Efgartigimod กับโรค Myasthenia gravis
ปลายปีที่แล้วองค์การอาหารและยาสหรัฐได้อนุมัติยา efgartigimod ในการรักษาโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมัยแอสธีเนีย เรามารู้จักโรคนี้และการรักษา แถมด้วยยา efgartigimod กันนะครับ
1. กล้ามเนื้อของมนุษย์โดยเฉพาะกล้ามเนื้อที่ควบคุมได้ (กล้ามเนื้อลาย) ถูกควบคุมโดยระบบประสาท เมื่อเราคิดจะเคลื่อนที่กล้ามเนื้อ จะสร้างกระแสประสาทไปที่กล้ามเนื้อ ตรงจุดปลายประสาทต่อกับกล้ามเนื้อจะมีช่องว่างเล็ก ๆ เรียกว่า neuromuscular junction เส้นประสาทจะปล่อยสารสื่อประสาท Acetylcholine ไปจับกับตัวรับที่กล้ามเนื้อชื่อ AcetylCholine Receptor (AChR) เพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อทำงานตามสั่ง
2. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมัยแอสธีเนีย จะมีแอนติบอดีของร่างกายเราเองที่ผิดปกติมาจับแน่นกับตัวรับ AChR จนทำให้การทำงานของระบบประสาทไม่ต่อเนื่อง กล้ามเนื้อไม่ถูกกระตุ้นหรือกระตุ้นไม่เต็มกำลัง สิ่งที่เกิดคือ ทำงานไม่ได้ตามกำหนดหรืออ่อนแรงนั่นเอง เราเรียกแอนติบอดีแบบนี้ว่า autoantibody
3. สารสื่อประสาท AcetylCholine จะอยู่ในพื้นที่ช่องว่างนี้สักระยะ เพื่อให้ทำงานได้ตามกำหนด แล้วจะถูกเอนไซม์ Acetylcholine Esterase มาทำลายและนำไปรีไซเคิลใช้ซ้ำ แต่ในโรคมัยแอสธีเนีย มันกระตุ้นไม่เต็มที่ อย่างไรก็จะอ่อนแรง ซึ่งจะเห็นชัดหากเป็นกล้ามเนื้อมัดเล็กเช่น กล้ามเนื้อลูกตา กล้ามเนื้อการพูด และเมื่อทำงานซ้ำ ๆ กันมาก ๆ จึงมักอ่อนแรงเวลาให้ทดสอบใช้งานกล้ามเนื้อซ้ำ ๆ กันจะอ่อนแรงลง
4. การรักษาโรคนี้ที่เป็นการรักษาหลักคือ การใช้ยา Acetylcholine Esterase Inhibitor ไปยับยั้งการสลายเอนไซม์ทำลายสารสื่อประสาท ทำให้สารสื่อประสาท AcetylCholine อยู่นานขึ้น กระตุ้นได้นานขึ้น เป็นการเพิ่มสมดุล ถึงแม้ตัวรับคำสั่งจะไม่มากแต่เมื่อสารสื่อประสาทอยู่นาน สามารถกระตุ้นซ้ำจนถึงการออกแรงที่ต้องการได้ ยา acetylcholine esterase inhibitor ที่ใช้ประจำคือ pyridostigmine (Mestinon)
5. นอกจากใช้ยาดังข้อ 4 หากโรครุนแรงและใช้ยา pyridostigmine ไม่เพียงพอ เราจะใช้มาตรการลด autoantibody เช่น การตัดต่อมไทมัส ต่อมที่เอาไว้สอนเซลล์เม็ดเลือดขาวที่สร้างแอนติบอดี, การใช้ยา rituximab เพื่อลดเซลล์ที่สร้างแอนติบอดี, การใช้สารสเตียรอยด์เพื่อลดผลจากการทำงานของ autoantibody หรือถ้าเป็นมาก ๆ เราก็ใช้มาตรการ plasmapheresis เอาเลือดเข้าเครื่องกรองเอา autoantibody ออกไปอย่างรวดเร็ว
