ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจริง ๆ จากวัคซีน

 โอ๊ย ไม่เอาแล้ววัคซีนเนี่ย ฉีดแล้วปวด !! อีกหนึ่งกำแพงสำคัญของการไม่รับวัคซีน

เราอาจจะได้รับข่าวสารของผลแทรกซ้อนต่าง ๆ ของวัคซีนทั้งข่าวจริงและข่าวลวง แม้แต่การประกาศอย่างเป็นทางการของผู้จำหน่ายวัคซีนว่ามีผลข้างเคียงรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น ปลายประสาทอักเสบจากวัคซีนไข้หวัดใหญ่ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากวัคซีนโควิด แต่ในชีวิตจริงบอกเลยครับว่าสิ่งต่าง ๆ เหล่านี้เกิดระดับน้อยถึงน้อยมาก

สิ่งที่เกิดขึ้นบ่อย พบมาก และเป็นจริงในเกือบทุกวัคซีนคือสิ่งนี้ครับ ปวดเมื่อย ไข้ต่ำ ๆ และบวมแดงตรงจุดฉีด เรามาดูข้อมูลจากวัคซีนที่พบบ่อย ๆ กันนะครับ โดยเป็นข้อมูลจากการศึกษาทดลองตัวยา ข้อมูลจริงในชีวิตจริงประมาณพอกันครับ เพราะไม่ได้เก็บข้อมูลเคร่งครัดเท่าการศึกษาวิจัย

1.วัคซีนไข้หวัดใหญ่ พบปวด 35-40% พบอาการบวมแดง 2-5% พบมีไข้ต่ำ 2-5%

2.วัคซีนบาดทะยัก พบปวด 60% พบอาการบวมแดง 18-20% พบไข้ต่ำ 1-2%

3.วัคซีนโควิด-19 พบปวด 75-85% พบอาการบวมแดง 5% พบมีไข้ต่ำ 10%

4.วัคซีนงูสวัด พบปวด 78-85% พบอาการบวมแดง 30-35% พบมีไข้ต่ำ ๆ 20%

จะเห็นว่าผลข้างเคียงที่พบบ่อยจริง ๆ จากวัคซีนรวมจำพวกไข้ ปวดเมื่อย บวมแดง ที่เรียกว่าผลข้างเคียงอันไม่รุนแรงนี้เกิดขึ้นประมาณ 80% ของคนที่รับวัคซีนเลยนะครับ ทั้งหมดไม่รุนแรง หายได้เองใน 1-2 วันหรือมากสุดเพียงใช้ยาพาราเซตามอลบรรเทาอาการเท่านั้น

แต่ผลข้างเคียงเหล่านี้เป็นแผลในใจของผู้รับวัคซีน ทุกคนไม่คิดหรอกครับว่าตัวเราสบายดีแล้วไปฉีดวัคซีนแล้วจะมีอาการแทรกซ้อน หลายคนไม่ยอมฉีดเข็มสอง หรือหลายคนกลัวการฉีดวัคซีนไปเลย

เราต้องไม่ลืมครับว่าการฉีดวัคซีน active immunization คือการกระตุ้นให้ร่างกายเกิดการอักเสบและปฏิกิริยาภูคุ้มกัน แน่นอนว่าจะมีอาการปวดบวมแดงร้อนของการอักเสบ ก็เหมือนคุณเจ็บป่วยแล้วเกิดภูมิคุ้มกัน แต่วัคซีนเราจะใช้แอนติเจนที่เบากว่าการติดเชื้อจริง แต่ให้ระดับภูมิคุ้มกันปกป้องที่ประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่าการติดเชื้อจริง ดังนั้นปฏิกิริยาเฉพาะที่หรือไข้ปวดแบบไม่รุนแรง เกิดค่อนข้างแน่นอนครับ

