การออกกำลังกายยังมีประโยชน์ในผู้สูงวัย

การออกกำลังกายยังมีประโยชน์ในผู้สูงวัย

ไปอ่านบทความจาก British Medical Journal เรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงวัย เอามาเล่าให้ฟังนะครับ

เริ่มต้นที่ว่า มีการศึกษาว่าการออกกำลังกายแบบหนัก ในคนที่อายุประมาณ 75 ปี ไม่ได้ทำให้เกิดอันตรายไปมากกว่าคนที่ออกกำลังแบบเบา (ในการศึกษานี้ไม่ใช่คนสูงวัยขี้โรคนะ เป็นลุงป้าแข็งแรง) แถมลดโอกาสล้มอีกต่างหาก

และยังมีการศึกษาทำให้ super-age คือเกิน 85 ปี ให้มาทำ leg press คือการออกกำลังกายแบบต้านน้ำหนัก เพื่อเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อ พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังนั้น ล้มน้อยกว่า ทำกิจวัตรประจำวันได้ดีกว่า (แต่การวิเคราะห์มันจะโน้มเอียง เพราะคนที่สามารถทำได้คือต้องแข็งแรงอยู่แล้วไง)

และยังมีงานวิจัยว่า คนสูงวัยปรกติที่แข็งแรงดี พอต้องล้มหมอนนอนเสื่อในรพ. ไม่ว่าโรคใด สิ่งที่เกิดคือ นอน ๆ นั่ง ๆ เกือบ 75% และเมื่อกลับไปบ้านแล้วไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ดีเหมือนเดิม หากใช้การกระตุ้นให้เคลื่อนไหวในโรงพยาบาลจะช่วยลดโอกาสที่จะทำกิจวัตรไม่ได้หลังออกจากโรงพยาบาล แค่กระตุ้นการเคลื่อนไหวง่าย ๆ นี้ ช่วยได้ถึง 64% แม้ในคนอายุประมาณ 88 ปี โดยที่ไม่เพิ่มอันตราย

เรานำมาใช้ได้จริงไหม....

ต้องเข้าใจก่อนว่าผู้สูงวัยส่วนมากที่อยู่ในงานวิจัยคือเขา "แอคตีฟ" อยู่แล้ว ทำโน่นนี่นั่น เมื่อนำมาออกกำลังจึงเหมือน ลุงขี่ม้า ป้าติดปีก สมรรถนะจึงดี ดังนั้นหากเราจะใช้มาตรการนี้ เราต้องส่งเสริมการออกแรงและออกกำลังมาตั้งแต่อายุไม่มาก

และก่อนจะไปออกแรง ไปเล่น leg press หรือ ออกกำลังตอนนอนโรงพยาบาล ให้ประเมินโรคร่วมโรคที่เป็นอยู่ ถามคุณหมอสักหน่อยว่า อย่างฉัน อย่างพ่อฉัน อย่างปู่ฉัน จะไปออกกำลังกายอะไรดี ในระดับใด ไม่ใช่หัวใจวายคุมไม่ได้จะไปวิ่งมาราธอน หรือเบาหวานยังฉีดอินซูลินวันละ 50 ยูนิต จะไปไตรกีฬา หรือความดัน 170/100 จะไปเล่นเวท อันนี้ก็อันตราย

แต่ไม่ใช่ข้อห้ามนะ... เป็นเพียงข้อระวังและควรปรึกษาแพทย์ก่อน

เมื่อนอนโรงพยาบาล การทำกายภาพบำบัดตั้งแต่ต้น กระตุ้นการเดิน การช่วยเหลือตัวเองเมื่อพร้อม เป็นสิ่งสำคัญมากนะครับ อย่ารอจนจะออกจากโรงพยาบาลค่อยทำ เริ่มตั่งแต่แอดมิต เป็นหนึ่งในแผนการรักษาตั้งแต่เริ่มเลยจะดีมาก

