ตะปูตำ ทำอย่างไร

 ตะปูตำ ทำอย่างไร

1. ถ้าตะปูตำลึก คาอยู่ที่ตัว อย่าดึงออกเอง ให้รีบไปรพ. ดึงออกเองอาจไปโดนโครงสร้างอื่น ๆ ได้

2.ถ้าตะปูเล็กอาจดึงออกได้ หรือไม่ได้คาอยู่ที่อวัยวะ ให้ล้างน้ำสะอาดและสบู่ กดห้ามเลือด แล้วไปหาหมอ เพราะอาจมีเศษอื่น ๆ ค้างคาในแผล

3. ถ้าไม่เคยฉีดบาดทะยัก หรือฉีดไม่ครบ ถ้าจำไม่ได้ให้ถือว่าไม่ครบ ต้องฉีดวัคซีนบาดทะยักสามเข็ม และถ้าแผลลึก ช้ำมาก หรือตะปูสกปรก สนิมเขรอะ ต้องฉีด antitoxin หรือ immunoglobulin ด้วย

4. tetanus antitoxin 5000 iu เข้ากล้าม ราคาถูก แต่ต้องระวังปฏิกิริยาภูมิแพ้ ส่วน tetanus immunoglubulin อันนี้ไม่ค่อยแพ้ ใช้ได้ทั้งเด็ก หญิงตั้งครรภ์ ขนาด 250 iu เข้ากล้ามเช่นกัน

4.หากได้วัคซีนบาดทะยักครบถ้วน ไม่ต้องฉีด antitoxin หรือ immunoglobulin ให้มาดูแผลถ้าแผลเล็กและสะอาด จะฉีดวัคซีนบาดทะยักกระตุ้นหนึ่งเข็มในกรณีฉีดครบเกิน 10 ปี

5.ต่อจากข้อ 4 นะ ถ้าฉีดครบ แต่แผลลึกหรือแผลสกปรก จะฉีดวัคซีนบาดทะยักกระตุ้นหนึ่งเข็ม หากฉีดครบมาเกิน 5 ปี

6. หากแผลเก่า ให้นึกถึง ไอ้ขวัญและอีเรียม

7. ปกติแผลตะปูตำ ไม่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ ให้สังเกตอาการไปก่อน หากมีอาการแสดงติดเชื้อค่อยให้ยา หรือ หากแผลสกปรกมาก เลอะดินโคลนสุด ๆ อาจจะ..อาจจะ นะครับ ใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม penicillin เพื่อลดการติดเชื้อรุนแรง

8. ที่สำคัญกว่าคือ การดูแลทำแผลให้ดี จะช่วยลดโอกาสติดเชื้อได้มาก

9. ตะปูตำให้ฉีดบาดทะยัก ถ้าไม่มีใครมารักก็เชิญเพจนี้

amoxicillin/clavulanic acid มันคือเวอร์ชั่นอัพเกรดของอะม็อกซี่ธรรมดา จริงหรือไม่

 amoxicillin/clavulanic acid มันคือเวอร์ชั่นอัพเกรดของอะม็อกซี่ธรรมดา จริงหรือไม่

ก็มีทั้งจริงและไม่จริง

1.clavulanic acid คือ beta lactamase inhibitor

เชื้อโรคที่เริ่มดื้อยา มันจะสร้างเอนไซม์ beta lactamase ทำให้ยากลุ่มเบต้าแลกแตม ในที่นี้คือ amoxicillin ทำงานได้น้อยลง

เราจึงใส่ตัวยับยั้ง betalactamase ของแบคทีเรียนั้นซะ ยาอะม็อกซี่ซิลิน ก็จะทำงานได้ดีเหมือนเดิม ดังนั้น clavulanic ไม่มีผลฆ่าเชื้อ เป็นแค่ผู้อำนวยความสะดวกหรือสมรู้ร่วมคิดเท่านั้น

2.เราจึงจะใช้ amoxicillin/clavulanic ในกรณีที่เชื้อมันสร้างเอนไซม์ betalactamase เท่านั้น จึงจะได้ประโยชน์เพิ่ม แต่การพิสูจน์ว่าสร้างมันใช้เวลานาน คือเพาะเชื้อและตรวจสอบความไว บางทีเราก็ใช้ข้อมูลทางระบาดวิทยาท้องถิ่น ว่าเชื้อที่เราสงสัยมันดื้อยามากเพียงใด คุ้มไหมที่จะใส่ผู้ช่วยลงไปด้วย

3.ดังนั้น เชื้อที่เราจะจัดการ ยังต้องเป็นเชื้อที่ amoxicillin จัดการได้อยู่ เชื้อที่ amoxicillin จัดการไม่ได้ก็จะใช้ amoxicillin/clavulanic ไม่ได้เช่นกัน เช่น mycoplasma, chalmydia, enterobactor หรือเชื้อที่ใช้ amoxicillin แล้วตอบสนองไม่ดีนัก ก็ไม่ควรใช้ยานี้ด้วย เช่น หนองใน

