่อหน้าที่ผ่านมา อยากบอกให้ทราบว่า ถ้าเลือกวิธีคัดกรองที่ไม่ถูกต้อง นอกจากจะคัดกรองไม่ได้และยังพาไปสู่การตัดสินใจที่ผิดพลาดอีกด้วย

โรคบางโรคก็ไม่สามารถคัดกรองได้ หรือคัดกรองแล้วก็ไม่ได้ช่วยให้เกิดความประหยัดดังที่กล่าวมา ผมยกตัวอย่าง การใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจมาตรวจคัดกรอง โรคหัวใจ โรคหัวใจไม่ใช่โรคที่จะคัดกรองได้เลยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้าพบโดยไม่มีอาการ นั่นเป็นเรื่องบังเอิญ แต่ถ้าจะมาคัดกรองโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะโดยใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจ แล้วผลปกติจะไปบอกว่า หัวใจดี ไม่ได้เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่ได้นะครับ เพราะส่วนมากที่เต้นผิดจนแย่นั้นมันเกิดในหลักวินาทีแล้วหายไป ขนาดอาการชัดๆ เอามาติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 24 ชั่วโมงหรือ ติดตลอดเวลาบันทึกซ้ำๆไป โอกาสพบยังน้อยเลย ไม่ต้องพูดถึงการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแค่ 10 วินาที แล้วจะปฏิเสธโรคทั้งหมดได้
ดังนั้นแนวทางการตรวจสุขภาพนี้จึงระบุ ที่มาของคำแนะนำเอาไว้ ว่าคำแนะนำนี้มาจากการศึกษาทดลองอย่างเป็นระบบและทำซ้ำหลายๆการทดลอง เอาผลมาเปรียบเทียบกัน อันนี้เชื่อได้มากครับ คำแนะนำนี้มาจากการศึกษาเดียวแต่เป็นการศึกษาที่ดีมาก ระดับความเชื่อมั่นก็ลดลงไป คำแนะนำนี้มาจากบันทึกที่รวบรวมมาไม่ใช่การทดลอง ก็จะเชื่อมั่นลดลงอีก สุดท้ายคำแนะนำนี้อาจเกิดจากการนั่งถกเถียงแล้วโหวตของบรรดาผู้เชี่ยวชาญ ไม่ได้มีการศึกษาหรือการเก็บข้อมูลใดๆทั้งสิ้น อันนี้ความน่าเชื่อถือก็อ่อนที่สุดครับ

บทความในตอนที่หนึ่งนี้สำคัญมากนะครับ ต้องทำความเข้าใจดีๆ ส่วนบทความในตอนต่อมาจะบอกถึงการตรวจที่ควรทำ และการตรวจที่เลิกเชื่อได้แล้ว
ใครอยากอ่านฉบับเต็ม ผมลิงค์มาจาก สมาคมโรคเบาหวานนะครับ ทำมาให้แล้ว
http://www.dmthai.org/…/aenwthaangkaartrwcchsukhphaaphprach…

การตรวจทางแล็บ กับ อาการ

การตรวจทางแล็บ กับ อาการ

ไข้มาวันเดียว อยากรู้ว่าจะเป็นไข้เลือดออกจริงหรือไม่ ตรวจรู้จริงหรือเปล่า
คำตอบโอกาสที่จะบอกได้แม่นๆนั้น ไม่มากครับ เดิมทีเราใช้การติดตามอาการไข้ อาการขาดน้ำ ปริมาณปัสสาวะ และค่าการตรวจนับเม็ดเลือดรายวัน ไข้เลือดออกก็จะพบการเปลี่ยนแปลงรายวัน สามารถวินิจฉัยได้แม่นพอใช้ และคนไข้ก็รอดชีวิตได้ดีมาตลอด ส่วนการวินิจฉัยชัดๆด้วยการตรวจหาแอนติบอดีหรือการตรวจ PCR สมัยก่อนเราทำมากในงานวิจัย เพราะแพง หาที่ทำยาก และไม่ได้มาเปลี่ยนการรักษามากนัก