หากไม่มีโรค ร่างกายแข็งแรงดี ก็สามารถออกแรง ออกกำลังได้ จะไปลีลาศ ทำสวน เดินออกกำลัง เล่น leg press (ค่อย ๆ นะครับ คุณไม่ใช่อาร์โนลด์ ชวาร์เซเน็กเกอร์) ก็สามารถทำได้ เป็นสิ่งดีอีกด้วย นอกจากประโยชน์ทางกาย โรคร่วมดีขึ้น ยังมีประโยชน์ทางใจอีกด้วย ได้คุยกับเพื่อนฝูง มีสังคม รู้สึกเชื่อมั่นในตัวเอง หรือ ได้พบสาว ๆ ตามสวนสาธารณะ

อย่าคิดว่า สูงวัยแล้ว พักเหอะ นอนเยอะ ๆ ไม่ต้องทำอะไร อันนั้นผิดนะครับ ผมชอบประโยคของปิดท้ายบรรณาธิการมาก ขอยกมาให้อ่านเลย เด็ดกว่าประโยคปิดท้ายของอีตาลุงหมออีก

".. It is never too late––and you are never too old––to contract muscles"

สูงวัยก็หาใช่อุปสรรค
อยากมีรักมีลุ้นก็ยังไหว
เรื่องทางใจไม่สู้ไม่เป็นไร
แต่ทางกายสุดแกร่ง...แข็ง...แรงดี

แนะนำหนังสือและเว็บไซต์ ... สำหรับผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้วิกฤต

แนะนำหนังสือและเว็บไซต์ ... สำหรับผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้วิกฤต

หนังสือเล่มหนา ๆ อย่างที่ท่านเห็น คือ รวบรวมหัวข้ออัพเดตและการบรรยายในการประชุมวิชาการประจำปีของสมาคมเวชบำบัดวิกฤต ออกปีละหนึ่งเล่ม ปีล่าสุดผมยังไม่ได้ซื้อ อันนี้เป็นของปี 60 และ 61

ด้านในรวบรวมความรู้ใหม่ ๆ และทบทวนวิชาการ ที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต โดยคณาจารย์มากมาย ทั้งเรื่องการดูแลทางเดินหายใจ การช่วยหายใจ การประเมินภาวะไหลเวียนเลือด การให้สารน้ำ การติดตามภาวะวิกฤต การใช้ยาในภาวะวิกฤต การจัดการไอซียู การติดเชื้อ

ทั้งผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วยศัลยกรรม ผู้ป่วยกุมารเวชกรรม มีครบถ้วน ทั้งแพทย์ พยาบาลไอซียู เภสัชกรไอซียู ต้องร่วมมือกันเป็นทีม ดังนั้นเล่มนี้อ่านได้ทุกคน

เว็บไซต์ criticalcarethai.org เป็นเว็บไซต์ทางการของสมาคม นอกจากจะได้อัพเดตข่าวสาร ยังสามารถเข้าไปอ่านวารสารเวชบำบัดวิกฤต ติดตามความรู้ใหม่ ๆ ผลงานตีพิมพ์ งานวิจัย งานวิชาการของไทยเรา

การดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต ถือเป็นอีกวิชาที่ต้องอาศัยความเข้าใจและแนวคิดที่ต่างจากผู้ป่วยทั่วไป เพราะมีการเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาและสารเคมีของร่างกายมากมายมหาศาล เรียกว่าเป็นสรีรวิทยาอีกรูปแบบเลย ใครที่ต้องดูแลผู้ป่วยวิกฤตบ่อย ๆ หาอ่าน หาซื้อตำราภาษาไทย ผู้แต่งตำราไทย นักวิจัยไทย สามารถเอาไปใช้ได้จริงครับ

เห็นทีเสาร์อาทิตย์นี้ ต้องไปอัพเดต หนังสือวิชาการสักหน่อย...แล้วไปอ่านที่ร้านกาแฟ ร้านนั้น...