4.จากข้อสอง การใส่ clavulanic มันไม่ได้มีแต่ประโยชน์นะ มันเกิดผลข้างเคียงได้ เจอบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว และที่พบน้อยแต่อันตรายคือ ตับอักเสบและตัวเหลือง

5.เมื่อใส่ clavulanic แล้ว รูปแบบยาจะเปลี่ยนไป เป็นเม็ดที่ไม่ควรหักหรือบด จะใช้ยากขึ้น ถ้ากินยาเม็ดไม่ได้ ต้องใช้สูตรยาน้ำแทน

6.ดังนั้น โดยรวมมันจึงไม่ใช่ amoxicillin อัพเกรด และไม่ควรเอามาแทนอะม็อกซี่ซิลินในภาพรวมทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอ group A streptococcus ที่ปัจจุบันยังไม่ดื้อยา penicillin, amoxicillin แต่อย่างใด

7.ข้อบ่งชี้ตามบัญชียาหลักแห่งชาติของยา amoxicillin/clavulanic มีน้อยมาก แต่ในท้องตลาดเราใช้กันเยอะมาก และใช้โดยไม่จำเป็น อ้อ..แบคทีเรียมันเรียนรู้ที่จะสร้างเอนไซม์ betalactamase ชนิดอื่นได้อีกนะ ถ้าไปใช้ clavulanic โดยเกินจำเป็น

8.อีกไม่กี่วัน เพจเราจะครบ 8 ปีแล้วนะ รัฐธรรมนูญเขาไม่ให้ทำเพจเกิน 8 ปีนะครับ

คราบบุหรี่

 คราบบุหรี่

รอยคราบที่นิ้วชี้และนิ้วกลางที่เห็นในภาพ เกิดจากการคีบบุหรี่สูบอย่างต่อเนื่องถึง 40 ปี

จริง ๆ แล้วไม่ได้เป็นการตรวจร่างกายที่จำเป็นครับ เราถามประวัติเอาก็ได้ และผู้สูบหลายคนก็ไม่ได้คีบแบบนี้เสมอไป บางคนใช้นิ้วหัวแม่มือจับกับนิ้วชี้ก็มี

ผู้ป่วยรายนี้สูบยาเส้น (roll-your-own cigarette) พันกับใบตอง สลับกับบุหรี่มวนซอง วันละ 20-30 มวน ยาวนาน 40 ปี คิดเป็น 40-50 packyears มาปรึกษาเรื่องเลิกบุหรี่ "ด้วยความตั้งใจของตัวเอง"

ผมเคยเจอทั้งคราบที่จางลง หายไป และไม่หายไป แต่ไม่สำคัญครับ

สำคัญที่เลิกได้ก็พอ

ยาตามหลักการของ evidence-based medicine

 แอบเม้าท์ และแฝงข้อคิด

วันนี้มีผู้แทนยาตัวหนึ่ง เข้ามาพบเป็นครั้งแรกและแนะนำตัว หลังจากนั้นถามว่า คุณหมอเคยได้ยินยาตัวนี้ไหม

ซึ่งผมอยากทำใจเป็นกลาง เปิดรับข้อมูลจากทางบริษัท จึงบอกไปว่ายังไม่เคยทราบ (ซึ่งผมแหลหน้าด้าน ๆ เพราะเคยรีวิวทุกอย่างมาอธิบายในนี้หมดแล้ว)

คุณผู้แทนอธิบายว่า ยาตัวนี้ โรงพยาบาลนั้นใช้ โรงเรียนแพทย์นี้ใช้ อาจารย์หมอคนนั้นใช้ มีเอกสาร (symposium) จากอาจารย์คนนั้น

แต่ไม่มีข้อมูลว่า หลักฐานทางการแพทย์ในเชิงวิทยาศาสตร์ที่จะเชิญชวนให้เห็นประโยชน์คืออะไร การศึกษาที่ทำให้ได้รับการรับรองใช้ในแง่ใด

หรือในมิติการตลาดว่า ราคาเป็นอย่างไร จุดเด่นจุดด้อยของยา หรือ ข้อได้เปรียบจากยาอื่น

ฟังจบแล้วก็ยิ้ม และกล่าวขอบคุณคุณผู้แทนท่านนั้นที่มาให้ข้อมูล (อันนี้อยากฝากคุณหมอมือใหม่ทุกท่าน ควรขอบคุณผู้ที่มาให้ข้อมูลความรู้กับเราทุกคนนะครับ)

