International Prognosis Index (IPI)

 International Prognosis Index (IPI)

ถ้าท่านจำกรณีศึกษาเมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมาได้เรื่องของผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องและได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคมะเร้งต่อมน้ำเหลืองชนิด Diffuse large B cell lymphoma มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบบ่อยที่สุด หลาย ๆ ท่านคงนึกในใจว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบไปทั่วตัวแบบนี้คงจะแย่มากแน่เลย แต่วันนี้ผมมีสิ่งหนึ่งมานำเสนอและอาจจะเปลี่ยนความคิดของท่านไปมาก นั่นคือ การพยากรณ์โรคของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ด้วยระบบคะแนน IPI

ระบบคะแนนนี้ใช้ความเสี่ยง 5 ข้อ ข้อละหนึ่งคะแนน รวมคะแนนแล้วมาเทียบโอกาสการอยู่รอดชีวิตในสามปี

1. อายุมากกว่า 60 ปี

2. ค่า LDH มากกว่าปรกติ

3. โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอยู่ในระยะ 3-4 ของระบบที่ชื่อว่า Ann Arbor Staging
-​ระยะสามคือ พบต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะน้ำเหลืองที่เกิดโรคทั้งเหนือและล่างต่อกระบังลม ส่วนระยะสี่ คือ พบการกระจายทั่วไปหรือพบอวัยวะอื่นที่ไม่ใช่อวัยวะในระบบน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องไปด้วย

4. มีอวัยวะอื่นนอกจากต่อมน้ำเหลือง เป็นมะเร็งด้วยอย่างน้อย 1 ตำแหน่ง
-​ อาจเป็นอวัยวะน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ต่อมน้ำเหลือง เช่น ม้าม ไทมัส

5. Performance status คือ สมรรถนะร่างกายโดยใช้ระบบ ECOG performance scale ในระดับ 2-4
-​ ระดับคะแนนยิ่งน้อยยิ่งดี ระดับคะแนน 2 คือเพียงแค่ช่วยเหลือตัวเองได้ ระดับคะแนน 3 คือช่วยเหลือตัวเองต้องมีคนช่วย ส่วนระดับคะแนน 1 คือ ติดเตียง

เมื่อคิดคะแนน

คะแนน 0-1 เรียก low risk โอกาสมีชีวิตในสามปี 91%

คะแนน 2 เรียก low intermediate โอกาสรอดชีวิตในสามปี 81%

คะแนน 3 เรียก high intermediate โอกาสรอดชีวิตในสามปี 65%

คะแนน 4-5 เรียก high risk โอกาสรอดชีวิตในสามปี 59%

จะเห็นว่าโอกาสรอดชีวิตค่อนข้างสูงครับ บวกกับยาใหม่ ๆ ที่ประสิทธิภาพสูงและผลแทรกซ้อนน้อย ทำให้การใช้ยาประสบความสำเร็จดีมาก อัตราการเสียชีวิตจากโรคและจากการรักษาน้อยลงมาก ถึงแม้จะเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เราเคยรู้ว่าน่ากลัว ปัจจุบันดีขึ้นมาก ถึงผู้ป่วยอายุมาก หากร่างกายแข็งแรงดีก็ยังใช้ยาได้และตอบสนองดีเสียด้วย

และถ้าอายุน้อยกว่า 60 ปี เราจะใช้ระบบคะแนน Age-adjusted IPI ที่ใช้เพียงสามข้อ (ข้อสอง ข้อสาม ข้อห้า) ซึ่งโอกาสการรอดชีวิตในสามปีนั้นสูงกว่า IPI อีกด้วย

เรียกว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในปัจจุบันสามารถจัดการการวินิจฉัยและรักษาได้ดี สิทธิการรักษาครอบคลุมเกือบทั้งหมด และรักษาได้ทุกภูมิภาคของประเทศไทยครับ

The Morning Flight to Sad Francisco

 ติดตามอย่างต่อเนื่องกับผลงานของคุณเบ๊นซ์ ธนชาติ ศิริภัทราชัย "The Morning Flight to Sad Francisco"

อีกหนึ่งหนังสือรวมเรื่องสั้นเสียดสี กัดจิก ที่แสบสันคันกว่าเดิม (ใครยังไม่ได้ซื้อเล่มเดิม you sadly smile in the profile picture กรุณาไปหาซื้อโดยพลัน)

