ioderma ผื่นจากการกลืนแร่ไอโอดีน

ioderma ผื่นที่เกิดหลังการกลืนรังสีไอโอดีน

  หนึ่งในวิธีการรักษาไทรอยด์เป็นพิษคือการนำไทรอยด์ออก ด้วยวิธีการใช้สารกัมมันตรังสี i131 เป็นการรักษาที่ไม่รุกล้ำ เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงการผ่าตัดหรือสูงวัย ผลข้างเคียงสำคัญที่เรากังวลกันมากคือภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำจากการที่ถูกทำลายมากเกินไป เพราะเราไม่สามารถไปควบคุมกัมมันตรังสีได้แบบ 100%

  อีกผลข้างเคียงที่พบได้บ้างคือผื่นผิวหนังหลังจากการรักษาด้วยกัมมันตรังสี ที่อาจเกิดจากตัวสารกัมมันตรังสีไอโอดีนเอง หรือเกิดจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์

  เราแยกกันพอได้ว่าผื่นเกิดจากสิ่งใด กรณีผื่นจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์ มักจะเป็นผื่นตุ่มคล้ายเม็ดสิว เกิดภายในสัปดาห์แรกของการรักษา มักจะหายเอง ส่วนผื่นจากสารกัมมันตรังสี จะเป็นผื่นปื้นแดง สามารถลุกลามและลอกออกเยอะมากได้ มักจะเกิดช้ากว่าประมาณตั้งแต่สัปดาห์ที่สามเป็นต้นไป  จริง ๆ แล้วผื่นทั้งสองนี้หายเองได้ เพียงแค่ประคับประคองอาการดี ๆ อาจใช้ยาทาสเตียรอยด์หากมีอาการรุนแรงขึ้น 

 ผื่นทั้งสองนี้ไม่ใช่ปฏิกิริยากัมมันตภาพรังสี แต่เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกิน การรักษาก็คล้ายกับผื่นแพ้ต่าง ๆ นั่นแหละครับ

 ที่ยกตัวอย่างนี้มา ก็เพราะว่าผมมีคนไข้คนหนึ่ง ส่งไปทำการกลืนแร่ไอโอดีนเพื่อรักษาไทรอยด์เป็นพิษและอยู่ในช่วงติดตามวาาจะมีภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำหรือไม่ คนไข้รายนี้มีผื่น ioderma นี่แหละครับ เขาไปหาหมอโรคผิวหนังมาสองคน (แต่หนึ่งในนั้นคือคลินิกความงาม) อาการเท่าเดิม คุณหมอคนหนึ่งวางแผนจะตัดชิ้นเนื้อตรวจ เพราะหาสาเหตุไม่พบ 

 ผู้ป่วยกลับมาถามผมว่า มันเกิดจากการกลืนแร่ไอโอดีนหรือไม่ โห…เรียกว่าต้องไปค้นคว้าเลยครับ ประเมินสาเหตุอื่นแล้วไม่พบ ก็น่าจะเป็นเช่นนั้น เมื่อติดตามไปแล้วหายเองจริง จึงถามคนไข้ว่าได้บอกคุณหมอหรือไม่ว่าเพิ่งไปกลืนแร่มา คนไข้บอกว่า “ไม่ได้บอก ก็หมอไม่ได้ถามเลยคิดว่าไม่เกี่ยวกัน” 

  แต่ผมโชคดีครับ เพราะผมเป็นคนส่งคนไข้ไปทำการรักษาคนไข้จึงกลับมาถามคำถามกับผมตรง ๆ ซึ่งถ้าคุณหมอผู้ทำการรักษาไม่ทำ review of system ก็ยากที่จะเชื่อมโยงผื่นกับการกลืนกัมมันตรังสีไอโอดีนได้ 

  เรื่องนี้สอนผมสองอย่าง อย่างแรก ผื่น ioderma อย่างที่สองคือ การทำ review of system ในการซักประวัติมีความสำคัญมากครับ