ยา bactrim คือ ทำให้โปตัสเซียม (K) ในเลือดสูง

ยา bactrim หรือชื่อสามัญทางยาว่า trimethoprim/sulfamethoxazole เป็นยาที่มีใช้มานานมากและยังใช้อยู่ถึงปัจจุบัน วันนี้จะมาบอกกล่าวผลข้างเคียงอันหนึ่งของยานี้ที่อาจคิดไม่ถึง

ยา bactrim เป็นยาที่มีหมู่ซัลฟา ซัลฟาจัดเป็นยาปฏิชีวนะตัวแรกของโลก ใช้มานานไหมล่ะ ปัจจุบันมียาที่มีซัลฟาอีกมากมาย ด้วยความที่เราใช้มานาน ใช้ถูกใข้ผิด และเชื้อโรคมันก็เริ่มรู้จักมักคุ้นยา เริ่มเป็นเพื่อนกัน ไม่ทำลายซึ่งกันและกัน ... ไม่ใช่แล้ว ต้องทำลายนะ แบบนี้คือดื้อยา

เริ่มดื้อยา เราก็พัฒนายาตัวใหม่ ๆ การใช้ซัลฟาจึงลดลง นอกจากเชื้อไม่ค่อยตอบสนองแล้ว ยาซัลฟาถือว่ามีผลข้างเคียงสูง ที่รู้จักกันดีคือ แพ้ยารุนแรง แบบผิวหนังลอก ไหม้ ตาบอด บรึ๋ยย น่ากลัว ... ยังมีผลข้างเคียงอื่นอีกเช่น โลหิตจาง คลื่นไส้อาเจียน เม็ดเลือดแดงแตก ทำให้ความนิยมลดลง แต่ก็ยังมีที่ใช้นะ เช่นการรักษาเชื้อรา pneumocystis jeroveci ในปอด การรักษาติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็ก การรักษาเชื้อปรสิต toxoplasma ในสมอง

อีกหนึ่งผลข้างเคียงที่พบบ้างของยา bactrim คือ ทำให้โปตัสเซียม (K) ในเลือดสูงได้ ถ้าไปพบโปตัสเซียมในเลือดสูง หาสาเหตุตามแนวทางแล้ว มองซ้ายขวาก็แล้วไม่พบ อย่าลืมมาดูยาด้วย ยาหลายตัวทำให้โปตัสเซียมในเลือดสูงที่พบบ่อย เช่น สารละลายโปตัสเซียม (ก็แหงล่ะ) ยาลดความดันกลุ่ม ACEI และ ARB ยาอีปริ้ว (-ipril) และซาตาน (-sartan) ยาต้านฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน ชื่อ spironolactone ยาพวกนี้ทำให้โปตัสเซียมในเลือดสูงได้บ่อย ๆ

คราวนี้เจ้า trimethoprim ที่เป็นส่วนหนึ่งของยา bactrim ก็สามารถไปลดการขับโปตัสเซียมที่ท่อไต ทำหน้าที่คล้ายกับยาขับปัสสาวะกลุ่มหนึ่ง ชื่อยา amiloride ปัจจุบันนี้ใช้น้อยมาก อดีตที่เฟื่องฟูคือ ยาลดความดัน moduretics นั่นเอง

ยา amiloride และ trimethoprim จะไปลดการทำงานของประตูแลกเปลี่ยนเกลือแร่ที่ท่อไตส่วนปลาย (distal tubule) ชื่อประตูคือ อีแหนด เอ้ย.. อีแหนก (ENaC : Epithelium Sodium Channal อีกชื่อคือ amiloride-sensitive sodium channel) ทำให้โซเดียมถูกขับออกเพิ่มทางปัสสาวะ แลกกับลดการขับโปตัสเซียมออกทางปัสสาวะ ทำให้ระดับโปตัสเซียมในเลือดสูงขึ้น

หากมียาตัวนี้อยู่และหาสาเหตุอื่นที่ทำให้โปตัสเซียมในเลือดสูงแล้วยังไม่พบล่ะก็ ..อย่าลืมมองดูยาตัวนี้ด้วย

