OSCE

หนึ่งในการสอบที่สนุกที่สุด (เมื่อมองย้อนหลัง) คือ OSCE objective structured clinical examinations ออสกี้ ที่เราเรียกกัน ผมขอเล่าประสบการณ์ของหมอคนหนึ่ง เมื่อนานมาแล้ว

ที่โรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งในกรุงเทพ เป็นสนามสอบออสกี้ คุณหมอหนุ่มคนหนึ่งนั่งอยู่ท่ามกลางเหล่านักเรียนเหรียญทอง ตัวเต็ง ที่เขาชอบเรียกกันว่า ..มหาเทพ.. ทั้งหลาย ในห้องประชุมก่อนที่จะไปสอบ อาจารย์คุมสอบอธิบาย กฎเกณฑ์ต่างๆ แม้ว่าแอร์ในห้องจะเย็นเฉียบ แต่คุณหมอกลับเหงื่อซึม ร้อนผะผ่าว นึกถึงคุณงามความดีที่ทำมา สิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ไปเคารพมาครบสามที่เมื่อวานนี้ มือก็กำตะกรุดนำโชคที่ห้อยไว้ที่เอว

"เอาละชุดแรกไปสอบออสกี้ก่อน" เสียงกรรมการเด็ดขาด พวกเราเดินเรียงแถวไปที่ห้องสอบ ห้องสอบมีโต๊ะและเก้าอี้จัดเป็นค่ายกล บนโต๊ะมีข้อสอบ และมีป้ายชี้ทิศที่จะไปข้อต่อไปอย่างชัดเจน
"ทุกคนยืนอยู่ที่หน้าโต๊ะ อย่าเพิ่งลงมือทำจนกว่าสัญญาณจะดังนะครับ และขยับไปข้อต่อไปทันที เมื่อครบข้อสุดท้ายสัญญาณจะยาว ให้วางข้อสอบแล้วออกไปจากห้อง เข้าใจนะครับ พี่ขอให้ทุกคนโชคดี" เสียงกรรมการคุมสอบชัดเจน หมอหนุ่มหันหน้าไปทางซ้ายที่ๆเขาจะต้องทำข้อต่อไป ก็พบหนุ่มตี๋ ยิ้มมุมปาก ยักคิ้วข้างเดียวให้เขา ...มันยิ้มอะไรของมันฟระ..ยิ่งสั่นๆอยู่..

กริ๊งงงงง ข้อแรกเริ่มแล้ว โจทย์ข้อแรกของหมอหนุ่มเป็นกล้องจุลทรรศน์ โจทย์สั้นๆสามบรรทัดอธิบายประวัติคนไช้ และถาม ให้บอกชื่อเชื้อที่พบ และวิธีรักษา หมอหนุ่มนึก ซวยแล้ว มองกล้องนี่ไม่ถนัดเล้ย ตาก็ไม่ดี เอ้า..เอาก็เอา เขาก้มลงมองด้วยกล้องกำลังขยายต่ำสุด เฮ้ย..ไม่เห็นไรเลย อาจารย์ใส่สไลด์ผิดเป่าวะ เอ้าดูต่อ ปรับกำลังขยายมากขึ้น ..เฮ้ย นั่นๆๆ เหมือนที่เคยเห็น ประวัติก็น่าจะใช่ตัวนี้นะ เอ๊ะ ใช่หรือ อาจารย์วางยามั้ง มันต้องซับซ้อนดิ..
หาต่อๆ ๆ

กริ๊งง...อ้าว ซวยแล้วยังไม่ได้เขียนเลย แต่ก็ต้องจำใจไปข้อต่อไป ขณะที่กำลังจะไป มองเห็นไอ้ตี๋หนุ่ม มันยิ้มเยาะ เอามือลูกปากด้วย มันทำอะไรของมัน

ข้อต่อไป ให้บรรยายฟิล์มสไลด์เลือด และวินิจฉัย ..เฮ้ย พอได้ๆ ลุย ..เมื่อก้มลงมอง อ้าวไม่เห็นมีอะไร ก้มไปดูที่กล้อง..พบว่า ไม่มีสไลด์ !!! เหลือบมองข้างๆ มันอยู่นี่นั่นเอง..ไอ้ตี๋ ..เมิง
หมอหนุ่มรีบใส่สไลด์ลงกล้อง เขียนบรรยายอย่างรวดเร็ว เม็ดเลือดแดงเจอนั่น เม็ดเลือดขาวแบบนี้ เกล็ดเลือดเป็นนี่ ... เอาแล่ว..แล้วตกลงเป็นอะไร หมอหนุ่มคิดในใจว่า เอาวะ เดี๋ยวหมดเวลา เจอแบบนี้มันก็โรคนี้แน่ๆ เอาโรคนี้แหละ

ข้อต่อไป เป็นจอคอม..ฉายภาพเอกซเรย์ปอด กระดาษคำถามเขียนประวัติและการตรวจร่างกายสั้นๆ ถามว่าให้บรรยายฟิล์มและวินิจฉัย ..เอ๊ะ บนกระดาษคำถามมีรอยวงจางๆอะไร กรรมการบอกใบ้เรา หรือ ไอ้ตี๋มันแกล้งอีกฟระ ..เอ๊ะคืออะไร
ไม่เอาๆๆ จะบ้าหรือ เป็นอะไรก็ช่างมัน สมาธิมา สมาธิมา แล้วหมอหนุ่มก็มองฟิล์ม หืมมม อะไรเนี่ย มีเป็นสิบๆโรคเลยที่เป็นได้ หมอหนุ่มลงมือเขียน โรคที่หนึ่ง โรคที่สอง พอจะเขียนโรคที่สาม...เอ๊ะๆๆ นี่เราทำอะไรอยู่ ต้องโรคเดียวสิ แล้วโรคอะไรดี
ประวัติตรวจร่างกายแบบนี้ ก็โรคนี้แน่ๆ เอาวะ ฟิล์มแค่ประกอบการวินิจฉัย เอานี่แหละ

ข้อต่อไป..นี่คือ..?? บนโต๊ะว่าง เขียนว่า พัก.ทำใจ พร้อมลูกอมสับปะรดกวนเปรี้ยวจี๊ด หมอหนุ่มคิด พักอาไร้..ปั่นข้อแรกสิครับ โรคที่เราคิดนั่นแหละ ประวัติแบบนี้ เชื้อตัวนี้ มันก็ตรงไปตรงมา ถ้าอาจารย์จะขุดหลุมล่อ สับขาหลอก ก็เอาเหอะ ..คิดในใจ ไม่น่าไปใส่ใจไอ้ตี๋นั่นเล้ย.. หมอหนุ่มจัดการกระดาษคำตอบของตัวเอง จนเรียบร้อย ก็หมดเวลา กรี๊ง..ข้อต่อไป

บนโต๊ะมีแฟ้มสีชมพูปิดอยู่ พร้อมเขียนว่าข้อสิบ เอาเปิดดู..เงิบ แผ่นคลื่นไฟฟ้าหัวใจหนึ่งแผ่น โจทย์สามบรรทัดสั้นๆ หมอหนุ่มนึกในใจ ..ฆ่าฉัน ฆ่าฉันให้ตายดีกว่า วิชาเส้นนี้ เอ้า..อ่านแบบเด็กน้อยไปตามลำดับ วินิจฉัยและรักษา คิดในใจ เบสิกมาก อาจารย์คงให้คะแนนค่าน้ำหมึกนะ กริ๊ง..ข้อต่อไป

ครบสิบข้อ..เพียงเวลาไม่กี่นาที ใบหน้าตอนก่อนเข้าห้องสอบและตอนทำเสร็จข้อสุดท้ายอย่างกับไปสงครามมา ถถถ พลังแทบเกลี้ยง ติดใจอย่างเดียว สับปะรดกวนอร่อยมาก เงยหน้ามองทุกคน นี่มันอะไร ทำไมทุกคนหน้ายังเทพเหมือนไม่ยี่หระอะไร หันหน้าไปดูไอ้ตี๋หนุ่ม ดูดู..มันลอยหน้าลอยตา ยักคิ้วอีกต่างหาก

