NUDT15 บทเรียนสำคัญในเรื่อง precision medicine

 NUDT15 บทเรียนสำคัญในเรื่อง precision medicine

1. ยาเคมีบำบัด เป็นยาที่ช่วยรักษามะเร็ง ทำให้ชีวิตผู้ป่วยดีขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มมะเร็งโลหิตวิทยา ที่ยาเคมีบำบัดตอบสนองต่อการรักษาดีมาก นอกเหนือจากนั้นเรายังใช้ยาเคมีบำบัดและอนุพันธุ์ของมัน ในการรักษาโรคระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ เพื่อหวังผลกดภูมิคุ้มกันได้อีกด้วย

2. ผลข้างเคียงอันหนึ่งของยาเคมีบำบัด ที่เรากังวลมากและเป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้คนไข้ คือ กดการทำงานของเซลล์เม็ดเลือด โดยเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดขาว จนทำให้ติดเชื้อง่ายมาก ไม่ว่าเชื้อรุนแรงหรือเชื้อธรรมดาที่ฉวยโอกาส

3. ในอดีต เราไม่มีความรู้และเทคโนโลยีที่ดีพอ ที่จะคาดการณ์ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด ทำให้เราเลือกใช้ยาได้อาจจะไม่แม่นยำนัก แต่เมื่อเทคโนโลยีที่ชื่อ precision medicine ที่ตรวจความแม่นยำระดับยีน สามารถอธิบายสิ่งต่าง ๆ ที่อดีตไม่สามารถทำได้ และนำไปใช้ได้อย่างฉลาด

4. ยาเคมีบำบัด 6-MP เป็นยาเคมีบำบัดในกลุ่ม thiopurine ใช้เป็นยาเคมีบำบัดหลักในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Acute Lymphocytic Leukemia (ส่วนมากพบในเด็ก) มีผลข้างเคียงเรื่องทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ และยังมียากดภูมิกลุ่ม thiopurine อีกชนิดคือ azathioprene ที่มีผลข้างเคียงแบบเดียวกัน

5. ในเวลาต่อมา เรารู้ว่าเอนไซม์ Thiopurine-S-Methyl Transferase :TPMT) จะเป็นตัวจัดการยานี้ ไม่ให้เกิดผลข้างเคียงจนเกิดเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นที่มาของการตรวจหาเอนไซม์นี้ เพื่อประเมินความเสี่ยงการเกิดผลข้างเคียงในการใช้ยา

6. ในเวลาต่อมา เมื่อเราพบยีนที่ควบคุมการสร้างเอนไซม์ TPMT เรียกว่ายีน NUDT15 ซึ่งยีนนี้มีหลายกลุ่มย่อย หลายรูปแบบ และมีเพียงไม่กี่แบบที่ทำให้เกิดเม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นการพัฒนาความรู้ให้ precise มากขึ้น คนที่ไม่มียีนที่สัมพันธ์กับเม็ดเลือดขาวต่ำดังกล่าว จะได้ไม่เสียโอกาสการใช้ยา คนที่มียีนก็จะได้ระวังให้มากขึ้น ไม่ได้เหมารวมเอนไซม์ TMPT ทั้งก้อนอีกต่อไป

7. งานวิจัยในไทย ที่ศึกษาในเด็กที่ป่วยเป็น ALL และต้องได้ยา 6-MP พบว่า เด็กที่มียีน NUDT15 ในกลุ่ม NUDT15*3 และ NUDT15*2 จะเสี่ยงการเกิดเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลต่ำ เสี่ยงกว่าเด็กที่ไม่มียีนนี้ 10-15 เท่า ส่วนยีนอื่น ๆ ไม่ได้มีความสัมพันธ์ชัดขนาดนี้ และคนไทยเป็นพาหะยีนนี้ถึงประมาณ 20% เลย

