ไตเสื่อม ไตวาย เรื้อรัง...เราวัดกันตรงไหน

ไตเสื่อม ไตวาย เรื้อรัง...เราวัดกันตรงไหน

ในอดีต ไม่กี่สิบปีที่ผ่านมาท่านอาจเคยได้ยินคำว่า "ไตวาย ตายไว" ซึ่งก็เป็นจริงตามนั้นนะครับ เพราะว่าเกณฑ์ที่จะบอกว่าไตวายเรื้อรังนั้น มันค่อนข้างสายเกินไปเมื่อพบไตวาย ก็หมดทางเยียวยา ปัจจุบันเราจึงมีการพัฒนาการจัดกลุ่มผู้ป่วยไตวายใหม่ เพื่อให้ทราบได้เร็วขึ้น จัดการตามความเสี่ยงต่างๆได้ดีขึ้น มีหนทางการชะลอความเสื่อม เพื่อเกิดคำพูดใหม่ "ไตเสื่อม อยู่ได้ ตายช้า หาความสุขในชีวิต"
เกณฑ์ที่จะบอกว่าไตเสื่อม (เราใช้ศัพท์นี้แทนไตวายนะครับ) คือมีการเสื่อมถอยของหน้าที่การทำงานของไตมามากกว่า 3เดือน ซึ่งมีผลต่อสุขภาพของเรา ระยะเวลาต้องสามเดือนนะครับ ไตวายเฉียบพลันบางอย่างก็ใช้เวลาหายเกือบสามเดือน แล้วหน้าที่การทำงานที่เสื่อมถอยลงนี้ เราวัดกันสองอย่างครับ อย่างแรก เราใช้ค่าการกรองของไต (ไตมีหน้าที่กรองของเสีย วัดอัตรากรองมันเลย) แทนค่า ครีอะตินีน(creatinine) ซึ่งความแม่นยำสูงขึ้น เร็วขึ้น ซึ่งปัจจุบันแนะนำใช้สูตรคำนวณ 2009 CKD-EPI equation ใช้เพศ เชื้อชาติ มาคิดด้วย จริงๆมีสูตรที่ละเอียดกว่านี้แต่เราใช้ในงานวิจัยมากกว่า โดยปกติแล็บมักจะคำนวณให้ท่านอยู่แล้ว โดยใช้คำว่า estimated GFR หรือ eGFR วัดออกมาเป็นค่าการกรองของไต---ลองดูสูตรซิ กดเครื่องดีกว่านะ

***2009 CKD-EPI creatinine equation: 141 min(SCr/k, 1)a max(SCr/k, 1)1.209 0.993Age [ 1.018 if female] [ 1.159 if black], where SCr is serum creatinine (in mg/dl), k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is 0.329 for females and 0.411 for males, min is the minimum of SCr/k or 1, and max is the maximum of SCr/k or 1. 2012 CK***
เพลีย--ช่างมันเนอะ ให้ห้องแล็บช่วยแล้วกัน---

เราก็แบ่งเกณฑ์ความเสื่อมตามค่าการกรองนี่แหละครับ กรองน้อยลงก็ G1 น้อยลงไปอีกก็ G2 ไล่ไปเรื่อยๆถึง G5 เกณฑ์ที่จะบอกว่าไตเสื่อมแล้วนั้นอยู่ที่ G3 หรือค่าการกรองต่ำกว่า 60 ครับ เราต้องเริ่มทำอะไรแล้ว อดีตนั้นถือค่าการกรองน้อยกว่า 15 ซึ่งสายเกินไป อันนี้คือเกณฑ์แรกนะครับ เกณฑ์ที่สองต้องมีหลักฐานการทำงานที่แย่ลงด้วยต่อเนื่องในช่วงสามเดือน ไม่ว่าจะเป็นจากภาพอัลตร้าซาวนด์ จากการเจาะชิ้นเนื้อไต จากการดูสารตะกอนในปัสสาวะ แต่ที่ง่ายและนิยมใช้คือ ค่าอัลบูมินที่ออกมาในปัสสาวะครับ

ปกติอัลบูมินจะไม่หลุดออกมาในปัสสาวะครับหรือหลุดน้อยมาก ถ้าหลุดจากเลือดออกมาได้แสดงว่าเสื่อม(เอาอย่างนี้ละกัน) เวลาวัดง่ายๆในปัจจุบัน เราจะส่งปัสสาวะตรวจ urine albumin creatinine ratio (UACR) เป็นหลักนะครับ ง่ายสะดวก ทำได้หลายที่ และไม่แนะนำใช้ค่า microalbuminuria อีกต่อไป เมื่อได้ค่า UACR มาแล้วก็ใช้ประกอบการวินิจฉัยไตเสื่อมเรื้อรัง และร่วมกับ eGFR ใช้พยากรณ์โรคได้ครับ ปกติเราก็รับได้ที่ค่าไม่เกิน 30 เสื่อมๆก็อยู่ที่ 30-300 เสื่อมจนต้องระมัดระวังคือมากกว่า 300 ครับ ในบางที่อาจใช้ค่า urine protein creatinine ratio แทนก็ได้แต่ค่าอ้างอิงจะต่างกันเล็กน้อย และถ้ามีข้อสงสัยมากหรือ ไม่แน่ใจว่าโปรตีนหรือแอลบูมินรั่วออกมาเท่าไรแน่ เราจะใช้วิธีเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมาวัดตรงๆเลยครับ

วิธีคิดสัดส่วนทำเพื่อให้ง่ายในทางปฏิบัติครับ การศึกษาเทียบเคียงนั้นก็เชื่อถือได้ครับ ยกเว้นโปรตีนรั่วมากๆๆ หรือใช้เพื่อการวินิจฉัยโรคไตบางชนิด ก็จะใช้วิธีเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง วิธีการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง คือ ให้ถ่ายปัสสาวะทิ้งไปก่อนแล้วเริ่มบันทึกเวลา จากนั้นเก็บปัสสาวะครั้งต่อๆไปในขวดสีชาที่ใส่โซเดียมอะไซด์ กันปัสสาวะบูด จนครบ 24 ชั่วโมงเมื่อครบกำหนดเวลาให้เก็บปัสสาวะครั้งสุดท้ายแล้วนำส่งห้องปฏิบัติการ โดยช่วงรอเวลาครบ 24 ชั่วโมงควรเก็บขวดปัสสาวะนั้นในตู้เย็น เขียนป้ายติดดีๆนะครับ...
เมื่อได้ค่าสองตัวนี้มาจะวางแผนการดูแลได้เร็วขึ้น แม่นยำขึ้น สามารถชะลอความเสื่อมได้ดีขึ้น โอกาสเกิดไตวายจนต้องเข้ารับการเปลี่ยนไตหรือฟอกเลือดก็จะลดลงครับ ดังนั้นมาตรฐานการประเมินไตเสื่อมในทุกวันนี้ ต้องแม่นขึ้นนะครับ ค่าการคำนวณดังกล่าวมีแอปคำนวณ มีโปรแกรมแจกฟรีในกูเกิ้ลมากมาย

เราได้รู้จักไตเสื่อมและเกณฑ์วัดมาตรฐานแล้วนะครับ ใครสนใจอ่านเพิ่มได้ที่ KDIGO guidelines for CKD 2012 ผมลิงค์มาให้แล้วครับ

http://www.kdigo.org/clinical_pract…/…/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

ไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป

ไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป

จากที่ได้ลงบทความเรื่องไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป ก็มีผู้สันทัดกรณีได้เข้ามาให้ความเห็นหลายท่านนะครับ แสดงให้เห็นถึงอาจยังมีคำถามที่ผมเองยังไม่ละเอียดพอ จึงไปหาข้อมูลมาเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ความกระจ่างใสกันครับ ขออธิบายแบบบ้านๆ ส่วนรายละเอียดเชิงลึกนั้น ท่านใดอยากทราบผมได้ทำลิงค์วารสารให้ได้อ่านศึกษากันนะครับ
การตรวจและแปลผลทางห้องปฏิบัติการเราต้องคำนึงถึงองค์ประกอบสามข้อ อย่างแรกคือ เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด เหตุการณ์ในห้องปฏิบัติการ และเหตุการณ์หลังจากผลออกมาแล้ว
เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด...การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่าผลเลือด ทั้งงดและไม่งดอาหารไม่ต่างกัน ยกเว้นค่าเลือดไตรกลีเซอไรด์ ที่มีความแปรปรวนตามอาหารที่กิน เวลาที่อดอาหาร จึงแนะนำว่าถ้าไม่ได้มาตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุของโรคไตรกลีเซอไรด์โดยเฉพาะ เช่นพันธุกรรมผิดปกติ ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง พวกนี้เลือดจะแยกชั้นเป็นชั้นไขมันเลย หรือจากยาเช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือ วิเคราะห์โรคตับอ่อนอักเสบ กลุ่มนี้คงต้องการความแม่นยำในการวัดไขมันเป๊ะๆ ต้องงดอาหารแปดชั่วโมงครับ

แต่ถ้าเป็นการตรวจเลือดเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด หลายๆสมาคมก็ไม่ได้บังคับว่าต้องงดอาหารนะครับ เขียนแบบงดก็ได้ ไม่งดก็ได้ แต่นั่นคือก่อนการศึกษานี้ออกมาครับ ยกเว้นว่าตรวจแล้วพบว่าค่า ไตรกลีเซอไรด์เกิน 440 ก็ให้งดอาหารมาตรวจซ้ำครับ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ได้เป็นเป้าหมายหลักของเรา (จะอธิบายซ้ำในส่วนท้ายอีกครั้ง)
หรือท่านต้องงดอาหารมาเจาะเลือดอยู่แล้ว เช่นตรวจค่าน้ำตาลในเลือด ก็ต้องงด
การที่ไม่งดอาหารจะมีประโยชน์มากกับกลุ่มเด็ก คนท้อง คนสูงวัย ที่อาจทนไม่ไหว หรือผู้ที่ต้องได้รับยาเบาหวาน ยาที่ต้องรับประทานอาหาร หรือ ไม่ว่างตอนเช้านะครับ หมอๆหลายท่านคงเลือกไม่ต้องงดอาหารสินะครับ