เปาะ..อาจารย์คุมสอบมาตบไหล่หมอหนุ่ม คุณหมอหัวใจหล่นไปอยู่ตาตุ่ม อิบอ๋ายแล้ว..เกิดไรขึ้น "ไงคุณ ตื่นเต้นมากเลยหรือ" หมอหนุ่มพูดสั่นๆ "ใช่ครับอาจารย์"
"ใจเย็นๆนะ คะแนนมันขึ้นกับกรรม คุณทำกรรมดีมันก็ได้ดี " เฮ้ยยย พูดงี้หมายความว่าไง "เอ้านี่ พี่ให้" อาจารย์ยกกระปุกลูกอมสับปะรดกวนมาให้ทั้งกระปุก
"ไปนั่งกินใจเย็นๆ รอสอบตอนบ่าย อ้อ..คราวนี้แกะเปลือกมันออกด้วยนะ ไม่ต้องตื่นเต้นเหมือนตอนสอบแล้ว" พร้อมเสียงหัวเราะของทุกคน

หลายปีผ่านไป หมอหนุ่มคนเดิมอายุมากขึ้น วันนี้เขาเดินมาที่ซูเปอร์มาร์เก็ตใกล้ๆโรงพยาบาล เข้าไปซื้อลูกอมสับปะรดกวนหลายกระปุก วันเวลาหมุนไปวันนี้เขาต้องมาทำหน้าที่กรรมการคุมสอบ เหมือนกับที่เขาเคยสอบเมื่อหลายปีก่อน นึกในใจว่าวันนี้จะมีน้องๆที่ตื่นเต้นมากๆ เหมือนเขาไหม จะมีใครกินลูกอมทั้งเปลือกไหม เขาจะให้กระปุกลูกอมกับใครไหม

หมอหนุ่มคนเดิมหัวเราะในใจ... แต่ก็ว่าไม่ได้นะ สำหรับบางคน เปลือกลูกอม ก็ทำให้สอบได้ที่หนึ่งได้เช่นกัน...

มันกันเข้าไป กับวันอาทิตย์สุดสนุก
ปล. การนั่งรถนานๆ มันฟุ้งซ่านเลย เล่าขานตำนาน แก้เบื่อครับ

คุณจะพบอายุรแพทย์ได้ที่ไหน หลังเลิกงาน

แกะปริศนา คุณจะพบอายุรแพทย์ได้ที่ไหน หลังเลิกงาน

ผมไม่พูดถึงการอยู่เวรนะครับเพราะนั่นไม่นับว่าเป็นเลิกงาน เราจะมาดูกันว่าหมอเมด ไปอยู่ที่ไหนกันบ้าง

1. คลินิกส่วนตัว อันนี้มีบ้างนะครับ เพราะการเปิดร้านส่วนตัวนั้นมักจะได้ตรวจ..ขาประจำ..ที่เป็นแฟนคลับ อาจมีการตรวจมาต่อเนื่อง รู้จักส่วนตัว ตรวจแล้วมีคุยเล่นกันบ้าง ได้ทำการรักษาที่เป็นอิสระ เป็นแนวทางของเราเอง ส่วนมากก็ไม่เกินสามทุ่มครับ สาเหตุ..ส่วนมากติดละคร !!

2. ฟิตเนส สโมสร คลับ พวกเราบางทีเลิกงานค่ำไม่เป็นเวลา ครั้นจะไปวิ่งตามสวนสาธารณะก็อันตราย ไปขี่จักรยานเลียบทางด่วน เขาก็จะหาว่าเป็นเจี๊ยบเลียบด่วน วิธีที่สะดวกก็ตามฟิตเนสครับ จะออกกำลังวิธีไหน เต้น โยคะ เพาะกาย มีหมด บางทีได้คู่ที่นี่ก็มีนะครับ

3. บ้าน หลายๆคนตรงดิ่งกลับบ้านเลย งานมันเหนื่อย ยิ่งอยู่เวรมาทั้งคืน ทำหัตถการรักษามาทั้งวัน ที่ไหนจะดีเท่าที่เราปลอดภัย ดื่มน้ำเย็นๆ ฟังเพลง ดูหนัง อ่านหนังสือเล่มโปรด จมอยู่บนเตียงนุ่มๆ..อาห์..สุดยอด หรือหลายๆคนก็รีบไปหาลูกน้อย สามีสุดหล่อ ภรรยาสุดเอ็กซ์ เปลี่ยนบทบาทเป็นแฟมิลี่ด๊อกเตอร์ทันที

4. ห้างสรรพสินค้า บางทีก็ไม่ได้ไปซื้อครับ ตังค์ไม่มี เดินดูของ ปล่อยอารมณ์ ดูเสื้อใหม่ รองเท้า หมกตัวใน eve and boy ฟังเพลงใส่หูไปด้วย โอ๊ย...สุดๆ ใครเจอหมอชราๆหน้าหนุ่มๆ เดินตามร้านหนังสือ ใส่หูฟัง ยิ่งถ้าเป็นลูกทุ่งล่ะก็ เข้าไปเลย ไม่ผิดตัว

5. ร้านกาแฟ เล้าจ์ นัดมาแฮงก์เอ้าท์ เม้ามอย ..นี่เธอวันนี้นะ เคสนี้.... นี่แก วันนี้ชั้นเจอ... แปลกมาก ก็วนเวียนกับเรื่องเคส โรงพยาบาล คนไข้ เพื่อนร่วมงาน ไม่มีดารา นักร้อง การเมืองสักเท่าไร แต่ก็เป็นการปลดปล่อยนะครับ มีคนสนใจเรื่องเดียวกันมาคุยกัน สนุกถูกคอ อันนี้เลิกยากเลิกดึกทีเดียว

6. สวนสาธารณะ ครับ เดินเล่น พายเรือ เต้นแอโรบิก เหล่สาว พาหมามาเดินเล่น อากาศเย็นๆ ออกซิเจนเต็มๆ ทำ lung dialysis เจอผู้คนมากมาย บางทีเจอคนไข้ที่เพิ่งแนะนำให้ไปออกกำลังเมื่อเช้าที่เพิ่งตรวจไป เช่นเคย เจอหมอชราๆ เดินถ่ายรูปดอกไม้อยู่ ก็ไม่ผิดตัวอีกนั่นแหละ

7. ร้านนวด !! ไม่..ไม่..ไม่ใช่ที่คุณคิด ไม่ใช่รัชดาแน่ๆ ส่วนมากเป็นสาวๆซะด้วย ไปตามร้านนวดสปา ร้านนวดตัว อบสมุนไพร ไปถามหมอสาวๆสิครับรู้หมด ที่นี่นะ ผงกาแฟชิลี ที่นี่กลีบดอกไม้อลาสก้า หมอที่นี่มือถึง ส่วนหมอเมดผู้ชาย...ไม่รู้สิ ถามเท่าไร ไม่ค่อยมีใครบอก

8. สายเที่ยว .. ตื๊ดๆๆ สายย่อ ก็มีประปรายครับยิ่งอายุน้อยยิ่งมาก ยิ่งอายุมากก็น้อยลง ส่วนมากก็จะติ๋มๆ นั่งชิลล์ ดื่มพอให้ได้กลิ่นแอลกอฮอล์ พวกขาเมาเหล้าขาวก็มีนะครับ ม่วนหน้าฮ่านก็มี แต่มักจะไม่ดึกนัก เพราะพรุ่งนี้ต้องทำงานต่อ

9. เนิร์ด ทำงานที่ตัวรัก ไม่ว่าจะทำเงียบๆที่บ้าน ต่อเลโก้ ทำโมเดล ถักโครเชต์ หรือมาเป็นชมรม ไม่ว่าขี่บิ๊กไบต์ ทำอาหาร เล่นดนตรี มีกรุ๊ป มีสมาคม อันนี้ผมแนะนำนะครับ จะได้ปลดปล่อยอีกด้าน สมดุลสมอง สมดุลชีวิต แต่อย่าให้รบกวนเวลาครอบครัวหรือการเงินในบ้าน
จะมาอ่านตำรา อ่านวารสาร นั่งทำเพจทุกวัน..จุ๊ๆๆๆ อันนี้ไม่แนะนำนะครับ เหมาะสำหรับ พวกขี้เหงาเท่านั้น

10. ไม่ว่าจะทำอะไร ถ้าสิ่งนั้นเป็นประโยชน์ต่อตัวเอง ไม่เดือดร้อนผู้อื่น เป็นสิ่งที่ดี หรือสามารถเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวมได้จะยิ่งดีขึ้น การทำอะไรเพื่อส่วนรวม เพื่อคนอื่น มันจะทำให้เราหลุดพ้นกรอบบางๆที่หุ้มรอบตัวเราอยู่ครับ

แนวทางการรักษาโรคหอบหืด 2560

จากแนวทางการรักษาโรคหอบหืด 2560 นั้น จะเห็นว่าง่ายต่อการใช้งานมากๆ แนวทางนี้มาจากการศึกษาหลายชิ้น รวมทั้งแนวทางระดับโลกอย่าง GINA ขอขอบคุณผู้จัดทำครับ
ผมว่างครับวันนี้ อ่านแล้วก็เล่าคร่าวๆ และขอใส่ไอเดียส่วนตัวไว้ท้ายข้อในเครื่องหมาย $$ นะครับ ใครเห็นแย้งเห็นต่าง ผมยินดีรับฟังแก้ไข