6. แต่การรักษาข้อ 5 มันไปลดแอนติบอดีหรือเซลล์สร้างแอนติบอดีแบบทั่วไป ทำให้แม้จะช่วยให้โรคมัยแอสธีเนียดีขึ้น แต่ก็เกิดผลข้างเคียงจากการไปรบกวนระบบแอนติบอดี ทำให้ติดเชื้อง่าย ทำให้เกิดความผิดปกติในระบบภูมิคุ้มกัน เป็นผู้ป่วยที่เรียกว่า immunocompromised host หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องนั่นเอง
7. ปัจจุบันเราพบว่า autoantibody ที่เป็นเหตุสำคัญของโรคมัยแอสธีเนียนี้ มีจุดสำคัญที่ช่วยให้มันทนทานต่อการถูกทำลายของร่างกายตามธรรมชาติ ชื่อว่า neonatal FC receptor เราจึงเกิดแนวคิดที่จะไปกดการทำงานของ neonatal FC receptor เพื่อให้ autoantibody นี้ถูกทำลายได้ตามปกติ ไม่ทนทานอยู่นานจนเกิดโรค หรือไม่ทนทานจนการรักษามาตรฐานล้มเหลวไป
8. ยา efgartigimod เป็นยาที่ขัดขวาง neonatal FC receptor โดยตรง ไม่ค่อยไปยุ่งกับระบบภูมิคุ้มกันตัวอื่น ผลแทรกซ้อนต่อระบบภูมิคุ้มกันจึงน้อย ตอนนี้มีการศึกษาสำเร็จคือในโรคมัยแอสธีเนีย และอีกโรคที่กำลังศึกษาคือโรคเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน (immune thrombocytopenic purpura)
9. การศึกษาชื่อ ADAPT โดยนำผู้ป่วยอายุมากกว่า 18 ที่เป็นมัยแอสธีเนียแบบทั่วตัว ได้รับการรักษามาตรฐานมาระดับหนึ่งแล้วและโรคค่อนข้างนิ่ง นำมาแบ่งกลุ่มให้ยา efgartigimod ทางหลอดเลือดดำ 10 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 4 สัปดาห์ต่อหนึ่งคอร์ส (อาจให้ซ้ำได้ในอีกแปดสัปดาห์ถ้าอาการยังไม่ดี) เทียบกับยาหลอก แล้ววัดผลคะแนน MG-ADL คือการใช้กล้ามเนื้อในการดำรงชีวิตปกติ เมื่อจบคอร์สแรกของการศึกษา ปรากฏว่ากลุ่ม efgartigimod มีระดับคะแนนดีขึ้นกว่ากลุ่มยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ (ดีขึ้นสองระดับ สูงกว่ายาหลอกประมาณ 30%) โดยที่ผลข้างเคียงไม่ต่างจากยาหลอก
10. ในตอนที่ศึกษา ผู้วิจัยได้คิดแยกผลการวิจัยหลักว่าระหว่างคนที่มี autoantibody กับคนที่ไม่มี ผลจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าแม้การใช้ยาในคนที่มี autoantibody จะได้ผลดีกว่า คิดผลรวมโดยไม่สนใจผลการตรวจว่ามี autoantibody หรือไม่ก็ตาม ผลของการใช้ efgartigimod ก็ยังเหนือกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน
11. จึงออกมาเป็นคำอนุมัติการใช้ยาขององค์การอาหารและยาสหรัฐว่า ใช้ในผู้ป่วยอายุ 18 ปีขึ้นไป ที่มีอาการทั่วตัว ตรวจพบ autoantibody ต่อมัยแอสธีเนียและได้รับการรักษามาตรฐานมาแล้วแต่ยังไม่ได้ระดับที่ดี โดยให้ยาฉีดสัปดาห์ละครั้งต่อเนื่องกัน 4 สัปดาห์ต่อหนึ่งคอร์สการรักษา (ขนาดและวิธีให้ยา รวมทั้งข้อกำหนดต่าง ๆ จะมาจากงานวิจัยหลักครับ)
คำถามท้ายบท : รูปประกอบเกี่ยวข้องกับโรค Myasthenia Gravis อย่างไร
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น