เหตุการณ์ในห้องแล็บ ผมได้หาข้อมูลและได้สัมภาษณ์ เจ้าแม่ห้องแล็บรายหนึ่ง ดังมากพอๆกับหมอแล็บแพนด้า ซึ่งอ้างอิงมาตรฐานการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยนะ ก็ได้ข้อมูลว่า การที่มาตรวจไขมันนั้นปกติทางแล็บก็ไม่ได้เป็นข้อกำหนดว่าต้องงดอาหารนะครับ ไม่กำหนดมานานแล้วด้วย ส่วนมากตอนนี้ทางห้องแล็บสามารถหาค่าไขมันต่างๆได้โดยตรงอยู่แล้ว แล็บที่ใช้การคำนวณค่าต่างๆนั้นมีน้อยลงมากแล้ว ดังนั้นท่านต้องทราบว่าห้องแล็บท่านใช้ค่าวัดตรงหรือค่าคำนวณนะครับ เพราะถ้าใช้ค่าคำนวณ เมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงความแม่นยำจะลดลง (Friedewald Equation) ห้องแล็บไหนเมื่อเขาเห็นค่าไตรกลีเซอไรด์สูงมาก ตามมาตรฐานแล็บเขาจะให้งดอาหารมาตรวจใหม่ หรือส่งเลือดไปวัดตรงแทนครับ ตรงนี้ ตามองค์กรวิชาชีพที่ออกเกณฑ์มาเขาจะเชิญห้องแล็บมาร่วมกำหนดมาตรฐานด้วยนะครับ หรือแม้แต่การตรวจเพื่อติดตามผล เกณฑ์ก็ยังไม่ชัดเจนว่าต้องงดไหม เพียงแต่บอกว่าค่าไม่ได้ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญครับ ยกเว้นไตรกลีเซอไรด์นะ

เหตุการณ์หลังจากค่าออกมาแล้ว ถ้าต้องการตรวจโรคของไตรกลีเซอไรด์ก็ว่ากันไป ย้อนไปดูเหตุการณ์แรกใหม่ แต่ถ้าใช้ประเมินทั่วไป จริงอยู่ครับที่ว่า เป้าหมายหลักในการรักษา คือ "ลดความเสี่ยง" แต่เราก็ใช้ LDL เป็นตัวชูโรงหลัก ณ ข้อมูลในปัจจุบัน แต่ถามว่าจะไม่สนใจ triglyceride HDL cholesterol หรือ non-HDL หรือเปล่า ก็ไม่ใช่นะครับ ทุกตัวมีค่ามีความสำคัญทั้งสิ้น หรือแม้แต่ไตรกลีเซอไรด์ที่สูง ก็เป็นความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด และโรคอ้วนลงพุงด้วยครับ
การศึกษาในยุคปัจจุบันที่เรียกว่า ยุค statin คือใช้ยาที่ลงท้ายด้วย statin ที่สามารถลดโคเลสเตอรอล ลดไตรกลีเซอไรด์ได้บ้าง เพิ่ม HDL ได้พอหอมปากหอมคอ แต่ว่าผลจากการลด LDL ของมันส่งผลต่อการลดอัตราตาย ทั้งกลุ่มเป็นโรคแล้วและยังไม่เกิดโรค นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เรียกว่า "beyond LDL lowering"  คือมันยังมีผลอย่างอื่นเช่นลดการอักเสบ ลดตะกรันในหลอดเลือด อื่นๆ ที่ส่งผลลดอัตราตายนอกจากลดไขมัน และหลักฐานที่มี มันก็ช่างมัดตัว คาหนังคาเขา จนต้องยอมรับในความดีของมัน