1. หอบหืด เป็นโรคของการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม การรักษาด้วยยาสูดต้านการอักเสบจึงเป็นประเด็นสำคัญ เพื่อไม่ให้อาการกำเริบและไม่ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจนยากที่จะรักษา
$$ดังนั้นรักษาเร็ว รักษาต่อเนื่อง จะควบคุมโรคได้ดี และไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว$$

2. ในขณะที่ไม่มีอาการผู้ป่วยโรคหอบหืดจะ "ปกติดี" แต่ถ้าโรคไม่ได้รักษาหรือกำเริบ จะเริ่มหายใจมีเสียงวี๊ด เหนื่อยมากขึ้น ไอหอบ โดยเฉพาะเวลากลางคืนหรือมีสิ่งกระตุ้น ดังนั้นการวินิจฉัยขึ้นกับประวัติเป็นหลัก การตรวจร่างกายขณะปกติก็ไม่พบอะไร ... อาการครั้งแรกที่วินิจฉัยจึงสำคัญมากๆ เพราะเมื่อรักษาแล้วโรคจะสงบแทบไม่มีอาการ ตรวจก็จะไม่พบความผิดปกติใดๆ
$$การวินิจฉัยครั้งแรกจึงสำคัญมากครับ สำหรับคุณหมอคุณพยาบาล ต้องทบทวนการวินิจฉัยให้ดี มีโรคอื่นๆที่อาจมีอาการคล้ายกับหอบหืดได้ ต้องแยกออกจากโรคหืด$$

3. บางครั้งถ้าการวินิจฉัยไม่ชัดเจนหรือต้องแยกโรคอื่น อาจต้องใช้การวัดสมรรถภาพปอดเทียบก่อนและหลังใช้ยาสูดขยายหลอดลม หรือวัดความเร็วลมในเวลาเช้าและเย็นว่ามีความแปรปรวนหรือไม่ (วัดต่อกันหลายๆวัน) มีแค่บางรายเท่านั้นที่ต้องใช้สารกระตุ้นเพื่อดูว่าหลอดลมตีบหรือไม่
$$ การทดสอบและเครื่องมือไม่ได้มีทุกที่และผู้ป่วยก็ไม่ได้สะดวกทุกคน จึงไม่จำเป็นต้องทดสอบทุกคน อาจรักษาไปก่อนได้ และในเวลาที่โรคปกติ หรือหลังรักษาแล้ว การทดสอบก็อาจปรกติได้$$

4. เมื่อวินิจฉัยได้ การรักษาจะทำเพื่อประโยชน์สองประการ เรียกว่าเป็นปรัชญาของการรักษายุคนี้เลยคือ **ควบคุมอาการปัจจุบันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดการกำเริบในอนาคต*** โดยใช้ยาสูดพ่นเป็นหลักในการรักษา ผลที่ออกมาจะมีแค่สองอย่างคือ ควบคุมโรคได้และควบคุมโรคไม่ได้ เราจะตั้งเป้าที่ควบคุมโรคได้เสมอ
$$อันนี้ประเด็นเลย เพราะผู้ป่วยส่วนมากมักจะตั้งเป้าที่ควบคุมอาการอย่างเดียว เมื่อคุมอาการได้จะเลิกหรือผ่อนการรักษา ต้องเน้นการป้องกันการเกิดฅ้ำและทำให้คุณภาพชีวิตดีด้วย$$

5. ควบคุมอาการปัจจุบัน คือ ไม่มีอาการหอบในเวลากลางวัน ไม่มีหอบจนต้องตื่นกลางคืน ไม่ต้องใช้ยาบรรเทามากกว่าสองครั้งต่อสัปดาห์ หรือกิจกรรมที่ทำลดลงจากอาการหอบ
ควบคุมประเด็นที่ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดีสามประเด็น ประเด็นความเสี่ยงในอนาคตที่จะเกิดการกำเริบ เช่น ใช้ยาแก้อาการบ่อยๆ แพ้สารต่างๆมากมาย ประเด็นเสี่ยงหลอดลมตีบถาวร เช่น ไม่ได้ยาสูดต้านการอักเสบสเตียรอยด์ สมรรถภาพปอดต่ำ และสุดท้ายคือประเด็นเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์
...ทุกครั้งที่ประเมินคือ คุมอาการได้ไหม และ ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนั้นแก้ไขได้หรือยัง...การประเมินอาจใช้แบบประเมิน ACT หรือ SACQ ที่แนบมาท้าย คำแนะนำได้
$$จะบอกว่าดี ลดยาได้ ควบคุมได้ควรดูทั้งสองประเด็นคือ current control และ future risk เสมอ$$

6.ยาที่ใช้เป็นยาสูดพ่น ดังนั้นก่อนจะเลือกใช้ยาใดจะต้องมีการทดสอบว่าสูดพ่นได้ผลจริง จะเป็นยาสูดเป็นผงแป้งต้องมีแรงพอควร ยาสูดที่เป็นแบบตัวพ่นเข้าปอดไม่ต้องใช้แรงมากแต่ต้องมีความสัมพันธ์กับจังหวะการสูดและการกดที่ดี สุดท้ายคือยากิน ยาฉีด ใช้เมื่อการรักษาด้วยยาสูดพ่นมีข้อจำกัด
การออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงสิ่งแพ้ หยุดบุหรี่ ..อันนี้ต้องทำทุกคนอยู่แล้ว
$$ต้องพยายามใช้ยาสูดนะครับ หลายคนยังใช้ยากินเป็นหลักอยู่เลย ส่วนตัวผมคิดว่าชนิดและยี่ห้อ เป็นรองนะครับ ควรพิจารณายาที่คนไข้ใช้ได้และสะดวก มากกว่า จะได้มีการติดตามการรักษาที่ดีตั้งแต่เริ่มครับ$$

7. ถ้าอาการน้อยมาก เป็นไม่บ่อย ไม่มีการพยากรณ์โรคแย่ ใช้แค่ยาสูดพ่นแก้อาการตอนมีอาการก็ได้ แต่ถ้ามีปัจจัยการพยากรณ์โรคที่แย่ ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ร่วมด้วย
สำหรับอาการระดับปานกลาง เป็นบ่อย ยังคุมโรคไม่ได้ ควรใช้ยาสูดรวมทั้งขยายหลอดลมและต้านการอักเสบ โดยมีตัวเลือกคือยากิน leucotrienes inhibitor
โดยอาการมากใช้ยามาก ปัจจัยการพยากรณ์โรคแย่มากใช้ยามาก แต่ถ้าอาการน้อยลงและการพยากรณ์โรคดีขึ้น โอกาสกำเริบลดลง ก็ลดยาลง
$$ ต้องตกลงกับคนไข้ดีๆครับ ถ้าอาการดีบางคนก็ไม่อยากพ่นยาทุกวัน สิ่งที่อยากให้คิดคือบางทีปรับลดยาลง ได้ความสะดวกและราคาถูกลง แต่อาจต้องเสียมากกว่าถ้ากำเริบ ในทางตรงข้ามใช้ยารวมอาจแพงกว่า แต่ถ้คิดถึงความคุ้มค่าที่ช่วยถ้าเขาจากการกำเริบที่อาจต้องนอนรพ. เข้าไอซียู$$

8. ทุกครั้งที่ลดยาจะมีโอกาสกำเริบมากขึ้น หรือหยุดยาก็มีโอกาสกำเริบมากขึ้น อย่าลืมว่าปรัชญาหลักของเราข้อหนึ่งคือ ป้องกันการกำเริบนะครับ ถ้าการรักษาของหมอเกิดขัดกับปรัชญาหลัก คงต้องคุยกับคนไข้เป็นรายๆไป ดังนั้นโอกาสที่จะใช้ยาในระยะยาวสูงมาก
$$จริงๆถ้าไม่ใช่อาการดีจริงๆ และการพยากรณ์โรคแย่ๆไม่มีเลย..ซึ่งแทบไม่มีครับ..เราจึงไม่หยุดยาสูดสเตียรอยด์ครับ และถ้าจะลดยาต้องลดช้าๆครับ$$

