โรคติดเชื้อ เมลิออยโดสิส

โรคติดเชื้อ เมลิออยโดสิส

มีไผอยู่อีสานบ้านเฮาบ่...ภาคอีสานของประเทศ ภาคที่มีปริมาณผลิตภัณฑ์ทางการเกษตรมากที่สุด ประชากรมากสุด และ พบโรคนี้มากที่สุดเช่นกัน คือ โรคติดเชื้อ เมลิออยโดสิส (melioidosis)

เชื้อเมลิออยโดสิสนี้ อยู่ในดินในน้ำ ตายยาก สามารถอยู่ได้ในสภาวะแวดล้อมแย่ๆถึงหกเดือน สามารถติดกันได้ทางฟุ้งกระจายเข้าปอด ปนเปื้อนในทางเดินอาหาร เข้าทางแผล ทำให้เกิดโรคได้หลากหลายแบบ หลายหลายอาการ เลียนแบบโรคต่างๆได้ ดังนั้นในคนที่อยู่ภาคอีสานหรือเดินทางมาสัมผัสดินน้ำที่อีสาน แล้วป่วยเป็นไข้ไม่ทราบสาเหตุ หรืออาการและอาการแสดงหลากหลายคล้ายๆหลายโรค ทั้งหมอและคนไข้ต้องคิดว่าติดเชื้อเมลิออยโดสิสด้วยนะครับ
เชื้อนี้พบมากที่อาเซียนเราและฝั่งเหนือของออสเตรเลีย รายงานล่าสุดพบว่ามีการยืนยันการติดเชื้ออย่างน้อย 2000 รายต่อปีในเมืองไทย ซึ่งอัตราการเสียชีวิตร้อยละ40 นี่ยังไม่นับเพาะเชื้อไม่ขึ้น ไม่ได้มาหาหมอ เสียชีวิตแต่ไม่รู้ว่าเป็นโรคนี้ ก่อนหน้านี้เกิดที่ไทยและออสเตรเลียนี่แหละครับ จนเมื่อการคมนาคมสะดวกมีการขนถ่ายสินค้าและปศุสัตว์จึงเกิดการระบาดไปที่อื่น 1975 ที่ปารีส ล่าสุด 2014 ที่หลุยเซียน่า อเมริกาซึ่งเขาสอบสวนว่าน่าจะมาจากหนู เชื้อจากหนูไปปนเปื้อนในเสื้อผ้า คือมันติดมากับดิน ฝุ่น ผง ที่มากับสัตว์นะครับ

หลายท่านก็คงแย้ง..โหย..หมอ อีสานนี่ 40%ประชากรเลยนะ ไม่ต้องรักษาโรคนี้หมดเลยหรือ ก็คงไม่โชคร้ายอย่างนั้นนะครับ ไม่งั้นไปงานสงกรานต์ถนนข้าวเหนียว หรือบั้งไฟพญานาค คงแย่กันหมด โรคนี้มักจะเกิดกับผู้ที่มีความเสี่ยงคือ โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน ดื่มเหล้ามากๆ ตับแข็ง และมักจะมีอาชีพเกษตรกรครับ โอกาสปนเปื้อนจึงจะมากหน่อย แต่คนธรรมดาแข็งแรงดีก็เป็นได้ ดังนั้นประวัติอาชีพ ถิ่นที่ทำกิน สัมผัสดินน้ำ จะมีประโยชน์ครับ
โรคนี้มีอาการได้ตั้งแต่ ติดเชื้อเร็วลุกลามในกระแสเลือดจนช็อก ติดเชื้อหลายๆที่ ฝีหลายๆจุด ไข้เรื้อรัง และสามารถติดได้หลายๆอวัยวะ แต่ที่พบมากสุดคือที่ปอด ซึ่งอาการและฟิล์มปอดจะคล้ายวัณโรคเอามากๆ เรียกว่าถ้าคิดถึงโรควัณโรคก็ต้องคิดถึงโรคนี้ตามกันเสมอ คงต้องเพาะเชื้อเสมหะแยกออกจากกัน นอกจากนี้ ฝีที่ตับและม้ามก็เป็นอีกหนึ่งแบบที่พบบ่อย ลักษณะจะเป็นพรุนๆ มีรูปแบบจากอัลตร้าซาวนด์ที่ชัดเจน (swiss cheese, และ cartwheel ให้ไปอ่านเอานะครับผมแนบเอกสารมาให้ตอนท้าย) หรืออาจเพาะเชื้อขึ้นในกระแสเลือดอย่างเดียว