8. การวิจัยรวบรวมการศึกษาแบบ meta-analysis ที่รวมของคนไทยด้วย พบว่า คนที่มียีน NUTD15*2, NUDT15*3, NUDT15*6, NUDT15*5, จะสัมพันธ์กับการเกิดเม็ดเลือดขาวต่ำ เมื่อใช้ยา 6-MP หรือ azathioprene ยิ่งในกลุ่มย่อย *2 และ *3 พบว่าเอมไซม์ TMPT หมดหน้าที่เกือบ 100%

9. ทำให้เราสามารถระบุชัดเจนว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิดเม็ดเลือดขาวต่ำจากยา 6-MP และ azathioprene ได้แม่นยำมาก แม่นยำว่าการใช้ตัวเอนไซม์ TMPT ทำให้คนที่แม้บกพร่องเอนไซม์นี้แต่ไม่พบยีนดังกล่าว ก็ไม่เสียโอกาสการใช้ยาและการรักษา โดยปัจจุบันสามารถส่งตรวจหายีน NUDT15 ได้แล้วที่แล็บโรงพยาบาลรามาธิบดีและโรงพยาบาลศรีนครินทร์

10 นี่คือความก้าวหน้าของการแพทย์แม่นยำ (precision medicine) ที่เกิดขึ้นแล้วในประเทศเรา และสามารถนำมาใช้ได้เพื่อให้การดูแลรักษาคนไข้ทำได้ประสิทธิภาพดีและผลข้างเคียงน้อยที่สุด นับว่าเป็น Infotech + Biotech ที่เกิดขึ้นจริงแล้ว และเราทุกคนต้องเรียนรู้ อย่างที่ ยูริ โนวัล แฮร์รารี่ ได้เล่าไว้ในหนังสือ "21lessons for the 21st century"

ขอขอบคุณ ศ.ดร.วิจิตรา ทัศนียกุล หนึ่งในทีมผู้วิจัย จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่เอื้อเอข้อมูลครับ

citations

1.Khaeso Kanyarat, Udayachalerm Sariya, Komvilaisak Patcharee, Chainansamit Su-on, Suwannaying Kunanya, Laoaroon Napat, Kuwatjanakul Pitchayanan, Nakkam Nontaya, Sukasem Chonlaphat, Puangpetch Apichaya, Tassaneeyakul Wichittra, Chaiyakunapruk Nathorn. Meta-Analysis of NUDT15 Genetic Polymorphism on Thiopurine-Induced Myelosuppression in Asian Populations. Frontiers in Pharmacology Vol12, 2021

DOI 10.3389/fphar.2021.784712

2.Kanyarat Khaeso, Patcharee Komvilaisak, Su-on Chainansamit, Nontaya Nakkam, Kunanya Suwannaying, Pitchayanan Kuwatjanakul, Keiko Hikino, Areerat Dornsena, Sirimas Kanjanawart, Napat Laoaroon, Suda Vannaprasaht, Takeshi Taketani, Wichittra Tassaneeyakul,

NUDT15 is a key genetic factor for prediction of hematotoxicity in pediatric patients who received a standard low dosage regimen of 6-mercaptopurine,

Drug Metabolism and Pharmacokinetics,

Volume 43,2022,100436,ISSN 1347-4367,https://doi.org/10.1016/j.dmpk.2021.100436.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1347436721000574)

ยา statin กับการตั้งครรภ์

 ยา statin กับการตั้งครรภ์

ปัจจุบันเรามีหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ที่ชัดเจนของยากลุ่ม Statin (HMG-CoA reductase inhibitor) ในเรื่องประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ว่าจะเป็นการป้องกันก่อนเกิดโรคหรือการป้องกันหลังเกิดโรค โดยน้ำหนักของหลักฐานและประโยชน์ที่เกิด อยู่ในระดับชัดเจนหนักแน่น มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยากว้างขึ้น มีผู้ป่วยที่เข้าถึงยามากขึ้น

