ฟิสิกส์ในอายุรศาสตร์ : การเคลื่อนที่ของเสียงผ่านตัวกลาง : ทักษะการฟัง

 ฟิสิกส์ในอายุรศาสตร์ : การเคลื่อนที่ของเสียงผ่านตัวกลาง : ทักษะการฟัง

เมื่อเช้าเจอโฆษณาหูฟังสเตทโตสโคปแบบบลูทูธไร้สาย เป็นนวัตกรรมที่เพิ่มความสะดวกมาก แต่ไม่ว่าเทคโนโลยีจะเป็นอย่างไร หากผู้ใช้ไม่เข้าใจและแปลผลไม่ได้ก็ไม่เกิดประโยชน์ ดังคำพูด “it’s doesn’t matter what under the hood, what matters id who’s behind the wheel”

เสียงเดินทางผ่านตัวกลาง จะเร็วจะช้าขึ้นกับลักษณะตัวกลาง นอกเหนือจากความเร็วแล้ว ความดังและการกระเจิงก็เปลี่ยนไปตามตัวกลางด้วย เมื่อปอดและช่องเยื่อหุ้มปอดมีการเปลี่ยนแปลงตามพยาธิสภาพ คุณภาพของเสียงที่ได้ยินจะเปลี่ยนไป เมื่อเสียงเปลี่ยนไป คุณหมอจะเอาข้อมูลมาประกอบการรักษาได้ครับ

Vocal Resonance คือ การตรวจเสียงพูดของคนไข้ด้วยหูฟังผ่านผนังทรวงอก ปกติแล้วเสียงมนุษย์จะความถี่ต่ำ อู้อี้ และจะถูกเนื้อเยื่อปอดกรองเสียงต่ำออกไป เสียงพูดที่ฟังผ่านหูฟังจึงอู้อี้แต่ได้ยินเป็นคำ คราวนี้ถ้าปอดเกิดโรคเสียงจะเปลี่ยน โดยการเปลี่ยนแปลงนี้จะเปรียบเทียบกับข้างที่ปกติ คุณหมอมือใหม่หรือมือเก่าแต่ไม่ค่อยตรวจร่างกาย อาจจะสับสนว่าอันไหนปกติ ข้างนี้ดังขึ้นหรืออีกข้างมันเบาลง การแยกจะใช้ประวัติและการตรวจอย่างอื่นด้วย เช่น การเคาะ การฟังเสียงลมหายใจ การสัมผัสการสั่นสะเทือนผนังทรวงอก

Consolidation จินตนาการว่าปอดคือฟองน้ำแห้ง ๆ มีเนื้อมีลม แต่ภาวะ consolidation คือเอาฟองน้ำไปชุบน้ำให้ชุ่ม ปอดก็จะแปรสภาพจนเสียงที่คลื่นที่ผ่านตัวกลางจากลมเป็นพื้นที่ชุ่มน้ำ มันจะไม่กรองเสียงความถี่ต่ำ และส่งคลื่นเสียงออกมาทุกความถี่ และไม่ลดแอมพลิจูด คือ เสียงไม่เบาลง เมื่อเทียบกับของเดิมที่เบาและอู้อี้ หูเราจึงแปลผลว่า ดังขึ้น

เราอาจเรียกเสียงที่ได้ยินว่า bronchophony คือเสียงพูดปกติจากที่ได้ยินเบาเป็นได้ยินปกติ (ดังขึ้น) อีกแบบคือ whispering pectoriloquy ให้พูดเสียงกระซิบ กระซิบ มาจากหัวใจ ..ไม่ใช่ล่ะ ให้พูดกระซิบเบา ๆ แต่หมอจะได้ยินชัดเจน ก็คือดังขึ้น

กระบวนการ consolidation จะเกิดในโรคที่มีสารน้ำมาแทรกเนื้อปอดและหลอดลม เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อ มะเร็งที่แทรกในเนื้อปอดและหลอดลม

แล้วถ้า vocal resonance มันเบาลง กลไกจริง ๆ คือ เสียงที่มีความถี่ต่ำจะถูกกรองออกไป เสียงที่ได้ยินจึงอู้อี้มากขึ้น ฟังไม่ออก แต่ยังได้ยิน ปรากฏการณ์เบาลงจะเกิดเมื่อมีอากาศปริมาณมากหรือน้ำปริมาณมากมาแทรกในเยื่อหุ้มปอด เสียงที่เดินทางผ่านของแข็งเปลี่ยนมาเป็นน้ำและอากาศจะเบาลง สำหรับอากาศ (pneumothorax) เสียงจะเบาลงจนหายไป แต่สำหรับน้ำ (pleural effusion) เสียงจะอู้อี้ไม่ใช่หายไป ถ้าหายไปแสดงว่าเป็นน้ำปริมาณมากทีเดียว

ด้วยความที่น้ำจะมีระดับพื้นผิว คุณหมอที่ฟังละเอียดและตั้งใจ จะได้ยินการเปลี่ยนแปลงของเสียงที่เปลี่ยนการเคลื่อนที่ในตัวกลาง จะได้ยินลดลงในส่วนที่มีน้ำ ได้ยินปกติในส่วนไม่มีน้ำ และอาจพบเสียงดังขึ้นหรือเสียงความถี่เปลี่ยนไปที่เรียกว่า egophony เพราะเนื้อปอดส่วนที่เหนือน้ำจะถูกบีบชิดกันแน่น จนนำเสียงความถี่สูงได้ดี ใครอยากฟังว่า egophony เป็นอย่างไร หาฟังได้ในยูทูปนะครับ

ประวัติที่ครบและการตรวจร่างกายที่เอาใจใส่ สามารถบอกตำแหน่งและพยาธิสภาพเบื้องต้นของปอดได้ ถ้าข้อมูลหนักแน่นพอก็รักษาได้ หรือคิดวิธีการส่งตรวจแยกโรคให้เหมาะสมแม่นยำว่าจะส่งตรวจอะไร เพื่อจะแปลผล สนับสนุนหรือคัดค้านสิ่งที่คิดจากประวัติตรวจร่างกายว่าอะไร ทำให้การรักษาสมเหตุสมผล ไม่สิ้นเปลืองและไม่ด้อยกว่ามาตรฐาน รวมทั้งได้ความสัมพันธ์อันดีระหว่างคนไข้กับหมอด้วยครับ

ทำไมกินเหล้า (เครื่องดื่มแอลกอฮอล์) แล้วฉี่บ่อย

 ทำไมกินเหล้า (เครื่องดื่มแอลกอฮอล์) แล้วฉี่บ่อย

โอเค น้ำที่เข้าไปเยอะ ก็ฉี่บ่อยเป็นเรื่องธรรมดา แต่นั่นคือผลของน้ำ (free water) ยังมีผลของแอลกอฮอล์ด้วย

แอลกอฮอล์สามารถซึมเข้าไปออกฤทธิ์ที่สมองได้ง่ายมาก (ถึงเมาไง) แอลกอฮอล์ยังไปทำงานโดยตรงที่สมองส่วนไฮโปทาลามัส

ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน ADH โดยชะลอความไวสารสื่อประสาท ฮอร์โมนเอดีเอชทำหน้าที่ดูดเก็บน้ำที่ท่อไต ไม่ให้เสียน้ำจากไตมากเกินไป คราวนี้เมื่อเอดีเอชไม่ออกมา จึงไม่ดูดเก็บน้ำ ปัสสาวะก็ออกมามาก

แถมแอลกอฮอล์ยังไปลดความไวต่อการรับรู้ความเข้มข้นของเลือด (osmoreceptor center) ที่สมอง ทำให้ไม่มีสัญญาณบอกว่าต้องดูดเก็บน้ำ ก็ยิ่งทำให้เอดีเอชไม่ออกมา ฉี่เยอะไปอีก

วิธีแก้ไขอาการฉี่บ่อยจากการดื่มแอลกอฮอล์ คือ อย่าดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

สรุปว่า น้ำที่เยอะ ก็ขับเยอะ ฉี่บ่อย และแอลกอฮอล์ทำให้ฮอร์โมนดูดเก็บน้ำไม่ทำงาน (ไม่หลั่งจากสมอง) ก็ไม่ดูดเก็บน้ำ ฉี่ออกมาหมด

และฉี่ออกมาเยอะ ๆ ไม่ทำให้สร่างเมาเร็วขึ้นแต่อย่างใดครับ

ทำไมหมอเอาแต่สั่งยา โรคหลายโรครักษาด้วยการปฏิบัติตัว

 ทำไมหมอเอาแต่สั่งยา โรคหลายโรครักษาด้วยการปฏิบัติตัว

ประเด็นที่ถกเถียงมาตลอด และแต่ละคนก็ทำในมุมมองตัวเอง มุมมองที่ไม่เคยพบกัน

สำหรับคุณหมอ ส่วนใหญ่เลยนะคือ ไม่มีเวลา อยากแนะนำเชิงลึกแหละนะ แต่คนไข้เยอะ ไม่สามารถทำได้ ทางแก้ที่ทำตอนนี้คือ มีทีมช่วย เช่น ทีมอบรมเบาหวาน ทีมแนะนำโรคหัวใจล้มเหลว ทีมเยี่ยมบ้าน ทีมเหล่านี้ส่วนมากมีทักษะการสื่อสารสูงกว่าหมอครับ