แต่การตรวจที่ต้องระวังคือ การตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อโรค คือการวินิจฉัยโรคติดเชื้อเราอาจดูว่าร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อโรคใดขึ้นมามาก ก็สันนิษฐานว่าน่าจะติดเชื้อนั้นๆ ในการวินิจฉัยเมลิออยโดสิสนั้นถ้าใช้ผลตัวนี้อย่างเดียวอาจพลาดได้ครับ เพราะคนที่อยู่อีสานมักจะสัมผัสเชื้อตัวนี้อยู่แล้ว ดังนั้นอาจเจอภูมิคุ้มกันต่อเชื้อนี้อยู่แล้ว คงต้องใช้ระดับภูมิสูงๆ หรือติดตามว่าเพิ่มขึ้นต่อเนื่องหรือไม่ ในการวินิจฉัย หมอเองต้องระวังนะครับ ตรวจคนอีสานกับคนใต้ อาจพบตัวเลขพื้นฐานที่ต่างกันเลย คนไข้เองก็ต้องบอกด้วยนะครับว่า สูเจ้าบ้านอยู่หม่องใด๋ และถ้าหมอรักษากันแล้ว อย่าลืมคุยกับคนไข้ด้วยว่ารักษาโรคนี้เนื่องจากหลักฐานใด เพาะเชื้อ ภูมิขึ้นหรืออย่างใด เผื่อเป็นซ้ำจะได้ทราบข้อมูลการรักษาครั้งก่อน

การรักษา ยาที่ดีที่สุด มีการศึกษามากสุด เชื่อได้มากสุดคงจากเมืองไทยเรา คือให้ยา ceftazidime ทางหลอดเลือด 1-3 สัปดาห์จนอาการดีจึงค่อยเปลี่ยนเป็นยากิน มีการศึกษาบอกว่าอาจใช้ร่วมกับยา co-trimoxazole ด้วย และเมื่ออาการดีแล้ว ต้องกินยาต่ออีกอย่างน้อย 20 สัปดาห์นะครับ เพราะเชื้อมันตายยาก ยาที่ใช้คือ doxycycline และ co-trimoxazole กินห้าเดือน อันนี้สำคัญนะครับ จะได้ไม่เป็นซ้ำและไม่กระจายเชื้อไปหาคนอื่น ส่วนถ้าแพ้ยาก็อาจเลือกใช้ imipenem ถ้าแพ้ซัลฟา อาจเลือกใช้ amoxicillin/clavuronic หรือ ciprofloxacin+azithromycin แต่ผลการรักษาจะไม่ดีเท่ากลุ่มแรกๆครับ

โรคนี้มีงานวิจัยและศึกษาในประเทศไทยมากมาย และเชื่อได้ดี วารสารอ้างอิงที่ผมอ่าน เป็นของคนไทย ในเวทีโลก น่าภูมิใจครับ น้องๆเพื่อนๆพี่ๆแพทย์ ไปอ่านเพิ่มได้นะครับ

- Predicted global distribution of Burkholderia pseudomallei and burden of Melioidosis, พิมพ์ใน Nature Microbiology มกราคม 2016
- โรคเมลิออยโดสิส ของ อ.ศิริลักษณ์ อนันต์ณัฐศิริ มข.
- review article : melioidosis ใน new england journal , september 2012

บันทึกจากพระบิดา

บันทึกจากพระบิดา

สองสามวันมานี้ ผมไปขลุกอยู่ที่ห้องสมุดทั้งวันเพื่อไปเพิ่มความรู้เกี่ยวกับ Clinical Sport Medicine ผมไปพบหนังสือเล่มหนึ่งชื่อ "เทิดพระนาม มหิดล" ได้พบบทความหนึ่ง อ่านแล้วรู้สึกประทับใจ ตื้นตันใจ มีกำลังใจ เป็นรายงานเรื่องวัณโรค จากเอกสารสาธารณสุข อันดับ 10 ฉบับพิเศษ 24 กันยายน 2463 หน้า 1-28 โดย สมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลอดุลยเดช กรมขุนสงขลานครินทร์ (พระอิสริยยศในขณะนั้น) เห็นถึงวิสัยทัศน์ที่กว้างไกลของพระองค์ท่าน สำหรับผู้อ่านที่ไม่ได้เป็นแพทย์ ผมขอบอกว่าสิ่งต่างๆที่พระองค์บันทึกเอาไว้นั้น ยังเป็นจริง อ่านง่ายและใช้ได้จนถึงทุกวันนี้ จึงอัญเชิญบทความบางตอนของพระองค์ท่านได้อ่านกัน ครับ