9. ข้อนี้เป็น ข้อขัดแย้งในใจและผมอ่านแล้วก็ขัดๆเช่นกัน ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวที่แนวทางแนะนำคือ formoterol เพราะว่าเจ้ายาตัวนี้มันออกฤทธิ์ยาวนาน และ ออกฤทธิ์เร็ว คือว่าเวลากำเริบก็ใช้ยาตัวนี้ได้ ได้ทั้งควบคุมและแก้ไข (smart concepts และมีการศึกษาสนับสนุนว่าใช้ตัวที่ออกฤทธิ์เร็วร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์ จะลดความรุนแรงได้ดี) มาจากหลักฐานที่ดีนะครับ
$$แต่ส่วนตัวผมคิดว่า ควรเลือกยาและอุปกรณ์ที่คนไข้ใช้ได้ถูกต้องและสะดวกมากกว่าครับ (แนวทางก็แจ้งการเลือกยาแบบนี้)
โอเค .. ใช้ที่มี ใช้ที่สะดวก ใช้ให้ถูก ถ้าใช้ formoterol ได้ก็จะสะดวก ไม่ต้องพกยาสูดมาก$$

10. ยากิน leukotrienes เช่น montelukast ขยับมาใช้มากกว่า theophylline สามารถเลือกใช้ได้ในรายที่ควบคุมอาการไม่ดีทั้งที่ใช้ยาสูดแล้ว หรือ มีข้อห้ามการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ ทั้งนี้เพราะประสิทธิภาพของยากินน้อยกว่ายาสูดมากและมีผลเสียมากกว่ายาสูด
ยาเม็ดสเตียรอยด์ ใช้เป็นไม้สุดท้าย
ยาฉีดที่ไปปรับภูมิคุ้มกันที่มีบทบาทมากในโรคหืด คือ anti IgE antibody ในชื่อยา omalizumab ให้เมื่อคุมทุกอย่างแล้วไม่อยู่ มีระดับ IgE ในเลือดสูง และทำการทดสอบภูมิแพ้ aeroallergen ทางผิวหนังแล้วผลเป็นบวก ยาราคาแพง มีผลข้างเคียงสูงครับ

คร่าวๆนะครับ พอได้ไอเดีย ทั้งคนรักษา ทีม และคนไข้ ของเต็มๆอยู่ในลิงค์โพสต์ก่อนหน้านี้นะครับ

บนเครื่องบิน

บนเครื่องบินจากซีเรียมุ่งหน้าสนามบินนานาชาติสุวรรณภูมิ

   ชายคนหนึ่งนั่งอยู่แถวที่นั่งสุดท้าย รู้สึกตื่นเต้น ใจสั่น เหนื่อย เขาวางแผนมาแรมเดือนเพื่อจะปล้นเครื่องบินลำนี้ เขายกมือคลำที่อกเสื้อ วัตถุนั้นเป็นปืนและระเบิดชนิดพิเศษที่ผ่านเครื่องตรวจมาได้ เขาเริ่มหายใจหอบ เสียงวี้ด  ชายคนนั้นนึกในใจว่า ทำไมต้องมากำเริบตอนตื่นเต้นทุกที  แต่ไม่เป็นไร แค่พ่นยาก็หายแล้ว ชายคนนั้นมองนาฬิกา ใกล้จะถึงเวลาตามกำหนด เขาหยิบยาพ่นขึ้นมาพ่นสองครั้ง
..
..เหตุการณ์ทั้งหมดนี้อยู่ในสายตาของหมอหนุ่มชาวไทยคนหนึ่งตลอด เขาสังเกตว่า ชายคนนั้นเหนื่อยและต้องพ่นยา...

  ผู้ก่อการร้ายรายนั้นลุกขึ้น เดินไปด้านหน้าของเครื่องบิน เตรียมจะปฏิบัติการ แต่แล้วก็ทรุดตัวลงนั่ง หอบและพ่นยาซ้ำ เขาตื่นเต้นเกินไปเลยหอบซ้ำ เป็นจังหวะเดียวกับแอร์โฮสเตสเข้ามาเห็น และเป็นจังหวะเดียวกับที่ผู้ก่อการร้ายรายนั้นทำกลักยาพ่นตกหลังจากพ่นยา ยาพ่นกลิ้งไปทางแอร์โฮสเตสคนนั้น เขาออกเสียงว่า..คะ..คุณ ช่วย...ยะ หยิบ.. ด้วยความเหนื่อย เขายังพูดไม่จบ แอร์โฮสเตสคนนั้นตกใจและตะโกนบอกว่า มีใครเป็นหมอบ้างไหม ทั้งภาษาอังกฤษ ฝรั่งเศส จีน ภาษาพาร์เซล
  เร็วเท่าความคิด หมอหนุ่มรายนั้นก้าวพรวดไปถึงตัวชายก่อการร้ายและแอร์โฮสเตส ประกาศตัวบอกว่า "สวัสดีครับ ผมชื่อ ณเดชน์ เป็นแพทย์จากเมืองไทยครับ  ตอนนี้ผมพร้อมและมั่นใจว่าจะช่วยชายคนนี้ได้ สังเกตมาสักพักแล้ว ตอนนี้น่าจะหายใจล้มเหลว คุณช่วยประกาศตามหาผู้ช่วยและขอชุดฉุกเฉินด้วยครับ"
  "ได้ค่ะ ดิฉันชื่อมิวค่ะ รอสักครู่นะคะ"

 "คุณๆ ช่วยผมพาชายคนนี้มานอนบนทางเดินหน่อยสิ" หมอหนุ่มบอกชายคนหนึ่งหน้าตาคุ้นๆขอบตาดำๆ สวมหมวกหมีแพนด้า "เราคงช่วยเขาในท่านั่งไม่ได้ จำเป็นต้องนอนลง" คุณหมอณเดชน์บอก ชายหมวกแพนด้าคนนั้นลุกมาช่วยด้วยความยินดี พอขยับตัวมาเสร็จ คุณแอร์โอสเตสมิว ก็พาทีมมาอีกสองคน
  "นี่น้องญาญ่าค่ะ แอร์โอสเตสของเราที่อบรมเรื่องนี้มา น่าจะช่วยคุณหมอได้ กล่องอุปกรณ์มาแล้วด้วย ส่วนนี่คุณพยาบาลค่ะ เธอนั่งมาพอดี ชื่อคุณน้ำหวานค่ะ ดิฉันจะไปแจ้งกัปตันนะคะ"

    "คุณน้ำหวาน คุณช่วยเปิดเส้นนะครับ น้ำเกลือนอร์มัลขวดนั้นก็ได้ ส่วนน้องญาญ่า ผมรบกวนหยิบหน้ากากช่วยหายใจและเตรียมท่อช่วยหายใจด้วยนะครับ" คุณหมอหนุ่มออกคำสั่งเฉียบขาด พร้อมทั้งมองตาคุณน้ำหวานอย่างเข้าใจ รู้ใจ   คุณหมอสวมถุงมือ คลำชีพจรตรวจทรวงอก ฟังปอดด้วยหูฟังที่มีอยู่ในกล่องฉุกเฉิน ฟังจนทั่วทรวงอก...คุณหมอทำหน้าเครียดขึ้นมาทันที
   "คุณน้ำหวาน คุณเตรียมยาไดอาซีแปม เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ" (ยาไดอาซีแปม เป็นยานอนหลับ และคลายกล้ามเนื้อ)

  ในขณะที่ญาญ่าบีบแบ็กช่วยหายใจผ่านหน้ากากที่ครอบปากเพื่อช่วยหายใจนั้น สังเกตเห็นตาของชายคนนั้นดูตื่นกลัว ส่ายไปมาอย่างหวาดระแวง ญาญ่าจึงบอกให้เขาใจเย็น หายใจตามที่เธอบีบ (แบ็ก..อุปกรณ์บีบลมเข้าปอด)
..
"หมอคะ ไดอาซีแปม 10 มิลลิกรัมฉีดเรียบร้อยแล้วค่ะ" จังหวะเดียวกับที่คุณหมอเตรียมท่อช่วยหายใจเรียบร้อย และถามว่า "น้องญาญ่า บนนี้มีเครื่องช่วยหายใจไหม ออกซิเจนล่ะครับ"  คุณญาญ่าตอบว่าไม่มี แต่เธอและลูกเรือคนอื่นๆช่วยบีบถุงช่วยอัดลมเข้าปอดและช่วยชีวิตได้ ออกซิเจนพอมีในระบบ เอามาใช้ได้
  เมื่อชายคนนั้นสลบไปด้วยฤทธิ์ยาไดอาซีแปม คุณหมอก็ทำการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างรวดเร็ว และช่วยหายใจอย่างต่อเนื่อง

คุณน้ำหวานหันมาถามญาญ่า เรามีเครื่องพ่นยาไหม ญาญ่าตอบว่าไม่มี มีแต่ชุดสูดพ่นยา ญาญ่าบอกว่าสถานการณ์แบบนี้คงต้องขอให้กัปตันลงจอดฉุกเฉิน หน่วยงานภาคพื้นของเราจะประสานงานต่อให้
..
..เสียงดังจากด้านหลัง ขอทางหน่อยครับ ขอทางครับ "คุณหมอคุณพยาบาล ผมติดต่อหน่วยงานภาคพื้นแล้ว ตอนนี้สถานการณ์เป็นอย่างไรบ้างครับ"
..
..คุณหมอหนุ่มและคุณน้ำหวานเงยหน้ามอง และตกตะลึง
..
"สวัสดีครับ ผม กัปตันแจ็ค..