บางส่วนคือขาดความรู้ความสามารถ ต้องยอมรับว่าหมอก็ไม่ได้รู้ทุกเรื่อง บางทีต้องให้ผู้รู้เขาช่วย เช่น ต้องการลดพลังงานลง 500 กิโลแคลอรี่ สัดส่วนโปรตีน 30 คาร์บ 50 ไขมัน 20 หมอส่วนใหญ่จะแปลเป็นสิ่งที่ต้องปฏิบัติจริงไม่ได้ ก็ต้องเรียนรู้เพิ่มเติม หรือปรึกษาเพิ่ม

ที่เหลือคือคิดว่าคนไข้เขารู้แล้ว ทำเป็น ใจน่ะรู้ว่าต้องปฏิบัติ แล้วคิดไปเองว่าคนไข้เขารู้ไปด้วย อันนี้ไม่ได้อย่างไรก็ต้องอธิบาย ต้องย้ำความสำคัญ ถ้าไม่มีเวลาหรือทำไม่ได้ ให้ส่งหาคนที่ทำได้ เพราะการอธิบายต้องลงถึงขั้นตอนด้วย ไม่ใช่บอกว่า ไปเลิกบุหรี่มา แต่ไม่ได้บอกคนไข้ทำ ‘อย่างไร’ แบบนี้ก็ไม่สำเร็จ

ภาพและสิ่งที่ปรากฏคือ

หมอ : วันนี้ดีหรือไม่ดีอย่างไร ปรับยาให้นะ เดี๋ยวเภสัชจะอธิบายอีกที สามเดือนมาเจาะเลือดอีกที

คนไข้ : หมอไม่เคยใส่ใจและอธิบายการปฏิบัติตัวเลย เอาแต่ให้ยา บริษัทยารวยเอา ๆ

สำหรับคนไข้ ส่วนใหญ่คือ งง หรือยังไม่พร้อมรับสาร ตื่นแต่เช้า กว่าจะมาถึง รอผลเลือด รอหมอนาน เข้าไปถึงหมอก็อธิบาย ซึ่งมีเรื่องการปฏิบัติตัวแหละ แต่ว่าจำไม่ได้ จับประเด็นไม่ได้ว่าคุณหมอเขาพูดไปแล้ว (ซึ่งพูดน้อยมาก) ปลายทางคือ ฮ่ะ ฮ่ะ หมอเอาแต่จ่ายยา

บางส่วน ย้ำ บางส่วนนะ ก็ไม่เชื่อหรือเชื่อแต่ไม่ทำตาม ต้องยอมรับว่าอิทธิพลของสื่อมีผลมากกว่าหมอ หมอเจอคนไข้ปีละสี่ห้าครั้ง ครั้งละห้านาที รวมแล้วไม่เกินปีละ 30 นาที แต่คนไข้อยู่กับสื่อทีวี สื่อออนไลน์ สื่อข้างบ้าน อยู่ทุกวันวันละมากกว่า 3-4 ชั่วโมง ยิ่งหมอสื่อไม่เข้าใจ เขาก็ยิ่งไปเข้าหาสื่ออื่น ที่มีทั้งสื่อที่ถูกและผิด

ก็จะออกมาว่า หมอที่รพ. เอาแต่ใช้ยา ลองฟังอาจารย์คนนั้น กูรูท่านนี้ จะดีกว่า สอนให้ดูแลตัวเอง ไม่ใช้ยา ฟังง่าย ทำง่าย (และขายอาหารเสริม) หมอที่ รพ. เอาแต่จ่ายยา ตับวายไตพังกันพอดี

ที่เหลือคือ หมอและทีมสอนนั่นแหละ แต่ฟังไปงั้น ๆ อยากรีบได้ยาและรีบกลับ ห่วงงาน ห่วงบ้าน กลัวไม่ทันรถ

ถ้าได้คนที่สื่อสารดี ๆ มาช่วยหรือมีการสอนทางไกลที่เชื่อถือได้ ไปในทางเดียวกันแบบโทรทัศน์รวมการเฉพาะกิจ น่าจะปิดจุดบอดตรงนี้ได้

และส่วนตัวนะครับ ผมรู้ว่าคุณหมอส่วนใหญ่เรียนมาหมด เรื่อง non-pharmacologic หรือ non-surgical treatment ตำราทุกวิชาแพทย์ก็สอนเรื่องการปฏิบัติตัวเป็นหัวข้อแรกของเรื่องการรักษาเสมอ และทุกคนอยากสอนอย่างเต็มเวลาจนคนไข้เข้าใจ

คนไข้ทุกคนก็อยากฟัง อยากรู้วิธีการปฏิบัติตัวทั้งสิ้น แหม..ทำให้ตัวเองดีขึ้น ใครจะไม่อยากทำครับ

แต่ละท่าน แต่ละฝ่าย ลองเปิดใจยอมรับ ปรับปรุง ใช้เครื่องมือต่าง ๆ มาช่วย น่าจะปิดช่องว่างและยกระดับมาตรฐานสุขภาพคนไทยได้ดีขึ้นครับ

ดูเหมือนมองโลกสวยแต่ว่าโลกสวยได้จริง ถ้าเราช่วยกันทำ

ชุดตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะแบบง่าย

 เจอมากับตา เห็นมากับตัว : ผิดเป้า

คิดว่าพวกคุณคงได้เห็นสื่อต่าง ๆ ลงเรื่องชุดการตรวจไต โดยใช้ปัสสาวะตอนเช้า หยดบนแถบตรวจแบบตรวจโควิดเลย หลาย ๆ สื่อพูดว่า ตรวจด้วยตัวเองง่าย ๆ รู้เลยค่าไตเสื่อมไตวาย .. มา มาอ่าน

วันนี้เจอคนไข้มาตรวจโรค พอถามว่ามีโรคประจำตัวใด คนไข้บอกว่าไตเสื่อมเรื้อรัง พอถามต่อก็ได้ความว่า ไม่ได้ไปตรวจอย่างอื่นใด แม้แต่การตรวจเลือดประเมิน GFR แต่ซื้อชุดนี้มาตรวจ เมื่อมีผลบวกก็สรุปว่าตัวเอง ไตเสื่อม

นี่คือ อันตราย จากข้อมูลที่ไม่ครบ

ชุดตรวจโปรตีนรั่วในปัสสาวะแบบง่าย เรามีมานานแล้วนะครับ คือ แถบจุ่มตรวจ แต่มันต้องอาศัยทักษะการแปล เทียบสี หรือการตรวจโปรตีนต่อครีอะตีนินในปัสสาวะ อันนี้ก็ต้องทำในแล็บ ใช้เวลาแต่แม่นยำขึ้น

ทั้งหมดนี้ทำเพื่อประเมินหรือคัดกรองคร่าว ๆ ถ้าสงสัยมากหรือต้องการรายละเอียดเพิ่มต้องเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงมาตรวจ อันนี้ยุ่งยากเลยหล่ะ

ทาง สวทช. ก็ได้คิดค้นวิธีนี้ เพื่อจะได้ “คัดกรอง” ย้ำนะ คัดกรองในคนที่เป็นโรคและมีความเสี่ยงไตเสื่อม โดยเฉพาะ เบาหวานและความดัน เพิ่มการเข้าถึง สะดวกทุกครัวเรือน ถ้าเจอผลบวกให้ไปพบแพทย์เพื่อยืนยันและหาสาเหตุนะครับ จะได้ตรวจผลแทรกซ้อนทางไตได้เร็ว เพราะถ้ารู้เร็ว เรามีวิธีชะลอความเสื่อมของไตได้ เพื่อลดการรักษาฟอกเลือดที่แสนแพงและไม่สะดวกเอาเสียเลย

แต่ไม่ใช่เจอปุ๊บ ตัดสินเลยว่าฉันไตวาย โดยเฉพาะกลุ่มคนที่ไม่เสี่ยงและร่างกายปกติ

ผลทดสอบทุกอย่าง มีความไวความจำเพาะ และมีโอกาสเกิดผลปลอมได้

บวกปลอม เช่น ตรวจหลังออกกำลังกาย, อยู่ในภาวะขาดน้ำ, ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, มีโปรตีนอื่นปะปน โดยเฉพาะเม็ดเลือดแดงเราเอง