"...อาการ โรคทุเบอร์คุโลสิส เป็นโรคที่สังเกตได้ยากในคนเจ็บใหม่ๆ เพราะโรคนี้เกิดเป็นขึ้นช้าๆไม่ทันรู้สึกตัวว่าเจ็บ ค่อยเป็นทีละเล็กละน้อย โดยมากชึ้นต้นด้วยเป็นหวัด ตัวร้อน หรือเป็นโรคอื่นก่อน ครั้นหายแล้วโรคทุเบอร์คุโลสิสย่องมาซ้ำ ทำให้คนเจ็บรู้สึกว่ายังไม่หายจากโรคเก่า มักจะสามวันดีสี่วันร้ายอยู่นานกว่าจะเห็นได้ถนัด ง่าเจ้าทุเบอร์คุโลสิสมาเล่นงานแล้ว
ในที่นี้จะขอเล่าถึงอาการที่คนเป็นทุเบอร์คุโลสิสมักจะมีไม่มากก็น้อยไม่เร็วก็นาน แต่บางคนก็ไม่มีอาการอย่างที่จะกล่าวต่อไปนี้ทุกอย่าง และถ้ามีอาการอย่างเดียว ก็ไม่จำเป็นจะเป็นทุเบอร์คุโลสิส เช่นทีอาการไออย่างเดียว อาจเป็นด้วยโรคอื่นหลายอย่าง แต่ถ้าเป็นหลายอย่างตามที่จะกล่าวต่อไปนี้รวมกันแล้ว ทายได้ไม่ใคร่ผิด
อาการต่างๆ ของคนเป็นทุเบอร์คุโลสิส มีดังนี้
๑.ไอ ชั้นต้นดูเหมือนเป็นหวัด แต่ไอน้อยๆเรื่อยๆไป ทีแรกไอแห้งแคกๆแต่เมื่อโรคหนักขึ้นก็มีน้ำมูกและเสมหะออกมาด้วย ที่นี้ทำให้ไอดังโขลกๆ ในชั้นต้นมักจะรู้สึกเจ็บชายโครงเวลาไอ บางคนเป็นมากเสมหะที่ไอออกมามักจะเหนี่ยว และมีสีเขียวช้ำ มีกลิ่นเหม็นแรงและโดยมากเมื่อไข้หนักลงมักจะมีโลหิตปนเสมหะออกมาด้วย ทำให้เสมหะเป็นสีน้ำตาลหรือแดงเป็นทางๆ เมื่อโรคหนักไอก็มากขึ้นทุกที เวลาเช้ามากกว่าบ่าย จนเจ็บหนักไม่มีกำลังไอจึงคลาย
๒.อ่อนเพลีย คนหายเจ็บใหม่ มักจะรู้สึกเพลีย ไม่มีแรง แต่ก็มักจะมีกำลังขึ้นเร็ว แต่คนที่ตั้งต้นเป็นทุเบอร์คุโลสิส ต่อจากโรคอื่นแล้ว ก็เพลียเหมือนกันและเพลียมากขึ้นทุกที เช้าเป็นน้อย
๓.ผอม ตอนต้นคนไข้ยังไม่รู้สึกว่าผอมลงมาก เพราะคนที่เป็นโรคนี้มักจะเป็นคนที่ผอมอยู่แล้ว แต่เมื่อมีอาการไข้และไอ คนไข้มักจะผอมลงเร็วมาก เห็นทันตา แต่ตอนปลายมักจะทรง
๔.ผิว ผิวหนังมักจะซีดลง และชักมีสีเหลืองและใสบางเหมือนขี้ผึ้งสีปากสีนวน เวลาค่ำหรือเวลาสนุกสนาน มักจะมีแก้มแดงเป็นดวงคล้ายกับปูนแต้ม ผิดกับคนมีโลหิตดีตามธรรมดา ดวงนัยน์ตามักจะมัวในเวลาเช้า แต่ใสแจ่มเวลากลางคืนตอนหัวค่ำ ตาขาวมักมีสีคล้ายสีฟ้า
๕.ไข้ อาการไข้มักจะมีตั้งแต่ต้นเจ็บ แต่โดยมากตัวร้อนน้อยเหลือเกิน จนไม่มีใครสังเกต ตัวร้อนมักจะมาเวลาค่ำ แต่ไม่มากพอที่คนไข้จะเดือดร้อนเหมือนจับไข้มักจะกลับสบายขึ้นเสียอีก แต่เวลาเช้าตัวมักเย็นกว่าธรรมดาและเป็นเวลาที่คนไข้รู้สึกมึน และเพลียมากนอกจากเวลาค่ำ คนไข้อาจมีอาการตัวร้อนได้ง่าย ถ้าทำการหนักเกินไปหรือตกใจ หรือดีใจมากเกินไปผิดกับคนธรรมดามาก ตัวมักจะไม่ร้อนเหมือนคนที่เป็นไข้อื่นๆ ปรอทขึ้นอยู่ในราว ๑๐๑ องศาฟาเรนไฮต์ เป็นอย่างสูง
๖.หัวใจ และชีพจรมักเต้นแรงในเวลาที่มีไข้และถึงเวลาที่ไม่มีไข้ หัวใจและชีพจรก็มักจะเต้นแรงและเร็วกว่าธรรมดา
๗.เหงื่อออก ในเวลานอนกลางคืน และมักมีไข้ในตอนหัวค่ำ ตกดึกมีอาการคล้ายส่างไข้และมีเหงื่อออกมากจนเสื้อผ้าเปียกทำให้นอนไม่หลับ พอตื่นเช้าตัวก็เย็นและทำให้สะท้าน
๘.โลหิต โลหิตออกเพราะเชื้อโรคกินถึงหลอดโลหิต ทำให้หลอดรั่ว อาการโลหิตออกมักจะมีเมื่อคนไข้ต้องออกกำลังมากเกินไป เช่น วิ่งหนีฝน หรือยกของหนักแล้วเหนื่อยหอบ อาการโลหิตออกอาจเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งใน ๓ อย่างนี้
ก.เมื่ออาการหนักมากขึ้น ส่วนโลหิตในเสมหะที่ไอออกมาก็มีมากขึ้นจนลงท้ายมีโลหิตออกมาสดๆ ไอเวลาเช้า มักมีโลหิตมากกว่าเวลาบ่าย
ข.บางคนไม่มีโลหิตออกในเวลาไอ แต่กระอักออกมาเป็นลิ่มๆในเวลาเช้า หรือบางทีเป็นน้ำออกมาประมาณถ้วยตะไล โลหิตใสอาการหนักกว่าโลหิตเป็นลิ่มๆ
ค.โลหิตอาจออกมาทางปากเป็นอาเจียนโลหิตเมื่อเป็นเช่นนี้มักจะไม่รอดไปกี่วัน
เมื่อคนไข้คนใดมีอาการดังกล่าวมาแล้วนี้ทั้ง ๘ ประการ ใครที่ได้อ่านหนังสือฉบับนี้ก็อาจทายได้ว่าคนนั้นเป็นโรคทุเบอร์คุโลสิส แต่บางไข้ก็เป็นแต่บางอย่างเท่านั้น จนแพทย์เองก็สังเกตไม่ใคร่ได้ต้องตรวจปอดและฟังลมหายใจ
แต่วิธีตรวจโลกทุเบอร์คุโลสิสอย่างแน่ที่สุด คือวิธีตรวจหาเชื้อโรค ถ้าผู้ใดเป็นโรคทุเบอร์คุโลสิสในปอดผู้นั้น มักจะมีเชื้อโรคติดในเสมหะที่ขากออกมา แต่เชื้อโรคเล็กเหลือจะเห็นด้วยตาเปล่า เพราะฉะนั้น คนธรรมดาจึงตรวจไม่ได้ แต่ถ้าคนพยาบาลคนไข้สงสัยโรค ทุเบอร์คุโลสิส ก็ควรเก็บเสมหะใส่ไว้ในขวดเล็กที่สะอาด แล้วปิดฝาให้มิดชิดและส่งไปให้โรงพยาบาลตรวจ เจ้าพนักงานที่นั่นจะละเลงเสมหะลงบนแผ่นกะจกแล้วย้อมด้วยสีสวรรค์ชะนิดหนึ่ง ซึ่งจะทำให้เห็นเชื้อโรคได้ชัดขึ้นแล้วส่องกล้องดูก็จะรู้ได้ว่ามีเชื้อทุเบอร์คุโลสิสหรือไม่ ถ้าไม่มี ก็ควรส่งเสมหะมาตรวจอีกสัก ๓ หน เว้นระยะห่างกันสักครั้งละ ๑๐ วัน เพื่อให้แน่ใจ
เมื่อค้นหาเชื้อทุเบอร์คุโลสิส ได้แม้แต่ตัวเดียวเราก็จะรู้ได้ว่า พวกปัจจามิตร์ย่องเข้าค่ายได้แล้ว และคงยังมีพวกพ้องอยู่ในตัวเราอีกมาก เราก็ต้องตั้งต้นรีบขับไล่ มันไปเสียให้หมด มิฉะนั้นค่ายก็คงแตกเป็นแน่...”