ติดตามตอนต่อไปนะครับ กับปริศนาที่ซ่อนอยู่บนเครื่องบินลำนี้ แต่ว่าก่อนจะถึงตอนจบ พรุ่งนี้เราจะมาเล่าถึงแนวทางการช่วยเหลือเหตุการณ์ฉุกเฉินทางการแพทย์บนเครื่องบินกันก่อน

ตอนที่สอง

ความเดิมตอนที่แล้ว ชายผู้ก่อการได้ได้พยายามปล้นเครื่องบิน แต่ว่าโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน เดชะบุญที่มีหมอ พยาบาล ลูกเรือที่ได้รับการอบรมอย่างดี พร้อมเที่ยวบินที่มีอุปกรณ์ครบครัน ช่วยเหลือไว้ได้ทัน และกัปตันได้รับรายงานจึงมาดูเหตุการณ์

"สวัสดีครับ ผมกัปตัน แจ็ค สแปรโรว์ สถานการณ์เป็นอย่างไรบ้าง"
"คนเจ็บอาการแย่มากครับ ผมช่วยชีวิตและแก้ไขเบื้องต้นแล้ว คิดว่าถ้าเราลงจอดและส่งคนเจ็บไปโรงพยาบาลจะดีกว่าครับ"
"คนเจ็บหนักขนาดนั้นเลยหรือครับ" .. กัปตันทำท่าครุ่นคิด หันไปปรึกษาญาญ่า "คุณญาญ่า ผมคิดว่าเราจะลงจอด คุณช่วยติดต่อภาคพื้นด้วย อย่างไรต้องรบกวนคุณหมอและคุณน้ำหวาน ช่วยเขาจนกว่าเราจะลงจอดนะครับ"  แล้วก็สั่งให้คุณมิวอยู่ช่วยจัดการเรื่องราวต่างๆ กับคุณหมอและพยาบาล
..
..คุณหมอณเดชน์และคุณพยาบาลน้ำหวาน ช่วยคนเจ็บอย่างเคร่งเครียด โดยมีชายหนุ่มใส่หมวกหมีแพนด้าคอยจัดที่ทางและอำนวยความสะดวก อยู่ด้านข้าง

ที่ห้องนักบิน .. กัปตันสแปรโรว์เครียดมาก เหงื่อออกทั้งตัว จนนักบินผู้ช่วยทักว่า "กัปตันไหวหรือไม่ครับ"  แต่ทันใดนั้น สีหน้ากัปตันก็ดีขึ้นเหมือนนึกอะไรออกบางอย่าง แล้วบอกนักบินผู้ช่วยว่า "คุณเจี๊ยบ ผมจะขอไดเวิร์ท (ขอลงชั่วคราว) ที่สนามบินกาตาร์ และจะลงไปกับผู้ป่วยรายนี้ด้วยตัวเอง คุณช่วยบินกลับไปถึงเมืองไทยได้ไหม"  นักบินเจี๊ยบตกใจ ไม่คิดว่ากัปตันจะตัดสินใจแบบนี้ ปกติกัปตันจะไม่ไปไหน แต่ก็คิดว่ากัปตันคงไม่พร้อมบินต่อ จึงตอบตกลง "ได้ครับ แล้วผมจะแจ้งหอบังคับการกับทางสายการบิน"  กัปตันบอกสีหน้าเคร่งเครียดว่าไม่ต้องเดี๋ยวเขาจัดการเอง

หลังจากเครื่องลงจอด และได้ลำเลียงผู้ป่วยที่เป็นผู้ก่อการร้ายลงไป กัปตันสแปรโรว์ได้ตามไปด้วย คุณเจี๊ยบนักบินผู้ช่วย ได้ทราบว่าชายที่ใส่หมวกแพนด้าก็เป็นนักบินรบมาก่อน เขาอาสาที่จะมาช่วย ทั้งหมดได้เดินทางต่อไปยังประเทศไทย
..
คุณมิวเชิญคุณหมอณเดชน์และคุณน้ำหวาน ไปนั่งที่ชั้นธุรกิจ และกำชับให้ญาญ่าดูแลอย่างดี
อีก 60 นาทีจะถึงสุวรรณภูมิ คุณน้ำหวานเอ่ยว่า "โชคดีจังนะคะ ที่คุณหมออยู่บนเครื่องด้วย คุณหมอนิ่งมาก อย่างกับเตรียมตัวมาก่อน" น้ำหวานยิ้มน่ารัก ตาหวาน สายตาชื่นชม
..
คุณหมอณเดชน์กล่าวว่า บางทีอาจไม่ใช่เรื่องบังเอิญหรือโชคชะตาฟ้าลิขิตก็ได้  คุณหมอยกแก้วน้ำส้มชนแก้วกับน้ำหวาน นึกแค้นในใจ .... ทำไมตรูไม่กล้าขอเบอร์ว้า..แห้วมาหลายรอบแล้ว

ญาญ่าเข้ามาเสิร์ฟอาหารว่างและขัดจังหวะคุณน้ำหวาน  "คุณหมอเหมือนทราบแนวทางการช่วยชีวิตบนเครื่องเลยนะคะ เครื่องไม้เครื่องมือ การจัดการ การขอความช่วยเหลือ ร้องขอกัปตันให้ลงจอด ราวกับมืออาชีพ"

คุณหมอหนุ่มกล่าวว่า "ประเทศไทยมีเพจวิชาการเรื่องนี้ครับ บังเอิญผมได้อ่านก่อนขึ้นเครื่องนี่เอง ไม่คิดฝันว่าจะได้เจอของจริง"
คุณหมอหนุ่มก็ชื่นชม "คุณญาญ่าก็คล่องแคล่วนะครับ ช่วยเหลืออย่างมืออาชีพเช่นกัน"
ญาญ่าหน้าแดง ... กล่าวว่า เป็นมาตรฐานของสายการบินที่ต้องมีการอบรม และทราบทรัพยากรของเครื่อง รวมทั้งการแก้ไขปัญหา การติดต่อภาคพื้น เธอก็เพิ่งผ่านการอบรมมา
..
..ครับ เอาเป็นว่า หมอหนุ่ม พยาบาลน้ำหวาน แอร์ญาญ่า ส่งสายตาให้กัน คอยกันท่ากันและกัน จนถึงสุวรรณภูมิ หมอหนุ่มอดได้เบอร์โทร เบอร์ไลน์ ทั้งน้ำหวานและญาญ่าเพราะป๊อด !! ...ได้แต่จับไอโฟนไว้แน่นนนนน

ที่ประตูทางออก คุณพยาบาลน้ำหวานยืนรออยู่ คุณหมอณเดชน์ใจตุ้มๆต่อมๆ และคุณน้ำหวานก็เดินเข้ามถามว่า เธอสงสัยตั้งแต่เมื่อสักครู่แล้ว "คุณหมอว่า หน้าตาคนไข้ กับ หน้าตากัปตันเหมือนกันมากไหมคะ " หมอหนุ่มตอบว่า ...ผมก็ว่าอย่างนั้นแหละครับ แหมเที่ยวบินนี้เป็นเที่ยวบินบุพเพสันนิวาสจริงๆ  หมอคิดในใจ ...ตรูนี่โคตรเสี่ยวเลย..
  "อีกข้อนะคะหมอ..ทำไมหมอถึงรีบใส่ท่อล่ะคะ ดิฉันดูตา ดูท่าทาง น่าจะไหว เราอาจไม่ต้องเสียเวลา"

คุณหมอยิ้มมีเลศนัย.."มันเป็นเทคนิคส่วนตัวครับ" แล้วเดินจากไปอย่างเท่ๆ แล้วหันมามองด้านหลัง คาดหวังจะเห็นคุณน้ำหวานรอส่งยิ้มให้ ...เปล่าเลย คุณน้ำหวานหันไปเลือกซื้อรองเท้าและกระเป๋าอย่างสนุกสนาน   เฮ้อ..ไม่เป็นไร...คุณหมอณเดชน์ทำใจได้ เดินไปที่ตู้โทรศัพท์สาธารณะ และกดหมายเลข 13 ตัว