คุณธนชาติได้หยิบเรื่องราวของหนุ่มสาวในเมืองที่มีวิถีชีวิตสุดจำเจ ตกอยู่ภายใต้วิถีชีวิตและความเชื่อ (จากอินเตอร์เน็ต) แบบเดียวกัน โดยที่ทุกคนก็คงมีคำถามว่า "ทำไมต้องทำตามกันแบบนี้ด้วยฟระ" แต่ว่าไม่มีใครหยิบยกมาเล่าเป็นเรื่องได้สนุก เซอร์เรียล และเสียดสีได้เหมือนคุณเบ๊นซ์ ผมของยกตัวอย่างสักสามเรื่อง

เรื่องของเด็กผู้หญิงที่แม่บังคับให้ต้องเล่นมือถือ ใช้โซเชี่ยล ออกไปหาแฟน แต่เด็กหญิงชอบจะออกกำลังกายกลางแจ้ง อ่านหนังสือ และมีความหมายในชีวิต ... เป็นไงล่ะ พลิกเรื่องให้น่าสนใจน่าอ่านขึ้นมาทันทีเลยทีเดียว

เรื่องของครีเอทีฟสาวที่ชอบนั่งทำงานในร้านกาแฟ เธอปวดอึ แต่จะฝากโน้ตบุ๊กกับใครดี ขณะที่เธอตัดสินคนจากรูปภายนอกนั้น ก็ปวดเต็มที่จนต้องรีบไปเข้าห้องน้ำ และนึกได้ว่าๆม่ควรตัดสินคนจากภายนอก พอกลับออกมาโน้ตบุ๊กเธอหาย และคำเฉลยก็คือ ...เออ กรูไม่สามารถตัดสินคนได้จากภายนอกจริง ๆ

เรื่องของนักแสดงที่ถูกนักข่าวจอมขุดคุ้ยถามเรื่องส่วนตัวจนรำคาญแล้วด่าใส่ สังคมพากันประนามว่าเธอไม่ "นางเอก"เหมือนบทบาทที่เธอได้รับ แต่เธอกลับรู้สึกได้ปลดปล่อย แต่งานก็หดหาย เธอตัดสินใจเดินไปสู่งานที่เป็นตัวของตัวเอง จนกระทั่งดังอีกรอบ ดังมากกว่าเดิม เมื่อไปเจอนักข่าวจอมขุดคุ้ยคนเดิมจะทำอย่างไร

ยังมีเรื่องราวเสียดสีไลฟ์โค้ชผู้กองชื่อดัง ประชาธิปไตยที่สิ้นหวังของเรา เด็กเนิร์ดที่พยายามทำตัวเองให้ป๊อบปูล่าร์ และอีกหลากเรื่องราวที่เราพบเห็นในชีวิต แต่ไม่ได้คิดอะไร และพอกลับมาอ่านมันได้แง่คิด พร้อมเสียงอุทานและขบขัน ...เออ จริงว่ะ

หนังสือเล่มเล็ก พกสะดวกมาก อ่านไม่นานก็จบเพราะสนุกโคตร เหมาะกับคนเริ่มอ่านเลยนะ หรือใครตามผลงานธนชาติ นี่ก็อีกเล่มที่ห้ามพลาด หนังสือปกสีพาสเทลสวย 215 หน้า ราคา 280 บาท จากสำนักพิมพ์ salmon หาซื้อได้ตามร้านทั่วไปหรือสั่งออนไลน์ได้ ผมได้มาจากร้านนายอินทร์ครับ เอาปกให้เขาดู เขาหยิบมาให้ทันที

ครั้งที่แล้วเคยบอกว่าถ้าเจอคุณเบ๊นซ์จะขอเลี้ยงกาแฟสักแก้ว ตอนนี้เปลี่ยนใจแล้ว ถ้าเจออีกจะบอกไปเปลี่ยนชื่อ เพราะถึงชื่นชมแค่ไหนก็ไม่อยากเห็นชื่อเจ้าหนี้ตัวเองเวลาซื้อหนังสือครับ

อันนี้รีวิวเล่มที่แล้ว
https://medicine4layman.blogspot.com/…/you-sadly-smile-in-p…

การซักประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ Diffuse large B call lymphoma

 อะไรที่ขาดหายไป ...