ลบปลอม เช่น เก็บปัสสาวะที่ไม่ใช่ปัสสาวะแรกตอนเช้า, ใช้ยาลดความดันบางชนิด

ดังนั้น ถ้าตรวจแล้วพบผลบวกให้ไปหาหมอ และถ้าเราอยู่ในกลุ่มคนที่ต้องใช้การตรวจนี้ติดตามแล้วให้ผลลบ ก็ต้องตรวจติดตามต่อเนื่อง หรือสงสัยว่าน่าจะเจอโปรตีนรั่วและใช้วิธีนี้ไม่เจอ ก็ไปตรวจวิธีอื่น

ที่สำคัญ เจอโปรตีนในปัสสาวะ ไม่เท่ากับไตวายไตเสื่อมนะครับ ต้องพิจารณาองค์ประกอบอื่นด้วย สมัยก่อนก็ใช้ GFR อย่างเดียวตัดสิน ตอนนี้จะมาใช้โปรตีนรั่วอย่างเดียวมาตัดสิน ก็ใช่ที่ครับ

IgA nephropathy

 IgA nephropathy

Nephropathy เป็นคำโดยรวมหมายถึงความผิดปกติอันเป็นโรคของไต แต่ไม่ได้เฉพาะเจาะจงส่วนใดของไต อาจมีส่วนเดียวหรือหลายส่วน ส่วนของไตก็แบ่งเป็น หน่วยกรองเลือด (glomerulus) ท่อไตที่คอยดูดและขับสารต่าง (renal tubule) เนื้อไต (interstitium) หลอดเลือดที่ไต (renovascular) หรือท่อปัสสาวะส่วนที่ออกจากไต (renal calyx)

IgA nephropathy หมายถึงความผิดปกติของไตที่เกิดจาก IgA โดยจุดที่เกิดโรคคือส่วนการกรอง Glomerulus และเซลล์ข้าง ๆ ตัวกรองที่เรียกว่า mesengium ทำให้การกรองสิ่งต่าง ๆ บกพร่อง ทั้งรูกรองที่ผิดปกติ ประจุไฟฟ้าที่ใช้กรองผิดปกติ สิ่งที่พบในปัสสาวะคือโปรตีน (proteinuria) เม็ดเลือดแดงที่แทรกตัวออกมาได้จนรูปร่างบิดเบี้ยว (crescentic red cell)

การกรองที่เยอะขึ้นและโปรตีนที่รั่วออก อาจพบการทำงานของไตที่เสื่อมลง มีอาการบวม เมื่อการกรองผิดปกติ อัตราการไหลของเลือดเข้าตัวกรองผิดปกติ จะไปกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone ทำให้มีการดูดกลับของเกลือ มีอาการบวมได้ และความดันโลหิตสูงได้ จึงมาอธิบายอาการของโรคว่าจะพบ บวม ความดันสูง ตรวจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดแดงที่หลุดมาจากหน่วยกรองที่รูปร่างบิดเบี้ยว (เม็ดเลือดแดงจากเลือดออกจะรูปร่างปกติ)

IgA คืออะไรและมาจากไหน IgA คือ โปรตีนภูมิคุ้มกันแบบหนึ่งมักปรากฏบนเยื่อเมือกเวลาติดเชื้อเช่น ติดหวัด ติดโควิด แบคทีเรียระบบทางเดินหายใจ เซลล์ร่างกายจะสร้าง IgA มาต่อต้านเซลล์ต่าง ๆ เหล่านี้บนเยื่อเมือก ในคนที่เกิดโรคเขามีการสร้าง IgA ที่ผิดปกติ (เชื่อว่าเป็นพันธุกรรม) ที่กระบวนการ galactose-dependent glycosylation ช่างกันเถอะ เอาเป็นว่ามียีนที่ผิดปกติ ทำให้บางครั้งการสร้าง IgA1 ออกมาผิดปกติ จนร่างกายจำไม่ได้ว่าเป็นร่างกายฉันเอง คิดว่าคือศัตรู

แล้ว IgA1 ที่ผิดปกติมาก่อโรคที่ไตได้อย่างไร เมื่อมีการสร้าง IgA1 ที่ผิดปกติ ร่างกายก็จะสร้างภูมิคุ้มกันมาจัดการ IgA1 ที่ตอนนี้ร่างกายมองเป็นโปรตีนแปลกปลอมตัวหนึ่งไปแล้ว เมื่อสร้าง IgA1+ภูมิต่อ IgA1 ก็เลยเจ๊ากัน ไม่มีการทำงานบกพร่องและกลายเป็นก้อนขยะ (immune complex)รอทำลาย

คราวนี้บังเอิญว่าเจ้าก้อน immume complex มันขนาดใหญ่เพราะ IgA1 มันใหญ่ จึงไปจับสะสมที่หน่วยกรองและ mesengium ที่ไต ไม่เกาะอย่างเดียว มันควรหลุดไปใช่ไหม เมื่อไม่หลุดมาเกาะแบบนี้ ร่างกายก็ส่ง complement มาทำลาย ผลจากการทำลายนี่แหละ ทำให้พื้นที่บริเวณนั้นผิดปกติจนเกิดการรั่ว และเกิดเป็นอาการต่าง ๆ

แล้วเราจะตรวจยืนยันได้อย่างไร อาการของหน่วยกรองอักเสบ glomerulonephritis อาการจะคล้ายกันต่างที่ความรุนแรง การตรวจแยกโรคว่าอะไรมาทำให้หน่วยกรองอักเสบ เพื่อรักษาต้นเหตุจึงสำคัญมาก อาจพบอาการเฉพาะสำหรับบางโรค เช่น glomerulonephritis ร่วมกับมีอาการทางปอด ไอเป็นเลือด อันนี้จะนึกถึงโรคของเยื่อบุรองพื้น glomerulus ที่เรียกว่า Goodpasture’s syndrome

แต่ส่วนใหญ่ต้องตรวจเพิ่มเติม โดยการตรวจมาตรฐานคือการตัดชิ้นเนื้อที่ไต เพื่อเอาไปส่องกล้อง ไปย้อมสีว่าสารอะไรที่มาทำอันตราย เกาะตรงไหน จัดกลุ่มโรคและความรุนแรงอย่างไร แนวทางการรักษาปัจจุบันอ้างอิงมาจากผลการตรวจชิ้นเนื้อที่ไต โรค IgA nephropathy จะย้อมติด IgA กระจายทั่ว ๆ กันในหน่วยการกรองครับ มีแนวโน้มใช้ IgA1 ที่ผิดปกติมาช่วยวินิจฉัย แต่ปัจจุบันยังไม่ได้ครับ

มีวิธีอื่นไหม ตอนนี้ยังไม่มีครับ แต่คุณหมอหลายท่านก็สามารถใช้ข้อมูลอื่น ๆ มาประกอบการวินิจฉัยรวมทั้งแยกโรคอื่นออกไป ด้วยความว่า IgA nephropathy มันพบบ่อยมากและยิ่งเป็นแถบเอเชียด้วยแล้ว พบบ่อยมาก หากใช้เหตุผลและวิจารณญาณทางคลินิกว่าน่าจะเป็นโรคนี้ อาจรักษาและติดตามไปก่อนได้ครับ

การรักษาทำอย่างไร โชคดีที่โรคนี้มักจะหายเองครับ ประมาณ 20-30% เท่านั้นที่ต้องรักษา หากมีความดันโลหิตสูงหรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากและนาน จะใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEI/ARB รักษาได้ โดยปรับยาและเฝ้าระวังไตเสื่อมเรื้อรัง แต่หากโปรตีนรั่วมากโดยเฉพาะมากกว่า 1 กรัมต่อวัน อาจจะใช้ยาสเตียรอยด์ในช่วงเวลาสั้น ๆ ได้ โดยต้องรับความเสี่ยงจากการใช้สเตียรอยด์ด้วย เพราะหลักฐานไม่หนักแน่น ส่วนยากดภูมิคุ้มกันมีรายงานการใช้บ้าง และยาที่เพิ่งได้รับการรับรองแต่ยังใช้น้อยคือ sparsentan

หลังจากดีขึ้นก็มีโอกาสเกิดซ้ำได้โดยเฉพาะเกิดพร้อมกับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ที่เรียกว่า syn-pharyngitis nephritis และหากมีโปรตีนรั่วในระดับต่ำต่อเนื่องก็ต้องเฝ้าระวังการเกิดไตเสื่อมเรื้อรังตามมาตรฐานที่มีอยู่ครับ

พิษของนิโคติน : หมากฝรั่งนิโคติน

 พิษของนิโคติน : หมากฝรั่งนิโคติน

มีข้อความส่งมาถามว่า ลูกชายเขาไปหยิบหมากฝรั่งนิโคตินที่ใช้อดบุหรี่เอาไปเคี้ยวเล่น จะเกิดอะไรไหม

ตลอดเวลาที่ทำคลินิกเลิกบุหรี่มาผมเคยพบพิษจากนิโคตินที่ใช้เพื่อการรักษาเพียงสามรายครับ สองรายเกิดจากการเคี้ยวหมากฝรั่งไม่ถูกวิธี อีกรายเกิดจากแผ่นแปะที่คนไข้ใช้ผิดอีกเช่นกัน

