Antibiotic has fallen !! เมื่อคุณคิดว่ายาฆ่าเชื้อไม่ได้ผล
เรื่องนี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นมาช้านานแล้ว แต่ความเข้าใจและการปฏิบัติก็ยังคลาดเคลื่อนอยู่มาก นั่นคือเมื่อให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไม่ตอบสนอง ใครผิด !! เชื้อมันแรง ยามันแย่ หรือฉันเองที่ผิด ..(ที่คิดมีใจให้กับเขา)
บทความนี้ลงตีพิมพ์ใน Intensive Care Medicine 14 ตุลาคม 2560 เป็นบทความที่ดีมากนะครับ เช่นเคยเราก็มาบอกเล่าตามประสาชาวบ้านผู้ใฝ่รู้ ว่าทำไมยาจึงไม่ได้ผล แต่ก่อนจะไปถึงเนื้อเรื่องมันก็ต้องอารัมภบทก่อน
เมื่อคนไข้สงสัยจะมีโรคติดเชื้อ ..สงสัยนะครับ หากมีเวลาพอและอาการไม่รุนแรง สิ่งที่ควรจะทำคือยืนยันว่ามีการติดเชื้อและค้นหาเบื้องต้นว่ามันคือเชื้อะไร เพื่อจะตัดสินใจในการให้ยา เพราะถ้าไม่ใช่การติดเชื้อ ให้ยาไปก็ไม่เกิดประโยชน์เช่น ไข้สูง ปวดข้อ ข้อบวม ...จากโรคเก๊าต์ ให้ยาฆ่าเชื้อไปคงไม่ช่วยอะไร ดีร้ายหากเกิดผลเสียจากยาก็จะไม่คุ้มเสียเข้าไปใหญ่ ดังนั้นถ้าไม่ด่วนเราก็เจาะข้อ ย้อมเชื้อ เพาะเชื้อ สังเกตอาการ เอาละถ้าไม่ใช่การติดเชื้อก็ไม่ต้องให้ยา แต่ถ้าติดเชื้อค่อยให้
ในบางสถานการณ์ก็รอไม่ได้ เช่นอาการรุนแรง ปล่อยไว้อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหรือพิการ เช่นติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง หรือเข้าสู่ภาวะช็อกแล้ว หรือคนไข้ที่อ่อนแอมากหากรอจะอันตราย เช่น ตัดม้าม ได้รับยาเคมีบำบัด
สถานการณ์แบบนี้เรามักจะให้ยาไปก่อนให้ครอบคลุมเชื้อที่เราคิดว่าเป็นไปได้ แล้วค่อยมาปรับแต่งหลังจากผลเพาะเชื้อกลับมา (นี่ก็เป็นข้อพลาดอันหนึ่ง บางทีผลออกมาก็ไม่ปรับ คิดว่าดีแล้วให้ต่อไปเถอะ ..อันนี้อันตรายนะครับ)
ไม่ว่าจะทราบเชื้อแล้วหรือให้ไปก่อน สิ่งที่ต้องประเมินคือ ให้แล้วตอบสนองไหม...
ถ้าตอบสนองก็จะมีอาการดีขึ้นเช่นไข้ลดลง หอบเหนื่อยลดลง ชีพจรลดลง อาการดีขึ้น ตรวจร่างกายที่ผิดปกติเริ่มดีขึ้น ผลเลือดเริ่มเข้าสู่ปกติ ฟิล์มเอกซเรย์ไม่แย่ลง (เพราะกว่าจะดีขึ้นมันนาน)
หรือ ตรวจผลเลือดของการอักเสบต่อเนื่องแล้วลดลง ไม่ว่าจะเป็น C-reactive Protein หรือ Procalcitonin แต่ว่าทั้งสองอันนี้ก็ไม่มีการศึกษาใด หรือ คิดคำนวนเป็นคะแนนเป็น score แบบใดที่แม่นยำ เรียกว่า เป็นประสบการณ์และศิลปะของแท้ (มีแต่ใช้เป็นแนวโน้ม)
หรือถ้าทำได้จริงก็ต้องพิสูจน์ว่าเชื้อที่เจอ ที่มีตอนแรกมันหายไป ถึงจะบอกว่าตอบสนอง เช่นเพาะเชื้อซ้ำไม่พบ หนองหายไป
โอเค..ตอบสนองก็ปรับยาให้เหมาะสม ลดยาให้เป็นตัวที่ออกฤทธิ์แคบลง จะได้ไม่มีผลเสียและไม่ดื้อยา แต่ถ้ามันไม่ตอบสนองล่ะ ... จะทำอย่างไร ส่วนมากจะเปลี่ยนยาให้ครอบคลุมเชื้อมากขึ้น กว้างขึ้น (มาถึงตอนนี้ แสดงว่าเรายอมรับแล้วว่าเราประเมินพลาด) แต่ก่อนหน้านั้น คุณลืมบางอย่างไปนะ...มาดูกัน
1. วินิจฉัยพลาด จริงๆไข้และอาการต่างๆอาจไม่ใช่โรคติดเชื้อ เช่นข้ออักเสบเก๊าต์อย่างที่กล่าวตอนต้น หรือโรคแพ้ภูมิตัวเองบางอย่างก็มีไข้โดยที่ไม่ติดเชื้อ เรารีบให้ยาไป ไข้ลงด้วยจริงๆคือการดำเนินโรคมันไข้ลงพอดี แล้วเราเข้าใจว่าเราเก่ง ยาเจ๋งก็มี เช่น Adult Still's Disease (ตอนสอบบอร์ดอายุรกรรม ผมเจอโรคนี้)