ด้วยเทคโนโลยีที่พัฒนาขึ้น เราสามารถตรวจหลักฐานการ "มี" เชื้อไวรัสไข้เลือดออกได้ "เร็วขึ้น" แม่นยำขึ้น ง่ายขึ้น หลักฐานการมีเชื้อนะครับ จะติดและมีอาการ จนสามารถอธิบายอาการที่เห็นได้หรือไม่ มันต้องผ่านการคิดโดยใช้ข้อมูลจากอาการ อาการแสดงและการดำเนินโรคด้วย
อยากจะบอกว่า test ที่มีมันไวและมีความจำเพาะต่อไข้เลือดออกมากครับ แต่ไม่ได้หมายความว่าผลการตรวจที่เป็นบวกแล้วจะต้องเป็นไข้เลือดออกเสมอไป อาจเป็นโรคอื่นๆก็ได้ที่มีอาการคล้ายๆกัน การตรวจทางแล็บมันมีข้อจำกัดเสมอ ถ้าเราหลับหูหลับตาเชื่อ ก็อาจพลาดโรคอื่นๆได้ ถ้าเราไม่เชื่อเสียเลยเราก็อาจพลาดไข้เลือดออกได้

ดังนั้น การตรวจแล็บใดๆก็ตามโดยไม่เอาอาการทางคลินิกและการดำเนินโรคมาประกอบกัน ถือว่าไม่เหมาะสม การวินิจฉัยโรคที่ดี ต้องได้มาจาก ประวัติ การตรวจร่างกาย และการติดตามโรค เราใช้ผลแล็บเพื่อสนับสนุน หรือ แยกโรค เท่านั้นนะครับ ต่อให้เป็น kit ทันสมัยอย่าง dengue NS1 antigen, antidengue Ab IgG, antidengue Ab IgM ก็ตามที

อย่าลืมนะครับ น้องๆหมอที่รัก high tech,high touch คนไข้ที่รัก no numbers better than bad numbers
เครดิตภาพ healthcare.siemens.com, speech จาก อ.รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์

อาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน

อาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน

อาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน จริงๆแล้วก็เป็นอาหารที่ดีสำหรับคนที่ไม่เป็นเบาหวานเหมือนกันนะ หัวข้อนี้ผมคิดว่า ทุกท่านคงจะทราบดีส่วนจะทำได้หรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับ ฉันทะ วิริยะ จิตตะ วิมังสา ของแต่ละคน เมื่อวานนี้ได้หนังสือ “เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน” โดยกองทุนพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ของกองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ผมว่ามีหลายเรื่องที่ง่าย น่าสนใจ และ ใช้ได้กับทุกคนจึงเอามาฝากกันครับ
…ข้อมูลจากในนี้ รวมกับที่ผมอาจจะขยายความเพื่อความเข้าใจนะครับ…

อย่างแรก ..พลังงานรวม พลังงานที่ว่านี้คือใช้ในกิจการสามัญของร่างกายครับ กิน นอน หายใจ ขับถ่าย หัวใจเต้น เดินเล็กน้อย ยืน ไม่นับรวมการออกกำลังกายครับ คิดง่ายๆคร่าวๆคือ (ส่วนสูง -100) × 30 คือเอาน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็นคูณสามสิบครับ ไม่ใช่ว่าสูง 160 หนัก 90 กิโลกรัม เราควรกำหนดที่ (160-100)×30 = 1800 แต่ถ้าเราใช้ 90×30 จะได้ 2700 มากกว่าเกือบ 1000 กิโลแคลอรีครับ อย่างนี้ยิ่งกินยิ่งอ้วนนะครับ