ข้อควรทราบเกี่ยวกับการรักษากระดูกพรุน จากแนวทางปี 2564

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี  การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ 

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย 

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonate แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

 -  กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

 - หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonate แบบกิน

-  ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab 

-  ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate

lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

 lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

ในสมองเราส่วนไฮโปทาลามัส คือส่วนที่ควบคุมกิจกรรมพื้นฐานการดำรงชีวิต จะมีวงจรการตื่นตัว วงจรนี้ทำงานมากก็ตื่น ทำงานน้อยก็หลับ เราพบว่าสาร orexin สามารถมาควบคุมวงจรนี้ได้

ยา orexin inhibitors จะทำให้การกระตุ้นลดลง เราจึงง่วงนอน นับเป็นยาที่ทำงานกับวงจรการหลับตื่นโดยตรง

ไม่ไปกดการทำงานส่วนอื่น ทำให้ไม่เบลอไม่ซึม และไม่เสพติด

ตัวยาออกฤทธิ์เร็วและสั้น ขนาด 5 มิลลิกรัม ใช้ก่อนนอนประมาณไม่เกินหนึ่งชั่วโมง คืนละเม็ด ย้ำว่าในช่วงปรับพฤติกรรมการนอนให้ดี ยาเป็นแต่ตัวช่วย ไม่ใช้ตัวรักษา

ยาต้องใช้ภายใต้การควบคุมของคุณหมอ และต้องให้เภสัชกรทบทวนยาอื่น เนื่องจากมีปฏิกิริยากับยาอื่นด้วย

ในบางคนอาจยังติดง่วงมาตอนเช้าได้ แม้จะน้อยกว่ายารุ่นพี่ suvorexant แต่ก็อาจมีง่วงเช้า อันนี้อันตรายถ้าขับรถขับรา

ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

 ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

ก่อนหน้านี้ก็มีเรื่องดื่มน้ำเย็น คราวนี้มาอาบน้ำเย็น

เมื่อร่างกายสัมผัสน้ำเย็น หลอดเลือดจะหดตัวเพื่อลดการเสียความร้อน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตขึ้น อัตราการหายใจเพิ่ม ทั้งหมดนี้ทำเพื่อรักษาอุณหภูมิกาย หลายคนอ้างว่าหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตขึ้นสูงทันที อันนี้เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบแตก

1.จริงครับ ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเป็นเช่นนั้น แต่ถามว่ามันส่งผลต่อหลอดเลือดสมองจริงไหม คำตอบคือน้อยมากครับ เพราะสมองมีกลไกที่ชื่อว่า autoregulation คอยปรับไม่ให้การไหลของเลือดสู่สมอง ถูกแปรปรวนจากค่าความดันและชีพจร ยกเว้นความดันดีดไปสูงมาก ๆ เช่นเกิน 220/120

2.อัตราการเต้นหัวใจเร็วขึ้นก็จริง แต่เร็วขึ้นแบบ sinus tachycardia เร็วตามธรรมชาติ แทบไม่ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือด หลอดเลือดผิวหนังตีบแต่ก็จะขยายในเวลาไม่นาน เพราะมีระบบป้องกันของเสียคั่ง ร่างกายคนเราไม่ยอมตายง่าย ๆ ครับ

3.มีการศึกษาความเปลี่ยนแปลงนี้จริง ทำในอาสาสมัครสุขภาพดี พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจริงแต่ไม่เกิดอันตราย เลย “คาดว่า” ในคนสูงวัยหรือเป็นโรคหัวใจ อาจควบคุมปฏิกิริยานี้ไม่ได้จนอันตราย

4.ไม่มีการศึกษาโดยตรงว่าการอาบน้ำเย็นจะทำให้เกิดปฏิกิริยาแบบนี้ มีแต่การศึกษา “แช่น้ำแข็ง” คือ ต้องจุ่มทั้งตัวและต่อเนื่องกันนานพอสมควร ไม่ใช่อาบน้ำ และเรียกภาวะที่ผิดปกติจากการแช่น้ำเย็นจัดจนอันตรายต่อระบบไหลเวียนนี้ว่า cold shock

