เรื่องเล่าสุดอีโรติก แว่บเข้ามาตอนที่ สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาได้ออกแนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจฉบับปรับปรุง 2017 เพิ่มเติมจากของเดิม ปี 2014 วันนี้
หลายปีก่อนได้รับปรึกษาให้มาตรวจผู้ป่วยสงสัยลิ้นหัวใจตีบ ..จากหมอสูติ..เรื่องราวน่าสนใจ คือว่า สามีภรรยาเขามาปรึกษาสูติแพทย์เรื่องมีบุตรยากครับ และตอนท้ายของการตรวจ ภรรยาก็ถามหมอสูติว่า ตัวเธอได้ยินเสียงหัวใจของสามีดังฟู่แปลกๆ ...โดยสามีไม่มีอาการอะไร
ไปซักประวัติได้ความว่า เขาทั้งสองนอนหนุนอกหนุนไหล่กัน ด้วยความรักทุกๆวัน..กึ๋ย..อยู่มาวันหนึ่ง บรรยากาศฝนพรำ บนเตียงสีขาว เธอกอดรัดรึงเขาอย่างแนบแน่น ซุกใบหน้าลงที่แผงอกแกร่งของสามี สามีหายใจแรงขึ้น เสียงฟืดฟาด ภรรยาแนบศีรษะชิดใกล้ต่ำลงไปอีก..
.
ทันใดนั้นเอง !!! เธอลุกขึ้น แล้วบอกว่า ตอนที่เธอกลั้นหายใจ ทำไมยังมีเสียงฟู่อยู่เลย...
ทำให้พบ VSD นั่นเองครับ...จบ
เอาล่ะมาดูว่าแนวทางนี้มีอะไรเพิ่มเด่นๆนะ เข้าเรื่องซะที
เพิ่มเติมมากในเรื่องของ การทำ transcatheter aortic valve replaement ในกลุ่มเสี่ยง...การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ non valvular AF...การพิจารณาเปลี่ยนลิ้นไมตรัล...การให้ยาป้องกัน IE ใน TAVR...การลดระดับ INR ใน ลิ้นเทียม
ลองอ่านดูนะครับ เอามาฝาก
http://www.onlinejacc.org/…/…/2017/03/10/j.jacc.2017.03.011…
16 มีนาคม 2560
15 มีนาคม 2560
เสพหนังสือน้อยลง
นอกเรื่องนะครับ...สบายๆ
หลายเดือนมานี้ ผมทราบดีว่าตลาดนิตยสารและหนังสือเล่มซบเซาอ่อนแอลงอย่างมาก นิตยสารหายไปหลายปก หนังสือใหม่ออกมาไม่มาก แถมที่ออกมาก็ไม่เคยมีเหตุการณ์..หมดแผง อีกเลย
ราคาหนังสือ ขยับขึ้น จากที่เคยซื้อได้ง่ายๆ อ่านสนุก เดี๋ยวนี้เริ่มต้องคิดคำนวณราคา แม้แต่ตลาดหนังสือมือสองก็จางลงไปมาก คนขายต่อมากแต่คนซื้อต่อไม่มากเสียแล้ว ราคาก็น่าสงสาร ผมซื้อ monocle มือสองเล่มละ 100 บาท จากราคาปกใหม่มือหนึ่ง 595 บาท ขนาดนั้นก็ยังวางเป็นตั้งๆ
อนาคตคนคงเสพหนังสือน้อยลง ทักษะการอ่านลดลง อารมณ์ในการอ่าน รสชาติวรรณกรรม คงไม่มีใครอ่านเรื่องยาวๆต่อไป หันไปอ่านบทความสั้นทางโซเชียลหรือข่าวสรุป เล่าข่าวแทน
ผมเองก็ซื้อหนังสือ ออนไลน์ กับทางอเมซอนมาหลายปี มีเครื่องอ่านสองเครื่อง ก็ยอมรับว่าอรรถรสการอ่านสู้หนังสือเล่มไม่ได้ แต่ถูกกว่า ซื้อได้เร็วกว่า หาหนังสือได้จากทั่วโลก พกพาง่าย มีดิกชันนารีในตัว ทำให้ฝึกอ่านหนังสือภาษาอังกฤษมามากกว่า 100 เล่มแล้ว
ถ้าเราใช้เป็น หนังสือเล่มหรือ อีบุ๊ก มันดีทั้งนั้น ชอบคำพูด เอมม่า วัตสัน ที่บอกว่าการอ่านเป็นสิ่งล้ำค่า ไอนสไตน์เคยบอกว่า การอ่านคือวิธีจรรโลงความสุขที่ดีที่สุด (ตอนนั้นไม่มีไอโฟน)