วิธีที่จะไม่ทำให้เกิดแผลในใจคือ ผู้ที่จะรับวัคซีนต้องทราบว่าการฉีดวัคซีนคือการสร้างภูมิคุ้มกัน ร่างกายจะสร้างได้ต้องมีปฏิกิริยา จึงอาจรู้สึกได้ในบางคน และบุคลากรทางการแพทย์ต้องแจ้งให้ทราบว่าผลแทรกซ้อนต่าง ๆ เหล่านี้เกิดขึ้นได้ ไม่อันตรายและใช้ยาช่วยบรรเทาอาการได้ บางครั้งเราสนใจแต่อาการแพ้รุนแรงที่พบน้อย แต่เราหลงลืมอาการข้างเคียงไม่รุนแรงที่พบบ่อยมาก

เทียบประโยชน์-ผลแทรกซ้อนแล้ว นับว่าการฉีดวัคซีนยังคุ้มค่าอยู่มากครับ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ผู้ที่จะรับการฉีดวัคซีนก็พิจารณาผลดีผลข้างเคียง เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจในการฉีดวัคซีนด้วยตัวของคุณเองครับ

การศึกษา HOPE ยาสลายลิ่มเลือดหลัง 4.5 ชั่วโมง

 HOPE ประตูแห่งความหวัง

การรักษาอัมพาตเฉียบพลัน ภายใน 4.5 ชั่วโมง การใช้ยาสลายลิ่มเลือด alteplase ช่วยลดความพิการมาแล้วมากมาย ถ้าเกิน 4.5 ชั่วโมง ก็ยังมีการให้ยาผ่านสายสวนและการใส่สายสวนเพื่อดึงลิ่มเลือดออกมา

ดูเหมือนว่า อัมพาต จะกลายเป็นอดีต

แต่ชีวิตจริง มีคนที่มาไม่ทัน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่เกิดเหตุในช่วงเกิน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าสู่การสวนหลอดเลือดเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าถึงการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ขั้นสูงเยอะมาก

การศึกษา HOPE เขาก็เอาคนกลุ่มนี้แหละ 4.5-24 ชั่วโมง มาทำ CTscan ที่เรียกว่า perfusion CT ทำได้โดยตั้งโหมดเครื่อง ฉีดสี เปิดโปรแกรม ใส่เอไอช่วยอ่านคำนวณ ถ้าอ่านค่าออกมาว่า ยังพอช่วยได้ ก็ให้ยาเลย

ผลปรากฏว่า กลุ่มที่ได้ยา สามารถลดความพิการลงได้อย่างมีนัยสำคัญเทียบกับไม่ให้ยา และถามว่าแล้วเลือดออกมากขึ้นไหม ก็ต้องตอบว่ามากขึ้นจริง แต่ที่มากขึ้นนี้ก็ไม่ได้ตายมากกว่าเดิม

พูดสั้น ๆ ใช้ยาเดิมมาตรการเดิม ช่วยคนไข้ได้เยอะขึ้น ตายไม่เพิ่ม (ไม่ช่วยเขาก็อัมพาตแน่ ๆ) เพิ่มเติมคือต้องมีเครื่องซีทีที่ตั้งโปรแกรมอ่านค่าได้ ทำเอไอให้แม่นยำ จะช่วยคนได้อีกมาก ช่วยลดความพิการได้อีกมาก

ตอนนี้ยังไม่ระบุในคำแนะนำครับ แต่ถ้ามีเปิดแบบนี้ เดี๋ยวก็มีทำอีก ทำเพิ่ม จนได้ข้อมูลมากพอ ยิ่งพี่จีนด้วยแล้ว ทำเร็ว ทำเยอะ ใช้เอไอคล่อง เดี๋ยวก็มีคำแนะนำออกมาว่าขยายเวลาได้ถึง 24 ชั่วโมง

สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

 สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

การศึกษา UK-ROX ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เป็นการศึกษาไอซียูในขนาดใหญ่มาก 16500 ราย ถือว่าใหญ่มากสำหรับการศึกษาไอซียู เพราะส่วนมากการศึกษา critical care มันจะมี exclusion criteria เยอะมากและจะหาเคสเข้าเกณฑ์ในเวลาที่กำหนดจนสามารถทำ central randomized ไม่ง่าย แต่การศึกษานี้ทำได้ ส่วนหนึ่งเพราะเป็น pragmatic design คือทำตามที่ปฏิบัติอยู่แล้ว กำหนดเกณฑ์แค่หลวม ๆ เท่านั้น