...ที่กาตาร์ ในห้องผู้ป่วยโรงพยาบาลกาตาร์ กัปตันสแปรโรว์พี่ชายของชายผู้ก่อการร้ายบอกว่า "ไหนแกว่าโรคแกควบคุมได้แล้วไง แล้วนี่ดันมากำเริบวันที่ปฏิบัติการพอดี แล้วจะทำไง นี่ดีนะที่ฉันลงมาด้วยจนได้ ไม่งั้นความแตกแน่ๆ คงต้องหนีตำรวจสักพัก"
  ชายผู้น้องก็หม่นหมองไม่แพ้กัน "พี่ จริงๆมันก็ไม่ได้แย่นะพี่ แต่ฉันไม่คิดว่าจะมีหมออยู่บนเครื่อง ฉันพ่นยากำลังจะหายอยู่แล้วแต่จู่ๆหมอก็เข้ามาประชิดตัว ตกใจแทบแย่ตอนหมอคลำอกแล้วไปพบปืนเข้า แต่หมอคงไม่รู้ว่ามันเป็นปืนแบบพิเศษ  ฉันกำลังจะบอกว่าแอร์โฮสเตสคนที่มาช่วยว่า..ยังไหว แต่หมอก็ฉีดยานอนหลับให้เลย โชคร้ายจริงๆนะพี่"

...ที่ สุวรรณภูมิ สายจากคุณหมอณเดชน์ต่อตรงไปยัง แลงก์ลีย์ เวอร์จิเนีย สำนักงานใหญ่ซีไอเอ ...จัดการเรียบร้อยครับ การข่าวแม่นยำมาก ผมจัดการอย่างแนบเนียนที่สุด มันกำลังจะปล้นเครื่องบิน ปืนพิเศษที่มันพกเป็นแบบ MM44 อานุภาพร้ายแรง ตอนแรกที่คลำพบผมก็สงสัยว่า มันเอาขึ้นเครื่องมาได้อย่างไร ท่าทางจะมีหนอนบ่อนไส้แน่ๆ แต่พอเห็นหน้ากัปตันเท่านั้น..ชัดเลย.. เรื่องราวพอดี มันสองคนร่วมกันปล้นเครื่องลำนี้แน่นอน ตอนนี้ยังอยู่ที่โรงพยาบาลในกาตาร์ เครื่องติดตามตัวที่ผมใส่เข้าปอดมัน ตอนที่ใส่ท่อหายใจ บ่งชี้ตำแหน่งชัดเจนครับ จบการรายงานครับ...กริ๊ก

  ถ้าใครจะสังเกตว่ามีหมอหนุ่มคนหนึ่งเดินเข้าไปในห้องน้ำ แต่ไม่ได้ออกมา คนที่ออกมากลับเป็นชายชราหน้าหนุ่ม ใส่แว่นขอบสีทอง แจ็คเก็ตสีดำ เผยให้เห็นเสื้อยืดสีขาวด้านใน มีลายสกรีนสีน้ำเงิน  ...อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว...

การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าเพื่อรักษาผู้ป่วยเข่าเสื่อม

วารสาร JAMA ฉบับวันที่ 16 พฤษภาคม 2560 ได้ลงบทความตีพิมพ์การศึกษาทดลองทางการแพทย์ที่เรียกว่า clinical trials เกี่ยวกับการฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าเพื่อรักษาผู้ป่วยเข่าเสื่อม เทียบกับ การฉีดน้ำเกลือ ว่าประสิทธิภาพในระยะยาวเป็นอย่างไร โดยคุณหมอ Thimothy E.McAlindon จาก Tufts Medical Center ร่วมกับนักวิจัยจาก Boston University

โรคข้อเข่าเสื่อมนั้น ถือเป็นโรคที่ทำให้เกิดความทุพพลภาพ การสูญเสียโอกาสทางเศรษฐศาสตร์เป็นอันดับต้นๆของอเมริกา แถมยังต้องสูญเสียค่ารักษามากมายเพราะว่าที่นั่นการรักษาหลักคือการเปลี่ยนข้อเข่า ส่วนการรักษาก่อนจะเปลี่ยนข้อเข่านั้นส่วนมากจะเน้นที่การควบคุมอาการปวดมากกว่าจะไปปรับแต่งสภาพของโรค
เรามีหลักฐานทางหลอดทดลองและการเกิดโรคที่ค่อนข้างหนักแน่นว่าปัจจัยหนึ่งในการเกิดโรคข้อเสื่อมคือการอักเสบเรื้อรัง การหลั่งสารที่เป็นต้นตอของการอักเสบออกมาอยู่ตลอด ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสภาพกระดูกอ่อน น้ำไขข้อ เนื้อกระดูกผิวข้อ เป็นการเสื่อมสภาพและถูกทำลาย ดังนั้นการรักษาด้วยสารสเตียรอยด์ที่จะไปหยุดการอักเสบดูจะสมเหตุสมผลดี

แต่ความสมเหตุสมผลนั้นก็จะต้องพิสูจน์ให้เห็นด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีการศึกษา 12 RCTs และอีก 2 meta-analysis กล่าวถึงประโยชน์ของการฉีดสารสเตียรอยด์เข้าข้อ สำหรับการลดอาการปวดซึ่งทำได้ดีกว่ายาหลอกชัดเจน ประสิทธิภาพจะสูงในช่วง 1-3 สัปดาห์แรกและจะลดลงในเวลาต่อไป ส่วนประโยชน์ในแง่การปกป้องกระดูกอ่อน ลดการทำลายกระดูกอ่อนนั้น ก็มีการศึกษาเช่นกัน 2 การศึกษาแบบเฝ้าสังเกตพบว่าการใช้สารสเตียรอยด์ไม่ทำให้กระดูกอ่อนเสื่อมมากขึ้น แต่ทว่า สองการศึกษานี้เป็นการเฝ้าสังเกตที่มีความแปรปรวนมากมาย และยังมีอีกหนึ่งการศึกษาที่เป็นการทดลองแบบการศึกษานี้ ให้สารสเตียรอยด์เข้าข้อทุกๆสามเดือนเป็นเวลาสองปี แล้วดูว่าเสื่อมมากขึ้นหรือจะไม่เสื่อมลง ก็พบว่าไม่เสื่อมลง แต่ทว่าเขาใช้การทำเอกซเรย์เข่าปรกติในการวัดความเสื่อม ซึ่งต่อมาเราทราบว่ามันไม่ค่อยไวและไม่จำเพาะ ไม่สัมพันธ์กับอาการมากนัก จึงยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าจะช่วยชะลอความเสื่อมกระดูกอ่อนได้จริงไหม

เอาล่ะนี่คือที่มาของการศึกษานี้ เพื่อศึกษาเปรียบเทียบเลยระหว่างสเตียรอยด์เข้าข้อและยาหลอกคือน้ำเกลือ ว่าประสิทธิภาพในการชะลอความเสื่อมต่างกันไหม และความสามารถในการลดความเจ็บปวด ต่างกันหรือไม่ โดยที่ไม่ได้มองผลในระยะสั้นแต่มองผลในระยะยาวถึงสองปี
วิธีการศึกษา จะคัดเลือกผู้ที่มีโรคเข่าเสื่อมอายุมากกว่า 45 ปี ไม่ได้เป็นโรคข้ออื่นๆ (สำหรับข้อเข่านะครับ) ไม่มีโรคประจำตัวรุนแรงที่จะเป็นอุปสรรคต่อการศึกษาเช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ ต้องไม่มีข้อห้ามการทำ MRI ไม่เคยได้สารปรับแต่งโรคทั้งการกิน และการฉีดเข้าข้อ(ในการฉีดเข้าข้อนี้อนุโลมให้ ไม่ได้ทำแค่ภายในสามเดือน)
และไม่ใช่แค่นี้คนที่สมัครจะเข้าการศึกษาต้องเต็มใจที่จะหยุดยาแก้ปวดทุกชนิดอย่างน้อยสองวันก่อนจะมาเข้ารับการประเมินด่านที่สองว่าข้อเข่าเสื่อมจริงและเสื่อมมากพอที่จะเข้ารับการศึกษานี้