แน่นอนว่าจำนวนสุภาพสตรีในวัยเจริญพันธุ์ จะได้รับยากลุ่มนี้เพิ่มขึ้น ในเมื่อคำแนะนำการใช้ยา statin เราให้ใช้ไปตลอดถ้าไม่มีผลเสียรุนแรง หากเกิดการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร จะทำอย่างไร

จากคำแนะนำขององค์การอาหารและยาสหรัฐและไทย ระบุว่า ยากลุ่มนี้ควรหลีกเลี่ยงในสตรีมีครรภ์และให้นมบุตร และจากคำแนะนำการดูแลรักษาโรคไขมันผิดปกติของ American Colleges of Cardiology ปี 2014 ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และควรให้คำแนะนำการหยุดยาในสตรีวัยเจริญพันธุ์

คำแนะนำและผลการศึกษาแบบรวบรวมข้อมูลทั้งหลาย มาจากข้อมูลการศึกษาในสัตว์ทดลองว่าการใช้ยา statin มีผลทำให้เกิดความผิดปกติของลูกสัตว์ทดลอง แต่สำหรับข้อมูลในคน พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าทำให้เกิดความผิดปกติของทารก (จากสมมติฐานที่ยาอาจไปยังยั้งการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล สารสำคัญในการเจริญเติบโตระบบประสาทของทารก)

มีข้อมูลการเฝ้าติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่เคยใช้ statin พบเรื่องของการคลอดก่อนกำหนด เด็กน้ำหนักน้อย แต่ก็ยังไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับความผิดปกติของทารกในครรภ์ ข้อมูลในคนจะมีน้อยเพราะในการศึกษาทดลองในคนที่เป็นหลักฐานระดับดีของยา statin จะไม่นับรวมหญิงตั้งครรภ์เข้ามาในการศึกษา ทำให้ข้อมูลที่ไม่มีตัวแปรปรวนจากการทดลองในคนนี้ มีน้อยมาก

นอกเหนือจากนั้น ข้อมูลการเฝ้าติดตาม พบว่าส่วนมากผู้ใช้ยา statin ก็เป็นหญิงที่พ้นวัยเจริญพันธุ์ไปแล้ว ทำให้ข้อมูลผลของยาต่อทารกมีน้อยอีกเช่นกัน หรือแม้ในปัจจุบัน คนส่วนมากที่จะพิจารณาการใช้ยา statin ก็จะมีอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป คนกลุ่มนี้ตั้งครรภ์น้อยกว่ากลุ่มอายุต่ำกว่า 40 ปี ข้อมูลที่ออกมาจึงไม่มากนั่นเอง

ถึงแม้หลักฐานเรื่องความผิดปกติของทารกในครรภ์ของหญิงที่ได้ statin จะไม่ชัดเจน นั่นคือไม่ได้หมายความว่า "ปลอดภัย" แถมมีข้อมูลความผิดปกติของสัตว์ทดลองอีก จึงเป็นเหตุผลของคำแนะนำตรงกันว่า หลีกเลี่ยงการใช้ยา statin ในหญิงตั้งครรภ์ และหากใช้อยู่ ให้หยุดทันทีเมื่อพบว่าตั้งครรภ์

ส่วนหญิงที่ให้นมบุตร แนะนำหลีกเลี่ยงการใช้ยาเช่นกัน แต่หากหญิงนั้นมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมากและไม่น่าหยุดยา ก็จะแนะนำงดนมแม่ ให้ใช้นมสำหรับเด็กทารกเลี้ยงเด็กแทน

และหากตรวจพบไขมันผิดปกติ.."ในขณะตั้งครรภ์" ควรหาเหตุที่ทำให้สูงก่อน เพราะสรีรวิทยาหญิงตั้งครรภ์จะมีไขมันในเลือดผิดปกติจากเดิมอยู่แล้ว ถ้าโอกาสเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ให้พิจารณาให้ยาหลังคลอด ช่วงเวลา 10 เดือนพอรับได้ครับ ยาลดไขมันเกือบทั้งหมดไม่แนะนำใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ไม่ใช่เพียงแค่ statin เท่านั้น หากผู้ป่วยตั้งครรภ์รายใดต้องใช้ยาจริงให้เข้ารับการปรึกษาเป็นกรณีไป และยาที่อาจจะใช้ได้ (ตามกลไกการทำงาน ไม่ใช่หลักฐานเชิงประจักษ์) คือ ยาโอเมก้าสาม