การศึกษานี้ตั้งเป้าตอบคำถามว่าในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เราจำเป็นต้องปรับออกซิเจนจนความอิ่มตัวสูง ๆ เลยไหม ถ้าเราปรับแค่ 90% จะทำให้เสียชีวิตมากขึ้นไหม เพราะหากไม่มีความผิดปกติมากนักในเรื่องของการละลายของออกซิเจนในเลือดและการจับออกซิเจนของเม็ดเลือดแดง นั่นก็คือคนไข้วิกฤตส่วนใหญ่นั่นแหละ ความสัมพันธ์ของความดันออกซิเจนและความอิ่มตัวออกซิเจนจะไม่ต่างจากคนปกติ และหากเราวัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วได้ประมาณ 90% ความดันออกซิเจนในเลือดแดงจะอยู่ที่ 60 มิลลิเมตรปรอท เป็นค่าที่เพียงพอในการส่งออกซิเจนไปที่อวัยวะต่าง ๆ จากจุดที่ PaO2 เท่ากับ 60 และ FiO2 ประมาณ 90 ถ้าเพิ่มความดันออกซิเจนมากขึ้นด้วยการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนในลมหายใจ จะไม่ได้เพิ่มความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วมากเท่าไรแล้ว

ถ้างั้นเพิ่มออกซิเจนมากขึ้นก็อาจไม่ช่วยอะไรเท่าไร เอาแค่ FiO2 88%-92% น่าจะพอแล้ว ...มาดูผลการศึกษากัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ 60 ปี เป็นชายถึง 65% ส่วนมากเป็นชาวยุโรป ป่วยก่อนใส่ท่อประมาณ 5 วัน สาเหตุส่วนมากของการใส่ท่อคือ ติดเชื้อในกระแสเลือด ได้กลุ่มตัวอย่างจำนวน 16500 รายแบ่งครึ่ง ๆ กลุ่มศึกษาจะปรับ FiO2 จนได้ SpO2 ที่ 90% คือถ้าเกินก็จะปรับลดลง ส่วนกลุ่มควบคุมจะปรับตามแนวทางการรักษาแต่ละที่ ค่ากลางอยู่ที่ 95% โยเป้าหมายการศึกษาจะดูอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน

**ข้อสังเกต ก่อนเข้าการศึกษาผู้ป่วยอาการไม่ได้แย่มากนัก ค่า APACHE II เฉลี่ยที่ 16 คะแนน และค่า SpO2 ที่ 97% เลยทีเดียว**

ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มอยู่ที่ 35.4% และ 34.9% แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ นั่นคือไม่จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนเยอะมากก็ได้

**ข้อสังเกต ในกลุ่มศึกษามีค่าเฉลี่ย SpO2 ประมาณ 93% และระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้เป้า 88%-92% อยู่ที่ 62% ของเวลาทั้งหมด นั่นคือ ในกลุ่มทดลองยังไม่ได้เป้าจริงของการศึกษาเท่าที่ควรจะเป็น ผลการศึกษาอาจเคลมมากกว่าที่ควรเป็น**

บอกว่าไม่ต้องกังวลมากนักกับค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 90% ถ้าผู้ป่วยเราไม่ได้หนักมากและไม่ได้มีปัญหาเรื่องการจับตัวการละลายตัวของออกซิเจน และอาการทั่วไปคงที่ ไม่ต้องเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนหรือตั้งเครื่องเพิ่มเพื่อให้ได้ค่า SpO2 สูง เพราะการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนก็อาจเกิดอันตรายจากออกซิเจนมากไป หรือการปรับตั้งเครื่องเพื่อให้ได้ค่า SpO2 เพิ่มขึ้นอาจทำให้เกิด barotrauma ได้