อย่างที่สอง ชนิดอาหาร ที่ผิดพลาดบ่อยๆนะครับ
คาร์โบไฮเดรตหรือหมวดแป้ง ในผักผลไม้ก็มีนะครับ ผมยกตัวอย่างถั่ว ก็จะมีทั้งคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน ข้าวโพด มัน อย่าลืมว่าผักพวกนี้ก็มีแป้งด้วย ถ้ากินผักกลุ่มนี้มากๆก็ต้องลดแป้งลง ข้าวที่กินเอาเป็นว่าสรุปเลยนะครับว่าควรใช้ข้าวไม่ขัดขาวหรือข้าวกล้องครับ เป็นคำแนะนำให้กินธัญพืช..อันนี้แนะนำทั้งโลกนะครับ มีไฟเบอร์มาก ดัชนีน้ำตาลไม่สูง ในเมืองไทยก็ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต ส่วนเมล็ดแฟลกซ์ ถั่วเมล็ดแข็งต่างๆ ข้าวโอ๊ตนอกจากจะหายากและยังแพงด้วยนะครับ ข้างกล้องหุงสุกนี่แหละครับ ใช้เป็นข้าวต้มก็ได้นะครับ ประมาณ 7-8 ทัพพีต่อวัน
หมวดเนื้อสัตว์..กาดอกจันสามดอก ควรกินเนื้อปลาทะเลสัปดาห์ละสองถึงสามครั้ง ส่วนเนื้ออื่นๆ ก็ให้เลือกที่ไม่ติดมัน ไม่ติดหนังครับ ไม่ได้จำกัดว่าจะต้องเป็นปลาแซลมอนทุกมื้อนะครับ จนแย่เลย ปลาทูก็เยี่ยมแล้ว ..ข้อสำคัญอีกประการคือการเลี่ยง processed meat เช่น หมูยอ แหนม ไส้กรอก เนื้อกระป๋อง หมายถึงเนื้อที่ไปผ่านกรรมวิธีอุตสาหกรรม ก็จะลดค่าทางอาหารลงได้ไขมันและเกลือแถมมาอย่างมากมาย แต่ไม่นับรวมเนื้อสัตว์แช่แข็งนะครับ อันนี้คุณค่าทางอาหารยังมากอยู่ครับ กินโปรตีนเท่าน้ำหนักตัว แต่ใช้หน่วยกรัมนะครับ
หมวดไขมัน จริงๆแล้วในอาหารจะมีไขมันอยู่พอประมาณนะครับ ถ้าต้องการลดก็ให้งดอาหารผัดทอดก่อนเลย สองอย่างนี้ภาษาวัยรุ่นเรียก มันตัวพ่อ หลีกเลี่ยงไขมันอิ่มตัว คือไขมันสัตว์ทั้งหลายหรือดูง่ายๆไขมันอิ่มตัวมันจะเป็นไขหรือของแข็งที่อุณหภูมิปกติครับ เลี่ยงมันหมู มาร์การีน ..มาร์การีนนี่อยู่ในขนมเสียมากครับ..และน้ำมันมะพร้าว จริงอยู่น้ำมันมะพร้าวเป็นไขมันที่ดีแต่ก็เป็นไขมันอิ่มตัวนะครับ แต่ถ้าปริมาณมากไปจะไม่ดี ใช้น้ำมันมะกอกแทน น้ำมันรำข้าวจะดีกว่าครับ

อย่างที่สาม ผักผลไม้ ใครอยากกินผัก..บุฟเฟ่ต์ผักใบได้เลยครับ กินไม่อั้น ก็สามารถใช้เป็นอาหารที่ช่วยไปพองในท้อง อิ่มนาน ส่วนผักที่เป็นฝัก เป็นผลให้ลดลงสักหน่อยนะ ส่วนผลไม้จริงๆก็กินได้ทุกอย่างนะครับ มื้อละหนึ่งส่วน ทุเรียนสักเม็ดนึงก็ยังได้ มังคุดสองสามลูก กล้วยน้ำว้าหนึ่งลูก อย่างนี้เป็นต้น แต่ที่พลาดส่วนมากจะนับหลักเป็น กิโลกรัม มากกว่าลูก หรือ ทุเรียนครึ่งลูกอย่างนี้จะเยอะนะครับ

อย่างที่สี่ นมและน้ำสลัด นม..ให้นมวัวจะดีกว่านะครับ และเท่าที่ผมเดินสำรวจดูนั้น นมที่น้ำนมโคมาก ส่วนผสมอื่นๆน้อย ราคาถูก คือ นมจากสหกรณ์โคนมราชบุรี แต่ก่อนเรียก สหกรณ์ไทย-เดนมาร์ก หรือนมวัวแดงนี่แหละครับ ความจริงแล้วกินยี่ห้อใดก็ได้ แต่ขอว่าเป็นนมพร่องมันเนยคือกล่องสีฟ้าๆครับ ถ้ากินนมวัวไม่ได้ให้ใช้นมถั่วเหลืองชนิดหวานน้อยนะครับ ส่วนนมเปรี้ยวไม่แนะนำนะครับ
น้ำสลัด อันนี้เจอจะจะ คนไข้จัดรายการอาหารมาให้ตรวจ มีเมนูสลัดผักใส่น้ำสลัดซีซ่าร์หนึ่งถ้วย !!! น้ำสลัดซีซ่าร์ถือเป็นน้ำสลัดที่พลังงานสูงที่สุดนะครับ หนึ่งช้อนโต๊ะได้ 68 กิโลแคลลอรี่ เท่าๆกับข้าวหนึ่งทัพพีเลย น้ำสลัดใส่สักช้อนสองช้อนก็พอนะครับ น้ำสลัดซีซ่าร์ อิตาเลี่ยน เทาซั่นไอส์แลนด์ สลัดครีม สลัดงาญี่ปุ่น พวกนี้ช้อนโต๊ะละประมาณ 55 กิโลแคลลอรี่ ถ้าอยากผอมนะครับแนะนำ น้ำสลัดฝรั่งเศส น้ำสลัดน้ำใส น้ำสลัดบัลเซมิก พวกนี้ช้อนโต๊ะละ 20 กิโลแคลลอรี่ครับ