ส่วนการลดไขมันไตรกลีเซอไรด์ หรือการเพิ่ม HDL สามารถลดอัตราการเสียชีวิต ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดได้ก็จริง แต่มันก็ไม่ได้ยิ่งใหญ่เหมือนที่ยา Statin ทำได้ครับ จึงไม่ได้เป็นเป้าหลักในการรักษา เป็นเพียงเป้ารอง นอกจากนี้ยาที่ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ ทั้ง niacin, omega 3, fibrate ก็มีผลข้างเคียงสูง และไม่สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ชัดเจน ที่จะแสดงให้เห็นว่าประโยชน์สูงครับ การใช้ยาลด triglyceride จึงไม่ได้เป็นหลักในการรักษา จนทำให้ triglyceride ถูกหลงลืมไปว่าเป็นความเสี่ยงเหมือนกันนะ การศึกษาทั้ง AIM-HIGH, ACCORD ไม่ได้ประโยชน์ทางหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ ยกเว้นกลุ่มที่ HDL ต่ำๆ ไตรกลีเซอไรด์สูงครับ ที่จะมีประโยชน์จากการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ มากกว่าเดิม
ปัจจุบัน เราเริ่มให้การรักษา สืบค้น เมื่อค่าไตรกลีเซอไรด์เกิน 500 หรือเป็นโรคของไตรกลีเซอไรด์ ซึ่งทำเพื่อลดโอกาสการเกิดตับอ่อนอักเสบเป็นหลัก และการรักษาส่วนใหญ่คือการปรับลดอาหาร โดยเฉพาะอาหารมัน ไขมันอิ่มตัว และ และ และ กาสามดอกจันเลย...เหล้า..ครับ
*** แต่อันนี้ต้องเข้าใจนะครับ การศึกษาใหม่ๆ ใหญ่ ที่เกิดในยุคของ statin และ การมีหัตถการการสวนหัวใจ การผ่าตัดที่ก้าวหน้า ไอซียู ซีซียูที่ดี การทดลองจะต้องทำเป็นให้การรักษาเพิ่มเติมจาก Statin ซึ่งถ้าไม่แกร่งพอ ผลที่ได้ก็ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มควบคุมนักครับ และจะทำเดี่ยวๆแบบไม่มี statin คงทำไม่ได้เนื่องจาก statin มันมีประโยชน์ชัด ถ้าไม่ให้คงผ่านคณะกรรมการจริยธรรมยากครับ***

ดังนั้น การออกเป็นกฎออกมาพร้อมๆกันคงยากนะครับ เพราะต้องดูองค์ประกอบ และสิ่งแวดล้อมของสถานพยาบาลนั้นๆด้วย ผมแนะนำท่านใดที่ไม่ต้องการงดอาหารควรปรึกษาอายุรแพทย์ที่ดูแลท่านก่อน ส่วนคุณหมอท่านใดต้องการนำแนวคิดนี้ไปใช้ อาจต้องดูเรื่องห้องแล็บของท่านและข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยด้วยครับ
คำแนะนำ เป็นแค่แนวทางและการศึกษา คนไข้ตรงหน้าคือ "ความจริง"

ต้องงดอาหารกี่ชั่วโมง ก่อนตรวจไขมัน

ต้องงดอาหารกี่ชั่วโมง ก่อนตรวจไขมัน

ในอดีตเราเคยต้องงดอาหาร 8-10ชั่วโมงเพื่อตรวจไขมันในเลือด ในปัจจุบันเราพบว่า ไม่ว่าเราจะงดอาหารหรือไม่งดอาหารนั้น ระดับไขมันในเลือดไม่แปรปรวนมากนัก การงดอาหาร 8-10 ชั่วโมงเพื่อไปตรวจหาระดับไขมันนั้น เป็นสิ่งที่ทนได้ยากนะครับ โดยเฉพาะกลุ่มคนที่มาตรวจนั้น มักจะมีโรคหรือกินยาที่เมื่องดอาหารนานๆแล้วเป็นอันตราย
ยกตัวอย่างเช่น เบาหวาน ส่วนมากงดอาหารมาตรวจแต่ยังกินยาอยู่ โอกาสน้ำตาลต่ำจะสูงมาก หรือคนสูงอายุ เด็ก การเดินทางลำบาก ไกล สิ่งต่างๆเหล่านี้ทำให้การงดอาหารมาตรวจไขมันเป็นอุปสรรค

มีการศึกษาเกี่ยวกับการลดไขมันต่างๆมากมายที่ใช้ผลเลือดในขณะที่ไม่อดอาหาร ซึ่งความเสี่ยงต่างๆหรือการจัดการต่อผู้ป่วยก็ไม่ได้แตกต่างกัน ทางประเทศอังกฤษและอเมริกา แนะนำว่าไม่จำเป็นต้องงดอาหารนะ การแปลผลและการจัดการต่างๆไม่ต่างกัน แต่ก็ยังมีข้อยกเว้นบางประการที่อาจต้องงดอาหารมาตรวจ คือ การวิเคราะห์โรคที่เกี่ยวกับไขมันไตรกลีเซอไรด์
ไขมันไตรกลีเซอไรด์นั้น แปรปรวนโดยตรงกับการกินหรืองดอาหาร โดยเฉพาะอาหารมันหรือฟาสต์ฟู้ด้ทั้งหลาย แต่ว่าค่าของไขมันไตรกลีเซอไรด์ที่ไม่สูงนักคือไม่เกิน 440 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อันนี้ไม่ค่อยมีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดมากเท่าไร