มีจดหมายส่งตัวผู้ป่วยรายหนึ่งส่งมา ผมขอสรุปสั้น ๆ นะครับ

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี อาชีพค้าขายในเมือง มีอาการปวดท้องรุนแรงมาอย่างต่อเนื่องมา 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยปวดทั่ว ๆ ท้องบางครั้งปวดบีบ บางครั้งปวดตื้อ บางครั้งปวดรุนแรง ไม่ร้าวไปที่ใด อาการปวดไม่แน่นอน ใช้ยาลดกรดอาการไม่ดีขึ้น ร่วมกับมีอาการไข้ต่ำ ๆ เป็นบางครั้ง กินอาหารได้ลดลง ไม่ได้ดื่มเหล้า ไม่ใช้ยาชุดยาแก้ปวด ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CBC ผลซีดเล็กน้อย HCT 33% ตรวจพบ AST และ ALT สูงเล็กน้อย ค่าการทำงานของไตผิดปกติ ส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบมีต่อมน้ำเหลืองโตหลายต่อมในช่องท้อง ขนาดเฉลี่ยประมาณ 2 เซนติเมตร ม้ามโต ไม่มีการอุดตันลำไส้ ส่งมาตรวจเพิ่มเติมเรื่องต่อมน้ำเหลืองโตในช่องท้อง

อะไรที่หายไป ? ใช่แล้ว ใครติดตามเพจเรามาตลอดจะรู้ว่าผมเน้นการวินิจฉัยด้วยสองสิ่งหลักคือ ประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ

จดหมายนี้ไม่ได้เอ่ยถึงการตรวจร่างกายเลย ถ้ามาสอบบอร์ดกับผม ผมให้ตกนะครับ

เอาละผมสรุปการตรวจร่างกาย (ที่พยายามจะไม่ให้ถูกโน้มเอียงจากเนื้อความในจดหมาย) ผมตรวจพบซีดพอสมควร ไม่เหลือง ไม่มีผื่นตามตัว คลำพบต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งสองด้าน ด้านละประมาณ 6 ต่อม ขนาด 1.5 เซนติเมตร ไม่เจ็บ ไม่ติดกับโครงสร้างด้านล่าง และคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง ข้างละ 3 ต่อมขนาดและสัมผัสเหมือนกับต่อมน้ำเหลืองที่คอ ตรวจหัวใจไม่มีเสียงผิดปกติ ตรวจท้องคลำตับโตและม้ามโตไม่มาก อัณฑะขนาดปรกติ ตรวจระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ไม่มีความผิดปกติ

ผมเชื่อว่าหากใส่ข้อมูลการตรวจร่างกายเข้าไป การวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองคงจะผุดขึ้นมาเป็นโรคแรก ๆ ที่คิด และส่งผลถึงการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่น่าจะส่งก่อนการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์คือ การตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองไปตรวจเพื่อแยกเนื้องอกและการติดเชื้อเรื้อรัง

แน่นอนต้องส่งตัดชิ้นเนื้อ ผลออกมาเป็น Diffuse large B call lymphoma ได้ส่งตรวจ immunohistochemistry และ Gene Expression Profiling ยุคนี้ต้องส่งเพื่อสรรหายาที่ตรงเป้าและการพยากรณ์โรคแล้วครับ ออกมาพบว่าเป็นกลุ่มที่พยากรณ์โรคดี และสามารถใช้ยามุ่งเป้า anti CD20 antibody คือ rituximab คู่กับยาเคมีบำบัดมาตรฐานคือ CHOP regimen เพื่อเพิ่มโอกาสการหายได้อีก

ถ้าอ่านมาตลอดจะพบว่าการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้เป็นสิ่งที่ต้องทำเพื่อการวินิจฉัย แต่ทำเพื่อตรวจหาผลแทรกซ้อนของโรคเป็นสำคัญ

ในสาขาวิชาอายุรศาสตร์ การซักประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ คือ สิ่งสำคัญที่สุดครับ

8,943 จำนวนคนที่เข้าถึง

587 จำนวนการมีส่วนร่วม

spinal epidural abscess

 การติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง มีความสำคัญมากในการวินิจฉัย