อย่างที่ห้า added sugar เมื่อกี้กาดอกจันสามดอก อันนี้กาดอกจันทั้งโลกเลยครับ จะอ้วน จะเบาหวาน จะฉุ #ขึ้นกับประเด็นนี้เลย อ่านฉลากเลยครับ เครื่องดื่มในร้านสะดวกซื้อ 8-12 ทั้งหลาย เอ้า..ตัวอย่าง หน่วยน้ำตาลเป็นช้อนชานะครับ โยเกิร์ตที่คิดว่ากินลดน้ำหนัก แต่ดันไปกินแบบที่รสผลไม้ ได้ไป 5.5 เครื่องดื่มชูกำลัง m-160 หรือ กระต่ายแดง เอาไป 7 น้ำลำไย โอเลี้ยง เอาไป 7.5 ชาเขียวพร้อมดื่มสารพัดรส ของโอจิมิ อีคิกัน เอาไป 18 พูดง่ายๆ กินน้ำตาลเอื๊อกๆนั่นเองครับ

สุดท้าย อันนี้กาดอกจันตลอดชีวิตไปเลย..อาหารเสริม หรือ functional food ไม่มีความจำเป็นใดๆทั้งสิ้น ถ้าคุณกินอาหารถูกต้องครบถ้วน functional food จะไม่เหมาะกับคนไข้หรือผู้เป็นโรคนะครับ มันถูกออกแบบสำหรับคนปกติที่ไม่เป็นโรคและอยากเสียเงินโดยเปล่าประโยชน์เท่านั้น ผมเคยฟังเขาโฆษณานะครับ ดาราคนนั้นคนนี้กินแล้วหน้าใส หุ่นดี ต่อให้เขาไม่กินอาหารเสริมเขาก็หน้าใสครับ และต่อให้ผมกินจนหมดโรงงานหน้าผมก็ไม่มีทางเหมือนณเดชน์ไปได้เลย ซุปเป็ดสกัดตัวนี้ดีนะ คนที่สอบแพทย์ได้เขากินกันทั้งนั้น โถๆๆ พวกครีมพวกนั้น ให้ไปท่องหนังสือในป่าอัฟริกา กินอาหารป่า เขาก็สอบได้ครับ และเช่นกันให้เอาซุปเป็ดสกัดมาให้ผมดื่มจนหมดโกดัง ผมก็ไม่ได้ไบร์ทมากขึ้นจนเทียบเท่าหมอแล็บแพนด้าได้เลย ไม่..มี..ความ..จำ..เป็น..ใด..ใด นะครับ

ผมยกตัวอย่างมาแต่ด้านมืด ที่เราชอบเข้าใจผิด หรือเข้าใจถูกแต่เข้าข้างตัวเองครับ
ขอตัวไปกินข้าวขาหมูกะทิกับข้าวเหนียวทุเรียนกะทิสดก่อนนะครับ เดี๋ยวจะอืดหมด…ฟิ้วววว

โรคพิษสุนัขบ้า

โรคพิษสุนัขบ้า

โรคพิษสุนัขบ้า เป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากถ้าป้องกันได้ไม่ดีและวินิจฉัยช้า ถึงแม้วินิจฉัยได้เร็วก็ยังเป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากๆอยู่ดี แต่ในทางตรงกันข้ามเรามีวิธีที่จะป้องกันไม่ให้เกิดโรคได้เกือบๆ 100%

สาเหตุหลักๆของการตรวจพบโรคพิษสุนัขบ้าทั้งๆที่เราสามารถป้องกันได้เกือบๆร้อยเปอร์เซ็นต์นั้น เป็นสาเหตุในเชิงเทคนิคมากกว่าครับ อย่างแรกคือ เกือบร้อยละ 40ของผู้ติดเชื้อเป็นเด็ก ที่มักจะไม่บอกผู้ปกครองหรือผู้ปกครองก็คิดว่าไม่เป็นอะไร สาเหตุที่ตามมาคือ การดูแลแผลที่ไม่ดี ต้องล้างสบู่ฟอกแผลมากๆ จำไว้เลยครับ และเหตุในเรื่องการเข้าถึงวัคซีน และการฉีดซีรุ่ม เราฉีดซีรุ่มกันน้อยเกินไปทั้งๆที่จำเป็นครับ จริงอยู่ว่าการฉีดวัคซีนนั้นก็จะสามารถป้องกันโรคได้ดีมากแต่ก็ไม่ทั้งหมด กว่าที่เราจะรอให้แอนติบอดีของเราทำงาน บางครั้งก็สายเกินไปโดยเฉพาะกับบาดแผลใหญ่ๆ หรือบาดแผลบริเวณใบหน้าและลำคอ