ทำไมน่ะหรือ...เพราะเวลาเราไปคำนวนในสมการนั้นเราเอาค่าไตรกลีเซอไรด์มาหารด้วยห้า แต่ถ้าค่ามันเกิน 440 การหารด้วยห้านั้น ก็ยังสูงและส่งผลต่อการคำนวน พูดง่ายๆว่าถ้าไตรกลีเซอไรด์ไม่เกิน 440 เราใช้สมการและการคำนวนความเสี่ยงต่างๆ ได้ตามปกติ แต่ถ้าค่าเกิน 440 แนะนำให้ไปงดอาหารมาตรวจ และวัดระดับ LDL โดยตรงที่ไม่ใช่มาจากการคำนวนครับ
กราฟที่ผมเอามาให้ดูเป็นผลการศึกษา พิมพ์ใน european heart journal เมื่อ 26 เมษายนนี้ เพื่อดูระดับไขมันเทียบงดและไม่งดอาหารทั้งชายและหญิง เราก็พบว่าไม่ว่าเรางดอาหารนานๆหรืองดแค่ครึ่งชั่วโมง ค่าไขมัน cholesterol, LDL, HDL แทบจะเป็นเส้นตรงไม่ต่างกันเลย ลดลงเล็กน้อยแต่ก็ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่ไขมันไตรกลีเซอไรด์จะลดลงเมื่องดอาหารไปสักพักจนมานิ่งๆที่ประมาณแปดชั่วโมงเป็นต้นไป การเปลี่ยนแปลงนี้ถ้าค่าไม่มากนักคือไม่เกิน 440 จะไม่ค่อยส่งผลครับ

จึงเป็นที่มาว่า เราไม่ต้องงดอาหารมาตรวจไขมันแล้วนะ ยกเว้นในกรณีต่างๆเหล่านี้
1. ค่าไขมันไตรกลีเซอไรด์ขณะไม่งดอาหารสูงเกินกว่า 440 mg/dL (ต้องมางดอาหารตรวจซ้ำ)
2. เป็นโรคของไขมันไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (อายุรแพทย์จะแจ้งท่าน)
3. สงสัยผลจากยาที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง
4. ต้องงดอาหารมาตรวจเลือดอย่างอื่นอยู่แล้ว

จะทำให้การตรวจเลือดง่ายขึ้น ผู้ป่วยไม่เสียเวลา การรักษาดีขึ้น โรคลดลง สังคมเป็นสุข
ปีกผีเสื้อขยับ สะเทือนถึงดวงดาวครับ

ที่มา European Heart Journal, april 2016

เราหลงทางอยู่หรือไม่กับ การคัดกรองมะเร็ง

เราหลงทางอยู่หรือไม่กับ การคัดกรองมะเร็ง

หนึ่งภาพที่บอกอะไรได้มากมายถึงความเป็นจริง ในเชิงวิทยาศาสตร์และความเชื่อที่เชื่อต่อๆกันมา
ภาพนี้มาจาก National Cancer Institute เพื่อให้เราพิจารณาความเป็นจริงที่เกิดขึ้นในสาขาวิชามะเร็งดังนี้ มาค่อยๆฟังและคิดตามนะครับ

แกนนอนเป็นเวลาเริ่มต้นตั้งแต่เริ่มมีเซลผิดปกติ พัฒนาต่อไปเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลมะเร็ง ส่วนแกนตั้งคือขนาดของมะเร็งตัวแต่เริ่มจนเกิดปัญหาจนทำให้เสียชีวิต ส่วนเส้นสีแดงที่เป็นเส้นประในแนวตัวนั้นคือจุดที่เราทำการคัดกรองมะเร็ง

สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อเราเริมทำการคัดกรองไปซะทุกชนิดของมะเร็ง จะพบว่าบางส่วนจะเป็นเหมือนนกคือธรรมชาติของมะเร็งเกิดเร็วมาก จนมีปัญหา จนเสียชีวิต เกิดขึ้นและดับสูญก่อนที่เราจะคัดกรองได้ ถึงแม้คัดกรองได้แล้วพบ เมื่อพบแล้วมีอาการแล้วสภาพของโรคก็จะเร็วมาก การตรวจคัดกรองไม่เกิดประโยชน์ใดๆ เช่นมะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด

ในขณะที่มะเร็งส่วนมากจะมีพฤติกรรมเหมือนเต่าและหอยทาก คือตั้งแต่เกิดจากความผิดปกติ จนกระทั่งคนไข้เสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็ง ตัวก้อนเนื้อเองก็ยังไม่พัฒนาตัวให้เกิดอาการหรือเกิดปัญหาแต่อย่างใด ปัญหาคือเราไปเจอเข้า เรากลัว เราเลยต้องทำนู่น ทำนี่ ทำนั่น รักษาโดยไม่จำเป็นมากมายเพราะสภาพของมะเร็งจริงๆนั้น ไม่แย่แต่อย่างใด กลับจะเกิดอันตราย เสี่ยงโดยไม่จำเป็น เครียด เสียเงินเสียทอง จนบางครั้งสิ่งเหล่านี้เกิดปัญหามากกว่ามะเร็งเสียอีก อย่างเช่นมะเร็งต่อมลูกหมาก โตช้ามากๆ บางครั้งกว่ามะเร็งจะโตจนเกิดปัญหาก็ 80-90 ปี เราติดตามค่า PSA หรือส่งไปทำตัดชิ้นเนื้อ ตัดลูกหมาก ทั้งๆที่ยังไม่มีอาการและก็อาจจะไม่มีอาการตลอดไป (PSA คือ เฉพาะเจาะจงกับต่อมลูกหมากนะครับ ไม่ได้เฉพาะเจาะจงกับมะเร็งลูกหมาก)