บรรดานิโคตินเพื่อการเลิกบุหรี่ที่มีใช้ในบ้านเรามีสามรูปแบบครับ คือ สเปรย์ หมากฝรั่ง แผ่นแปะ เรียงตามลำดับความเร็วการออกฤทธิ์ครับ

อันตรายจากการใช้นิโคตินเกินขนาดนอกจากใช้เกินกำหนด (ทั้งแบบเดียวกัน หรือหลายแบบผสมกัน) อีกอย่างคือใช้ผิดวิธี

ผมพูดถึงพิษโดยรวมของนิโคตินก่อนนะครับ (รวมถึงการได้น้ำยาบุหรี่ไฟฟ้ามากเกินไปด้วยครับ) อาการนิโคตินเกินขนาดจะเกิดเร็วครับ เพราะนิโคตินทำงานเร็ว หมดฤทธิ์เร็ว อาการพิษที่พบบ่อยคือ วิงเวียน หวิว ๆ ตาลาย ถ้าพิษมากขึ้นจะเริ่มมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน

ถ้ามีพิษมากขึ้น อันนี้มักจะเกิดอย่างที่มีคนถามมาครับ คือ เคี้ยวหมากฝรั่งแบบหมากฝรั่งทั่วไป จะมีอาการคลื่นไส้ ใจสั่น ส่วนอาการพิษรุนแรงจะมีอาการชักเกร็ง และเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ

แล้วถ้าเกิดพิษจะทำอย่างไร อย่างแรกคือหยุดใช้สารนั้นก่อนครับ คายหมากฝรั่งทิ้ง ลอกเอาแผ่นแปะออก นั่งพัก ดื่มน้ำมาก ๆ ส่วนใหญ่จะค่อย ๆ หายไปเองเพราะนิโคตินจะถูกทำลายเร็ว แต่ถ้าใจสั่นความดันตก อันนี้ต้องให้สารน้ำ ประคับประคองในโรงพยาบาล และถ้าชักก็ให้ยากันชักชั่วคราวครับ

ส่วนพิษเฉพาะแบบของหมากฝรั่งนิโคติน คือ จะมีอาการออกแสบ ๆ ร้อน ๆ ในปาก ลำคอ หรือบางทีแสบหลอดอาหารกลางอกหรือแสบท้องได้ เราจึงมีคำแนะนำไม่กลืนน้ำลายเวลาเคี้ยว และเคี้ยวช้า ๆ เพราะเคี้ยวเร็วนิโคตินจะออกมาเร็วจนเกิดพิษ

การกินถ่านชาร์โคลนั้นไม่มีหลักฐานครับ การขับปัสสาวะก็ไม่ช่วย หรือจากความรู้ว่านิโคตินจะลดการดูดซึมหากมีภาวะกรดและห้ามดื่มกาแฟก่อนพ่นสเปรย์หรือเคี้ยวหมากฝรั่ง แต่การดื่มกาแฟมันไม่มีหลักฐานว่าจะลดอาการพิษได้

และปัจจุบันยังไม่มียามาแก้พิษนิโคตินนะครับ

เมื่อหมดพิษแล้ว แนะนำให้กลับมาอ่านวิธีใช้ให้ถูกต้องครับ จะใช้สเปรย์หรือหมากฝรั่งต่อไปก็ได้ หรือจะเปลี่ยนเป็นแบบแผ่นแปะที่ออกฤทธิ์ช้าและสม่ำเสมอ มันจึงไม่มีระดับยาสูงเร็วมากหรือการสะสมยาอย่างรวดเร็ว

ที่สำคัญคือเก็บให้พ้นมือคนอื่นครับ หมากฝรั่งนิโคตินจะได้รับการออกแบบผลิตภัณฑ์ให้เรียบ จืดชืด ไม่ดึงดูดการกิน เพราะไม่ต้องการให้เข้าใจผิดเป็นหมากฝรั่งเคี้ยวเล่น

สมัยที่ผมทำคลินิกใหม่ ๆ ผมลองเคี้ยวเองเลยนะครับ บอกเลยว่าวิธีการเคี้ยวมันไม่ง่ายนัก และขนาดผมว่าผมเคี้ยวและพักอย่างถูกวิธีแล้ว ผมยังพบอาการแสบปากคล้ายอมสะระแหน่ และแสบท้องเล็กน้อยประมาณกินผัดกะเพรา

ผลข้างเคียงเหล่านี้ ถ้าไม่แจ้งผู้เลิกบุหรี่ หลายคนตัดสินใจไม่ไปต่อ เพียงเพราะเจอผลจากการรักษาเล็กน้อยนี้เองครับ

น้ำตาซิฟิลิส

 เรื่องเล่าจากคลินิก : น้ำตาซิฟิลิส

สุภาพสตรีท่านหนึ่งมาปรึกษาผลการตรวจเลือด เธอแจ้งให้ผมทราบว่า เมื่อสิบแปดเดือนก่อน ผมเคยรักษาซิฟิลิสให้เธอจนครบและหายดี เมื่อสองสัปดาห์ก่อนเธอไปตรวจเลือดซ้ำ และผลออกมาไม่ดีจึงอยากจะมาปรึกษา

ลองค้นเวชระเบียนพบว่าเธอป่วยเป็น secondary syphilis มีผื่นขึ้นที่มือ (primary syphilis คือมีแผลที่อวัยวะเพศ) ตรวจพบ VDRL 1:128 และผล TPHA เป็นบวก ครบเลยนะครับ ประวัติเสี่ยง อาการเหมือน ตรวจร่างกายใช่ ผลคัดกรองซิฟิลิสที่ไวมากขึ้นสูง คือ ถ้าไม่ขึ้นแสดงว่าไม่เป็น แต่ขึ้นได้จากหลายเหตุ ต้องตรวจยืนยัน TPHA หรือ FTA-ABS ซึ่งในความจำเพาะสูง ถ้าบวกก็ใช่ จึงรักษาด้วยยาฉีด benzathine penicillin สัปดาห์ละครั้งเป็นเวลาสามสัปดาห์

ผป : หลังจากรักษาครบ ดิฉันไปตรวจเลือดซ้ำหลายครั้งก็พบว่าค่าลดลงค่ะ ล่าสุดคือ 1:1

ชชนน : ครั้งนี้มีอาการใดเล่าครับ จึงไปตรวจซ้ำทั้ง ๆ ที่มันลดลงมาแล้ว โดยปกติถ้าลดลงมาแล้วก็ไม่แนะนำตรวจนะครับ เพราะ VDRL มันไม่ได้เฉพาะเจาะจงกับซิฟิลิสเท่านั้น

เธอไปตรวจที่แล็บเอกชนและพบว่าค่า VDRL 1:8 ส่วนว่าทำไมถึงตรวจ ลองไปฟังเหตุผลนะครับ

ผป : สามีดิฉันเขาเป็นคนเที่ยวค่ะ ครั้งก่อนเขาก็เป็นและรักษาแล้ว แต่ก็ไปเที่ยวอีก

เอาล่ะ นี่คือความทุกข์ใจของผู้ป่วยครับ เธออาจจะมีเหตุผลที่ต้องรับเชื้อเพิ่มทั้งที่ไม่ได้ป้องกัน เขาก็อาจจะมีเหตุผลที่ยังหยุดไม่อยู่ หรืออาจจะเป็นเธอที่ติดเชื้อมาใหม่เอง ต้องทดเอาไว้ในใจและแนะนำในตอนสุดท้าย ว่ากันเรื่องการรักษาต่อ

คือหลักรักษาอาจจะยังตรวจพบ VDRL ระดับต่ำได้นานเลยนะครับตั้งแต่ 6 เดือนถึงหนึ่งปีจึงตรวจไม่พบ ยิ่งเป็น tertiary syphilis อาจจะนานกว่านั้น หรือบางคนตรวจพบระดับต่ำไปตลอดเรียกว่า serofast status แต่มันก็ไม่ควรเพิ่มขึ้น ถ้าเพิ่มขึ้นแสดงว่ารักษาล้มเหลวคงต้องเปลี่ยนสูตรยา หรือหากเคยลดลงมาแล้ว มีอาการใหม่หรือกลับมาสูงใหม่ น่าจะเป็นการติดเชื้อซ้ำครับ อันนี้ก็รักษาเหมือนเดิม ติดตามเหมือนเดิม แต่ต้องระวังไม่ให้ติดเชื้อซ้ำ คือ การมีเพศสัมพันธ์แบบป้องกันนั่นเอง

ชชนน : น่าจะติดเชื้อซ้ำนะครับ แบบนี้หลังรักษาแล้ว ต้องมีเพศสัมพันธ์แบบป้องกันนะครับ ยิ่งถ้ามีหลายคู่นอนยิ่งเสี่ยง และไม่เพียงแต่ซิฟิลิสนะครับ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ จะตามมาด้วย คุณเองเสี่ยงไหมครับ

ผป : ตัวเองไม่เสี่ยงเลยค่ะ แต่ สะ สะ สา ม ม มี ...