ยุคนี้ใช้ statin เร็วขึ้น ใช้นานขึ้น จะมีผู้ป่วย statin in pregnancy เพิ่มขึ้น..? รึเปล่า เพราะตั้งครรภ์ลดลงเช่นกัน

GLP-1a กับผลลดน้ำหนัก

 GLP-1a กับผลลดน้ำหนัก

ยาเบาหวาน Glucagon-Liked Peptide-1 agonist เป็นยาเบาหวานยุคใหม่ชนิดหนึ่ง ที่นอกจากลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ยังมีผลปกป้องหัวใจและหลอดเลือดได้ดีอีกด้วย ปัจจุบันยาตัวนี้ได้รับการบรรจุตามแนวทางการรักษาเบาหวานเรียบร้อย โดยอาจเลือกใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาได้ด้วย และยาตัวนี้มีอีกมุมที่...หลายคนสนใจ

เราพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา liraglutide ที่น้ำหนักตัวเกินมาตรฐาน มีน้ำหนักตัวที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาอื่น และเป็นจริงทั้งในผู้ป่วยเบาหวานหรือไม่ได้เป็นเบาหวาน ส่งผลให้มีการศึกษาค้นคว้าทดลองการใช้ยา liraglutide เพื่อหวังผลลดน้ำหนัก จนทำให้ยานี้ได้รับข้อบ่งชี้เพื่อใช้เป็นยาลดน้ำหนัก ไม่ว่าผู้ใช้จะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตาม (แต่ขนาดยาเป็นคนละขนาดกับการรักษาเบาหวาน)

*** ย้ำครั้งที่ร้อยแปด คือ ใช้ในคนที่เป็นโรคอ้วน น้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัม หรือมีปัจจัยเสื่ยง โดยที่ต้องผ่านการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักมาอย่างเคร่งครัดเสียก่อน (ตามการศึกษาคือ 2 ปี) ไม่ใช่ว่าจะใช้ยาใน “คนอยากผอม” ได้ทุกกรณี***

แล้วยาตัวอื่นที่อยู่ในกลุ่มเดียวกัน โดยเฉพาะยาตัวใหม่ที่ฉีดสัปดาห์ละครั้งอย่าง Semaglutide จะมีผลแบบนี้หรือไม่ เอาล่ะสิ หรือเราจะได้ยาลดน้ำหนักตัวใหม่ คณะนักวิจัยได้ทำการศึกษา STEP8 เพื่อตอบคำถามนี้ อ้อ การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนจาก Novo Nordisk และนักวิจัยจากบริษัทก็มีส่วนร่วมในการศึกษาในเกือบทุกขั้นตอนครับ

เล่าคร่าว ๆ แบบนี้ การศึกษานี้ทำในผู้ที่ “ไม่เป็น” เบาหวาน อายุตั้งแต่ 18 ปี มีดัชนีมวลกายเกิน 30 หรือถ้าดัชนีมวลกายเกิน 27 ก็ต้องมีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อยหนึ่งข้อ และทุกคนข้างต้นจะต้องผ่านการควบคุมอาหารมาอย่างเคร่งครัดแล้ว เพียงแต่ล้มเหลวจากการควบคุมนั้นแล้ว จึงนำมาศึกษา