ในกลุ่มคนบางกลุ่ม เช่น สัตวแพทย์ นักวิจัยสัตว์ ไปรษณีย์ นักเลงเก็บเงินกู้ นักท่องเที่ยวแบ็กแพ็ก ที่เสี่ยงต่อการถูกสุนัขกัดก็อาจจะต้องฉีดวัคซีนเอาไว้ก่อนนะครับ เรื่องการฉีดก่อนนี่ผมจะไม่ได้กล่าวถึงวันนี้ครับ แต่จะมาพูดถึงการฉีดหลังจากถูกกัด
จะแบ่งการสัมผัสสัตว์ออกเป็นสามแบบนะครับ

แบบที่หนึ่ง สัมผัสตามปกติ มีการเลียผิวหนังที่ปิดสนิทดี อันนี้ไม่ต้องฉีดนะครับ
แบบที่สอง ข่วน ขบ กัด เป็นรอยถลอก หรือสัตว์เลียถูกผิวหนังส่วนที่เป็นแผล ให้วัคซีนนะครับ
แบบที่สาม กัดหรือข่วนเป็นแผล สัมผัสน้ำลายของสัตว์ในปากตัวเอง หรือ ถูกสัตว์ที่เชื้อแรงสุดกัด คือ ค้างคาว อันนี้ต้องฉีดทั้งวัคซีนและซีรุ่ม

โอเค สามกลุ่มนี้ต้องล้างแผลด้วยสบู่มากๆๆ และเช็ดด้วยสารละลายโพวิโดนไอโอดีนด้วย ในกรณีที่เคยได้ครับวัคซีนมาแล้วก็แค่ฉีดกระตุ้น เข็มแรกวันที่ถูกกัด เข็มสองในอีกสามวันให้หลัง แต่ถ้ายังไม่เคยฉีดมาก่อน...ย้ำว่าต้องฉีดนะครับ ปัจจุบันในประเทศไทยโดยสภากาชาดไทยนั้น ได้ทำการศึกษาวิจัยเรื่องการใช้วัคซีนโดยการฉีดใต้ผิวหนังแทนการฉีดด้วยการฉีดเข้ากล้าม ได้ผลดีมากๆนะครับ เป็นงานวิจัยที่ยิ่งใหญ่ได้ทั้งประสิทธิภาพวัคซีนในขนาดสูงและประหยัดไปหลายเท่า ทาง WHO ก็แนะนำให้ใช้สูตรนี้ คือ 2-2-2-0-1-1 ฉีดเข้าใต้ผิวหนังวันแรกสองจุด วันที่สามฉีดสองจุด วันที่เจ็ดฉีดสองจุด ไม่ต้องฉีดวันที่สิบสี่ (เดิมมีฉีดวันที่สิบสี่) วันที่สามสิบฉีดหนึ่งจุด และกระตุ้นอีกหนึ่งเข็มในหกสิบหรือเก้าสิบวัน เข็มหนึ่งแค่ 0.1 ซีซี เองครับไม่ว่าจะเป็นยี่ห้อ VeroLab หรือ Rabipur
ส่วนการฉีดซีรุ่ม ---ถ้าจำเป็นต้องฉีดนะครับ-- ปัจจุบันเราใช้ซีรุ่มที่มาจากการสังเคราะห์ใกล้เคียงซีรุ่มคนมากๆแล้ว ไม่เหมือนแต่ก่อนที่เราเอาซีรุ่มมาจากม้า ปฏิกิริยาที่เกิดจากการฉีดซีรุ่มจึงดลงอย่างมากครับ ปลอดภัยมากขึ้นเยอะเลย ในขนาด 20 iU ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ฉีดวันแรกที่ฉีดวัคซีน แต่ว่าฉีดคนละตำแหน่งกันนะครับ คือจะฉีกรอบแผลที่เหลือก็ลงที่ต้นขา
สำคัญที่ต้องรีบรักษาครับ งูกัดเรายังรีบไปหาหมอได้เลย แต่หมากัดเรากลับละเลย งูกัดถ้าเป็นพิษนั้นร่างกายกำจัดพิษเองได้ แต่หมาแมวกัด ถ้าติดเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า..ตายเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์นะครับ