มีการศึกษาในแนวนี้ออกมากมายเลยนะครับ ว่าในภาวะวิกฤตหลายโรคเราไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนจนได้ SpO2 สูง ไม่ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน โรคติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก หรือแม้แต่โรคของปอดโดยตรงเช่น ARDS และแนวทางเวชปฏิบัติส่วนมากก็ไม่ต้องให้ออกซิเจนสูงเกินจำเป็นอีกต่อไป ตอนนี้เห็นว่าจะมีแต่ hypoxemic respiratory failure และการให้ออกซิเจนเวลา CPR ที่ยังต้องใช้สัดส่วนออกซิเจนสูง

แต่สุดท้ายการรักษาในไอซียูจะต้องปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีแนวทางวิเศษใช้ได้ทุกคน เพียงแต่การศึกษาและความรู้ใหม่ ๆ บอกเราว่าออกซิเจนสูง ๆ ไม่จำเป็นและไม่เกิดประโยชน์มากขึ้นในภาพรวม ไม่จำเป็นต้อง drive ให้ได้ SpO2 สูงโดยต้องแลกกับอันตรายอื่นก็ได้

ใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาแชร์กันได้ครับ ผมว่าผมอาจมองไม่ครบถ้วนครับ มาช่วยกันเติมครับ

Handbook of Antimicrobial Agents : คู่มือยาฆ่าเชื้อจากหน่วยโรคติดเชื้อศิริราช

 Handbook of Antimicrobial Agents : คู่มือยาฆ่าเชื้อจากหน่วยโรคติดเชื้อศิริราช

คู่มือทางการแพทย์ที่ออกมาประจำเพราะต้องปรับปรุงให้ทันสมัยและความก้าวหน้าของตัวยา คือ คู่มือโรคติดเชื้อและการใช้ยาฆ่าเชื้อ สิ่งที่ผู้ใช้ทุกคนอยากได้คือ practical point ใช้ยาเมื่อไร ขนาดยาเป็นอย่างไร ต้องปรับยาตามตับไตหรือไม่ กินอย่างไร ก่อนหรือหลังอาหาร ข้อควรระวังพิเศษเฉพาะยา ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ไหม เวลาให้ทางหลอดเลือดต้องผสมอะไร อัตราการไหลเท่าไรดี ส่วนข้อมูลทางเภสัชหรืออ้างอิงทางวิชาการขอมีบ้างประกอบความเข้าใจ

คุณได้ทุกอย่างจากเล่มนี้ เหมือนผู้แต่งจะรู้ว่า คนอ่านอยากอ่านอะไร มีความถามอะไร หนังสือตอบให้เลย ที่ชอบมากคือทริกสำคัญที่เรามักหลงลืม ยานี้กินก่อนอาหาร ยานี้ห้ามกินกับยาลดกรด ยานี้ต้องกินกับอาหารมัน ยานี้ต้องวัดระดับยา ทริกพวกนี้สำคัญ หนังสือคู่มือเขาเขียนแหละครับ แต่เขาไม่ “เน้น” practical point เหล่านี้

ไม่ต้องอิงทฤษฎีมากมาย แบบว่าเนี่ย เอาไปใช้ได้เลย โดนใจ clinician มาก ทุกอนูของพื้นที่หนังสือเรียกว่าคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มาก เอาไปใช้ได้หมด ขอใช้คำว่า “concise” ได้อย่างเต็มปากเต็มคำ

มีครบในทุกเชื้อที่พบในชีวิตจริง เจอบ่อยใช้บ่อยก็มีเนื้อหามาก เจอน้อยหายากก็มีเนื้อหาน้อย (ส่วนมากคุณก็ส่งปรึกษาอยู่แล้ว) ทั้งแบคทีเรีย รา ไวรัส ปรสิต ยาทุกตัวที่มีในท้องตลาดตอนนี้ด้วย ก็ตำราในไทยนี่นา และแต่ละตัวก็สั้น ๆ หาหัวข้อที่ต้องการได้ง่าย

