HLA C*03:02 กับ MMI

ในอนาคตข้างหน้า precision medicine จะเข้ามามีบทบาทเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอน มาดูตัวอย่างนี้

โรคทัยรอยด์เป็นพิษ มียาที่นิยมใช้รักษาอยู่สองชนิด คือ propylthiouracil (PTU) และ methimazole (MMI) ยาทั้งสองตัวรักษาได้ดีพอกัน ประเด็นเรื่องของผลข้างเคียงเป็นสิ่งสำคัญเช่นกันในการเลือกยา ตัวยา MMI มีลักษณะผลข้างเคียงคล้าย PTU แต่เรานิยมใช้ MMI มากกว่าเพราะผลข้างเคียงของ MMI จะเกิดเมื่อใช้ยาขนาดสูง ส่วน PTU จะเกิดผลข้างเคียงได้โดยไม่ได้ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ หากเราใช้ยาในขนาดต่ำโอกาสเกิดผลเสียจาก MMI น้อยกว่านั่นเอง

ยังไม่งงนะ คราวนี้เรามาดูผลงานวิจัยอันนี้

นักวิจัยจากจีน (จากเซี่ยงไฮ้ ไม่ใช่จากเสิ่นเจิ้นนะ) ศึกษาความสัมพันธ์ของการเกิดผลข้างเคียง methimazole ในแง่เกิดตับอักเสบแล้วพบแบบนี้ ในคนที่มีผลข้างเคียง พบความถี่ของยีน HLA C*03:02 สูง 6.7% ดูไม่เยอะนะ แต่ถ้าไปดูกลุ่มที่ใช้ methimazole แล้วไม่เกิดอาการ พบความถี่ของยีนนี้เพียง 0.4% เท่านั้น ประมาณ 17 เท่า

นั่นหมายถึงอนาคตเราอาจจะตรวจ HLA C*03:02 ก่อนจะเลือกใช้ยา เพื่อเลือกได้แม่นยำมากขึ้น คล้ายกับปัจจุบันที่เรามีการตรวจ HLA B*58:01 สำหรับยา allopurinol มีการตรวจ HLA B*57:01 สำหรับยา abacavir และ HLA B*15:02 สำหรับยา carbamazepine (สามารถส่งตรวจได้ที่โรงเรียนแพทย์ และศูนย์ตรวจภูมิภาคของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ทั่วประเทศ)

ยังไม่นับการตรวจยีนเพื่อบ่งบอกการรักษาสำหรับโรคมะเร็ง การบอกการพยากรณ์โรค การวินิจฉัยโรคอีกหลายชนิด

อนาคตมาเร็วกว่าที่รอ เร็วกว่า ครม. ที่ยังไม่มา

ที่มา
Biomedicine & Pharmacotherapy Volume 117, September 2019, 109095

ยา canagliflozin กับ knock your socks off

สำนวนอังกฤษ กับ อายุรศาสตร์ง่ายนิดเดียว

เว็บไซต์ medscape หนึ่งในเว็บไซต์ทางการแพทย์พาดหัวข่าวว่า ยา canagliflozin สามารถลดการเกิดโรคไตและโรคหัวใจได้อย่าง "knock your socks off"

สำนวน knock your socks off ความหมายตามพจนานุกรมคือ to impress them ในความหมายว่าสร้างความประทับใจแบบสุดสุด หรือทำให้ทึ่ง อีกหนึ่งความหมายคือ to defeat someone or something completely ผมแปลว่าแบบหมดจดแล้วกัน

แล้วยาตัวนี้มันทำให้ทึ่งแบบนั้นจริงหรือ อ้างอิงไปถึงการศึกษาที่ชื่อ CREDENCE นำเสนอในงานประชุมโรคไตนานาชาติและสมาคมเบาหวานอเมริกาล่าสุด เรามองดูกัน

การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง ชนิดที่เราคุ้นเคยกัน โดยผู้ที่จะเข้าร่วมต้องมีโรคไตเสื่อมเรื้อรังร่วมด้วย มีทั้งค่าการกรองของไตที่ลดลงและโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและไตเสื่อมนั้นโดยทั่วไปจะได้รับยากลุ่ม ACEI หรือ ARB เพื่อชลอความเสื่อมของไตอยู่แล้ว คนที่จะเข้าร่วมการศึกษานี้จะต้องได้รับยานี้จนได้ขนาดคงที่มาก่อน เรียกว่านำคนไข้เบาหวานที่ไตเสื่อมและได้รับการดูแลอย่างดีมาแล้ว มาทำการศึกษาว่ายาจะเพิ่มประสิทธิภาพอีกหรือไม่ (ค่าการกรอง GFR เฉลี่ยที่ 55 น้ำตาลเฉลี่ยที่ 8.5% เรียกว่าคุมดีทีเดียว)
คนไข้จะมีโรคหัวใจหรือไม่ก็ได้และที่เข้าร่วมการศึกษามีผู้ที่เป็นโรคหัวใจอยู่แล้วครึ่งหนึ่ง และมีผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วยถึง 96% เรียกว่า นำผู้ป่วยเบาหวานที่เสี่ยงสูงมาทำการศึกษาเลย

แบ่งกลุ่มให้ยา canagliflozin และ ยาหลอก เพื่อวัดผลว่า ไตวายจนต้องรับการรักษาทดแทน ระดับค่าครีอะตีนินเพิ่มสองเท่า (คือไตแย่ลง) การเสียชีวิตจากโรคไต และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ เป็นการดูผลแบบรวม และเฝ้าดูผลข้างเคียงอันตรายจากยา ต้องตัดเท้า, ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, เลือดเป็นกรด

ผลออกมาแบบนี้ กลุ่มที่ได้รับยา canagliflozin ได้ผลที่ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ (HR 0.70 95% CI 0.59-0.82) โดยผลดีนั้นส่วนมากเกิดจากการปกป้องไตมากกว่าจากโรคหัวใจ แต่ก็ไม่ได้ทำให้โรคหัวใจแย่ลง ผลข้างเคียงที่เกิดไม่ต่างจากยาหลอก

การศึกษาจำเป็นต้องยุติก่อนกำหนดหลังจากเก็บตัวอย่างได้ครบ แต่ยุติก่อนกำหนดคือติดตามได้แค่ 2.6 ปี ปรากฏว่าประโยชน์ที่ได้จากยามันมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกอย่างมากมายจนคณะกรรมการต้องยุติการศึกษาเนื่องจากจะไม่ยุติธรรมกับกลุ่มยาหลอก

ผลที่ออกมาว่ายากลุ่ม SGLT2i ได้ผลปกป้องไตและหัวใจได้มากขึ้น แม้แต่ได้รับการรักษาอย่างดีมาแล้วยังสามารถแสดงให้เห็นประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นมาก การศึกษานี้สอดคล้องกันกับยากลุ่ม SGLT2i อื่น ๆ ที่ออกมาก่อนหน้านี้ทั้ง empagliflozin และ dapagliflozin จนถึงขั้นต้องจับตาดูว่า แนวทางการรักษาจะขยับยากลุ่มนี้ขึ้นไปเป็นการรักษาตัวแรกคู่กับ metformin หรือเป็นยาตัวที่สองต่อจาก metformin หรือไม่

knock your socks off ไหมครับ

USPSTF ตัดกรอง HIV

US Preventive Services Task Force ออกคำแนะนำให้คัดกรองการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีฉบับใหม่ พิมพ์ในวารสาร JAMA เมื่อสองสัปดาห์ก่อน แนะนำแบบนี้

ควรคัดกรองหาการติดเชื้อ HIV ในกลุ่มที่เสี่ยงสูงกว่าปรกติ ในประชาชนอายุ15-65 ปี
ควรคัดกรองหาการติดเชื้อ HIV ในผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกราย

การตรวจใช้ชุดการตรวจปัจจุบันที่สามารถตรวจแอนติบอดีได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 และ p24 antigen