ที่มา
Safety and immunogenicity of the intradermal Thai red cross (2-2-2-0-1-1) post exposure vaccination regimen in the Indian population using purified chick embryo cell rabies vaccine. Indian J Med Microbiol. 2005 Jan;23(1):24-8

Rabies Update for Travel Medicine Advisors. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:96–100

http://www.who.int/rabies/human/postexp/en/

กรดยูริกในเลือดสูง

กรดยูริกในเลือดสูง

ไปพบเรื่อง Hyperuricemia คือกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งไม่เท่ากับการเป็นเก๊าต์ครับ อาจารย์ที่โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ ได้รีวิวเรื่อง hyperuricemia ได้ง่ายมาก ผมขอเกริ่นนำสักหน่อยนะครับ การพบกรดยูริกในเลือดสูง เกิดจากมีการสร้างยูริกสูง เช่นกินอาหารที่มียูริกสูง อันได้แก่ หน่อไม้ หน่อไม่ฝรั่ง ถั่วลันเตา กะหล่ำดอก เห็ด เนื้อสัตว์ในส่วนเซ่งจี๊ หรือไต ส่วนตับ อาหารทะเล และแอลกอฮอล์ ต้องปรับลดอันนี้ก่อน นี่คือยูริกที่มาจากนอกตัว ยูริกที่มาจากในตัวนั่นส่วนมากเกิดจาก เซลมะเร็งที่แตกพร้อมๆกันจากยาเคมีบำบัดนะครับ
อีกประการที่ทำให้ยูริกในเลือดสูง คือการขับกรดยูริกที่ไตบกพร่อง (proximal tubule dysfunction) ไม่ว่าจะเกิดจากยา หรือภาวะไตเสื่อมก็ตาม และที่อาจารย์เขียนมาคือยาที่มีคำย่อว่า CAN'T LEAP แพทย์ประจำบ้านนี่ต้องท่องได้เลยนะครับ
กรดยูริกจะตกตะกอนถ้าความเข้มข้นเริ่มสูงและเลือดเป็นกรด จึงเป็นที่มาของการให้สารละลายด่างในการรักษากรดยูริกสูงจากมะเร็ง บางตำราเชื่อว่า กาแฟจะช่วยเพิ่มการขับยูริกนะครับ
ส่วนเรื่องของการใช้ยานั้น อาจารย์ได้เขียน ข้อบ่งชี้ของการใช้ยาลดกรดยูริกเอาไว้อย่างชัดเจน และวิธีการให้ยาแบบ ปลอดภัย ในกรณีไม่สามารถตรวจ HLA B*5801 ได้ เป็นวิธีที่อ่านได้ทั้งหมอ พยาบาล เภสัช และคนไข้
ทางเพจอาจารย์อนุญาตให้เผยแพร่ได้ ขอบพระคุณทางเพจ อายุรศาสตร์ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ (Internal Medicine, Uttaradit hospital) มากนะครับ

admin เคยโพสต์เรื่อง asymtomatic hyperuricemia ไปเมื่อปีที่แล้ว แต่ช่วงนี้ก็เหมือนเดิมเลยค่ะ ตรงกับช่วงการตรวจสุขภาพประจำปีของบุคลากรในโรงพยาบาลและข้าราชการทั่วไป ซึ่งยังมีคำถามคล้ายๆกับปีที่แล้วเลยค่ะ จึงขอนำมาลงอีกครั้งและเพิ่มข้อมูลให้ค่ะ

คำถามที่ admin เจอนั้น ได้แก่
1. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่จะเป็น gout มั้ย
2. พี่ตรวจสุขภาพประจำปีของรพ. แล้วเจอ uric acid สูง พี่ต้องกินยาลดระดับ uric acid เลยมั้ย
3. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่จะเป็นไตวายมั้ย
4. พี่ตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเจอ uric acid สูง พี่ต้องทำยังไง
และอีกหลายคำถามที่คล้ายๆแบบนี้เกี่ยวกับการตรวจสุขภาพประจำปีแล้วพบว่า serum uric acid สูงกว่าค่ามาตรฐานจากห้องปฏิบัติการของรพ.