แต่..แต่..จะเอาไปใช้อ่านสอบ หรือจะอ่านเพื่อความเข้าใจไม่ได้นะครับ เป็นธรรมชาติของคู่มือ ออกแบบมาใช้งาน ไม่ได้ใช้เรียนใช้สอบ นักเรียนแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน เภสัชกร อันนี้ไม่พอนะครับ

สุดท้ายคือราคาไม่แพงครับ คู่มือใช้ยาฆ่าเชื้อในไทย ผมว่าน่าใช้กว่า Sanford หรือแอปยาใด ๆ เพราะมันคือระบาดวิทยาของเรา ยาที่อย.เราอนุมัติ เทียบหน้าต่อหน้าแล้วนับว่าถูกมากนะครับ คุณซื้อหนังสือนิยายเล่มใหญ่ ๆ นี่ก็ 300-400 บาทแล้วนะครับ

บรรณาธิการโดย อ.ภาคภูมิ พุ่มพวง, อ.สุรภี เทียนกริม เขียนโดยคณาจารย์โรคติดเชื้อ คณะแพทย์ศิริราช ปกสวยมากครับ ราคาปก 350 บาท หาซื้อได้ที่ศูนย์หนังสือจุฬา

เช่นเคยนะครับ ผมไม่ได้มีส่วนได้ส่วนเสียใดกับทางผู้จัดทำ เล่มนี้ซื้อมาจากศูนย์หนังสือจุฬา มาแนะนำเป็นแนวทางให้พวกเราได้พิจารณาเลือกซื้อหากัน

Acute Radiation Syndrome

 Acute Radiation Syndrome

น่าจะเป็นคำศัพท์ใหม่ที่ใช้อธิบายอาการอันเกิดจากได้รับกัมมันตภาพรังสีมากเกินไป จริง ๆ มีรายงานอาการมานานแล้วตั้งแต่เรินเก้นค้นพบรังสีเอ็กซ์ และอาการที่เกิดกับนักวิจัยค้นคว้าสารกัมมันตรังสีทั้งหลาย แต่ส่วนใหญ่เกิดเป็น chronic radiation syndrome เพราะไม่รู้ว่าเกิดจากอะไร กว่าจะรู้ก็นานแล้ว หรือเกิดมะเร็งจากการสัมผัสกัมมันตภาพรังสีอย่างยาวนาน

ภาวะบาดเจ็บจากรังสี หมายถึงการสัมผัสรังสีไม่ว่าจะทั้งตัวหรือเฉพาะส่วนเป็นปริมาณสูงในเวลาสั้น ๆ เช่น 1 Gy ต่อชั่วโมง ปริมาณรังสีและระยะเวลาที่สัมผัสจะเป็นตัวกำหนดความรุนแรง รวมทั้งชนิดของรังสีก็จะเป็นตัวบ่งบอกการทำลายเช่นรังสีแอลฟ่า รังสีเบต้า รังสีแกมม่า จะมีเป้าการทำลายที่ต่างกัน

ตัวอย่างเช่นถ้าโดนรังสี 1-5 Gy ประมาณ 1 ชั่วโมงก็จะเริ่มมีอาการแล้ว อาการที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน และถ้าโดนรังสีปริมาณมากขึ้นหรือนานขึ้น อาการจะเพิ่มขึ้นตามระบบเช่น ตั้งแต่ 8-15 Gy จะมีอาการปวดศีรษะ การรับรู้ลดลง มีไข้สูง หรือถ้ามากกว่า 30 Gy อันนี้มีอาการชัก หมดสติ เสียชีวิตได้เลย

และยังตามมาด้วยอาการทางระบบโลหิตวิทยา ที่พบมากคือเม็ดเลือดขาวต่ำลง เพราะอายุเม็ดเลือดขาวนั้นสั้นมาก บอกถึงการทำลายเซลล์ในไขกระดูกได้ดี และเม็ดเลือดขาวที่ต่ำลงถือเป็นการพยากรณ์โรคที่แย่ของภาวะนี้ มักจะเกิดใน 7-10 วันต่อมา ตามมาด้วยเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ ในพิพิธภัณฑ์ที่ฮิโรชิมา แสดงส่วนของอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ ไม่ว่าจะเป็นจุดเลือดออกในคอ ลิ้น ผิวหนังที่ไหม้ดำ และขาดเลือด ส่วนของเนื้อสมองที่เต็มไปด้วยจุดเลือดออก ทั้งหมดนี้มาจากผู้เคราะห์ร้ายในช่วง 20 วันแรกหลังสัมผัสการระเบิด