การคัดกรองมะเร็งนั้น จะเกิดประโยชน์เมื่อสามารถคัดกรองได้ตั้งแต่ก่อนมีอาการ ด้วยความแม่นยำพอควร เมื่อคัดกรองได้แล้ว การรักษาหรือการป้องกันสามารถทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลง โอกาสเป็นมะเร็งลุกลามน้อยลง ดังนั้นจะมีมะเร็งไม่กี่ชนิดที่อยู่ในกฎอันนี้ ยกตัวอย่างเช่น มะเร็งปากมดลูก ที่ทั้งการตรวจแปบสเมียร์ การตัดปากมดลูก มะเร็งเต้านมที่มีแมมโมแกรมคัดกรอง และถ้าพบการตัดตั้งแต่เริ่มจะเกิดประโยชน์มาก มะเร็งลำไส้ที่มีการส่องกล้อง การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจอุจจาระ เมื่อพบแล้วรักษาเนิ่นๆแค่ตัดก็หาย จะเห็นว่ากลุ่มมะเร็งคุณหมีกลุ่มนี้ มีประโยชน์ในการคัดกรอง การรักษาหลังการคัดกรองสมเหตุสมผล ผลเสียไม่มาก (หมายถึงประโยชน์มากกว่า)

นอกจากนี้การคัดกรองโดยใช้วิธีไม่เหมาะสม ไม่ไว ไม่จำเพาะอาจทำให้เกิดความกังวล เกิดการสืบค้นต่อเนื่องโดยไม่จำเป็น เช่นการตรวจหาสาร CEA, AFP, CA19-9, CA125 ที่เราใช้เพื่อติดตามมะเร็งหลังจากรักษา การตรวจเอกซเรย์ปอดทุกปี คัดกรองมะเร็งปอด ไม่ไวเอามากๆเลย ขนาดเอาคนสูบบุหรี่มากๆเสี่ยงมากๆ มาทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกยังไม่ค่อยช่วยอะไรเลย นอกจากนี้อาจทำให้เราชะล่าใจใจความถูกต้องเช่น ปวดจุกแน่นท้อง ไปส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนเสร็จ พบว่าไม่เห็นมะเร็งก็สบายใจ แต่จริงๆแล้วอาการปวดท้องอาจเป็นมะเร็งอย่างอื่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ที่เราส่องกล้องทางเดินอาหารไม่มีวันพบ

ปรึกษาแพทย์ก่อนตรวจ ตรวจเพื่อคัดกรองอย่างฉลาด อย่าพลาดเพราะ..กลัว..
ดัดแปลงจากบทความ overdiagnosis, National Cancer Institute, prevention program

GINA guideline 2016

GINA guideline 2016

GINA guideline 2016 แนวทางการรักษาหอบหืดแห่งโลกนี้ ออกมาหลังจากการถึงแก่อสัญกรรมของท่านอดีตนายกรัฐมนตรีคนที่ 21 เนื่องจากหอบหืด เพียงแค่ หนึ่งสัปดาห์
ออกมาหลังจากมีการระบาดในหมู่ดารานักแสดง ในช่วงการเกณฑ์ทหาร..เอ่อ..เกี่ยวกันไหม
วันนี้จึงมาพูดความคิดรวบยอดเกี่ยวกับการรักษาหอบหืด ผมเองเคยเขียนเรื่องการวินิจฉัยหอบหืดไปแล้วหนึ่งครั้ง คราวนี้มาดูการรักษาหอบหืดดูบ้าง

โรคหอบหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ถ้าเราไม่สามารถควบคุมโรคได้ตั้งแต่ต้น ความเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจะเป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร หลอดลมจะอ่อนแอ ไม่แข็งแรงไม่ทนทาน ไม่ยืดหยุ่นเท่าเดิม เสื่อมถอยลง เรียกว่า airway remodeling และเมื่อมันเปลี่ยนไป ก็จะกำเริบง่ายขึ้น แต่ละครั้งก็จะรุนแรงขึ้น และฉุดรั้งให้การเปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงนั้น แย่ลงไปอีก ประเด็นของการรักษาโรคหอบหืดนั้น ไม่ใช่แค่รักษาตอนกำเริบ แต่ต้องลดโอกาสการกำเริบ ควบคุมไม่ให้หลอดลมแย่ลง คืนคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้ป่วยด้วย การรักษาตามแนว GINA นี้ได้ออกแบบเพื่อปรัชญาการรักษาดังกล่าว ผมขอเล่าง่ายๆอย่างนี้