ขอสรุปเนื้อความเป็นประเด็น ดังนี้ค่ะ
1.hyperuricemia ไม่ได้เท่ากับเป็น gout ค่ะ ย้ำเลยนะคะ****** เนื่องจาก uric acid ในร่างกายสูงขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น
-ผู้หญิงหมดประจำเดือนตามวัย หรือมีปัญหาที่ทำให้ร่างกายขาด Estrogen เช่น ถูกตัดรังไข่ออกทั้ง 2 ข้าง ได้ยากดการทำงานของรังไข่ เช่น cyclophosphamide ทำให้ร่างกายเริ่มมี uric acid สูงขึ้น ดังนั้นผู้หญิงที่มีการทำงานของรังไข่ปกติ และมี estrogen ตามปกติ จะไม่มีปัญหา hyperuricemia เพราะ estrogen มีฤทธิ์เป็น uricosuric effect ช่วยขับ uric acid ออกทางไต ทำให้ผู้หญิงไม่เป็น gout หากยังมีประจำเดือนอยู่ตามปกติ
-ผู้ที่มีโรคประจำตัวบางอย่างที่โรคนั้นๆมีผลทำให้ cell turnover rate มากกว่าปกติหรือมีโรคที่ทำให้การขับ uric acid ออกทางไตลดลง จะทำให้มี uric acid ในเลือดสูงได้ เช่น thalassemia, psoriasis, myeloproliferative disorder, CKD
-ผู้ที่ได้รับยาบางอย่าง ตามตัวย่อที่เคยโพสต์ไว้ค่ะ "CAN'T LEAP" (cyclosporin, ASA low dose< 2 g/d, Nicotinic acid, Thaiazide, Lasix, Ethambutol, Alcohol, Pyrazinamide)

ดังนั้นหากตรวจเจอ uric acid สูงในเลือด อย่าพึ่งวิตกกังวลว่าจะเป็น gout นะคะ ลองทบทวนสาเหตุเบื้องต้นดูค่ะ บางสาเหตุแก้ไขได้ เช่น การดื่มสุรา การใช้ thaiazide การควบคุมโรคที่ส่งผลกับ uric acid แต่บางสาเหตุแก้ไขไม่ได้ก็ใช้วิธีติดตามค่ะ

2.การตรวจพบ uric acid สูงในเลือด หากมีอาการข้ออักเสบที่พิสูจน์แล้วว่าเป็น gout แล้ว ณ ปัจจุบันมีข้อบ่งชี้การให้ uric lowering agent แค่ 4 ข้อ ดังนี้ค่ะ
-gout attack มากกว่าเท่ากับ 2 ครั้งต่อปี
-CKD มากกว่าเท่ากับ stage 2
-ตรวจพบ tophi ทั้งจากการตรวจร่างกายและภาพถ่ายทางรังสี
-มีประวัติหรือยังเป็นนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ
หากมีข้อใดข้อหนึ่งให้เริ่ม uric lowering agent ได้เลยค่ะ โดยเลือก Allopurinol เป็นตัวแรกนะคะ หากไม่มีข้อห้ามใดๆ

3.การตรวจพบ uric acid สูงในเลือดมีโอกาสเป็นไตวายได้ค่ะ แต่ไม่ได้เจอได้บ่อยนัก ส่วนใหญ่จะมีโรคอื่นๆแทรกหรือได้รับยาบางอย่างที่จะทำให้การทำงานของไตแย่ลง หรือได้รับการรักษา gout ที่ไม่ถูกวิธี เช่น การให้แต่ NSAIDs ในผู้ป่วย gout ก็ทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ค่ะ

หากต้องเริ่มกิน uric lowering agent เป็น allopurinol แล้ว มีหลักในการเริ่มยานะคะ อย่าผลีผลามใจร้อนให้ขนาดสูงโดยเด็ดขาด (ต้องแยกจากประเด็นการให้ allopurinol ป้องกัน tumor lysis syndrome ที่ให้เต็มที่ 300 mg/d นะคะ) allopurinol มีขนาด 100 และ 300 mg ใช้หลักการ "START LOW, GO SLOW" ค่ะ นั่นคือเริ่มน้อยๆ หลายคนชอบถามว่าน้อยแค่ไหน หลักการง่ายๆคือ เริ่ม allopurinol ในขนาดประมาณ 1.5 เท่าของค่า GFR ในผู้ป่วยรายนั้นๆค่ะ เช่น คิด GFR ได้ 30 ก็เท่ากับ 45 mg ดังนั้นก็จะสั่ง allopurinol(100) 1/2 tab po OD แล้วติดตามระดับ uric acid ในเลือดว่าลดลงหรือไม่ในอีกประมาณ 2-4 สัปดาห์ค่ะ หากไม่มีอาการแพ้ยาหรือผิดปกติอื่นๆ ก็เพิ่มขนาดยาครั้งละ 25-50 mg ค่ะ โดยให้ผู้ป่วยกินยาเพียงวันละ 1 ครั้งได้นะคะ ขนาดสูงสุดที่ใช้ได้คือ 600-800 mg/d ค่ะ ไม่ต้องแบ่งมื้อ