อยากฝากคุณหมอใหม่ และ ผู้แทนมือใหม่ ที่ตอนนี้กำลังจะออกทำงาน ว่าให้ใช้ข้อมูลเชิงวิทยาศาสตร์และสถิติทางการแพทย์ เป็นข้อมูลที่ลำดับสำคัญมากสุดทั้งจากคนกลางและจากบริษัทยา

หลังจากนั้นจึงไปพิจารณาประเด็นการตลาด หรือข้อได้เปรียบอื่น ๆ

การรับรู้ว่า สถาบันใดตัดสินใจใช้ คุณหมอชื่อดัง อาจารย์แพทย์ท่านใดใช้ เป็นปัจจัยประกอบ ไม่ใช่ปัจจัยหลักในการตัดสินใจเลือกใช้ยาตามหลักการของ evidence-based medicine ในยุคปัจจุบันครับ

เรื่องเล่าจากคลินิก : โรคหืด : การขาดโอกาสทางการแพทย์

 เรื่องเล่าจากคลินิก : โรคหืด : การขาดโอกาสทางการแพทย์

เมื่อคลินิกใกล้จะปิด คุณหมอประจำคลินิกเดินมาทำความสะอาดหน้าร้าน สุภาพบุรุษท่านหนึ่งเดินลงมาจากรถเข้ามาสอบถามว่า ร้านปิดหรือยังและคุณหมอกลับหรือยัง ผมก็บอกว่า คุณหมอยังไม่กลับ มีอะไรให้ช่วยไหม คำตอบคือ อยากให้คุณหมอตรวจปอดและพ่นยาให้หน่อย

ผมเชื้อเชิญสุภาพบุรุษท่านนั้นเข้าไปในร้าน นั่งรอและดื่มน้ำ สักพักพนักงานทำความสะอาดคนเมื่อสักครู่ล้างมือและจัดเอกสารเรียบร้อยก็เชิญคนไข้เข้าห้องตรวจ ซึ่งเขารู้สึกงุนงงบ้าง ที่นี่พนักงานเราทำได้ทุกตำแหน่ง

แต่พนักงานทำความสะอาดคนนั้นแอบสังเกตว่า คุณสุภาพบุรุษเดินได้สะดวก ไม่หอบเหนื่อย กระแสการพูดราบรื่น ไม่ตะกุกตะกัก หายใจสม่ำเสมอ นอกจากนั้นยังได้กลิ่นควันบุหรี่จาง ๆ ออกมาจากตัวเขาด้วย

ได้ความว่า สุภาพบุรุษท่านนี้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดสมองตีบเล็กน้อย ตอนนี้กินยารักษาและติดตามที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เพราะอาการคงที่แล้ว ได้รับการส่งตัวมาจากรพ.จังหวัดและรพ.อำเภอตามลำดับ ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยมาสักประมาณ 4 ปีแล้ว รู้สึกหายใจติด ๆ ขัด ๆ บ้างแต่ไม่ถึงกับหอบ ไม่มีเสมหะ อัตราการหายใจ 15 ครั้งต่อนาที ไม่เหนื่อย ฟังเสียงปอดแล้วช่วงจังหวะหายใจออกยาวนานกว่าปกติ ไม่มีเสียงวี๊ด ความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 98%

คุณหมอ "คุณใช้ยาพ่นและเคยไปพ่นยาที่รพ.หรือครับ"

คนไข้ "เคยใช้ครับ ใช้ประจำ ถ้าอาการเหนื่อยมากก็ไปพ่นยาและฉีดยาตามคลินิก หายเลย"

คุณหมอ "แสดงว่า เป็นโรคหืดหรือครับ แล้วไม่ได้ติดตามต่อเนื่องหรือครับ"

คนไข้ "ไม่เคยตรวจว่าเป็นโรคหืดครับ เคยบอกหมอหลายครั้งเรื่องเหนื่อยง่าย แต่หมอบอกว่าน่าจะเกิดจากโรคความดันและหลอดเลือดตีบ ให้คุมอาหาร ออกกำลังกาย และกินยาต่อเนื่อง"

ผู้ป่วยเสริมว่า ไปรับยาแต่ละครั้งก็รอนานและคนไข้เยอะ ก็เลยไม่เคยได้ตรวจเรื่องเหนื่อย ได้แต่รับยา และที่ผู้ป่วยซื้อยามาพ่นและไปพ่นยาที่คลินิก คือ ข้อมูลที่อ่านจากอินเตอร์เน็ตและเพื่อน ๆ เล่าให้ฟัง

สรุปว่าผู้ป่วยใช้ยาพ่นเอง โดยที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัย เข้าใจว่ารพ.และหมอยุ่งนะ แต่มันก็…