2. การติดเชื้อดีขึ้น แต่การอักเสบยังไม่หยุด ยาฆ่าเชื้อได้ดีแล้วแต่การอักเสบอาจจะยังไม่ลดลงเช่น ฝีหนองที่ผ่าดีแล้วให้ยาถูกแล้วแต่ฝีมันใหญ่ ต้องใช้เวลาในการจัดการ เราก็ต้องทำการทดสอบว่าเชื้อหมดเช่น เพาะเชื้อซ้ำ หรือตรวจซากของเชื้อโรคที่ลดลง
3. การติดเชื้อเดิมนั่นแหละ แต่ว่ามันเกิดผลข้างเคียง พบบ่อยๆก็เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อให้ยาตรงเชื้อที่เพาะขึ้นแต่ไข้ไม่ลง เอ...ไปเอ็กซเรย์ซ้ำก็ได้คำตอบว่ามีน้ำในเยื่อหุ้มปอด เจาะออกมาเป็นหนอง ไข้ก็เลยไม่ลด ก็ต้องไปเอาหนองออก เปลี่ยนยาหรือให้ยาเพิ่มก็ไม่ช่วยอะไร
4. จุดติดเชื้อเดิมกำจัดไม่หมด มีหลงเหลือหรือมีที่อื่น เช่นติดเชื้อในชั้นลึกผิวหนัง ให้ยาแล้ว ผ่าตัดระบายแล้วแต่ว่ายังไม่หมดยังมีจุดที่ซ่อนเร้นอยู่ หนองยังออกมา อย่างนี้เราก็ต้องไปเอาจุดกำเนิดการติดเชื้อที่พึงเอาออกได้ ออกให้หมด จึงจะควบคุมการติดเชื้อได้
5. พลาดที่การให้ยา เชื้อก็เชื้อเดิมนั่นแหละ การวินิจฉัยก็อันเดิมนั่นแหละ แต่เราจัดการยาไม่ดี เช่นให้ยาไม่ถูกขนาด หรือผู้ป่วยมีปัญหาลำไส้ดูดซึมได้ไม่ดีแต่ใช้ยากิน หรือการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมองแต่ใช้ยากลุ่ม first generation cephalosporins ซึ่งไม่เข้าเยื่อหุ้มสมอง ใช้ยา Moxifloxacin รักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเพราะยาออกมาทางปัสสาวะน้อยมาก การติดเชื้อที่กระดูกที่ต้องให้ยาแบบพิเศษ อันนี้ต้องทบทวนการใช้ยาร่วมกับเภสัชกร ปรับการบริหารยาเพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด
6. ปฏิกิริยาของคนไข้ หรือ host response ไม่ดี เช่นคนไข้เบาหวาน ต้ดม้าม ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ระบบฆ่าเชื้อโรคทำงานน้อยแม้ว่าการใช้ยาจะดีก็ตาม หรือติดเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ปฏิกิริยาจึงผิดไป
7. ระบุเชื้อผิดประเภท เช่นการเก็บตัวอย่างไม่ดีได้สิ่งปนเปื้อนแทน การเพาะเชื้อมีการปนเปื้อนมาก ได้ตัวเชื้อที่ไม่ใช่ตัวก่อโรค หรือที่พบมากกว่าคือไม่เจอ เช่นการเก็บเชื้อหนองในที่ไม่ได้เก็บในสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม อันนี้อาจต้องเก็บใหม่โดยใช้วิธีที่ถูกต้อง หรือ ใช้วิธีที่ทันสมัยขึ้น ได้แก่การตรวจหาสารพันธุกรรม หรือในวารสารใช้วิธี MALDI-TOF ที่ปัจจุบันแทบจะใช้กันหมด แต่อาจเป็นของใหม่ของบ้านเรา เอาไว้วันหลังจะมาเล่าให้ฟัง
8. สุดท้ายคือ เชื้อดื้อยา หรือ ติดเชื้อตัวใหม่ อันนี้ถึงต้องเปลี่ยนยา ปรับขยาด ปรับวิธีการให้ยา หรือ ใช้ยามากกว่าหนึ่งชนิดร่วมกัน ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องใช้ทั้งความรู้และการประยุกต์ (อย่าอ่านผิดเด็ดขาด) ทางคลินิกอย่างมากครับ
สรุปว่า Antibiotic อาจไม่ Fallen แต่เป็นตัวเรานี่แหละที่ Fallen และถ้าไม่ตระหนักให้ดี คนที่จะ Fallen ท้ายสุดคือ....คนไข้