กลุ่มที่เสี่ยงสูงกว่าปรกติคือ กลุ่มชายรักชายและกลุ่มที่ใช้ยาเสพติดเข้าหลอดเลือดดำ

กลุ่มที่เสี่ยงและควรพิจารณาอีกเช่นกันคือ

1.ผู้มีเพศสัมพันธ์โดยไม่สวมถุงยางอนามัยทั้งทางทวารหนักและทางช่องคลอด

2.มีเพศสัมพันธ์กับบุคคลมากกว่าหนึ่งคนโดยไม่ทราบสถานะการติดเชื้อ HIV ของบุคคลเหล่านั้น

3.ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือคู่นอนมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

4.เคยทราบว่าคู่นอน (ในอดีตหรือปัจจุบัน) ติดเชื้อ HIV

5.ต้องการตรวจการติดเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ทำไมต้องตรวจ

เพราะปัจจุบันได้พิสูจน์แล้วว่า การเริ่มยาต้านไวรัสเร็ว ไม่ได้ขึ้นกับค่าเม็ดเลือดขาว CD4 จะมีผลการรักษาที่ดี ลดโอกาสการเกิดผลแทรกซ้อนของโรคได้มาก หากการกินยาสม่ำเสมอและติดตามต่อเนื่อง ปัจจุบันยาต้านไวรัสก็กินได้ง่าย ผลข้างเคียงแทรกซ้อนต่ำ ราคาไม่แพง และสามารถใช้สิทธิการรักษาได้ครบถ้วน

ส่วนการตรวจคัดกรองในผู้หญิงตั้งครรภ์ นอกจากจะทราบสถานะการติดเชื้อของตัวเองแล้ว การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกก็ยังทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้ประสิทธิผลสูง ใช้ได้จริงและรองรับทุกสิทธิการรักษา

อีกหนึ่งประเด็นที่สำคัญคือ หากประชาชนทั่วไปทราบสถานะโรคตัวเอง โอกาสจะแพร่กระจายโรคโดยไม่รู้จะลดลง (พวกที่รู้แล้วยังแพร่ อันนี้คงไม่สามารถแก้ไขได้) ระวังตัวเองมากขึ้น ระวังผู้อื่นมากขึ้น เมื่อทรัพยากรบุคคลมีคุณภาพมากขึ้น การสิ้นเปลืองงบประมาณทางสาธารณสุขจะลดลง ตัวเลขความสูญเสียในทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เกิดจากผู้ที่ควรทำงานได้ เกิดโรคจนทำงานไม่ได้ ความเสียหายตรงนี้มากกว่าค่ายาและค่ารักษาอื่น ๆ เสียอีก

ภาครัฐจะต้องเสียค่ายา ค่าเจาะเลือด ค่าแรงงานคนที่มารับผิดชอบเรื่องนี้ หากเราจะเพิ่มปริมาณการวินิจฉัยและรักษาให้มากขึ้นเร็วขึ้น ส่วนตัวผมบวกลบคูณหารแล้วคุ้มค่ามาก ยิ่งบ้านเราสามารถพัฒนาการผลิตยาและการตรวจได้เองด้วยแล้ว ต้นทุนส่วนนี้จะลดลงมาก

"ท่านพ่อแม่พี่น้องคิดเห็นเช่นใด มีแนวคิดอย่างใด บอกได้นะครับ ผมรับฟังความเห็นของพี่น้องประชาชนที่รักทุกคน นโยบายต้องมาจากประชาชนเท่านั้น
อย่าลืมสมัยหน้า เลือกผม เข้าคูหา กาเบอร์ตอง บอกก่อนเลย พี่จองเก้าอี้สาสุข พี่ลุยเดี่ยวได้ สมัยวัยรุ่นน่ะพี่ขาลุย"

inhalation anthrax

ย้อนกลับไปเมื่อเกือบยี่สิบปีที่แล้ว เหตุการณ์ 9/11 เป็นเหตุการณ์ช็อกโลกและเปลี่ยนรูปแบบของสงครามการก่อการร้ายไปตลอดกาล เครื่องบินสองลำที่พุ่งชนตึกเวิร์ดเทรดเซ็นเตอร์และอีกลำที่กระทรวงกลาโหมสหรัฐเป็นปรากฏการณ์ที่โลกไม่ลืม แต่คุณรู้ไหมอีก 1 สัปดาห์หลังจากนั้นเกิดอะไรขึ้น