อย่างแรก เราใช้ยาสูดเป็นหลักในการรักษาครับ อดีตเราอาจใช้ยาพ่น ยากิน แต่ปัจจุบันได้พิสูจน์แล้วว่า ยาสูดที่เป็นผงแป้ง Dry Powder Inhaler นั้น ใช้ง่าย ขนาดยาแม่นยำ ประสิทธิภาพดี ราคาถูก ดีกว่ายาพ่นหรือยากินชัดเจน ท่านที่ยังยึดติดกับยากินหรือใช้ยาแบบพ่น ผมว่าถ้ามาใช้แบบสูดได้จะดีกว่าครับ ยากินนั้นประสิทธิภาพการรักษาไม่ดี ผลข้างเคียงมาก ยาพ่นนั้นข้อบกพร่องสำคัญคือพ่นไม่ได้จังหวะกับการหายใจ ส่วนยาสูดนั้นเดิมเคยมีข้อจำกัดว่าต้องมีแรงมากพอจึงสูดได้ ปัจจุบันเทคโนโลยีพัฒนาไปให้ใช้ง่าย สูดง่ายใช้แรงสูดไม่มาก เก็บรักษาพกพาง่าย ควรใช้ยาสูดนะครับ

อย่างที่สอง อันนี้อาจมีคนแย้งเยอะหน่อย เพราะแนวทาง GINA สนับสนุนให้ใช้ยา Formoterol ที่เป็นยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เป็นตัวเลือก มากกว่ายาตัวอื่นเพราะถึงแม้ว่ามันเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาวนานทั้งวันแต่สูดปุ๊บมันออกฤทธิ์ทันทีเลย ออกฤทธิ์เร็วกว่ายาตัวอื่นแต่ก็อยู่ได้นานเท่าๆกัน จึงสามารถใช้บรรเทาอาการเวลากำเริบได้ด้วยนั่นเอง พกอันเดียว
***และยังเป็นการให้สารสเตียรอยด์เวลากำเริบซึ่งมีการศึกษาแล้วว่าได้ประโยชน์***
เพราะตัวยา Formoterol แบบสูดนี้จะผสมอยู่กับยาสเตียรอยด์แบบผงที่ชื่อว่า budesonide อยู่ด้วยเป็นยาผสมทูอินวันที่ชื่อ Symbicort อันนี้สำคัญ ที่บอกว่าแย้งมาก เพราะยาตัวอื่นๆก็ควบคุมโรคได้ดีพอๆกัน แต่ออกฤทธิ์ไม่เร็วเท่านี้ คิดว่าทางผู้จัดทำแนวทางคงคิดถึงประเด็นนี้จึงแนะนำการใช้ Formoterol มากกว่าครับ มีการทดลองรองรับคำแนะนำเรียบร้อยแล้วนะครับ โดยส่วนตัวผมคิดว่าถ้าท่านใช้ยี่ห้อใดแล้วดีก็ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนนะครับ

อย่างที่สาม ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์เป็นหลัก ปัจจุบันเรามีการศึกษาในระยะยาวแล้วว่า โรคหืดนั้น กลไกการเกิดโรคเกิดจากการอักเสบเรื้อรัง ถ้าเราไปยับยั้งการอักเสบนั้นได้ โรคจะไม่แย่ลงเร็ว ถึงแม้ว่าไม่มีอาการหืดก็แล้วแต่ การอักเสบและ airway remodeling นั้นยังเกิดต่อไป การใช้ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดต่ำที่สุดที่จะควบคุมโรคได้จึงตอบปัญหานี้ได้ดี ตามคำแนะนำนั้นเราก็ยังควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ไปตลอด ไม่ควรหยุดสูดครับ ยกเว้นจะหยุดชั่วคราวเพื่อที่จะวินิจฉัยแยกโรคหืดจากโรคอื่นๆ
การใช้ยาสูดในระยะยาวนั้นไม่ค่อยมีผลเสียนะครับ ถ้าสูดถูกวิธี บ้วนปากแปรงฟันหลังจากสูดแล้ว ในตอนแรกคุณหมออาจจะเริ่มยาสูดในขนาดที่สูงหรือปรับยาขึ้นตามอาการและความเสี่ยงการกำเริบ แต่เมื่ออาการดีขึ้นและวัดการทำงานของปอด (ไม่ว่าจะเป็นการเป่า peak flow หรือทำการวัดสมรรถภาพปอดเต็มรูปแบบ) แล้วพบว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นเริ่มคงที่ ก็จะเริ่มลดยาแล้วประเมินอาการหลังลดยาบ่อยๆด้วยครับ ช่วงที่ลดยาจะเป็นเวลาที่แย่ลงและกำเริบได้มาก หากปอดเราไม่นิ่งจริงๆ จนได้ขนาดยาที่ใช้สะดวกสุด ที่แนะนำคือขนาดต่ำๆหนึ่งครั้งต่อวัน ไปนานแสนนาน
**เราใช้ยาสูดสเตียรอยด์ให้เร็วที่สุดเมื่อมีการวินิจฉัยโรคหืด**