คัดเลือกจากคนที่รักษาอยู่แล้วในโรงพยาบาลและจากประกาศรับอาสาสมัคร **อันนี้เป็นตัวอย่างอันหนึ่งที่จะทำให้ผลของ placebo effect มากขึ้นเพราะคนที่เข้ามาในการศึกษามีความคาดหวังและความเชื่อว่ายาจะทำให้ดี ถึงแม้จะได้ยาหลอกคือน้ำเกลือ ก็จะยังได้ผลการรักษาที่..ดีขึ้นได้**

โอเคเมื่อได้คนที่เข้ามาทำการศึกษาก็ต้องเข้ารับการประเมินจากการตรวจหลายๆอย่างว่าโรคนั้นรุนแรงมากพอที่ทำการศึกษาแล้วจะเห็นความแตกต่าง คิดว่าถ้าเลือกเอากลุ่มที่รุนแรงน้อยๆการรักษาด้วยวิธีใดๆอาจไม่ต่างกัน การประเมินนั้นจะใช้แบบประเมินความปวด สมรรถนะข้อ และสภาพข้อที่แข็งฝืด ที่เรียกว่า WOMAC score อันนี้เป็นการทดสอบที่เป็นมาตรฐานสากลของโรคข้อและกล้ามเนื้อ จะได้พูดภาษาเดียวกันสามารถใช้ได้ทั้งในชีวิตการรักษาจริงและการทดลอง โดยเลือกกลุ่มที่มีอาการปวดปานกลางขึ้นไป WOMAC pain แต่ละข้อมากกว่าหรือเท่ากับสองคะแนน แต่โดยรวมแล้วไม่เกิน 8 คะแนน
ต้องมารับการประเมินโดยการทำเอกซเรย์เข่าพื้นฐานเพื่อประเมินความผิดปกติและจะเลือกที่มีความผิดปกติตั้งแต่ปานกลางขึ้นไปที่ TibioFemoral destruction โดยใช้ KL classification (Kellgren-Lawrence) เลือก KL 2-3
ต้องเข้ารับการประเมินด้วยการทำอัลตร้าซาวด์ข้อเข่า ใช่ครับเพื่อประเมินน้ำในข้อ การอักเสบ ใน supplement ในใส่อ้างอิงการศึกษาที่บอกว่าการใช้อัลตร้าซาวนด์โดยเฉพาะใช้ Power Doppler จะมีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยข้ออักเสบสูงกว่าการใช้เอกซเรย์พื้นฐานมากมาย
นั่นคือกว่าจะผ่านการคัดเลือกเข้ามาได้นั้นต้องเป็นผู้ที่มีอาการเข่าเสื่อมจริง ระดับปานกลางขึ้นไป เพื่อให้เห็นผลการทดลองชัดๆ ตัดกลุ่มโรคที่ไม่รุนแรงออกไป ลด placebo effect

หลังจากได้คนที่จะทดลองแล้วก็เอามาแบ่งกลุ่ม โดยใช้โปรแกรม SAS และใช้วิธี block of four มีการปกปิดทั้งคนเข้ารับการวิจัย ผู้ทำการวิจัย ผู้แบ่งกลุ่มแบ่งแล้วก็จบไป เดี๋ยวอธิบายต่อไปจะพบว่าการปกปิดและ allocation concealment ของการศึกษานี้ทำได้ดีมากๆ เรียกว่าโอกาสที่ผลการทดลองจะปนเปื้อนจากการทราบยารักษา มีน้อยมากๆเลย
โดยการคำนวณกลุ่มตัวอย่างเพื่อที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างของสเตียรอยด์และน้ำเกลือ เพื่อแสดงความมั่นใจ (power) 80% นั้นต้องการกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 70 คน โดยยอมรับผู้ทดสอบการหลุดจากการศึกษาได้ไม่เกิน 25% ถ้าเกิน 25%อาจต้องมีการคิดแยก per-protocol และ intention to treat analysis

การกำหนดความแตกต่างที่จะได้ power 80% นั้น เลือกใช้ WOMAC score ที่เปลี่ยนไปอย่างน้อย 2.3 และปริมาณกระดูกอ่อนที่ถูกทำลาย 90 ซีซี ประเด็นของการศึกษานี้คือตรงนี้ การประเมินกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายนั้น ใช้ MRI ครับ เพราะวัดได้ละเอียดกว่าฟิล์มธรรมดาหรือเอกซเรย์อยู่มากมาย ซึ่งที่ผ่านมาการศึกษาก่อนหน้านี้ใช้ค่าเอกซเรย์ไงครับ โดยทำ MRI ที่เริ่มการศึกษาและที่ 12,24 เดือน ค่าตัวเลขจากการศึกษาก่อนๆบอกว่าถ้าการเปลี่ยนแปลงกระดูกอ่อนมากกว่า 0.4 มิลลิเมตรถือว่ามีความสำคัญพอ (90ซีซี ที่ต้องการ) และอาจทำให้เกิดอาการทางคลินิก จึงยึดถือเกณฑ์ที่ 0.4 มิลลิเมตรครับ และเอาค่าตัวเลขไปคำนวณเป็นปริมาณของกระดูกอ่อนที่เสื่อมลงไปได้อย่างแม่นยำ (และคนที่อ่านผล MRI ก็ถูกปกปิดเช่นกัน)

**นี่คือสอง primary endpoint ที่สำคัญของการศึกษานี้ คือความเสื่อมของกระดูกอ่อนที่วัดจาก MRI และอาการทางคลินิกที่วัดจาก WOMAC score** จะเห็นว่า internal validity ของการศึกษานี้สูงมากเลยนะครับ มีการควบคุม มีการ validate
และยังมีการติดตามอื่นๆ ที่ถือเป็น secondary endpoint ด้วย อาทิเช่น การวัดความหนาแน่นกระดูก การตรวจดูการทำลายของกระดูกรอบๆข้อ การตรวจดูการตายของกระดูก (osteonecrosis of bone) ปริมาณน้ำในข้อ

เมื่อทราบกลุ่มคนที่จะทำ การแบ่งกลุ่ม การติดตาม เป้าวัตถุประสงค์หลักและเป้าวัตถุประสงค์รองที่จะศึกษา เรามาดูวิธีการให้ยากัน กลุ่มที่ได้สารสเตียรอยด์นั้นใช้ยา triamcinolone acetonide ขนาด 40 mg/ml โดยบรรจุพร้อมใช้มีการปิดบังเรียบร้อย ส่วนกลุ่มที่ได้น้ำเกลือก็ได้น้ำเกลือ 0.9% NaCL ขนาด 1 ซีซีเช่นกัน ปกปิดเรียบร้อย คนฉีดไม่รู้แน่นอน กรรมวิธีการฉีดก็นัดมาประเมินและฉีดทุกสามเดือน โดยใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์บอกจุดที่จะเจาะ ดูดน้ำออกไปตรวจประเมิน แล้วฉีด ขั้นตอนเมื่อฉีดก็จะให้เอาหัวตรวจอัลตร้าซาวนด์ออกเพราะว่าอาจเห็นความหนืดของยาที่ต่างจากน้ำเกลือ เป็นการปกปิดผู้ฉีดไม่ให้ทราบชนิดของยาในหลอดนั้น

การติดตามความปลอดภัยต่างๆ การดูการติดเชื้อก่อนการฉีดยาโดยกรวดน้ำไขข้อ ตรวจร่างกาย เจาะตรวจเลือดว่าน้ำตาลในเลือดสูงไหม ความดันขึ้นไหม พร้อมๆกับการตรวจประเมิน WOMAC ในทุกๆสามเดือนนั่นเอง (มีการหยุดยาแก้ปวดมาก่อนตรวจ 48 ชั่วโมงด้วยเพื่อป้องกันผลดีจากยา) **แต่ประเด็นนี้กลายเป็นจุดอ่อน เพราะก่อน 48 ชั่วโมงสามารถใช้ยาแก้ปวดเดิมของตัวเองได้ ไม่ได้ควบคุมยาของแต่ละคนแต่อย่างใด**

ก่อนจะไปดูผลเราจะสรุปก่อนว่า แนวคิดและขั้นตอนกระบวนการ ถือว่าใช้ได้นะครับ มี internal validity สูง แต่ว่าจะเอามาใช้ชีวิตจริงอาจจะยากครับเพราะมีหัวข้อที่ไม่ได้เป็น clinical หรือ investigation ง่ายๆ ต้องใช้เทคโนโลยีราคาแพงพอสมควร