จดหมายลึกลับเขียนด้วยลายมือได้ถูกส่งไปที่สื่อมวลชนหลายสำนักในสหรัฐอเมริกา จดหมายฉบับแรกที่ถูกเปิดที่ Trenton รัฐนิวเจอซี่ย์ เป็นข้อความแปลก ๆ สาปแช่งอเมริกาส่งไปที่ Robert Stevens ช่างภาพนิตยสาร Enquire พร้อมกับผงประหลาดสีออกน้ำตาลจำนวนหนึ่งในซองจดหมาย หลังจากนั้นสองสัปดาห์มีรายงายการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่รุนแรงต่อเนื่องกัน พิสูจน์ทางห้องปฏิบัติการได้ว่าเป้นการติดเชื้อ Bacillus anthracis ที่ติดในระบบทางเดินหายใจผ่านทางสปอร์ของเชื้อโรคที่มีชื่อเรียกว่า Inhalation anthrax

 กระแสข่าวเรื่องการก่อการร้ายเริ่มกระพือขึ้น แต่ทางการสหรัฐยังไม่ได้ระบุว่าเป็นการก่อการร้าย จนเมื่อหลังจากจดหมายฉบับแรกหนึ่งเดือน ท่านวุฒิสมาชิก Tom Dashle ได้รับจดหมายที่มีผงแป้งอยู่ด้านใน ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นสปอร์ของแอนแทรกซ์ เพียงแต่ว่าคนที่ได้รับเชื้อและป่วยเป็นเลขาฯ เด็กฝึกง่านของวุฒิสมาชิก เมื่อข่าวนี้ออกมา ความกลัวเข้าครอบงำประเทศสหรัฐอเมริกา การตรวจสอบพัสดุและจดหมายเข้มงวดมาก หลายหน่วยงานภาคเอกชนเปลี่ยนไปใช้อีเมลเท่านั้นในการติดต่อ มีการซื้อและกักตุนยา ciprofloxacin จนเกลี้ยงตลาด ในขณะเดียวกันก็มีการกลั่นแกล้งด้วยการใส่แป้งเด็กในจดหมายเพิ่มขึ้นมาก ตอนนั้นที่อเมริกาหวาดกลัวอย่างรุนแรง เหตุการณ์ครั้งนี้เรียกว่า อเมริแทร็กซ์ มีผู้ป่วย 22 รายและเสียชีวิตทั้งสิ้น 5 รายจาก Inhalation anthrax

เชื้อแอนแทรกซ์สามารถก่อโรคในคนได้บ่อย ๆ 3 รูปแบบคือทางผิวหนัง จะเป็นผื่นแดงและมีแผลสะเก็ดดำคล้ายถูกบุหรี่จี้เรียกว่า eschar รูปบบที่สองคือทางเดินอาหารจะมีอาการคลื่นไส้ถ่ายเหลว ตามมาด้วยการติดเชื้อทั่วตัว ส่วนอาการทางระบบทางเดินหายใจจะใช้เวลาฟักตัวประมาณ 2-4 วันหลังจากนั้นมีอาการเหมือนปอดอักเสบลุกลาม ต้องใช้สิ่งส่งตรวจเช่นเสมหะ น้ำล้างปอดเมื่อส่องกล้อง นำมาตรวจหาแอนติเจนหรือหาสารพันธุกรรมเชื้อด้วยวิธี PCR