True Success is not in the learning, but in its application to the benefit of mankind.
คติพจน์ ที่ทรงบันทึกไว้ที่แผ่นแรกของสมุดปฏิบัติการวิชา Bacteriology ของพระองค์ท่าน-- คติที่ผมยึดถือยิ่งชีวิต

ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์

ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์

ผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์ ยาสเตียรอยด์มีทั้งแบบใช้รักษาจริงจังตามที่หมอสั่ง เช่นการรักษาไตอักเสบ การรักษาโรค SLE การรักษาโรคเส้นเลือดอักเสบ คุณหมออาจจะสั่งยา prednisolone หรือ dexamethasone หรือการรักษานอกแบบเช่นยาชุดแก้ปวดที่อาจมีส่วนผสมของสเตียรอยด์ หรือยาสมุนไพรที่ทำไม่ถูกต้องใช้สเตียรอยด์ผสมอยู่ด้วย ไม่ว่าจะเป็นแบบใด ก็จะมีโอกาสได้รับผลเสียจากยาสเตียรอยด์ทั้งสิ้่น หากไม่ควบคุมการใช้ยาให้ดี วันนี้เรามาดูผลเสียของยาสเตียรอยด์กันครับ..ทำใจไว้ก่อนนะครับ เห็นว่าเยอะมากก็จริง แต่ถ้าใช้ให้เป็นก็ไม่ได้น่ากลัวนัก