โรคบางโรค ไม่สามารถวินิจฉัยได้ในการตรวจครั้งแรก หรือหากขาดความต่อเนื่องในการติดตามโรคก็ยากที่จะได้คำวินิจฉัยสุดท้าย

ขอยกตัวอย่างอิงจากของจริง

หญิงอายุ 45 ปี อาชีพค้าขาย ต้องยกลังบรรทุกสินค้าบ่อย ๆ มีอาการปวดหลังปวดเอวมาหนึ่งวัน ปวดมากขึ้นในหนึ่งวัน ไม่มีไข้ ไปพบแพทย์ 1 ได้รับการวินิจฉัยปวดกล้ามเนื้อ ได้รับยาฉีดหนึ่งเข็มและยาต้านการอักเสบมากิน

สองวันต่อมาเริ่มปวดหลังมากขึ้น ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง ผู้ป่วยบอกว่าบางครั้งปวดร้าวมาที่ต้นขา ไปพบแพทย์ 2 ได้รับยาลดการอักเสบอีกชนิด และได้รับคำแนะนำให้ไปตรวจเอ็กซเรย์

หนึ่งวันต่อมา ผู้ป่วยมีไข้เป็นพัก ๆ ปวดหลังมากขึ้น ลุกนั่งก็ปวดมากขึ้น ผู้ป่วยไปพบแพทย์เพราะไข้ ปวดหลัง ไปพบแพทย์ 3 ตรวจพบขาสองข้างอ่อนแรงเล็กน้อย ตรวจปัสสาวะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวเล็กน้อย ได้รับยาฆ่าเชื้อและยาลดไข้ ยาคลายกล้ามเนื้อ

วันต่อมา อาการไข้เป็นตลอด ปวดหลังมากขึ้น ร้าวลงขา ขาสองข้างอ่อนแรงมากขึ้น ขาสองข้างเริ่มไม่รู้สึก ไปพบแพทย์ 4 ได้รับการตรวจพบว่าปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ของขาไวมาก สงสัยโรคของไขสันหลัง ตรวจ MRI พบฝีในช่องไขสันหลัง ทำให้มีอาการไข้ ปวดหลัง และไปกดเบียดไขสันหลังทำให้มีอาการชา อ่อนแรง รีเฟล็กซ์ไว และอาการมากขึ้นในช่วงเวลาไม่กี่วันเพราะนี่คือฝี

ผู้ป่วยได้รับยาฆ่าเชื้อตรงตามที่เพาะเชื้อขึ้น (S.aureus)และผ่าตัดระบายหนอง ตอนนี้อาการปรกติ

การวินิจฉัยแบบมองครั้งเดียวของหมอทั้งสามคนแรก ยากที่จะปะติดปะต่อเรื่องราว เพราะไม่ได้มองตามระยะเวลาที่เปลี่ยน

ผู้ที่ทำการรักษาคนท้าย ๆ จะมีข้อมูลมากกว่าคนแรกเสมอ มีโอกาสที่จะวินิจฉัยได้ถูกต้องมากกว่า และหากติดตามต่อเนื่องจะวินิจฉัยได้แม่นยำทีเดียว โดยใช้เพียงประวัติและตรวจร่างกายเท่านั้น

ฝาก

คนที่วินิจฉัยทีหลัง อาจไม่ได้เก่งกว่า แต่มีข้อมูลมากกว่า เห็นการดำเนินโรคชัดกว่า

ผู้ที่วินิจฉัยได้ในภายหลัง ไม่พึงตำหนิหรือดูหมิ่น แพทย์ผู้ที่วินิจฉัยไม่สิ้นสุดก่อนหน้า

การติดตามนัด การส่งต่อข้อมูล จะช่วยการวินิจฉัยได้มาก

หงส์จิกจิ้งจอกตายคาแอนฟิลด์ จำสกอร์ไว้นะ 4-1

Red Yeast Rice (RYR)

 "พี่คะ ผลิตภัณฑ์ของเรามีส่วนผสมของ red yeast rice นะคะ ลดโคเลสเตอรอลได้ดีมาก ลูกค้าหลายคนใช้แทนยาโรงพยาบาลได้เลยนะคะ วันละเม็ดเดียวเท่านั้นค่ะ" เท่านั้นแหละ คันเลย ต่อมคันทำงานทันที