แบ่งเป็นสองกลุ่มคือ ได้ semaglutide สัปดาห์ละครั้ง อีกกลุ่มได้รับ liraglutide วันละครั้ง ปรับยากันประมาณ 20 สัปดาห์ และใช้เวลาศึกษาถึง 68 สัปดาห์ และวัดผลน้ำหนักตัวที่ 68 สัปดาห์ แต่ละกลุ่มยังมีกลุ่มย่อยสองกลุ่ม คือ รับยาทดลองและยาหลอกอีกด้วย กลุ่มการศึกษาส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อายุประมาณ 50 ปี น้ำหนักประมาณ 104 กิโลกรัม ดัชนีมวลกาย 37.5 ศึกษาไป 68 สัปดาห์

ผลที่ออกมาคือ กลุ่มที่ได้ Semaglutide น้ำหนักลดลงกว่าตอนเริ่ม 15.8% ส่วน liragutide น้ำหนักลดลงกว่าตอนเริ่ม 6.4% ความแตกต่างนี้มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเริ่มเห็นความแตกต่างที่ประมาณสัปดาห์ที่ 28 (หลังจากปรับยาจนได้ขนาดคงที่แล้ว) โดยผลข้างเคียงรวมโดยเฉพาะระบบทางเดินอาหารพบมากกว่าในฝั่ง semaglutide ในฝั่ง liraglutide มีคนที่เกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่เกิดผลจนต้องออกจากการศึกษามากกว่า

(ถ้าไปอ่านฉบับเต็มจะพบว่า ผลของ Liraglutide ที่ดูด้อยกว่านั้น มีปัจจัยอื่นมาเป็นตัวแปรปรวนอีกพอสมควร โดยเฉพาะเรื่องสมบัติส่วนตัวของยาที่ต้องการใช้ยาวันละครั้งและต้องปรับยาบ่อย ไปหาอ่านได้จาก STEP8 in JAMA.2022; 327c)

เป็นที่น่าสนใจว่า Semaglutide ฉีดสัปดาห์ละครั้ง จะสามารถนำพาตัวเอง สู่การเป็นยาลดน้ำหนักขนานใหม่ได้หรือไม่ ผลของฮอร์โมนอินครีตินตัวนี้ ยังคงสร้างปรากฏการณ์ใหม่ ๆ ในวงการแพทย์อย่างต่อเนื่อง วันหลังจะมาเล่าเรื่องฮอร์โมนอินครีตินแบบสนุก ๆ ให้ฟังนะครับ

แต่เหนือสิ่งอื่นใด ขอย้ำครั้งที่ร้อยเก้า ว่าการใช้ยาลดน้ำหนัก จะใช้ในคนที่เป็นโรคอ้วน ส่วนมากคือดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 ขึ้นไป และต้องผ่านการควบคุมอาหารอย่าเคร่งครัดมายาวนาน โดยทั่วไปก็ 1-2 ปี จนเป็นนิสัย แต่ก็ยังลดน้ำหนักได้ไม่ถึงเป้า เราจึงใช้ยาลดน้ำหนักภายใต้การควบคุมอย่างเคร่งครัด ไม่มีทางลัดใด ๆ ในการลดน้ำหนักตัวครับ

Lead-time Bias

 Lead-time Bias

สมมติว่าเราเห็นโฆษณา
"ตอนนี้ เรามีการตรวจคัดกรองมะเร็งตับโดยวิธีนั่งเทียน เพิ่งลงเครื่องมือเมื่อสัปดาห์ก่อน งานวิจัยบอกว่า ด้วยการตรวจแบบนั่งเทียนนี้ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งตับได้ถึง 30% มาด่วนตอนนี้ ราคาสุดพิเศษ จากเดิม ท่านละ 20,000 บาท ตอนนี้เพียง 999 บาท เท่านั้น"

และมีอ้างอิงงานวิจัยทำจริงด้วยนะ ลดได้ 30% จริง ๆ ทำอย่างไร ก็ซื้อตรวจสิครับ รออะไร …. หยุดก่อน !!