สำหรับการรักษา สามารถใช้ยา tetracycline, doxycycline, กลุ่ม quinolones แต่เจ้า ciprofloxacin นี้ดื้อยามากแล้ว หรือใช้กลุ่มเพนิซิลินก็ได้ หากผู้ป่วยอาการมากมีการให้ antitoxin ช่วยรักษาด้วย  สำหรับผู้ที่สัมผัสสปอร์โดยเฉพาะจากการก่อการร้ายให้รับประทานยาเพื่อป้องกัน (post-exposure prophylaxis) กินยา 60 วัน ตัวที่นิยมคือ ciprofloxacin นี่แหละมันถึงขาดตลาดในตอนนั้นไงครับแต่ตัวอื่นก็ใช้ได้เช่นกัน และมีการฉีดวัคซีน วัคซีนเฉพาะผู้ที่สัมผัสและทำงานกับโรคเท่านั้นนะครับ ไม่มีการให้เพื่อป้องกันในคนปรกติ

หลังจากผ่านไปประมาณ สามเดือนกระแสข่าวและการป่วยก็ซาลง ไม่มีรายงานการก่อการร้ายด้วยสปอร์แอนแทรกซ์ทางซองจดหมายอีก ทางการสหรัฐได้วางมาตรการไว้มากมายเพื่อป้องกันกรณีแบบนี้อีก ส่วนจดหมายที่เป็นต้นตอจากนิวเจอซี่ย์และที่ส่งให้ท่านวุฒิสมาชิกนั้น หลังจากกำจัดเชื้อหมดแล้วได้เก็บและจัดแสดงที่ส่วนการจัดแสดงไปรษณีย์ สถาบันสมิธโซเนี่ยน สหรัฐอเมริกา

คำถามคือ หากคุณเป็นหนึ่งในยี่สิบห้าคนที่ได้รับซองจดหมายขนาดเอสี่ ซองจดหมายสีน้ำตาลเขียนจ่าหน้าด้วยลายมือ ไม่มีที่อยู่ผู้ส่ง ข้างในมีปกผ้าแคนวาสสีน้ำเงิน และหากเขย่าในปกดี ๆ คุณจะสังเกตเห็นผงละเอียดสีขาวที่หล่นมาจากด้านในปก ถึงตอนนั้น คุณ..จะ..ทำ..อย่าง..ไร

หึ หึ หึ

อ้างอิง

1.A. Athamna, M. Athamna, N. Abu-Rashed, B. Medlej, D. J. Bast, E. Rubinstein, Selection of Bacillus anthracis isolates resistant to antibiotics, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 54, Issue 2, August 2004, Pages 424–428

2.Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM, Gerberding J, Hauer J, Hughes J, McDade J, Osterholm MT, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K. Anthrax as a Biological Weapon, 2002: Updated recommendations for management. JAMA 2002;287:2236-2252.

3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190044/

4.http://www.antimicrobe.org/b81.asp#t7b

5.https://www.cdc.gov/anthrax/index.html

แคลเซียมเกินจากยา calcium alkali syndrome

ยาเม็ดแคลเซียมเสริมสามารถทำให้แคลเซียมเกินได้เช่นกัน

ในยุคสมัยที่อาหารเสริมและวิตามินมีมากมาย สามารถซื้อหาได้ง่ายจากหน้าร้าน จากออนไลน์ ส่งให้ถึงที่อีกต่างหาก เรามักจะคิดว่าอาหารเสริมเหล่านี้มีประโยชน์ซึ่งมันก็จริง แต่อย่าลืมว่าถ้าใช้อย่างประมาท ไม่รู้ข้อเท็จจริงก็เกิดปัญหาได้

แคลเซียมในเลือดสูงอันเป็นสาเหตุจากยาเม็ดแคลเซียมถือว่าเกิดน้อย ระดับรายงานผู้ป่วย (ถ้าคำนึงถึงและตรวจเจอ) ในอดีตเราเรียกภาวะคล้าย ๆ กันนี้ว่า milk-alkali syndrome จากการใช้ยารักษาโรคกระเพาะอาหารบางชนิด ปัจจุบันเราไม่ได้ใช้ยานั้นแล้ว milk-alkali syndrome จึงหายไป แต่มีอีกหนึ่งอาการที่คล้ายกันมาแทนคือ calcium supplement syndrome