ผลิตภัณฑ์จาก Red Yeast Rice (RYR) มันสุดยอดขนาดนั้นจริงหรือ

ก่อนจะเข้าใจเรื่อง RYR ขอให้มาเข้าใจเรื่องยา statin กันก่อน

ทุกคนทราบดีว่าในกระบวนการสังเคราะห์ไขมันโคเลสเตอรอลนั้นเอนไซม์ที่ชื่อ HMG-CoA Reductase เป็นเอนไซม์สำคัญในการควบคุมปฏิกิริยานี้ (Rate-Limiting Step Enzyme) หากเรายับยั้งเอนไซม์นี้ได้ การสังเคราะห์ไขมันจะลดลงทันที แต่ก็ไม่มีใครสามารถยับยั้งได้ดีเท่า อากิระ เอนโด ผู้คิดค้นยา statin จาก... เชื้อรา ชื่อว่าสาร compactin

ใช่แล้ว ยา statin ตัวแรกสกัดมาจากเชื้อราออกมาเป็นยาที่ชื่อ mevastatin ซึ่งต่อมามนุษย์ก็สามารถสกัดคอมแพ็กตินจากราอื่นได้อีก รานั้นคือ Asperillus terreus ชื่อสาร Monacolin K และได้ออกมาเป็นยาชื่อ lovastatin

แต่เนื่องจากการใช้สารสกัดนี้ต้องใช้วัตถุดิบปริมาณมาก ยากที่จะทำให้บริสุทธิ์ และแปรปรวนในกระบวนการผลิตมาก รวมทั้งกว่าจะได้สารสกัดที่มีประสิทธิภาพมากพอจะรักษา ก็จะพบผลข้างเคียงมากมายเพราะขนาดยาต้องสูงมาก นั่นเป็นที่มาของยากึ่งสังเคราะห์ที่ทำง่ายกว่า ฤทธิ์แรงกว่า ผลเสียน้อยกว่า คือ simvastastin และ pravastatin

ต่อไปถึงขั้นให้ยาสังเคราะห์ที่ประสิทธิภาพสูงมาก ผลข้างเคียงพบน้อย คาดเดาผลง่าย ผลิตง่ายและมีความบริสุทธิ์สูง คือ atovastation, rosuvastatin, pitavastatin

เอาล่ะ เข้าเรื่องเสียที สารสกัดจาก Red Yeast Rice ก็คือ monacolin k ที่ได้จากการหมักของ Monaseus purpureus ได้ออกมาเป็น statin ฤทธิ์อ่อนนั่นเอง

จึงไม่แปลกใจที่ RYR จะมีผลลดโคเลสเตอรอล โดยเฉพาะผลในการลด LDL แต่ว่ายังไม่มีผลที่ชัดเจนในการลดการเกิดโรคหัวใจ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และอัตราการเสียชีวิตโดยรวมของผู้เสี่ยงโรคหัวใจ หรือกระทั่งผู้ที่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงก็ตาม

อีกอย่าง การระบุปริมาณ monacolin k ที่มีผลแน่นอนทางคลินิกทำได้ยาก ปริมาณสาร monakolin ที่ได้ในแต่ละผลิตภัณฑ์ก็ไม่เท่ากัน ความบริสุทธิ์ของสารในแต่ละตัวอาหารเสริมก็ไม่เหมือนกัน

มีงานวิจัยทางคลินิกว่าผลไม่หนักแน่นเท่ายา statin ในปี 1998 US FDA ได้ประกาศว่า RYR ที่มี manacolin k อยู่บ้างนี้เป็น unapproved drug ไม่ได้ประกาศเป็นอาหารเสริม และอย่าใช้เพื่อทดแทน statin และต้องระวังผลข้างเคียงคือ อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบได้

เฮ้อ หายคันเสียที.. ต้องเอาสำลีมาปั่นถึงจะหาย

Pharmacy and Thetapeutics.2009 June;34(6):313-27

Am J Cardiolol. 2008;101(12):1689-93

National Center for Complementary and Integrative Health, NIH. NHLBI

Int J Mol Sci.2017;18(3):523