1. ระบบผิวหนัง ทำให้ผิวบางลง เห็นเส้นเลือดฝอยชัดและแตกง่าย มีสิวขึ้นได้บ่อยๆ ขนขึ้นดกมากขึ้นและในสุภาพสตรีบางท่านรูปแบบของเส้นขนก็จะเหมือนผู้ชาย อาจพบรอยคล้ายๆท้องลายที่ท้อง ต้นขาได้นะครับ และที่ชัดที่สุดคงเป็น หน้ากลมแก้มแดง บวมใบหน้าที่เรียกว่า Cushingoid Appearance

2. ดวงตา กินสเตียรอยด์มากและนานอาจพบ ต้อกระจกชนิด posterior subcapsular cataract และอาจมีแรงดันในลูกตาสูงขึ้นจนแม้บางทีกลายเป็นต้อหินได้เลยครับ

3. ระบบหลอดเลือดและหัวใจ พบบ่อยมากคือทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น แต่ก็จะบอกไม่ได้นะครับว่านี่คือสาเหตุของโรคความดันโลหิตสูงเสียทีเดียวตรงๆ อาจทำให้การสังเคราะห์และการกระจายตัวของไขมันผิดปกติ กลายเป็นไปสะสมในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เพิ่มโอกาสการเป็นโรคหลอดเลือดตันมากขึ้น

4. ระบบทางเดินอาหาร ทำให้กระเพาะเป็นแผล กระเพาะอักเสบได้ครับ กินยาแล้วก็จะปวดท้องได้ยิ่งถ้ากินร่วมกับยาลดปวด NSAIDs แล้วล่ะก็... นอกจากนี้ยาสเตียรอยด์เป็นหนึ่งในยาที่ทำให้มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ครับ และการใช้สเตียรอยด์นานๆก็เป็นหนึ่งในสาเหตุการเกิดไขมันเกาะที่ตับจนอาจเกิดตับอักเสบได้ครับ

5. ระบบไต ยาจะทำให้การขับเกลือแร่โปตัสเซียมมากขึ้น อาจทำให้ระดับโปตัสเซียมในเลือดลดลง และยาทำให้สารน้ำในตัวมีการเปลี่ยนแปลง อาจมีอาการบวมทั้งๆที่น้ำในหลอดเลือดไม่ได้เกิน เพราะสารน้ำมันย้ายที่ การกระจายตัวของสารน้ำในร่างกายผิดปกติ การดูดกลับเกลือและน้ำที่ไตมากขึ้นและไม่สมดุล ทำให้บวมได้

6. ระบบสืบพันธุ์ มันสามารถไปรบกวนฮอร์โมนของการมีรอบเดือนได้ครับ ใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงอาจทำให้ประจำเดือนมาผิดปกติ หรือขาดประจำเดือนไปเลย มีรายงานการเกิด infertility มีบุตรยาก และการใช้ในคนท้องอาจมีส่วนทำให้เกิดการเจริญเติบโตของเด็กในครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ (intrauterine growth retardation)

7. กระดูก หนึ่งในสาเหตุของกระดูกพรุนที่ชัดๆคือ การใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงและนาน ยิ่งถ้าเสี่ยงพรุนอยู่แล้วก็จะมีโอกาสสูงมากครับ หมอบางคนให้แคลเซียมเลยเมื่อต้องได้สเตียรอยด์นานๆ และอีกหนึ่งปัญหาที่หมอกระดูกจะพบ อันนี้พบบ่อยนะครับ คือการเกิดกระดูกตายจากการขาดเลือด (avascular necrosis) เช่นที่กระดูกขาบริเวณที่ต่อกับสะโพก เชื่อว่ายาสเตียรอยด์ไปเกิดการกระจายของไขมันที่ผิดปกติแล้วไปอุดเลือดที่ไปเลี้ยงกระดูกครับ เห็นคนอายุน้อยๆเปลี่ยนสะโพก หน้าบวมๆ --- หืออออ กินสเตียรอยด์ใช่ไหม--- ใช้ดูโหงวเฮ้งแล้วนะ วินิจฉัยได้เลย

8. ระบบกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงครับ เป็นหนึ่งในยาที่ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง เหมือนกับยา colchicine ที่ใช้รักษาเก๊าต์ และยาลดไขมัน statin แพทย์ประจำบ้านต้องท่องเลยล่ะครับว่ายาอะไรทำให้เกิด ที่สำคัญคือ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากสเตียรอยด์มักจะไม่ค่อยเป็นที่กล้ามเนื้อแกนกลางร่างกาย ตรวจกล้ามเนื้อที่คอ จะไม่มีคอตกครับ และสามารถดีขึ้นได้เมื่อหยุดการใช้ยา

9. ระบบประสาท มีการเปลี่ยนแปลงระบบประสาทได้หลายแบบครับ ตั้งแต่กรึ่มๆ รู้สึกเพ้อฝัน นอนไม่หลับ ซึมเศร้า บางรายมีอาการจิตประสาทขั้นรุนแรงเฉียบพลัน อันนี้มักเกิดกับการใช้ยาในขนาดสูงๆครับ และเป็นหนึ่งในยาที่ทำให้เกิด แรงดันในกระโหลกสูงที่เรียกว่า Pseudotumor Cerebri จะปวดหัวรุนแรงมาก อาการเหมือนมีก้อนในหัวแต่ทำซีทีแล้วปกติ ต้องหยุดยาจึงจะดีขึ้น