การคัดกรองมะเร็งที่ลดอัตราการเสียชีวิต อาจมีความโน้มเอียง ที่ทำให้ดูอยู่หลายประการ วันนี้เราจะมารู้จักหนึ่งข้อคือ lead-time bias

ปกติแล้ว เราจะนับเวลาอยู่รอดของโรคมะเร็ง เรานับเวลาตั้งแต่เราวินิจฉัยได้ ถูกไหมครับ เช่นจากตัวอย่าง นาย ก มีอาการปวดท้อง ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งตับด้วยวิธีเข้าฝันเมื่อ มกราคม 2565 (กรุณา อ่านว่า นาย-กอ) ได้รับการดูแลรักษา สุดท้ายเสียชีวิตจากมะเร็งตับในเดือน กรกฎาคม 2565 ระยะเวลาคือ 6 เดือน

คราวนี้ถ้าเรามีวิธีตรวจคัดกรองอย่างหนึ่ง ที่จะตรวจพบมะเร็งที่ไม่มีอาการได้ (ก็แน่นอนล่ะ การคัดกรองต้องทำในคนที่ไม่มีอาการสิ ไม่อย่างนั้นคือการวินิจฉัย) แล้วพบว่า หากใช้การคัดกรองนั้น แล้วนำพาไปสู่การวินิจฉัยและรักษา ระยะเวลาการอยู่รอด เพิ่มจาก 6 เดือน เป็น 12 เดือน

มันไม่หรูหราแบบนั้น เพราะเมื่อการคัดกรองจะสามารถตรวจมะเร็งที่ไม่มีอาการได้ จะมีบางส่วนที่เป็นมะเร็งระยะต้น หรือโอกาสสูงมากที่จะเป็น (แต่ยังไม่เป็น) คนกลุ่มนี้จะได้ประโยชน์ไปด้วย ทำให้ระยะเวลาจากวินิจฉัย ไปถึงเสียชีวิต มันยาวนานขึ้น เรามาดูตัวอย่าง นาย ก คนเดิม

นาย ก ใช้วิธีนั่งเทียน สามารถตรวจพบและวินิจฉัยมะเร็งได้ตั้งแต่ มิถุนายน 2564 เข้าสู่กระบวนการรักษา และเสียชีวิตจากโรคมะเร็งตับ เดือนกรกฎาคม 2565

คำถามคือ วิธีนั่งเทียน ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และเพิ่มระยะเวลา ได้ดีกว่า วิธีเข้าฝัน จริงหรือไม่

หรือจริง ๆ เราแค่ตรวจพบเร็วขึ้น แต่ไม่ได้เปลี่ยนระยะเวลาของโรคแต่อย่างไร ไม่ได้เปลี่ยนแปลงระยะเวลาจากจุดที่เกิดอาการไปจนถึงเสียชีวิตเลย เป็นเพราะเราตรวจพบได้เร็วขึ้นต่างหาก มันไม่เกี่ยวกับวิธีนั่งเทียนหรือเข้าฝัน มันเกี่ยวกับตรวจก่อนหรือตรวจหลัง เท่านั้น

เราเรียกระยะเวลา 6 เดือนของการนั่งเทียนที่เพิ่มขึ้นนี้ว่า lead time bias ที่ไม่ค่อยเกิดประโยชน์นักกับมะเร็งที่มักจะตรวจเจอได้ในระยะท้าย และในระยะต้นก็ไม่มีการจัดการใด ๆ

หรือตัวเลข 6 เดือนที่เพิ่มขึ้น จริง ๆ เมื่อมาเข้าสมการเพื่อลด lead-time bias จะเห็นว่าค่าลดลงกว่าที่นำเสนอ (โปรแกรมสถิติทำได้หมด)

อืมมม โลกนี้อยู่ยากแฮะ !!