ประมาณการณ์ว่ากว่าแสนคน ที่ป่วยเป็น acute radiation syndrome และเสียชีวิตในสัปดาห์แรก ตามตัวเลขที่ศึกษาหากเกิดภาวะที่สัมผัสมากกว่า 15 Gy แล้วไม่ได้รับการรักษาโอกาสเสียชีวิตจะสูงถึง 95% เลยทีเดียว สาเหตุการเสียชีวิตส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ เพราะเมื่อเข้าสู่สัปดาห์ที่สองเมื่อเม็ดเลือดขาวต่ำมาก จะเกิดการติดเชื้อรุนแรง พอมาผนวกกับการทำลายทางกายภาพของกัมมันตรังสี ความเสียหายเดิมจากความร้อนและแรงกระแทก การติดเชื้อจึงแทบจะคุมไม่ได้

และยังไม่นับสารพัดมะเร็งที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอและยีนที่รอสังหารต่อเนื่อง นับว่า atomic bomb เป็นอาวุธสังหารสมบูรณ์แบบเลยทีเดียวครับ

การระเบิดที่ฮิโรชิมาในรัศมี 1 กิโลเมตรแรกจะมีรังสีมาก 10-20 Gy เลยทีเดียว ดังนั้นผู้คนรอบพื้นที่สวนสันติภาพ ถ้ารอดจากแรงระเบิดและรังสีความร้อน ก็จะเสียชีวิตจากภาวะนี้ ส่วนการระเบิดที่เชอโนบิล แม้จะมีปริมาณสารกัมมันตรังสีเยอะมาก แต่ว่าผู้ที่สัมผัสมีการป้องกันพอสมควร

ความเสียหายมากมายที่สุดจึงเกิดที่ฮิโรชิมาและนางาซากินี่เอง ประมาณว่าผู้คนในเวลานั้นได้รับรังสีมากกว่า 50-60 Gy ในสองสามวันเลย การฉายแสงเพื่อรักษาจะใช้ 40-50 Gy ต่อคอร์สนะครับ ย้ำว่าต่อคอร์ส และจะค่อย ๆ เพิ่ม รวมทั้งเล็งเป้าที่ชัดเจน รังสีก็ถูกควบคุม พิษและความเสียหายจึงไม่เกิดมากนัก

ความรู้ความเข้าใจเรื่องบาดเจ็บจากรังสีทั้งระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง มีที่มาส่วนใหญ่จากการศึกษาสิ่งที่เกิดหลังการระเบิดที่ฮิโรชิมา เนื่องจากพื้นที่ฮิโรชิมาเป็นพื้นที่ราบ ปริมาณการสัมผัสรังสีชัดเจน มีคนที่ได้รับผลกระทบพร้อมกันเป็นวงกว้าง ส่วนระเบิดแฟตแมนที่นางาซากิ แม้จะขนาดใหญ่กว่า แต่เนื่องจากภูมิประเทศของนางาซากิเป็นเขาและที่สูงสลับต่ำ การกระจายรังสีจึงไม่มาก อีกทั้งบ้านเรือนที่ฮิโรชิมาอยู่กันหนาแน่น โครงสร้างบ้านเป็นดินและกระดาษ ความเสียหายจึงเยอะกว่าที่นางาซากิ

อีกทั้งเวลาที่ทิ้งระเบิดคือ 08.15 ในวันธรรมดา ผู้คนและนักเรียนจึงเต็มท้องถนน มีคนที่อยู่ในบ้านและหลบภัยน้อยมาก โรงพยาบาลชิมะอันเป็นจุดใต้การระเบิด เหลือแต่ห้องใต้ดินครับ

“now I become death, the destroyer of worlds”