COBRRA การศึกษาเปรียบเทียบ “ความปลอดภัยที่น่ากังวล” ของยา
การศึกษาที่ตีพิมพ์ที่มีในปัจจุบันเกือบทั้งหมดเป็นการศึกษาเพื่อวัดประสิทธิภาพประสิทธิผลของยา แต่ถ้ามียาหลาย ๆ ตัวเราจะเลือกตัวไหน
การตัดสินใจอีกอย่างคือตัวไหนอันตรายน้อยกว่า จริงอยู่ว่าในการศึกษาหลักเพื่อประเมินประสิทธิภาพ จะมีการวัดผล safety profile อยู่แล้ว แต่ไม่ได้เป็นผลการศึกษาหลัก เรามาดูการศึกษานี้กัน เขาวัดผล safety prolfile โดยตรง
NOACs หรือยากันเลือดแข็งที่ออกฤทธิ์จุดเดียว ทำให้ไม่มีข้างเคียงไม่พึงประสงค์ ต่างจากยากลุ่มเดิมคือ vitamin K antagonist ที่ออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้คาดเดาการทำงานได้ยากและเกิดเลือดออกได้บ่อย ในยุคปัจจุบันยา NOACs เป็นยามาตรฐานหลักแทน warfarin ในการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตัน เพราะประสิทธิภาพไม่ต่างจากยา warfarin เดิม แต่พบเลือดออกน้อยกว่ามากมาย และไม่ต้องวัดค่า INR เพื่อปรับยาบ่อย ๆ อีกด้วย
ยา NOACs ที่ทำงานต้าน factor X ในปัจจุบันมีสามตัวคือ rivaroxaban, apixaban, edoxaban แต่ละตัวทำการศึกษาเทียบกับ warfarin ว่ารักษาได้ดีไม่ต่างกันแต่เลือดออกน้อยกว่า แล้วไอ้เลือดออกน้อยกว่าเนี่ย ตัวไหนจะเลือดออกน้อยกว่า จะเลือกตัวไหน ประเด็นคือ ทุกตัวเทียบกับ warfarin ไม่ได้เปรียบเทียบโดยตรง แต่ละการศึกษามีกลุ่มตัวอย่างที่ต่างกัน ย่อมมาเทียบกันไม่ได้
แต่การศึกษา COBRRA ศึกษาวัดผลความปลอดภัยคือเลือดออกจากยา เทียบกันโดยตรงระหว่างยา rivaroxaban และ apixaban ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันทั้งที่ขาหรือหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอดแล้ว นักวิจัยจากแคนาดา เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับยา apixaban กับ rivaroxaban กลุ่มละ 1350 คนโดยประมาณเทียบกันโดยสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานใกล้เคียงกัน ให้ยาสามเดือนและเปรียบเทียบว่ากลุ่มไหนเลือดออกมากกว่ากัน
เลือดออกที่ว่านี้คือ เลือดออกในตำแหน่งสำคัญ หรือ เลือดออกที่ต้องให้เลือดสองถุง
พบว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban เกิดเลือดออก 96 ราย ส่วน apixaban เกิดเลือดออก 44 ราย เป็นแบบนี้ในทุก ๆ กลุ่มย่อย โดยที่อัตราการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันซ้ำนั้นไม่ต่างกัน
ความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิตินี้บอกเลยว่าถ้าเทียบตัวต่อตัวแล้ว apixaban เลือดออกน้อยกว่า rivaroxaban ในการรักษาลิ่มเลือดดำอุดตัน (ซึ่งเลือดออกน้อยกว่า warfarin มากมาย) แต่ก็มีข้อสังเกตอยู่สักหน่อยว่าตลอดการศึกษาวิจัยมีคนใช้ยา apixaban อย่างต่อเนื่องเคร่งครัดต่ำกว่ากลุ่มที่ได้ rivaroxaban (65.7% เทียบกับ 75.1%) อาจเป็นเพราะ rivaroxaban กินวันละครั้ง ใช้ง่ายกว่า
แต่โดยรวมแล้วก็ต้องบอกว่า apixaban มี safety profile ดีกว่าครับ
ไม่บ่อยที่เราจะเห็น head-to-head comparison และไม่บ่อยเช่นกันที่จะมีการศึกษาที่ออกแบบมาพิสูจน์ผลข้างเคียงและความปลอดภัยของยาโดยตรงแบบนี้ครับ
การศึกษาฉบับเต็มไม่ฟรี ใน NEJM เป็นที่กล่าวถึงมากมายในโลกวิชาการออนไลน์ครับ