ผู้ป่วยกลั้นน้ำตาไม่อยู่ครับ และเล่าเรื่องที่สามีเธอแอบมีเล็กมีน้อย แต่ส่วนมากคือการซื้อ หลายครั้งเธอก็รู้แต่อดทนเพื่อครอบครัวและลูก แต่คราวนี้ผมแนะนำให้เธอไม่ทนครับ

ชชนน : ผมคิดว่าเราน่าจะคุยกันครับ เรามาทบทวนเรื่องความเสี่ยงกันอีกรอบ ทั้งคุณและสามีครับ บางทีคราวนี้อาจจะสำเร็จนะครับ อย่าเพิ่งท้อใจ

ผป : ค่ะ ฉันจะลองคุยกับเขาดูค่ะ ถ้าตกลงจะนัดคุณหมอมานะคะ

หลังจากรักษาและนัดมาติดตามอาการ นัดครั้งที่สอง เธอพาสามีมาได้ด้วยครับ เราได้พูดคุยถึงปัจจัยเสี่ยง การป้องกัน การตรวจเลือดประเมินและรักษา ผมไม่รู้หรอกครับว่ามันจะสำเร็จไหม โรคจะกลับมาติดซ้ำอีกไหม ชีวิตครอบครัวเขาจะลงเอยแบบใด แต่อยากให้ทุกคนทราบว่า ทุกการกระทำมันมีผลของมันนะครับ ไม่กระทบตัวเราก็กระทบคนอื่น ดังนั้นไตร่ตรองให้ดีก่อนจะทำสิ่งใด อีกประการ คุณหมอทุกท่าน ก็ช่วยคนไข้ได้มากกว่าการรักษาโรคนะครับ

เศรษฐศาสตร์ ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกคนในประเทศ

 ชวน ChatGPT 5.0 คุย เรื่องเศรษฐศาสตร์ เรื่องยาวน่ารู้วันอาทิตย์

เมื่อวานลองชวนเอไอคุย และอยากลองดูว่าเอไอคิดอย่างไร น่าสนใจดีครับ ผมไม่ได้หมายความว่าให้เชื่อเอไอทั้งหมด แต่ใช้เขาช่วยหาข้อมูลและรวบรวมได้ดี

กับคำถามว่าถ้าปูพรมฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกคนในประเทศ ดีหรือเสีย

เริ่มที่ burden ของไข้หวัดใหญ่ จากข้อมูลห้าปีย้อนหลัง พบว่ามีผู้ป่วยยืนยันไข้หวัดใหญ่จากฐานข้อมูลทางการตกเฉลี่ยที่ปีละ 2.5 แสนราย แต่ค่าอาจจะน้อยกว่าปกติเพราะในปี 2021 (6900 ราย) มาตรการป้องกันโควิดทำให้ไข้หวัดใหญ่ลดลงด้วย และมีการประมาณตัวเลขไม่เป็นทางการคือ ไม่ผ่านระบบบันทึกข้อมูลที่ 7-9 แสนคนต่อปี

ผมให้คิดค่ารักษาและความสูญเสียทางเศรษฐกิจทั้งทางตรงคือยา อุปกรณ์ ค่าใช้จ่ายรพ. และสูญเสียทางอ้อม คือ สูญเสียมูลค่างาน ค่ารถ แบบที่ป่วยไม่หนักนะครับ พบว่าเฉลี่ยที่ 113 ล้านบาทต่อปี ตกประมาณ 650 บาทต่อคน ในจำนวนนี้เป็นความสูญเสียทางอ้อมถึง 53%

แต่ถ้าป่วยหนักต้องแอดมิตจะมีค่าใช้จ่ายทั้งตรงและอ้อมสูงถึงคนละ 8000 บาท และหากป่วยวิกฤตจะสูงถึง 110,000 บาท …อันนี้ข้อมูลจากของจริงไม่ใช่การประมาณ

และมองภาพรวมผู้ป่วยนอกและใน ค่าใช้จ่ายและสูญเสียทั้งทางตรงและทางอ้อม ถ้าการระบาดปกติจะอยู่ที่ปีละ 3,000 ล้านบาท ถ้าระบาดหนักจะสูงถึง 8,000 ล้านบาทต่อปี

วัคซีนไข้หวัดใหญ่ก็ไปลดการป่วยหนักนี่แหละ มองคร่าว ๆ ลดการสูญเสียได้เป็น 10 เท่า

เอาล่ะต่อไป ถ้าเราจะปูพรมฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกคนเลยนะ คิดค่ายาค่าอุปกรณ์ โสหุ้ยอื่น ๆ ตกคนละ 350 บาท พบว่าต้องใช้เงินที่ 350 x 65.95 ล้านคน เท่ากับ 2.3 หมื่นล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 0.61 ของงบประมาณแผ่นดินปี 2569 ที่เพิ่งผ่านไป

แล้วคุ้มค่ากับความสูญเสียที่คิดตอนแรกไหม ก็ป้อนค่า QALY, ICER, GDP per capita (ผมเรียนเศรษฐาสตร์สาธารณสุขมาบ้าง) ผลปรากฏว่า ถ้าฉีดทุกคน และวัคซีนมีประสิทธิผลตามการวิจัยที่ 40-60% จะลดความสูญเสียจาก 3 พันล้านมาที่ประมาณ 1,500 ล้านบาท (ต้นทุนวัคซีน 2.3 หมื่นล้าน) แน่นอนว่าการฉีดปูพรมนั้น “ไม่คุ้ม”

ต่อไปใส่ตัวเลข ตัวแปรทางเศรษฐศาตร์ว่าปูพรมจะลดอัตราการป่วย การตาย การมีคุณภาพชีวิตที่ดีไหม เทียบว่าประเทศไทยกำหนดความคุ้มค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคเพื่อได้ชีวิตที่ดีในหนึ่งปีว่าประมาณ 160,000 บาทต่อคนต่อปี พบว่า การฉีดปูพรมทุกคน “ไม่คุ้ม” เพราะต้องใช้ถึง 3 ล้านบาทต่อชีวิตที่ดีขึ้น หนึ่งชีวิตต่อปี

เหตุที่เป็นแบบนี้เพราะค่าใช้จ่ายส่วนมากไปตกกับกลุ่มเสี่ยง แม้ว่าจะมีปริมาณผู้ป่วยน้อยกว่าแต่เสียค่าใช้จ่ายมากกว่ากันเกิน 10 เท่าเมื่อเทียบกับคนแข็งแรง การฉีดวัคซีนในคนแข็งแรงที่มีจำนวนมากกว่า จึงดูไม่ใช่ทางเลือกที่คุ้มในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขของประเทศ

ในแง่รายบุคคล หรือตามหลักฐานตามงานวิจัยการแพทย์ ฉีดทุกคน เพราะเราไม่ได้คำนวณความคุ้มทุน

เอไอแนะนำว่า วิธีที่ดีกว่าคือฉีดเฉพาะกลุ่มเสี่ยง ผมก็ลองให้เขาทำ subgroup เฉพาะกลุ่มเสี่ยง

ถ้าเราฉีดกลุ่มเสี่ยง 12 ล้านคนทุกคน ใช้เงินที่ 4.5 พันล้านบาท (ต้นทุนเข็มละ 350 บาท) คิดเป็น 0.1% ของงบ 69 แต่สามารถลดความสูญเสียลงมาได้พอกันกับฉีดปูพรมทุกคน (ลงมาที่ 1000 ล้านบาท) เพราะค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่อยู่ที่กลุ่มนี้

เป็นเหตุผลที่รัฐบาลเลือกฉีดเฉพาะกลุ่มเสี่ยงนั่นเอง เพราะลงทุนแล้วคุ้มค่าที่สุด

แต่ปัจจุบันเรามีเงินงบวัคซีนไข้หวัดใหญ่เพียง 4.5 ล้านเข็มเท่านั้น (0.04% ของงบประมาณ) และถ้ามาคิดว่าลดภาระทางสาธารณสุขเท่าไร คำตอบคือ 15-19% ของความสูญเสียทางเศรษฐกิจของไข้หวัดใหญ่เท่านั้น ยังไม่ถึงจุดที่คุ้มที่สุด

เอไอแนะนำว่า ควรฉีดเฉพาะกลุ่มเสี่ยง แต่ต้องครอบคลุม 100% กลุ่มเสี่ยงให้ได้ จึงจะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูงสุด **ย้ำอีกครั้ง ในแง่ความคุ้มค่าของการงบประมาณนะครับ** ถ้าในแง่แต่ละคน ผมว่าควรฉีดทุกคน