10. ระบบฮอร์โมน ยาสเตียรอยด์ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงได้ อาจได้รับการตรวจว่าเป็นเบาหวานได้ และบางครั้งหยุดสเตียรอยด์ไป น้ำตาลสูงนั้นก็ลดลงนะครับ

ส่วนประเด็นนี้เป็นประเด็นที่พบมากสุด บ่อยสุด เป็นปัญหามากสุด คือ ได้รับยาสเตียรอยด์จากภายนอก ทำให้สารนี้ไปกดการทำงานของต่อมหมวกไต ต่อมหมวกไตมีหน้าที่สร้างสเตียรอยด์มาใช้ในร่างกาย พอได้รับจากภายนอกมันก็ไม่สร้างครับ พอได้รับจากภายนอกนานๆ ไม่สร้างนานๆ คราวนี้พาลหยุดทำงานถาวรไปเลย พอเราหยุดกินสเตียรอยด์จากภายนอก คราวนี้ก็ขาดสิครับ ภายนอกก็ไม่ได้ ภายในก็ไม่สร้าง จึงเกิดเป็นภาวะพร่องฮอร์โมนสเตียรอยด์เกิดขึ้น ถ้ารุนแรงนี่ถึงชีวิตนะครับ ต้องชดเชยฮอร์โมนไปอีกนาน

11. โรคติดเชื้อ การใช้สารสเตียรอยด์จากภายนอก จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันและการอักเสบลดลง ผมชอบเปรียบเหมือนทหารถูกปล้นปืน คือมีภูมิคุ้มกันอยู่แต่ทำงานไม่ดี จึงเกิดความเสี่ยงการติดเชื้อโรคทั้งเชื้อโรคที่เราติดโดยทั่วไป และเชื้อโรคที่จะติดเฉพาะกลุ่มคนภูมิต่ำ ที่พบบ่อยๆคือ การติดเชื้อราและโรคงูสวัดครับ และเมื่อมีการติดเชื้อรุนแรง เราก็ควรหยุดยาสเตียรอยด์ก่อนนะครับ

11 ข้อ ผลเสียสเตียรอยด์... เหรียญมีสองด้านเสมอครับ การใช้ยา คุณอนันต์โทษมหันต์ ครับ

แสดงความยินดีกับอายุรแพทย์ใหม่

Congratulations...to new internist and subspecialties

วันนี้ขอพื้นที่เพื่อแสดงความยินดีกับอายุรแพทย์ใหม่และอายุรแพทย์อนุสาขา ทุกท่าน ในงานรับวุฒิบัตรในงานประชุมประจำปีราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
พวกน้องๆได้ผ่านการฝึกฝน อบรม มาอย่างหนักหน่วงกว่าจะได้วุฒิบัตรแห่งความภาคภูมิใจ แอดมินขอร่วมยินดีพร้อมกับให้ของขวัญที่ตั้งใจทำเพื่อน้องๆที่จะกลายเป็นเพื่อนร่วมวิชาชีพทุกท่าน

อาชีพแพทย์นั้น เราอยู่ได้ด้วยความศรัทธาของคนไข้และญาติ เราอยู่ได้ด้วยความสามัคคีในอยู่แพทย์ด้วยกัน เราอยู่ได้ด้วยคุณธรรมและจริยธรรมแห่งวิชาชีพ
นับตั้งแต่วันนี้ พวกน้องๆ จะก้าวเข้าสู่โลกแห่งความเป็นจริง ที่จะมาทดสอบความแกร่งในจิตใจ แอดมินเองมีเรื่องที่อยากฝากไปดังนี้

ฐานะทางสังคม ที่คนอื่นๆให้เรา ที่คนอื่นเห็นว่าเรา "คงจะเป็น" มันคือสิ่งสมมติทั้งสิ้นนะครับ อย่าให้สิ่งสมมติทั้งหลายมาลวงตา ว่าเราอยู่สูงหรือเลอเลิศ ให้คิดเสมอว่า หมอกับคนอื่น หรือ คนไข้ ก็คือเพื่อนร่วมโลก เป็นคนที่อยู่ในระดับเดียวกัน ปฏิบัติต่อเขา เหมือนกับ เขาคือญาติและพ่อแม่เรา ยิ่งเราเรียนสูง ได้วุฒิสูง มันจะเกิดปรากฏการณ์ #ยิ่งสูงยิ่งหนาว# อย่าลืมว่าเรา ยืนอยู่บนพื้นที่เท่าๆกัน
เพื่อนร่วมงาน คือคนสำคัญที่จะช่วยน้องๆ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ต่างสาขา แพทย์เวชปฏิบัติ แพทย์ที่เชี่ยวชาญกว่า การมีความคิดเห็นไม่เหมือนกัน ไม่ใช่ว่าเขาไม่เก่งเท่าเรา แต่เป็นเพียงวิธีคิดและปรัชญาที่สั่งสอนมาต่างกัน ให้เคารพในความคิดของทุกคน นอบน้อมกับเพื่อนแพทย์ด้วยกันเสมอ