ผมให้คนไข้ตรวจ Peak Expiratory Flow Rate ได้ที่ 60% ของค่าที่ควรจะเป็น นึกในใจว่าอาจจะเป็นโรคหืดกำเริบหรือถุงลมโป่งพองก็ได้ อาการเข้ากับหืดมากกว่า ถามคนไข้ว่าสูบบุหรี่ไหม คำตอบคือไม่ได้สูบ แต่ตัวเองเป็นนักดนตรี คนรอบตัวสูบทั้งนั้นและเลี่ยงยาก

เนื่องจากที่คลินิกไม่มีเครื่อง pulmonary function test ผมเลยเลือกใช้วิธีต้นทุนต่ำ คือตรวจความเร็วลมจากเครื่อง peak flow นี่แหละ ถ้าหลังสูดยาขยายหลอดลมแล้วมีการเปลี่ยนแปลงในทางดีขึ้น 60 ml หรือเพิ่ม 20% อันใดอันหนึ่ง น่าจะมีการเปลี่ยนแปลงหลอดลมไปในทางโรคหืด (จริง ๆ ต้องวัดค่าด้วยเครื่อง pulmonary function test นะครับ)

คุณหมอ "ถ้าอย่างนั้น ขอดูยาพ่นและรบกวนพ่นให้ผมตรวจสอบวิธีใช้ด้วยนะครับ" จะได้ดูว่ายาที่ใช้คืออะไร และใช้ถูกวิธีไหม

ผู้ป่วยหยิบยาพ่น salbutamol ขึ้นมาและบอกว่าใช้ตัวนี้แบบเดียวเฉพาะเวลามีอาการ …อืม ไม่มียาสูดสเตียรอยด์เลย…และเมื่อให้พ่นเพื่อจะทำการวัดค่าความเร็วลมหลังพ่น สิ่งที่พบคือ ผู้ป่วยไม่ได้เขย่ายา คว่ำกลักยาลงด้านล่าง กดยาไม่สัมพันธ์กับจังหวะหายใจ ไม่กลั้นลมหายใจหลังพ่นยา ยาออกมาเกือบหมด

ผมจึงสอนวิธีใหม่ และเมื่อสูดแล้ววัด peak flow ซ้ำพบว่าเพิ่มไปถึง 80 ซีซี และอาการดีขึ้น น่าจะตอบสนองดี โอกาสเป็นโรคหืดสูงมาก จึงแนะนำโรคหืดว่าควรทำอย่างไร ตรวจอย่างไร และใช้ยาสเตียรอยด์แบบสูดพ่นอย่างไร ผู้ป่วยบอกผมว่า ไม่เคยทราบเรื่องนี้เลย พ่นยาเองมาสี่ปีแล้ว พ่นผิด ไม่เคยดีขึ้น

ผมคิดว่าที่ดีขึ้นทุกครั้งน่าจะเป็นจากการใช้สเตียรอยด์แบบฉีด

ผู้ป่วย "ผมอาจไม่ได้มาติดตามอีก เพราะต้องทำงานหลายที่ครับ และบ้านก็ไกลจากที่นี่"

ผมจึงเขียนบันทึกลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ว่าตรวจเจออะไร แนะนำอะไรไป เผื่อว่าคุณหมอที่ตรวจประจำจะได้เข้ามาพบข้อมูลนี้ และดูแลต่อเนื่องตามสิทธิการรักษาต่อไป ให้ยาติดตัวไปเล็กน้อย พอที่เขาจะไปรักษาครั้งต่อไป และไม่กำเริบจนอันตรายก่อนจะไปหาหมอประจำ

หลังจากคุยและแนะนำจนคนไข้เข้าใจตัวโรค การดูแล และผลเสียจากการไม่รักษา ผู้ป่วยหายเหนื่อยและขอตัวกลับบ้าน วันนั้นลูกจ้างทำความสะอาดประจำร้านที่ควบตำแหน่งแพทย์ประจำคลินิก จึงเลิกงานค่ำพอสมควร แต่ก็ดีใจที่ได้เปลี่ยน mind set ของคนหนึ่งคน

สี่ปีที่ผ่านไป ไม่รู้ว่าเกิด airway remodelling แค่ไหน ค่ารักษาพยาบาลและค่าเสียโอกาสในการกำเริบแต่ละครั้งมากเพียงใด เข้าใจหมอและพยาบาลที่งานประจำหนักหนาจนไม่สามารถดูแลทุกปัญหา เข้าใจคนไข้ที่ต้องหาทางดูแลตัวเอง ถูกบ้างผิดบ้าง ตามแต่ข้อมูลที่ได้

นี่เพียงแค่เศษเสี้ยวเล็ก ๆ จาก "ปัญหาการเข้าถึงบริการสาธารณสุข" ที่ไม่ใช่แค่มีสิทธิการรักษาและมีเจ้าหน้าที่คอยให้บริการ