นโยบายดีแล้ว เหลือแต่เพิ่มเงินและบังคับใช้ให้ได้ กระจายวัคซีนให้ได้ตามเป้า

***และข้อมูลเพิ่มมาคือ ตอนนี้ราคาซื้อวัคซีน ต่ำกว่า 100 บาทแล้วครับ ทำให้คุ้มค่ามาก***

130/80

 แนวทางรักษาโรคความดันโลหิตสูงในยุคปัจจุบัน

ยุโรปนำมาก่อน ตามมาด้วยอเมริกา คงชัดเจนนะครับว่าต้องการควบคุมตัวเลขที่ไม่เกิน 130/80

แม้แต่ในผู้สูงวัยแค่ไหน หรือ มีโรคร่วมแค่ไหน โดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องไม่เกิดอันตรายจากการลดความดัน โดยเฉพาะหน้ามืดเป็นลม (ส่วนใหญ่เป็นเทคนิคการปรับยา)

ของไทยคงปรับตามในอีกไม่นาน เพราะผลการศึกษาชัดเจนว่าลดผลแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงลงได้

เนื้องอกในหัวใจ

 เนื้องอกในหัวใจ

ไม่ได้เป็นคำเปรียบเปรยแต่อย่างใด วันนี้เราจะมากล่าวถึงเนื้องอกในหัวใจ (cardiac tumors) กันแบบง่าย ๆ นะครับ แน่นอนเมื่อหัวใจเป็นเนื้อเยื่อชนิดหนึ่งก็ย่อมเกิดเนื้องอกได้ มีทั้งแบบเนื้องอกชนิดไม่ร้าย เนื้องอกที่เป็นมะเร็ง และมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น

ถ้าว่ากันตามสถิติที่พบ เนื้องอกหัวใจที่พบมากที่สุดคือเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแบบ myxoma พบรองลงมาคือ lipoma ส่วนเนื้องอกอื่น ๆ พบน้อย (ที่ว่าพบมากสุดของใจ นี่คือน้อยมาก ๆ อยู่แล้วนะครับ) ส่วนเนื้องอกชนิดร้ายพบน้อยลงไปอีกนะครับ ที่พบจะเป็น rhabdomyosarcoma เนื้องอกของกล้ามเนื้อหัวใจ ส่วนเนื้องอกที่แพร่กระจายมาที่พบบ่อยก็ลุกลามมาจากปอดและเต้านมครับ อีกอย่างคือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoma

อาการของเนื้องอกหัวใจคืออาการที่เกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของหัวใจ แล้วตรวจพบเนื้องอก ไม่ว่าจะเป็นหัวใจล้มเหลวบีบตัวคลายตัวไม่ดี เพราะมีเนื้องอกแทรกที่กล้ามเนื้อ หรือหัวใจล้มเหลวจากน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจอันเกิดจากเนื้องอกไประคายเคืองเยื่อหุ้มหัวใจ หรือเกิดอาการหน้ามืดเป็นลมอันมีสาเหตุจากเลือดออกจากใจน้อยไป ก้อนเนื้อไปอุดตันทางเดินเลือดในใจ หรือบางกรณีก้อนเนื้องอกไปโดนสายไฟในหัวใจเกิดเป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะ เรียกว่าอาการก็คือ อาการของโรคหัวใจที่ไม่เฉพาะเจาะจง เป็นกลุ่มโรคหัวใจ แล้วไปตรวจและพบว่าเจอก้อนหรือเจอน้ำในเยื่อหุ้ม

การตรวจร่างกายที่เฉพาะกับเนื้องอกหัวใจมีน้อยมากครับ ในตำรากล่าวว่า “อาจจะ” ได้ยินเสียง tumor plop คือเสียงก้อนที่มากระแทกลิ้นหรือเคลื่อนที่ไปมาระหว่างห้องหัวใจ ในชีวิตจริงเราก็จะได้ยินแหละครับ แต่บอกไม่ได้ว่าเสียงจากอะไร พอได้ยินก็ไปทำอัลตร้าซาวนด์เจอก้อน

เมื่อเจอก้อนก็จะทำการตรวจอัลตร้าซาวนด์หรืออาจต้องถ่ายภาพหัวใจแบบต่าง ๆ เพื่อศึกษาตำแหน่ง การเคลื่อนที่ จำนวนก้อน เพื่อวางแผนการผ่าตัดไปด้วย ใช่แล้วครับ การรักษาคือการเอาก้อนออกตัดก้านยึดออก ถ้าตัดหมดก็หายได้ โอกาสเกิดซ้ำน้อย เราจะไม่ผ่าตัดเอาหัวใจออกนะครับ ไม่อย่างนั้นคุณจะเป็นคนไร้หัวใจ ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดหรือยามุ่งเป้าจะใช้ในการรักษามะเร็งต้นทางที่แพร่กระจายมาที่หัวใจ การศึกษาเรื่องยาสำหรับตัวก้อนที่หัวใจโดยตรงยังมีน้อยมากครับ

หรือถ้าเป็นก้อนแพร่กระจายมา หรือผ่าตัดไม่ได้ ก็อาจจะผ่าตัดเพื่อระบายน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจออกมา ทำให้ระบบไหลเวียนเลือดไม่ถูกรบกวน หลังจากผ่าตัดออกมาแล้วก็จะเอาชิ้นเนื้อมาตรวจครับ เพื่อวางแผนการรักษาขั้นต่อไป เกือบทั้งหมดเป็นเนื้องอก myxoma ที่มีก้านยึดติดกับผนังหัวใจ เราแค่ปลิดผล ตัดก้าน อันนี้ก็หาย ส่วนมะเร็งลุกลามนั้นกว่าจะมีอาการก็มักจะแย่มากแล้ว หรือหากเป็นมะเร็งแพร่กระจายจะรักษาตามต้นทางนั้น

อีกประการที่ต้องคิดต่อเนื่องคือเนื้องอกหัวใจ ส่วนใหญ่จะเป็นรายคนรายกรณี แต่อีกประมาณ 10% เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการเช่น กลุ่มอาการ CARNEY, กลุ่มอาการ NAME เราก็จะต้องไปสืบหาว่ามีโรคอื่นไหม รวมถึงมีพ่อแม่พี่น้องลูก (first degree relatives) เสี่ยงด้วยหรือไม่ ต้องไปสืบค้นในญาติด้วย ถ้าเจอก็รักษา เนื้องอกพวกนี้จะไม่มีอาการเริ่มต้นครับ อาการจะพบเมื่อมันขัดขวางการทำงานหัวใจ

มิเชล เดอ นอสตราดัม และปริศนาการเสียชีวิต

 มิเชล เดอ นอสตราดัม และปริศนาการเสียชีวิต : เรื่องยาว และหาสาระมิได้

วันนี้จะมาแกะปริศนากัน ว่าด้วยเรื่องของคุณมิเชล เดอ นอสตราดัม ฟังชื่อแล้วรู้เลยสินะครับว่าเป็นคนฝรั่งเศส ผมเองรู้ภาษาฝรั่งเศสแค่ครัวซองต์กับมาการองแค่นี้เอง แล้วคนคนนี้สำคัญอย่างไร หลายท่านอมยิ้มรู้แล้ว อมยิ้มได้ อย่าอมอย่างอื่น ใช่แล้วนี่ก็คือ คุณนอสตราดามุส นักทำนายชื่อดัง

คุณนอสตราดามุส แหมชื่อยาวจัง ขอเรียกสั้น ๆ ว่าคุณมุสแล้วกัน คุณมุสในสมัยเด็กอยากเป็นหมอ แต่ก่อนที่จะเป็นหมอ คุณมุสแกไปร่ำเรียนสรรพวิชามาแล้ว สมัยปลายยุคกลางต่อกับยุคเรอเนซองค์ ที่เรียกว่ายุคฟื้นฟูศิลปวิทยาการ เพราะวิชาต่าง ๆ จากกรีกและโรมันได้กลับมาที่ยุโรปอีกครั้ง จากการล่มสลายของอาณาจักรโรมันตะวันออก นักปราชญ์ยุคนั้นจะเรียนทั้งศิลปกรรม การเมือง ความคิด วิศวกร ปรุงยา แหมถ้ามีวิชาป้องกันตัวจากศาสตร์มืด ก็คือฮอกส์วอตเลยทีเดียว

ว่าด้วยเรื่องปรุงยา คุณมุสเธอน่าจะได้เห็นมาจากคุณตาเพราะคุณตาประกอบอาชีพแพทย์ คือหมอยุคนั้นเป็นทุกอย่างนะครับ ตรวจ รักษา ปรุงยา เรี่ยไรเงิน คุณมุสเริ่มเรียนที่มหาวิทยาลัยอาวิยอง เรียนทุกอย่าง แต่ก็ต้องออกจากโรงเรียนกลางคันเพราะการระบาดหนักของโรคกาฬโรค มาเรียนรู้วิชาปรุงยาเอง ปรับสูตรต่าง ๆ เอาเอง เกิดยุคนี้ก็คงเป็นศาสตราจารย์สเนปหรือคณะ atellier