เอาล่ะเราไปดูผลกันดีกว่า เก็บจำนวนตัวอย่างมาได้ครบกลุ่มจะ 70 คน มีอัตราการ dropout คือออกจากการศึกษาไม่ว่าจากสาเหตุใด ไม่เกินที่กำหนดคือ 25% และออกจากการศึกษาเท่าๆกันทั้งสองกลุ่ม (14% เท่านั้น) ประชากรส่วนมากอายุประมาณ 60 ปี หญิงชายพอๆกัน เกือบทั้งหมดอ้วน BMI ประมาณ 30 แต่ทว่า WOMAC score ไม่สูงเลยรวมๆแล้วเกิน 8 ที่เป็นเกณฑ์ขั้นต่ำมานิดเดียว (8.4) และภาพเอกซเรย์ที่ต้องการ KL ระดับสองและสาม ก็พบว่าส่วนมากเป็นระดับสาม ความบกพร่องในการทำงานหรือความทุกข์ทรมาน จากโรคก็ไม่ได้มากนัก (SF36ไม่สูง)

*** แสดงว่าบางทีอาจไม่ใช่กลุ่มที่ปานกลางถึงหนัก อาจเป็นกลุ่มน้อยถึงปานกลางมากกว่า ตรงนี้นะครับถ้าเกิดยาสเตียรอยด์ชนะก็ชนะอย่างเต็มที่ก็แกนๆ แต่ถ้าแพ้จะเรียกว่าแพ้หลุดลุ่ยครับ เพราะกลุ่มคนไข้ไม่ได้หนักมาก***

ผลการทดลองเมื่อติดตามไปสองปี พบว่าในกลุ่มที่ฉีดสเตียรอยด์มีการเสื่อมลงของกระดูกมากกว่ากลุ่มที่ได้น้ำเกลือเสียอีก !!! และแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกด้วย ส่วนอีกประเด็นที่เราสนใจคือ ความปวด การตึงฝืดของข้อ (WOMAC pain ต่างแค่ 0.4 ขีดที่จะบอกความต่างคือ 2.3) และสมรรถนะการใช้งาน พบว่าทั้งสองกลุ่มแตกต่างกันเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ !!!

ความจริงนี้เริ่มพบตั้งแต่เริ่มจนจบการศึกษาในทุกๆกลุ่มย่อย กลุ่มประชากรตอนเริ่มศึกษากับตอนจบการศึกษาพอๆกัน เรียกว่าความจริงอันนี้หนักแน่นมั่นคงมากเลย ตัวชี้วัดรองๆไม่ว่าจะเป็นมวลกระดูก การทำลายกระดูกรอบข้อ น้ำไขข้อ ไม่แตกต่างกัน
ผลข้างเคียงจากการักษาพบสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน จะมีกลุ่มที่ฉีดน้ำเกลือ พบระดับน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อยที่คิดว่าเป็นเหตุบังเอิญมากกว่า การติดเชื้อในข้อที่เป็นปัญหาที่กังวลมากก็พบว่าอัตราการติดเชื้อต่ำมากและไม่ต่างกัน รอยแดงจากการฉีดและปฏิกิริยาที่ผิวหนังไม่ได้เกิดปัญหาแต่อย่างใด ผลข้างเคียงที่เรียกว่า systemic effect ของสเตียรอยด์ พบน้อยและไม่ต่างจากยาหลอก

จะสรุปว่าอย่างไร การฉีดสารสเตียรอยด์เข้าข้อในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ไม่ชะลอความเสื่อมของกระดูกอ่อน ไม่ได้ทำให้อาการปวดและหน้าที่การทำงานของเข่าดีขึ้น แถมยังเพิ่มความเสื่อมของกระดูกอ่อนข้อเข่าอีกด้วย

ดูต่างจากการศึกษาก่อนๆ แต่ว่าการศึกษานี้ใช้การวัดจาก MRI ที่แม่นยำและเฉพาะเจาะจงมากกว่า การเปลี่ยนแปลงที่แย่ลงเมื่อเทียบกับฉีดน้ำเกลือ แม้จะแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็เล็กน้อยมาก 0.11 มิลลิเมตร ขนาดการเปลี่ยนแปลงที่คิดว่าจะจะทำให้เกิดอาการได้คือ 0.46 มิลลิเมตร จึงไม่น่าแปลกใจที่ อาการต่างๆไม่เปลี่ยนแปลง เพราะขนาดการลดลงยังไม่ถึงขนาดที่จะส่งผลนั่นเอง
แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงจะไม่มากพอที่จะทำให้เกิดอาการ การตึงฝืด หรือการทำงานที่บกพร่อง แต่ว่าการบางลงของกระดูก การถูกทำลายมากขึ้นเป็นตัวบ่งชี้โรคที่ไม่ดีและน่าจะมีโอกาสผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ามากขึ้น และส่งผลต่อการใช้งานของข้อในระยะยาว

แสดงว่าการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อไม่เกิดประโยชน์ในแง่ทั้งการลดปวดในระยะยาวและการลดการทำลายของข้อเข่าที่เสื่อมอย่างชัดเจน (อย่าลืม ชนะ..ชนะแกนๆ ถ้าไม่ชนะ...แพ้ลุ่ยเลย) คำถามเรื่องของบทบาทเกี่ยวกับการอักเสบต่อการดำเนินโรคคงจะต้องเป็นประเด็นที่ต้องมาทบทวนกันอีกครั้งจากหลักฐานอันนี้
อ้าวอย่างนี้แปลว่าน้ำเกลือช่วยชะลอความเสื่อมหรือเปล่า... ไม่นะครับ เพราะเขาไม่ได้ตั้งสมมติฐานไว้อย่างนั้น และอีกอย่างฝั่งที่ได้น้ำเกลือก็เสื่อม แต่เสื่อมเท่ากับอัตราความเสื่อมตามธรรมชาติ

ข้อจำกัด ... ผลสูงสุดของการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อน่าจะอยู่ที่ประมาณ 1-3 สัปดาห์ แต่นี่วัดผลทุกสามเดือน บางครั้งเวลาไปติดตามผลของยาฉีดมันหายไปแล้วทำให้การรายงานผลออกมาเป็น “ไม่ได้ผล” หรือการให้ยาทุกสามเดือนอาจจะห่างจนเกินไป
ข้อที่ไม่ได้ควบคุมยารักษาอาการปวดของผู้เข้ารับการศึกษา เพียงแค่ให้หยุดยาก่อนมาตรวจเป็นเวลา 48 ชั่วโมงเท่านั้น ตรงนี้เป็น confounder ที่สำคัญที่อาจชี้ความแตกต่างได้
ข้อที่สำคัญที่สุดของทุกๆการศึกษาเกี่ยวกับโรคข้อเสื่อม คือ placebo effect ผลของยาหลอกมีมากเหลือเกิน แต่ทว่าการศึกษานี้ก็ได้ควบคุมปัจจัยที่ค่อนข้างดีนะ ความแตกต่างกันในเชิงความเสื่อม คงเป็นผลจากตรงนี้น้อย แต่ผลของความปวด การใช้งาน อันนี้เป็นผลของยาหลอกเยอะมาก

ผมมองว่าการศึกษานี้เป็นการพิสูจน์ว่าตกลงมันมีประโยชน์อะไรนอกจากลดปวดหรือไม่ คำตอบที่ได้คราวนี้ชัดเจนกว่าอดีตคือ ไม่เกิดประโยชน์แถมยังทำให้เกิดกระดูกเสื่อมมากขึ้นอีก เอามาใช้ในบ้านเราได้ไหม เนื่องจากการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อในบ้านเราราคาไม่แพง จึงนิยมฉีดกันมาก ลดปวดได้ แต่คราวนี้จะต้องมาคิดแล้วล่ะว่า ประโยชน์มีจริงไหม คุ้มค่าไหม
อีกอย่างคือส่วนมากระดับโรคของเราจะรุนแรงกว่า และผู้ที่มาเจาะข้อมักจะเป็นโรครุนแรงซึ่งอาจจะประยุกต์จากการศึกษานี้ได้น้อย เราคงต้องรอการศึกษามากกว่านี้แน่นอน เพราะระดับการเปลี่ยนแปลงแค่ 0.11 มิลลิเมตร คงไม่เปลี่ยนวิธีการรักษามากนัก คือ ฉีดยาต่อไปนั่นเอง ยาอื่นๆแพงไงครับ

รวบยอด.. การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าในโรคข้อเข่าอักเสบระดับกลางขึ้นไป (ระดับน้อยๆคงไม่มาฉีด) ไม่ได้ชะลอความเสื่อมมากไปกว่ายาหลอก และไม่ได้ลดปวด ลดความตึงฝืดหรือเพิ่มสมรรถนะการทำงานดีไปกว่ายาหลอก นั่นเอง

ใครมีความเห็นต่างอย่างไร บอกได้นะครับ