โดยทั่วไประดับโปตัสเซียมที่สูงจากยา trimethoprim มักจะไม่อันตรายมาก และเมื่อลดขนาดยาหรือหยุดยาจะดีขึ้น ผู้ป่วยที่จะเกิดโปตัสเซียมในเลือดสูงส่วนมากคือมีโอกาสเสี่ยง มีความเสี่ยงอยู่แล้ว เช่น ไตเสื่อมเรื้อรัง ได้ยาอื่น ๆ ที่ทำให้โปตัสเซียมสูงอยู่ด้วย อายุมาก ขาดสารน้ำ เมื่อได้รับยา bactrim จะทำให้โปตัสเซียมในเลือดสูงได้ครับ

ยาต้นฉบับ หรือ ยาสามัญ

เมื่อสองวันก่อน เราได้ลองทำโพลล์ ยาต้นฉบับ หรือ ยาสามัญ ว่าถ้าวัดด้วยความรู้สึกจะเลือกอะไร

ผลออกมาว่าเลือกยาต้นฉบับ 54% เลือกยาสามัญ 46% สูสีมาก

ยาต้นฉบับที่แพงกว่าเพราะมีต้นทุนการคิดค้น วิจัย และค่าใช้จ่ายในการคงมาตรฐานสูตรเดิมที่ใช้จดทะเบียน แน่นอนว่าราคาย่อมสูงกว่า แต่เรื่องความเชื่อมั่นในส่วนประกอบก็มากกว่าเช่นกัน อีกสิ่งหนึ่งคือ การอ้างอิงผลวิจัยที่ยาแต่ละชนิดออกมา โดยยาต้นฉบับนั้นใช้ยาตัวเองในการศึกษา หากจะอ้างอิงผลก็ต้องตั้งพื้นฐานว่าใช้ยาต้นฉบับเช่นกัน จะอ้างอิงว่า ใช้ยาสามัญแล้วผลไม่ได้ตามนั้นตามนี้ ก็จะพูดได้ไม่เต็มปากนัก

เพราะจริง ๆ แล้วส่วนประกอบทั้งหมดไม่เหมือนกัน 100%

ส่วนยาสามัญ ที่ไม่ว่าบริษัทอื่นทำ หรือแม้แต่บริษัทยาต้นฉบับนั่นแหละที่ทำแต่ใช้ชื่อทางการค้าอื่น ไม่ต้องเสียค่าคิดค้น เพียงแต่ทำเทียบว่า เมื่อส่วนประกอบหลักเหมือนกัน คุณสมบัติทางเภสัชวิทยาไม่ต่างกันนัก (non inferiority) การศึกษานี้ใช้ต้นทุนไม่มาก ดังนั้นยาสามัญจึงราคาถูกกว่า

ส่วนประกอบสำคัญ ส่วนออกฤทธิ์เหมือนกัน ต่างกันที่ส่วนออปชั่นอื่น ๆ ที่ไม่ค่อยส่งผลต่อการออกฤทธิ์ ส่วนในเรื่องความคงตัว สี การเก็บ การใช้ อาจจะต่างกันบ้าง แลกกับราคาที่ไม่สูงเท่า

หลาย ๆ คนให้ความเห็นว่าหากเป็นยาที่ต้องการผลแน่นอน ไม่แปรปรวน แนะนำเลือกยาต้นฉบับ หลาย ๆ คนให้ความเห็นว่าถ้าไม่ต่างกัน ก็คงเลือกยาที่ราคาย่อมเยากว่า

ใช้ได้ทั้งคู่นะครับ ถามถึงความประหยัด บางทีประหยัดไปเป็นแปดเท่าสิบเท่าก็มี และส่วนมากผลการรักษาก็ไม่ได้ต่างกันจนรับไม่ได้ (ส่วนมากนะ ไอ้ที่ต่างกันมากเพราะความแปรปรวนของแต่ละคนมันก็มี) แต่ถ้าถามความมั่นใจ ยาต้นฉบับคงตอบโจทย์มากกว่า