วิธีการลด lead time bias
Stephen W. Duffy, Iris D. Nagtegaal, Matthew Wallis, Fay H. Cafferty, Nehmat Houssami, Jane Warwick, Prue C. Allgood, Olive Kearins, Nancy Tappenden, Emma O'Sullivan, Gill Lawrence, Correcting for Lead Time and Length Bias in Estimating the Effect of Screen Detection on Cancer Survival, American Journal of Epidemiology, Volume 168, Issue 1, 1 July 2008, Pages 98–104,

สั่น พาร์คินสัน

 สั่น พาร์คินสัน

โรคที่มีอาการสั่น เป็นอาการสำคัญมีมากมายเลยนะครับ ไม่ว่าโรคของระบบประสาทเอง หรือโรคจากระบบอื่นที่ส่งผลต่อระบบประสาท เช่น โรคไทรอยด์เป็นพิษ แต่หนึ่งโรคที่เรารู้จักกันดี และเป็นคำถามคือ ฉันสั่น ฉันเป็นพาร์คินสันหรือไม่

โรคพาร์คินสัน เป็นโรคความเสี่อมของสมอง จึงมักพบในผู้สูงวัย และมีอาการอื่น ๆ ร่วมกันอีกมาก เพราะสมองที่เสื่อมควบคุมการเคลื่อนที่ของร่างกายหลายอย่าง อาการที่พบร่วมกับสั่น และเป็นข้อสำคัญของการวินิจฉัยคือ เคลื่อนที่ช้าลง มีการเคลื่อนที่แข็งเกร็งไม่คล่องแคล่ว และเคลื่อนที่ไม่มั่นคง เดินแล้วจะล้ม เมื่อเกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไปในผู้สูงวัย เราจะคิดถึงโรคพาร์คินสัน โดยมาตรวจร่างกายแยกโรคอื่นด้วย

มาพูดถึงอาการสั่น ข้อสำคัญของพาร์คินสัน ไม่ได้อยู่ที่สั่นมาก สั่นน้อย สั่นตอนอยู่นิ่งหรือสั่นตอนเคลื่อนไหว แม้ในพาร์คินสันจะมีอาการสั่นตอนอยู่นิ่งที่เด่นกว่า แต่ในธรรมชาติ โดยเฉพาะสูงวัย ก็มีการสั่นเวลาเคลื่อนที่ได้เช่นกัน หรือบางคนมีอาการสั่นแบบ “ปั้นยาลูกกลอน” ลองจินตนาการใช้มือข้างเดียวปั้นดินน้ำมันเป็นก้อนกลมเล็ก ๆ เท่าเม็ดลำไยครับ

แต่ทั้งหมดก็ไม่ใช่อาการสั่นที่เป็นจุดสำคัญของพาร์คินสัน

อาการสั่นที่สำคัญของพาร์คินสันคือ สั่นไม่เท่ากัน ครับ (asymmetrical) อาจจะมีอาการสั่นเพียงข้างเดียว ซึ่งอันนี้จะพบมากตอนเป็นโรคใหม่ ๆ หรือสั่นทั้งสองข้างแหละ แต่ความรุนแรงสองข้างไม่เท่ากัน ความไม่เท่ากันนี้เป็นจุดสำคัญของการสั่นแบบพาร์คินสัน

ยกเว้นเมื่อเป็นมานาน ๆ และควบคุมได้ไม่ดี จนสั่นไปหมดแล้ว จะกลายเป็นสั่นเท่ากันทั้งสองข้างนั่นเอง

หมายความว่า ก่อนจะมาถึงอาการเต็มรูป สั่น-เคลื่อนที่ช้า-ไม่มั่นคง-แข็งเกร็ง ผู้ป่วยจะเริ่มด้วยอาการสั่นเล็ก ๆ น้อย ๆ เพียงข้างเดียวก่อน และส่วนใหญ่จะ “รู้สึก” ที่มือ เพราะมนุษย์เราใช้มือเพื่อทำงานละเอียด เวลาสั่นที่มือจะเห็นชัดเจนครับ ถ้าผู้สูงวัย เริ่มมีอาการสั่นเรื้อรัง ควรพาไปหาสาเหตุ และคิดถึงโรคพาร์คินสันเอาไว้ด้วยครับ

“เจอพาร์คินสันจะสั่นไม่สมดุล
ถ้านัดเจอคุณจะสั่นให้ถึงใจ”