คำถามถัดมาคือ เป้าหมายของ uric acid อยู่ที่เท่าไหร่ ต้องแบ่งเป็น 2 กรณีค่ะ
1. หากไม่มี tophi ตั้งเป้า uric acid น้อยกว่า 6 mg/dl
2. หากมี tophi แล้วตั้งเป้า uric acid น้อยกว่า 5 mg/dl
ซึ่งควรให้ต่ำกว่าเป้าหมายนานอย่างน้อย 6 เดือนโดยไม่มีโรคกำเริบเลยนะคะและtophi ต้องยุบหายไปด้วย แล้วห้ามหยุดยาค่ะ แนะนำว่ากินตลอดชีวิต แต่อาจลองลดขนาดยาลงได้ว่า uric acid จะสูงขึ้นอีกหรือไม่ค่ะ

หากแพ้ allopurinol อย่างรุนแรงก็หยุดใช้ทันทีค่ะ แล้วพิจารณาใช้ uricosuric agent ในไทยมี probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone ให้ใช้ค่ะ โดยผู้ป่วยต้องไม่มีนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ และต้องมี GFR มากกว่า 30 นะคะ

การส่งตรวจ HLA-B*5801 ปัจจุบันยังเสียค่าใช้จ่ายแพงค่ะและทางรัฐไม่ได้รับรองค่าใช้จ่ายส่วนนี้ ตัว admin เองก็ไม่ได้ส่งตรวจค่ะ ใช้ใช้หลักการ "START LOW, GO SLOW" และแนะนำผู้ป่วยให้สังเกตว่าจะมีอาการแพ้ allopurinol หรือไม่ค่ะ โดยส่วนตัวการใช้วิธีนี้ยังไม่เคยเจอแบบแพ้ยารุนแรงเลยค่ะ

ผู้ป่วยที่แพ้ allopurinol เกือบครึ่งหนึ่งที่ส่งมาปรึกษา admin ไม่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องกินยานี้เลยค่ะ แต่ได้กินเพราะความไม่รู้หรือเข้าใจว่ากันว่าตรวจพบ uric acid สูงแล้วต้องกินยา

ส่วนทางเลือกอื่น หากมีข้อห้ามการใช้ uricosuric agent แต่ต้องรักษา gout จะทำอย่างไร ก็จะมียาที่พึ่งเข้ามาในไทยค่ะ ชื่อ febuxostat เป็นกลุ่มเดียวกับ allopurinol คือ xanthine oxidase inhibitor แต่โครงสร้างทางเคมีแตกต่างกัน ดังนั้นถึงแพ้ allopurinol ก็ยังกิน febuxostat ได้ค่ะ ขนาดเม็ดละ 80 mg แต่ยังเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาตินะคะ ราคาก็หลายตังค์อยู่ค่ะ ประมาณ mg ละ 1 บาท

อีกประเด็นคือเมื่อผู้ป่วยเป็น gout แล้วต้องให้ uric lowering agent ในช่วงแรกจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับ uric acid ในเลือดทำให้มีการกำเริบของโรคได้ จึงต้องให้ colchicine prophylaxis ด้วยนะคะ ขนาด 1-2 เม็ดต่อวัน เมื่อคุมโรคและระดับ uric acid ตามเป้าและนิ่งแล้ว สามารถลดขนาดหรือหยุด colchicine ได้ค่ะ โดย colchicine เองไม่ได้ทำให้การทำงานของไตแย่ลงนะคะ แต่หากไตไม่ดีจะทำให้เกิด colchicine toxicity ได้ค่ะ

gout เป็นโรคที่รักษาหายได้ไม่ยากค่ะ ไม่ซับซ้อน นอกจากการใช้ยาต่างๆแล้ว ก็อย่าลืมลดน้ำหนัก งดสุรา งดบุหรี่ ดื่มน้ำให้เพียงพอ ออกกำลังกายสม่ำเสมอด้วยนะคะ และติดตามการทำงานของไต uric acid ทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจติดตามค่ะ

หวังว่าคงเป็นประโยชน์กับผู้ที่ต้องตอบคำถามเหมือน admin นะคะ