น้องพี่พยาบาล เภสัชกร กายภาพบำบัด โภชนาการ ถึงเขาจะไม่ได้เป็น team leader ในการรักษาผู้ป่วย แต่เขาจะช่วยเรา ทั้งๆที่หน้าที่ของเขาคือช่วยคนไข้ ใช่ครับเขาจะช่วยเรา เคารพและนับถือ เราก็จะต้องเคารพและนับถือเขาเช่นเดียวกัน เขาก็เชี่ยวชาญในงานของเขา ในสิ่งที่เราก็ไม่รู้ จำไว้นะครับ เราทำงานเป็นทีม เป็นวงกลมที่กลืนกัน อย่าให้วงกลมต้องไม่กลมเป็นเหลี่ยมเป็นมุมเป็นปม เพราะ ความเชื่อมั่นในตัวเองที่สูงไปของ "แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ"
ยุคปัจจุบัน อีกคนที่เราต้องสนใจและให้คนๆนี้เข้าร่วมในทีมการรักษาเสมอ ทีมคือต้องเข้าใจการรักษาไปในทางเดียวกันทั้งหมด และคนๆนั้นที่เราต้องเอาเขาเข้าทีมมาให้ได้คือ ผู้ป่วยและญาติ ปัญหาที่เกิดทุกวันนี้เกิดจากการสื่อสารที่ไม่เข้าใจกัน ความเข้าใจที่ผิดเพี้ยน ทีมพูดไม่เหมือนกัน แต่ถ้าเราเอาเขาเข้าทีมมาได้การรักษาจะง่ายมาก ญาติและคนไข้จะเห็นน้องๆเป็นเทวดามากกว่าเพื่อนร่วมงานอีกนะครับ

เราก็จะต้องให้เกียรติเขา ฐานะเท่าเทียมกันและให้โอกาสเขาแสดงความคิดเห็นเต็มที่ ทำตลอดเวลา ตลอดการรักษา เป็นสิ่งสำคัญนะครับ
ทำตัวให้กว้างครับและลึกครับ ศึกษาหาความรู้อยู่เสมอด้วยวิทยาการสารสนเทศปัจจุบัน เราเข้าถึงข้อมูลได้ไม่ยาก เราเสียเวลากับข้อมูลอย่างอื่นมาก ขอให้หันมาทบทวนหรือศึกษาวิชาการใหม่ๆอยู่เสมอ

และต้องหาความรู้ในทางกว้างด้วยนะครับ มีหมอหลายท่านเก่งมากในการรักษาพยาบาลแต่กลับล้มเหลวในชีวิต ถูกล่อหลอก ด้วยความที่เราเก่งมากด้านหนึ่ง มักจะด้อยอีกหลายด้าน ศึกษาไว้บ้างครับ ชีวิตในโรงพยาบาลแค่ 35% ของชีวิต อย่าลืมครอบครัว พ่อแม่ด้วย
ศึกษาการเงิน การวางแผนเกษียณ การลงทุน กฎหมายเบื้องต้น (หรือจะมาเรียนกฎหมายกับผมก็ได้นะครับ) ภาษาอังกฤษ ไอ้ที่เราคิดว่ารู้น่ะ คิดใหม่ได้เลยครับ สเน็คๆฟิชๆมากๆ

สุดท้าย ดูแลคนไข้มามากมายอย่าลืมดูแลพ่อแม่นะครับ กลับไปกินข้าวสักมื้อ ไถ่ถามสุขภาพ ตรวจให้ท่านเหมือนกับที่เฝ้าคนไข้ครับ กฎข้อนี้ผมยึดถือมาตลอด เพื่อนฝูงโทรมาฝากเวลาพ่อแม่เข้ามาไอซียูผม ผมดูแลให้อย่างสุดๆ ไม่คิดเงิน ขออย่างเดียว คุณกลับมาจับมือท่านในวันพรุ่งนี้ได้ไหม อย่าลืมนะครับพ่อแม่ครอบครัวคือคนที่หวังดีกับเราไปตลอด
และคนสำคัญที่สุดที่ต้องดูแลคือ ตัวของคุณเอง ออกกำลังกาย กินอาหารดีๆ อย่าโหมงานจนเสียคุณค่าแห่งชีวิต ควบคุมน้ำหนัก นอนพักผ่อนเต็มที่ ลดเหล้า หลีกบุหรี่ เรื่องเบสิกๆนี่แหละครับ ที่หมอเราละเลยที่สุด ลองคิดดูนะครับ หมอเป็นความดัน นั่งกินฟาสต์ฟู้ด BP 150/90 วัดปีละสามครั้ง กินยามั่งไม่กินมั่ง คุณจะ "พร้อม" ไปรักษาคนไข้จริงหรือไม่