5.มีรายงานว่าเกิดหลอดเลือดสมองตีบหลังอาบน้ำมากกว่าเวลาปกติ แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าน้ำอุ่น น้ำเย็นทำให้เกิดเหตุ และที่สำคัญการศึกษาที่มีน้อยมากเหล่านี้เกือบทั้งหมดเป็นรายงาน case report และ retrospective ความแปรปรวนข้อมูลเยอะมาก และจำนวนเคสน้อยมาก ยากที่จะมาสรุปว่าอาบน้ำเย็นทำให้อัมพาต

6.ถ้าว่ากันด้วย คนที่มีโรคหัวใจหรือโรคสมอง อาจจะมี autoregulation ที่บกพร่อง แบบนั้นก็ “อาจจะ” ต้องระวังการแช่น้ำเย็นหรือจมน้ำ ว่ายน้ำเย็น ไม่ใช่การอาบน้ำเย็นที่สัมผัสน้ำด้วยพื้นที่ผิวกายไม่มากในจุดเวลาหนึ่ง ไม่เหมือนแช่น้ำและเวลาที่อาบน้ำก็ไม่นานพอด้วย

7.และไม่สามารถแปลผลกลับด้วยว่า การอาบน้ำอุ่นจะปลอดภัย

8.สาเหตุสำคัญยังเป็นความเสี่ยง บุหรี่ เบาหวาน ความดัน ไขมัน ไม่ออกกำลังกาย ควบคุมโรคประจำตัวไม่ดี ไตเสื่อม อย่ากังวลมากนักกับการอาบน้ำเย็น

9.หลอดเลือดสมองแตก ส่วนมากจากหลอดเลือดแดงโป่งเป็นกะเปาะ หลอดเลือดจับตัวผิดปกติ และความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้ (และไม่มีอาการเสียด้วย)

10.สรุป อาบน้ำได้ แต่อาบน้ำเย็นมันจะหนาว ก็อาบน้ำอุ่นเอาแล้วกัน ไม่ต้องไปกังวลเรื่องอัมพาตจากการอาบน้ำมากนักหรอกครับ

rimegepant สำหรับชาวไมเกรน

 gepant สำหรับชาวไมเกรน

อีกหนึ่งการรักษาไมเกรน ยา rimegepant เป็นยากลุ่ม CGRP antagonist พูดภาษาชาวบ้านคือออกฤทธิ์ยับยั้งจุดปวดไมเกรน เรียกว่าตรงจุดมากขึ้นกว่ายาในอดีต

รูปแบบยาเป็น ODT (oral disintegrating tablet) คือละลายในปากไม่ละลายในมือ ให้อม แต่อย่ากลืน

ขนาดยาเม็ดละ 75 มิลลิกรัม

แก้ไมเกรนเฉียบพลัน : อมหนึ่งเม็ดตอนเริ่มปวด หรือเมื่อมีอาการนำว่าจะปวดก็อมเลย แก้ปวดได้ชะงัดนัก หรือไม่ก็คลายลงเยอะ ใช้ร่วมกับยาแก้ปวดไมเกรนอื่นได้

กันไมเกรน : ต้องคุยกับหมอก่อนว่ามีข้อบ่งชี้การป้องกัน สามารถเลือกยานี้เป็นทางเลือกหนึ่งได้ (ยาป้องกันมีหลายตัว) โดยให้อมวันเว้นวัน

ตับพัง ไตวาย ห้ามอม, คนท้องก็ไม่ให้อม และถ้าใช้ยาอื่นด้วยโดยเฉพาะยาต้านเชื้อรา ยาฆ่าเชื้อ ควรปรึกษาเภสัช กันยามาตีกัน

พกยาตัวเดียว อมได้ครอบจักรวาลไมเกรน ทั้งกันทั้งแก้ แต่ยายังราคาสูงมาก จะเลือกใช้วิธีอื่น ยาอื่นก็ได้ ไม่ผิดกติกาครับ