อย่างที่สี่ หมอคะ..ยาอื่นๆล่ะหรือการรักษาแบบอื่นๆล่ะ ยาอื่นๆเริ่มลดระดับความสำคัญเป็นยารองลงมา แต่พวกยารองลงมานี่นะครับ ก็ควรจะให้ทันทีเมื่อถึงขุดที่ควรให้ ก็มักจะเกิดเมื่ออาการหนักๆ กำเริบบ่อยๆ หรือใช้ยาหลักไม่ได้ผล เช่นยาสูด tiotopium หรือชื่อตลาดว่า Spiriva , ยาลดการทำงานของภูมิคุ้มกัน IgE, anti interleukin 5 ยากลุ่มนี้แพง และผลการศึกษาส่วนมากทำในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษามาตรฐานมาก่อน
แนะนำให้ทบทวน วิธีการสูดยา ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยา การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น ก่อนที่จะบอกว่าการรักษาล้มเหลวและขยับสู่การรักษาระดับต่อไป
การรักษาอื่นๆ ที่ได้รับการรับรองคือ การออกกำลังกายครับ การกำจัดสารกระตุ้นการแพ้เช่น ไรฝุ่น หยากไย่ เกสร หรือการใส่อุปกรณ์ป้องกันเวลาทำงาน เช่นหน้ากาก หรือการจัดการระบายลมที่ทำงานให้ดี หยุดสูบบุหรี่ พวกนี้มีการศึกษามากมายรองรับครับ

อย่างที่ห้า.. เราควรเริ่มใช้กับผู้ป่วยหอบหืดทุกคนแล้ว แนวทางเขียนและย้ำเรื่องนี้บ่อยมาก คือการเขียน asthma action plan กับการทำการสังเกตอาการด้วยตัวเอง ในผู้ป่วยที่พร้อมจะทำและสามารถทำได้ หมอกับคนไข้ต้องคุยกันเรื่องการสังเกตอาการที่บ้านบ่อยๆ ไม่ว่าในภาวะปรกติ ภาวะแย่ลง หลังปรับเพิ่มยาลดยา ใช้แบบคำถามหรือซื้อเครื่องเป่าปอดเล็กๆไปบันทึก จะคล้ายๆตรวจน้ำตาลหรือวัดความดันที่บ้าน สอนให้รู้ว่าเมื่อไรที่เรียกว่า "แย่ลง" เมื่อไรที่เรียกว่า "คุมได้" และมีการวาง action plan คือถ้าเกิดเหตุการณ์แบบนี้ ควรทำแบบนี้นะ ไม่ต้องรอตามนัดเพราะอาจช้าเกิน

action plan ต้องมีการสอนที่ดี มีอุปกรณ์การติดตาม เมื่อคนไข้เข้าใจอาจวางแผน ให้มีการปรับเพิ่มยาเมื่ออาการเริ่มแย่ลงอย่างต่อเนื่อง (นี่คือ คำจำกัดความของ exacerbation นะครับ) การใช้ยาแก้ไขอาการแบบพ่น ใช้เมื่อไร, วัดอาการต่อเนื่องเมื่อไรที่จะลดยาลงเองได้, ถ้ากำเริบเฉียบพลันจะกินยาเม็ด prednisolone ได้กี่เม็ด พวกนี้คุยกันเตรียมการไว้ล่วงหน้า ต้องมีวิสัยทัศน์นะครับ กำเริบแต่ละครั้งถ้ารักษาไม่ทันก็แย่ สูดยาขนาดสูงนานๆโดยที่ควบคุมได้ก็ไม่มีประโยชน์เพิ่มและสิ้นเปลือง

ผมคัดเอาอันที่เป็นคีย์ของการดูแลหอบหืดเรื้อรัง ส่วนรายละเอียดปลีกย่อยใน GINA GUIDELINES 2016 สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีที่ www.ginasthma.org มีการเปลี่ยนแปลงการติดตามการรักษาจากฉบับที่แล้วมากมายนะครับ ผมว่าฉบับนี้ อ่านง่าย ปฏิบัติง่าย ถ้าใครอยากให้อ่านมาเขียนสั้นๆกระชับ ต้องมีเสียงเรียกร้องพอควรครับ เช็คเรตติ้ง

และขอร่วมแสดงความเสียใจต่อการจากไปของท่านบรรหาร ศิลปอาชา ท่านอดีตนายกคนที่ 21 มา ณ ที่นี้ครับ