ต้องยอมรับว่าสำหรับยารักษาโรคเรื้อรัง ราคายาเป็นสิ่งสำคัญมาก ในโรคเฉียบพลันเช่นติดเชื้อปอดอักเสบ ให้ยาต้นฉบับ 7-10 วัน อาจเป็นค่าใช้จ่ายไม่มาก แต่สำหรับโรคเรื้อรังที่รักษากัน 20 ปี 30 ปี ราคายานั้นรวม ๆ แล้วมหาศาลมาก ปัจจัยนี้เป็นปัจจัยที่ผู้จ่ายร่วมเช่นกองทุนสุขภาพ ประกันสังคม ให้ความสำคัญมากเพราะไม่ได้รักษาแค่คนเดียว เดือนเดียว

หลายท่านที่บอกว่าไปรพ.ที่ใช้สิทธิ ได้แต่ยาเทียบ ไม่มียานอก คงจะเข้าใจแล้วว่า ยาแต่ละตัวที่จดทะเบียนจะมีกระบวนการการเทียบผลการรักษามาแล้ว ไม่ได้ใช้เพราะถูกกว่าเท่านั้น คุณภาพต้องดีด้วย มีการควบคุมคุณภาพในหลายระดับ

ส่วนตัวผมก็ใช้ยาสามัญในการรักษาคนไข้ หรือใช้เอง (โชคดีนิดนึงคือ ยาที่จะเข้ามาโรงพยาบาลได้ต้องผ่านการพิจารณามาแล้ว ก็มั่นใจระดับนึงเลย) ใช้ยาต้นฉบับในกรณีไม่มียาสามัญ หรือกรณีต้องการความแม่นยำสูง (ก็มีไม่มากนะครับ) หรือผู้ป่วยต้องการเมื่อทราบข้อดีข้อเสียเรียบร้อย

สำหรับยา..ของเทียบไม่ได้แย่ แต่ถ้าลีลา ต้องลุงหมอของแท้ ..จึงจะแซ่บ

varenicline สำหรับผู้ประกันตน

คณะกรรมการควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบแห่งชาติ ได้มีมติรับรองการใช้ยาอดบุหรี่ varenicline สำหรับผู้ประกันตน ที่เข้าเกณฑ์และเข้ารับการรักษาในคลินิกเลิกบุหรี่ เกณฑ์นั้นได้แก่

1. มีโรคประจำตัวที่เป็น non communicable disease เช่นเบาหวาน ถุงลมโป่งพอง

2. มีความตั้งใจจริงที่จะเลิกบุหรี่

3. สูบบุหรี่อย่างน้อยวันละ 20 มวน หรือสูบภายในสามสิบนาทีแรกหลังตื่นนอน

โดยต้องเข้ารับการติดตามเป็นระยะในสถานพยาบาลคลินิกเลิกบุหรี่
ถือเป็นข่าวดีทีเดียวสำหรับการเลิกบุหรี่ เมื่อใช้มาตรการนี้ควบคู่กับการลดผู้สูบรายใหม่ จำนวนผู้สูบบุหรี่จะลดลง โรคจากการสูบบุหรี่จะลดลง คุณภาพชีวิตประชาชนทั้งผู้สูบมือหนึ่งและมือสองจะดีขึ้น

คร่าว ๆ เกี่ยวกับการเลิกและยาตัวนี้นะครับ

ยาตัวนี้ varenicline มีมานานแล้ว จากการศึกษานับว่าเป็นยาอดบุหรี่ที่ทรงประสิทธิภาพที่สุด เพราะออกฤทธิ์จับกับตัวรับ แอลฟ่า-4,เบต้า-2 ในสมอง อันเป็นจุดออกฤทธิ์ของนิโคตินในสมอง หากยาตัวนี้ไปแย่งจับจุดออกฤทธิ์ของนิโคติน จะทำให้เกิดผลสองอย่าง

อย่างแรก นิโคตินที่สูบเข้าไปจะแทบไม่ทำงาน คือ ไม่ได้ผลบวกจากการใช้นิโคตินเหมือนเดิม สูบบุหรี่แล้วไม่ "อร่อย" ไม่ถึงใจเหมือนเดิม... ความสุขจากการสูบจะหายไป

อย่างที่สอง ตัวมันจะออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับระดับอ่อน ๆ ทำให้มีสารโดปามีนออกมาบ้าง ไม่ขาดหายไปทันทีจนถึงขั้นลงแดง เรียกว่าช่วยลดอาการลงแดง "craving" ... ความทรมานจากการหยุดสูบลดลง