คุณมุสเธอสอบเข้าเรียนอีกครั้ง คราวนี้มาเรียนแพทย์ที่มหาวิทยาลัยมองต์เปลลิเยร์ในปี 1529 นี่คือมหาวิทยาลัยชื่อดังแห่งยุค แต่เธอเรียนไม่จบ เธอโดนเชิญออก !! เพราะทางมหาวิทยาลัยจับได้ว่าเธอแอบขายของในขณะเรียน เป็นยาปรุงพิเศษสูตรของเธอเอง ผมตามไปอ่านก็พบว่า น่าจะมีความขัดแย้งในแนวขบถของคุณมุส เพราะไปขวางแนวทางการสอนของคณะปรุงยาในสมัยนั้น เรื่องแอบขายของคงเป็นเหตุผลบังหน้า

แต่คุณมุสก็ยังประกอบอาชีพปรุงยาขายในยุคสมัยการระบาดของกาฬโรคต่อไป มีชื่อยาด้วยนะว่า “rose pill” เป็นยาปรุงจากสมุนไพรนานาชนิด แบบอมใต้ลิ้น ก็คงเป็นยารักษากาฬโรคในยุคนั้น ไม่ใช่ยาฆ่าเชื้อแน่นอน แต่ยุคสมัยการระบาดของกาฬโรคในยุคคุณมุส ไม่ใช่การระบาดใหญ่เหมือนช่วงกลางศตวรรษที่ 14 จะเป็นการระบาดในช่วงสั้น ๆ และเมื่อการระบาดจบลง คุณมุสเธอย่อมงานหด เธอจึงเริ่มสนใจในเรื่องการเขียนบันทึก เรื่องของโหราศาสตร์ โชคชะตา

แม้ว่าศตวรรษที่ 16 แล้ว ยุโรปเข้าสู่ยุคฟื้นฟูศิลปวัฒนธรรมเต็มตัว แต่อำนาจของศาสนจักรยังคงอยู่ แถมกลางศตวรรษที่ 16 ศาสนจักรโรมันคาทอลิกพยายามยกระดับอำนาจตัวเองเพื่อคะคานและต่อสู้กับนิกายโปรแตสแตนท์ที่เพิ่งก่อตั้ง ศาสนจักรจึงรวบอำนาจโดยการจัดระเบียบและสอดส่องคนที่มีแนวคิดวิชาโหราศาสตร์ พยากรณ์ เพราะเห็นว่าเป็นพวก “นอกคอก” ทำให้เราเห็นว่าวิชาเหล่านี้จะอยู่ในรูปคำทำนาย กำกวม ส่วนหนึ่งเพราะต้องใช้ภาษาอื่น เขียนให้กำกวม จะได้ไม่ถูกจับ อย่างโคลงกลอน การทำนายไพ่ทาโรต์ นอสตราดามุสก็เป็นหนึ่งในกลุ่มนี้

มีนักทำนาย โหราศาสตร์แมนไม่กี่คนที่สามารถหลุดรอดการกวาดล้างในครั้งนั้น ในขณะที่คุณมุสเธอสบายตัว แถมตีพิมพ์ผลงานเลื่องชื่อ le prophecy คำทำนายเขียนเป็นโคลงที่กำกวมแต่โคตรดัง และยังทำนายเรื่องราวของกษัตริย์และราชวงศ์ในยุโรป ที่ส่วนมากอยู่ฝั่งคาธอลิก ซึ่งทางศาสนจักรไม่ปลื้มเอามาก ๆ แถมจะยังเอาผิดกับคุณมุสหลายที แต่คุณมุสไม่เดือดเนื้อร้อนใจเพราะมีเส้น

พระนางแคทเธอรีน เดอ เมดิชี จอมนางแห่งฝรั่งเศส ผู้กุมอำนาจราชสำนักฝรั่งเศสเกิน 10 ปี เกิดชื่นชอบความสามารถของคุณมุสและเชิญมาทำนายเครือญาติอยู่บ่อย ๆ และเป็นโหรหลวงด้วย ทำให้แม้คริสตจักรไม่ปลื้มแต่ทำอะไรคุณมุสลำบาก เคยมีโดนเล่นงานบ้างแต่อย่างว่า เส้นหนา ยากที่จะทำอะไรได้ (ตระกูลเมดิชีมีอำนาจในศาสนจักรเช่นกัน)

คุณมุสเธอเริ่มมีอาการป่วยมาสักพักและเริ่มป่วยหนักจากโรคเกาต์ช่วงต้นปี 1566 มีอาการปวดข้อเป็น ๆ หาย ๆ เหนื่อยมากขึ้น หายใจลำบากตอนนอนและบวม จากบันทึกของชาวิยอง ในขณะนั้นยังดำรงตำแหน่งแพทย์และโหรแห่งราชสำนักฝรั่งเศส แต่ว่าเวิร์กฟรอมโฮมเป็นส่วนใหญ่เพราะเธอป่วย เป็นการให้คำปรึกษาทางไกล

คุณมุสเธอเจ็บออดแอดมาตลอด มีลูกศิษย์คอยปรนนิบัติอยู่หนึ่งคนคือ Jean de Chavigny เป็นตัวแทน ศิษย์ทั้งวิชาแพทย์และพยากรณ์ศาสตร์ รวมทั้งเป็นคนคอยรวบรวมคำทำนายและตีความโคลงกลอนของคุณมุสในช่วงบั้นปลายชีวิต และยังทำหน้าที่เหมือนทนายความและผู้จัดการมรดกให้คุณมุสหลังเสียชีวิต

คืนวันที่ 1 กรกฎาคม 1566 คุณมุสเธอบอกกับชาวินญีก่อนเข้านอนว่า “พรุ่งนี้เธอจะไม่เห็นฉันตื่นอีก” ชาวินญีก็ไม่ได้คิดอะไรมาก แต่ตื่นเช้ามาคุณมุสเธอตายจริง

เอาล่ะ มาเข้าเรื่องสาเหตุการตาย แม้จะไม่มีประวัติชัดเจนว่าคุณมุสเป็นอะไร แต่จากคำบอกเล่าของชาวินญีและคนอื่น ๆ พอระบุปัญหาได้ดังนี้

1.ปวดข้อจนเดินลำบาก เป็น ๆ หาย ๆ

2.ตัวบวมมากขึ้น

3.เหนื่อยมากขึ้น

4.นอนลำบาก

5.มีประวัติเกี่ยวข้องกับ rose pill

6.เสียชีวิตเฉียบพลัน

สาเหตุที่เป็นไปได้เรียงตามลำดับคือ

โรคหัวใจล้มเหลว… เหนื่อยมากขึ้น บวมมากขึ้น นอนราบไม่ได้ เป็นอาการหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ปัจจัยเสี่ยงก็ชัดเจนคือปวดข้อเกาต์ กรดยูริกในเลือดที่สูงจะเพิ่มโอกาสโรคหัวใจ การกำเริบของเกาต์บ่อย ๆ จะเพิ่มการอักเสบและเพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจล้มเหลวกำเริบ ในคืนที่คุณมุสเสียชีวิต เธอคงเหนื่อยมากจนไม่ไหว ส่วนเหตุกระตุ้นที่ทำให้เสียชีวิตเฉียบพลันคือ หลอดเลือดหัวใจตีบ หรือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดได้ทั้งคู่เลย

ไตเสื่อมเรื้อรัง …กรดยูริกในเลือดที่สูงต่อเนื่อง นอกจากเพิ่มโอกาสเกิดเกาต์ เกิดโรคหัวใจ ยังไปทำให้ท่อไตบาดเจ็บจนเกิดไตวายเรื้อรังได้ และยิ่งไตวาย กรดยูริกก็ยิ่งคั่งค้าง วนไปวนไป เกิดอาการบวม เหนื่อยได้จากโลหิตจางของไตเสื่อม หรือจากสารน้ำคั่งในเลือดจนน้ำท่วมปอด (ก็คือมาสุดที่หัวใจล้มเหลว) แต่ส่วนมาก ไตเสื่อมเรื้อรังจะยังพอนอนได้ เราจึงเห็นหนังตาบวม (puffy eye lids) หรือเยื่อบุตาบวมน้ำ (chemosis) เพราะยังนอนราบได้ ถ้านอนราบไม่ได้น้ำจะไม่ค่อยบวมที่หนังตา แต่ไตวายเรื้อรังมักจะมีของเสียคั่ง จนซึม จนเบลอ จะไม่ค่อยเฉียบพลันแบบนี้ ถ้ายา rose pill มีสารหนู มี NSAIDs ก็ทำให้ไตวายได้ด้วย

rose pill … ที่เป็นยาอมใต้ลิ้น ประกอบด้วยสมุนไพรนานาชนิด จากข้อมูลไม่น่ามีสารที่เพิ่มกรดยูริก หรือทำให้ไตวาย แต่กระบวนการผลิตอาจต้องใส่สารที่มีสารโลหะหนัก อันนี้ก็พอเสริมสาเหตุไตวายพอได้ แต่เราก็ไม่มีหลักฐานว่ามันคืออะไร และไม่มีหลักฐานว่าคุณมุสเธอกินยาสูตรของตัวเอง