ว่าจะเขียนสั้นๆ เอาน่ะเพื่อน้องๆ ขอแถม "ข้อแนะนำการรับปรึกษาต่างแผนก" จากหนังสือ Medical Consultation : The Internist on Surgical, Obstetric, and Psychiatric Services

ผู้แต่งชื่อ Richard J. Gross และ Gregory M. Caputo เป็นลายมือนะครับ เขียนสดๆเลย

เห็นภาพซ้อน

เห็นภาพซ้อน..มันคืออะไรทางการแพทย์

เวลาคุณหมอถามประวัติ..เคยเห็นภาพซ้อนไหม..ท่านอาจจะงงๆ ว่าซ้อนอะไร ใช่เบลอๆหรือเปล่า หรือมัวๆ เพราะคำตอบว่าใช่กับไม่ใช่ มันพลิกคดีได้ครับ
การมองเห็นภาพซ้อนคือ เห็นวัตถุเป็นสองอัน เป็นแค่สองอันนะครับ ถ้าเป็นเป็นห้าอันสิบอัน อันนั้นอาจจะเบลอๆ งงๆ หัวหมุน ภาพซ้อนจะเป็นสองอันข้างๆกัน จะเป็นข้างๆกัน ขี่กันอยู่ ก็ได้ และก็จะอยู่คงที่สองอันแบบนั้น ไม่หมุนไปหมุนมา แบบที่เอามาให้ดูในรูป

เกิดจากระบบรับภาพของดวงตา ไม่ได้รับในทิศทางเดียวกัน ระบบสมองเราจะควบคุมการมองภาพให้ไปในทิศทางเดียวกันเสมอ เวลากลอกตาไปมาจะไปด้วยกัน (congugated eye movement) ถ้าเมื่อไรก็ตามการรับภาพ หรือการเคลื่อนที่ของตาไม่สามัคคีกันจะเกิดภาพซ้อนเกิดขึ้น
สิ่งที่ง่ายๆและท่านควรทราบเวลาเกิดภาพซ้อนนะครับ เพื่อให้ได้ข้อมูลแห่งการวินิจฉัย อย่างแรกเมื่อเกิดภาพซ้อน ท่านไม่ควรขับรถครับ อันตรายมากควรจอด เรียกแท็กซี่ เรียกคนมารับ ข้อแรกเลย
อย่างที่สอง ท่านลองทดสอบดูว่า ถ้าปิดตาหนึ่งข้าง ภาพซ้อนหายไปไหม จากสาเหตุการเกิดที่กล่าวไปแล้ว ถ้าใช้ตาข้างเดียวมองแล้วภาพซ้อนหายไป (monocular diplopia) หมายถึงปัญหาเกิดจากดวงตาข้างใดข้างหนึ่ง แต่ถ้าต้องใช้สองตามองจึงจะเกิดภาพซ้อน (binocular diplopia) แสดงว่าปัญหาอยู่ที่การเคลื่อนที่ของลูกตา
อย่างที่สาม มีอาการร่วมพร้อมๆกับตามัวหรือไม่ ที่ต้องสังเกตและพบบ่อยๆคือ มีปากเบี้ยวหน้าเบี้ยวร่วมด้วยไหม การเคี้ยวการกลืนผิดปกติหรือไม่ ใบหน้าชา ร่างกายชา แขนขาอ่อนแรง กลุ่มอาการร่วมเหล่านี้อาจจะมีรอยโรคที่ ก้านสมอง หรือว่ามีอาการอ่อนแรงเวลาบ่ายๆ หรือใช้งานมากๆ ที่อาจบ่งชี้โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง myasthenia gravis

ประเด็นคืออาการที่เกิดร่วมกันพร้อมๆกันหรือเวลาใกล้กัน นะครับ จะช่วยในการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างดี
เมื่อมาถึงโรงพยาบาลคุณหมอจะถามประวัติและตรวจร่างกาย ส่องตา ให้กลอกตาไปมา ยิงฟัน กัดฟัน ตรวจร่างกายระบบประสาทต่างๆครับ เพื่อให้ได้การวินิจฉัย กรณีเกิดจากตาข้างใดข้างหนึ่งมักจะต้องปรึกษาจักษุแพทย์ให้ร่วมดูแลรักษาด้วย แต่ถ้าเป็น กรณีจากการเคลื่อนที่ผิดปกติอันนี้มักจะเป็นโรคทางอายุรกรรม อาจต้องทำการเอกซเรย์สมองและตรวจพิเศษต่อไป แล้วแต่วิจารณญาณของคุณหมอ และข้อมูลที่ตรวจได้ครับ

แค่นี้ เราก็สามารถจัดการแก้ไขปัญหาการมองภาพซ้อนได้ ขอแค่มีประวัติที่ดี และการตรวจร่างกายที่แม่นยำครับ ท่านสามารถช่วยหมอได้มากๆ ถ้าทราบข้อควรรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ "ภาพซ้อน" ครับ