เมื่อคนสูบไม่มีความสุขจากการสูบต่อไปและไม่ค่อยทรมานจากการหยุดสูบ โอกาสเลิกสำเร็จจึงสูง เมื่อใข้ร่วมกับวิธีอื่นไม่ว่าจะเป็นการปรับพฤติกรรม แรงเสริมจากครอบครัวและสังคม การใช้สารทดแทนนิโคติน หรือแม้แต่ใช้ร่วมกับยาอดบุหรี่ตัวอื่นเช่น bupropion SR, nortriptyline จะทำให้ประสิทธิภาพสูงขึ้นไปอีก

นับว่าเป็นข่าวดีจริง

ในส่วนตัวที่ใช้ยานี้มาหลายสิบราย พบว่าข้างเคียงตามที่เอกสารกำกับยาเขียนไว้คือ คลื่นไส้อาเจียน พบน้อยมาก ที่พบบ่อยคืออาการไม่สดใส ง่วงเหงา แต่ผมคิดว่าเป็นผลชั่วคราวจากการหยุดบุหรี่มากกว่า

ผู้ป่วยสามารถใช้และทนยาได้ดี แต่ยาจะมีรูปแบบการกินที่ซับซ้อนเล็กน้อย คือ สามวันแรก กินขนาด 0.5 มิลลิกรัมวันละเม็ด สี่วันต่อมากินขนาด 0.5 มิลลิกรัม วันละสองเม็ด และถึงกำหนดวันเลิกพอดี (quit date) หลังจากนั้นกินยาในขนาดวันละ 1 มิลลิกรัมวันละสองเม็ด อีก 11 สัปดาห์พร้อมติดตามผู้ป่วย

จากประสบการณ์ ผมไม่เคยใช้ยาจนครบ 12 สัปดาห์ หากผู้ป่วยเลิกได้และติดตามแล้วมั่นใจว่าเลิกจริง ผมก็หยุดยาครับ เป็นการย้ำความสำเร็จและประหยัดค่าใช้จ่าย ถามว่าเลิกก่อนกำหนดมีคนกลับมาสูบใหม่ไหม มีครับ แต่ก็ไม่รู้ว่าเป็นจากหยุดยาก่อนหรือไม่ มันมีหลายปัจจัย แต่เท่าที่ปฏิบัติ (คัดเลือกคนไข้ที่ตั้งใจจริง) โอกาสสำเร็จสูงและกลับมาสูบซ้ำไม่เกิน 10%

จึงไม่อยากใช้คำว่า "ยาเลิกบุหรี่" เพราะตัวยาเองนั้นเลิกไม่ได้ จะเลิกได้พลังใจและครอบครัวต้องแข็งกล้า ยาเป็นแค่ตัวช่วยหรือยา "อด" บุหรี่เท่านั้น

และผมคิดว่าในอนาคตหากโครงการนี้ประสบผลสำเร็จ น่าจะขยายไปถึงผู้ติดบุหรี่ที่ยังไม่เป็นโรค (เลิกก่อนเป็นโรคดีกว่า) หรือผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดรุนแรง เกณฑ์ที่ว่าสูบมากกว่า 20 มวนต่อวันหรือตื่นมา 30 นาทีต้องสูบเลย มันคือการวัดคะแนนการติดบุหรี่ Fagerstrom test สองข้อในหกข้อ แต่เป็นสองข้อที่น้ำหนักมาก มีแค่สองข้อนี้ก็ติดหนักแล้ว ในอนาคตน่าจะขยายผลได้

แต่เกณฑ์ข้อตั้งใจเลิกจริง ๆ อันนี้สำคัญมาก หากยิ่งความตั้งใจแรงกล้า ตัวช่วยจะลดลงได้ หากความตั้งใจเด็ดเดี่ยวสุด ๆ หักดิบเลยก็มีนะครับ แต่ถ้าความตั้งใจไม่มากพอ อันนี้ต้องช่วยเยอะและโอกาสล้มเหลวก็มากด้วย