คราวนี้มาถึงข้อสังเกตอีกข้อของยอดนักสืบชะล้อ ฮวง ชราหน้าหนุ่ม

คุณมุสเธอเห็นอนาคตมากมาย แต่แทบไม่เคยพยากรณ์การตายของตัวเอง หรืออาจจะเคยพยากรณ์ แต่พยากรณ์นั้นไม่เคยมี “คนอื่นในโลก” ได้เห็น

คนเดียวที่รู้เห็นว่าคุณมุสยังมีชีวิตอยู่ป็นคนสุดท้ายคือชาวินญี

คนเดียวที่คอยดูแลและให้ยาคุณมุสตลอดการป่วยครึ่งปีคือชาวินญี

คนเดียวที่ให้ข้อมูลช่วงหลังของปีคือชาวินญี

คนเดียวที่คอยแปลบทความและ “ส่งออก”คำพยากรณ์ในช่วงหลังคือชาวินญี

คนเดียวจัดการทรัพย์สินหลังตายของคุณมุสคือชาวินญี

คนเดียวที่เชี่ยวชาญเรื่องกฎหมายและธุรการใกล้ตัวที่สุดคือชาวินญี

ก็คงเสียชีวิตจากโรคหัวใจล้มเหลวนั่นแหละครับ อย่าไปคิดอะไรมากเลย

window period ของการติดเชื้อ HIV

 window period ของการติดเชื้อ HIV : อีกรายของ acute retroviral syndrome ช่วงนี้ระบาดหนักจริง

ผู้ป่วยรายหนึ่งมีผื่นแดงขึ้นกระจายทั่วตัวมาประมาณสามวัน ผู้ป่วยมีความเสี่ยงการติดเชื้อ HIV คือมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนอีกคน โดยไม่ได้ป้องกัน เหตุการณ์นี้เกิดขึ้น 6 วันก่อนผื่นเม็ดแรก

เนื่องจากผู้ป่วยทราบว่าเสี่ยงติดเชื้อ HIV ในวันที่แรกผื่นขึ้นจึงไปตรวจ anti-HIV ผลเป็นลบ (อันนี้จากประวัตินะครับ) ผู้ป่วยก็เลย ‘โล่งใจ’ และไปพบหมอผิวหนังเพราะผื่นขึ้นนี่แหละ คราวนี้ผู้ป่วยเชื่อจากผลตรวจว่าไม่ติดเชื้อ ก็เลยไม่ได้บอกประวัติเสี่ยง

คุณหมอผิวหนังท่านตรวจละเอียด ท่านตรวจะพบต่อมน้ำเหลืองโต ท่านจึงย้ำประวัติความเสี่ยง จึงได้ทราบเรื่องราวและแนะนำให้ผู้ป่วยไปตรวจใหม่

ผลการตรวจ Anti-HIV ที่ตอนนี้เป็นรุ่นที่ 4 ที่รวม p24 แอนติเจนด้วย ผลออกมาว่า Inconclusive

แต่เนื่องจากความน่าจะเป็นสูงมาก จึงตรวจนับปริมาณไวรัสเพิ่มเติม (เลือกการตรวจวิธีอื่น) ผลปรากฏว่านับไวรัสได้ 10 ล้านตัวต่อเลือดหนึ่งซีซี นับว่าสูงมาก

หลังเริ่มยาต้านและติดตามการตรวจอีกสองสัปดาห์พบว่าผล Anti-HIV ผลเป็นบวก

น่าจะเข้าใจ window period มากขึ้นนะครับ คือ ตรวจไม่เจอแอนติบอดี ทั้ง ๆ ที่ติดเชื้อไวรัสปริมาณมหาศาลในเลือด เกิดในช่วงแรกของการติดเชื้อและมีอาการ ได้ตั้งแต่ 0-3 สัปดาห์ได้

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจริง ๆ จากวัคซีน

 โอ๊ย ไม่เอาแล้ววัคซีนเนี่ย ฉีดแล้วปวด !! อีกหนึ่งกำแพงสำคัญของการไม่รับวัคซีน

เราอาจจะได้รับข่าวสารของผลแทรกซ้อนต่าง ๆ ของวัคซีนทั้งข่าวจริงและข่าวลวง แม้แต่การประกาศอย่างเป็นทางการของผู้จำหน่ายวัคซีนว่ามีผลข้างเคียงรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น ปลายประสาทอักเสบจากวัคซีนไข้หวัดใหญ่ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากวัคซีนโควิด แต่ในชีวิตจริงบอกเลยครับว่าสิ่งต่าง ๆ เหล่านี้เกิดระดับน้อยถึงน้อยมาก

สิ่งที่เกิดขึ้นบ่อย พบมาก และเป็นจริงในเกือบทุกวัคซีนคือสิ่งนี้ครับ ปวดเมื่อย ไข้ต่ำ ๆ และบวมแดงตรงจุดฉีด เรามาดูข้อมูลจากวัคซีนที่พบบ่อย ๆ กันนะครับ โดยเป็นข้อมูลจากการศึกษาทดลองตัวยา ข้อมูลจริงในชีวิตจริงประมาณพอกันครับ เพราะไม่ได้เก็บข้อมูลเคร่งครัดเท่าการศึกษาวิจัย

1.วัคซีนไข้หวัดใหญ่ พบปวด 35-40% พบอาการบวมแดง 2-5% พบมีไข้ต่ำ 2-5%

2.วัคซีนบาดทะยัก พบปวด 60% พบอาการบวมแดง 18-20% พบไข้ต่ำ 1-2%

3.วัคซีนโควิด-19 พบปวด 75-85% พบอาการบวมแดง 5% พบมีไข้ต่ำ 10%

4.วัคซีนงูสวัด พบปวด 78-85% พบอาการบวมแดง 30-35% พบมีไข้ต่ำ ๆ 20%

จะเห็นว่าผลข้างเคียงที่พบบ่อยจริง ๆ จากวัคซีนรวมจำพวกไข้ ปวดเมื่อย บวมแดง ที่เรียกว่าผลข้างเคียงอันไม่รุนแรงนี้เกิดขึ้นประมาณ 80% ของคนที่รับวัคซีนเลยนะครับ ทั้งหมดไม่รุนแรง หายได้เองใน 1-2 วันหรือมากสุดเพียงใช้ยาพาราเซตามอลบรรเทาอาการเท่านั้น

แต่ผลข้างเคียงเหล่านี้เป็นแผลในใจของผู้รับวัคซีน ทุกคนไม่คิดหรอกครับว่าตัวเราสบายดีแล้วไปฉีดวัคซีนแล้วจะมีอาการแทรกซ้อน หลายคนไม่ยอมฉีดเข็มสอง หรือหลายคนกลัวการฉีดวัคซีนไปเลย

เราต้องไม่ลืมครับว่าการฉีดวัคซีน active immunization คือการกระตุ้นให้ร่างกายเกิดการอักเสบและปฏิกิริยาภูคุ้มกัน แน่นอนว่าจะมีอาการปวดบวมแดงร้อนของการอักเสบ ก็เหมือนคุณเจ็บป่วยแล้วเกิดภูมิคุ้มกัน แต่วัคซีนเราจะใช้แอนติเจนที่เบากว่าการติดเชื้อจริง แต่ให้ระดับภูมิคุ้มกันปกป้องที่ประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่าการติดเชื้อจริง ดังนั้นปฏิกิริยาเฉพาะที่หรือไข้ปวดแบบไม่รุนแรง เกิดค่อนข้างแน่นอนครับ

วิธีที่จะไม่ทำให้เกิดแผลในใจคือ ผู้ที่จะรับวัคซีนต้องทราบว่าการฉีดวัคซีนคือการสร้างภูมิคุ้มกัน ร่างกายจะสร้างได้ต้องมีปฏิกิริยา จึงอาจรู้สึกได้ในบางคน และบุคลากรทางการแพทย์ต้องแจ้งให้ทราบว่าผลแทรกซ้อนต่าง ๆ เหล่านี้เกิดขึ้นได้ ไม่อันตรายและใช้ยาช่วยบรรเทาอาการได้ บางครั้งเราสนใจแต่อาการแพ้รุนแรงที่พบน้อย แต่เราหลงลืมอาการข้างเคียงไม่รุนแรงที่พบบ่อยมาก

เทียบประโยชน์-ผลแทรกซ้อนแล้ว นับว่าการฉีดวัคซีนยังคุ้มค่าอยู่มากครับ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ผู้ที่จะรับการฉีดวัคซีนก็พิจารณาผลดีผลข้างเคียง เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจในการฉีดวัคซีนด้วยตัวของคุณเองครับ