อาการที่เกิดคือ อาการจากแคลเซียมในเลือดสูง ซึมลงสับสน ปวดท้อง ปวดเมื่อยตามตัว ใจสั่น ปัสสาวะมาก มีอาการขาดสารน้ำ จะตรวจพบระดับแคลเซียมในเลือดสูง ระดับฟอสเฟตในเลือดปกติจนถึงค่อนต่ำ ความเป็นกรดเป็นด่างในเลือดจะไปทางเป็นด่าง (ด้วยกลไกของโรคและการขาดสารน้ำ บางคนเรียก calcium alkali syndrome) มีภาวะไตทำงานบกพร่อง ถ้าถามว่าอาการแบบนี้ ผลเลือดแบบนี้ มีการคิดแยกโรคที่มีแคลเซียมสูงได้มากมาย แต่สิ่งสำคัญที่จะต้องได้จากประวัติคือ มีการกินยาเม็ดแคลเซียมสูงเกินจำเป็นมาในระยะเวลาสั้น ๆ นี้ และไม่มีภาวะอื่นใดมาอธิบายแคลเซียมสูง ๆ ได้อีก

กลุ่มที่เสี่ยงเกิดอาการนี้คือ ผู้สูงวัย เพราะผู้สูงวัยจะมีมวลกระดูกน้อย กระดูกเป็นอวัยวะสำคัญในการปรับสมดุลแคลเซียมในเลือดหากมวลกระดูกน้อย ประสิทธิภาพการปรับแคลเซียมจะลดลงมาก อีกอย่างผู้สูงวัยจะเป็นกลุ่มคนที่ได้ยาเม็ดแคลเซียมมากกว่าคนหนุ่มสาว โอกาสแคลเซียมเกินจากยา ก็สูงกว่าแน่นอน ประเด็นเสริมคือหากมีภาวะขาดสารน้ำ โดยเฉพาะการใช้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วยจะเร่งการเกิดภาวะนี้ง่ายขึ้น (ซึ่งก็มักจะใช้ในผู้สูงวัยอีกเช่นกัน)

ส่วนการรักษาก็รักษาแบบแคลเซียมในเลือดสูงตามลำดับความฉุกเฉิน ในกรณีจากยาเม็ดแคลเซียมจะไม่ค่อยอันตรายนัก แค่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เต็มที่และหยุดยาก็จะดีขึ้นได้เองครับ

ประเด็นคือ การกินยาเม็ดแคลเซียมเสริมมากเกินไป อาจจะเกิดจากความตั้งใจคือตั้งใจใส่มาก ๆ หวังจะเติมกระดูกมาก ๆ ไม่ได้นะครับ แคลเซียมมีการควบคุมการดูดซึมและการนำไปใช้ กินมากไปจะเกิดผลเสีย เสริมแคลเซียมเท่าที่แพทย์สั่ง ทั่วไปก็วันละเม็ด จะใช้มากกว่านี้ในบางโรคเท่านั้นเช่นผ่าตัดไทรอยด์แล้วแคลเซียมต่ำ หรือไตเสื่อม ผู้สูงวัยบางท่านกินแบบไม่ตั้งใจคือกินผิดหรือกินยาซ้ำ หมอสามคลินิกให้มาเหมือนกันแบบนี้ หรือหมอสี่คลินิกและลูกหลานซื้อมาให้อีกห้ากระปุก

ระมัดระวังการใช้ยาเม็ดเสริมแคลเซียมด้วยนะครับ ทุกอย่างมีข้อจำกัด มีผลดีผลเสีย คำแนะนำมาตรฐานยังเป็นการเสริมแคลเซียมจากอาหารก่อนเสมอถ้าไม่พอจึงเสริมด้วยยาเม็ดแคลเซียม ภายใต้การควบคุมดูแลที่เหมาะสม ทั้งขนาดยาและปฏิกิริยาระหว่างยาและอาหารครับ