ลองสมัครสมาชิก อุ๊คบี พบว่าปกนิตยสารหลายเล่มที่หายไปจากแผงมาอยู่ที่นี่นั่นเอง ซื้อสะดวกขึ้นมาก แต่อ่านไม่ได้อารมณ์เลย พลิกแบบไม่มีอรรถรส ไม่มีอารมณ์ละเมียดเหมือนเคย ไม่สะใจครับ แต่ก็จำเป็นต้องมีเพราะต้องการอ่านหลายปกเลย
แม้แต่วารสารทางการแพทย์ ถ้าสมัครแบบซื้อเล่มด้วยจะแพงกว่าหลายเท่าเลย ผมสมัครแบบออนไลน์อย่างเดียว ถูกกว่าและอ่านจากแท็บเล็ตไป ข้อเสียคือ ปวดตามากๆ อ่านได้ไม่นานครับ
ความฝันเปิดร้านหนังสือเก่า..เริ่มจางลง คงต้องไปเป็นดีเจแก่ๆแทนเสียแล้ว
เป็นห่วงเด็กรุ่นหลัง จะรู้จัก รามเกียรติ์ สามก๊ก ผู้ชนะสิบทิศ กาพย์เห่เรือ คู่กรรม แก้วขนเหล็ก สี่แผ่นดิน กันบ้างไหม สุนทรียภาพและความอ่อนโยนจากวรรณกรรมคงหายไป
เฮ้อ..แก่แล้วก็ขี้บ่นอย่างนี้นะครับ งานสัปดาห์หนังสือสิ้นเดือนนี้ ใครมาทักผมถูกต้อง เอากาแฟพรีเมี่ยมไปเลยแก้วหนึ่ง พร้อมซื้อหนังสือให้หนึ่งเล่ม....
หลายเดือนมานี้ ผมทราบดีว่าตลาดนิตยสารและหนังสือเล่มซบเซาอ่อนแอลงอย่างมาก นิตยสารหายไปหลายปก หนังสือใหม่ออกมาไม่มาก แถมที่ออกมาก็ไม่เคยมีเหตุการณ์..หมดแผง อีกเลย
ราคาหนังสือ ขยับขึ้น จากที่เคยซื้อได้ง่ายๆ อ่านสนุก เดี๋ยวนี้เริ่มต้องคิดคำนวณราคา แม้แต่ตลาดหนังสือมือสองก็จางลงไปมาก คนขายต่อมากแต่คนซื้อต่อไม่มากเสียแล้ว ราคาก็น่าสงสาร ผมซื้อ monocle มือสองเล่มละ 100 บาท จากราคาปกใหม่มือหนึ่ง 595 บาท ขนาดนั้นก็ยังวางเป็นตั้งๆ
อนาคตคนคงเสพหนังสือน้อยลง ทักษะการอ่านลดลง อารมณ์ในการอ่าน รสชาติวรรณกรรม คงไม่มีใครอ่านเรื่องยาวๆต่อไป หันไปอ่านบทความสั้นทางโซเชียลหรือข่าวสรุป เล่าข่าวแทน
ผมเองก็ซื้อหนังสือ ออนไลน์ กับทางอเมซอนมาหลายปี มีเครื่องอ่านสองเครื่อง ก็ยอมรับว่าอรรถรสการอ่านสู้หนังสือเล่มไม่ได้ แต่ถูกกว่า ซื้อได้เร็วกว่า หาหนังสือได้จากทั่วโลก พกพาง่าย มีดิกชันนารีในตัว ทำให้ฝึกอ่านหนังสือภาษาอังกฤษมามากกว่า 100 เล่มแล้ว
ถ้าเราใช้เป็น หนังสือเล่มหรือ อีบุ๊ก มันดีทั้งนั้น ชอบคำพูด เอมม่า วัตสัน ที่บอกว่าการอ่านเป็นสิ่งล้ำค่า ไอนสไตน์เคยบอกว่า การอ่านคือวิธีจรรโลงความสุขที่ดีที่สุด (ตอนนั้นไม่มีไอโฟน)
ลองสมัครสมาชิก อุ๊คบี พบว่าปกนิตยสารหลายเล่มที่หายไปจากแผงมาอยู่ที่นี่นั่นเอง ซื้อสะดวกขึ้นมาก แต่อ่านไม่ได้อารมณ์เลย พลิกแบบไม่มีอรรถรส ไม่มีอารมณ์ละเมียดเหมือนเคย ไม่สะใจครับ แต่ก็จำเป็นต้องมีเพราะต้องการอ่านหลายปกเลย
แม้แต่วารสารทางการแพทย์ ถ้าสมัครแบบซื้อเล่มด้วยจะแพงกว่าหลายเท่าเลย ผมสมัครแบบออนไลน์อย่างเดียว ถูกกว่าและอ่านจากแท็บเล็ตไป ข้อเสียคือ ปวดตามากๆ อ่านได้ไม่นานครับ
ความฝันเปิดร้านหนังสือเก่า..เริ่มจางลง คงต้องไปเป็นดีเจแก่ๆแทนเสียแล้ว
เป็นห่วงเด็กรุ่นหลัง จะรู้จัก รามเกียรติ์ สามก๊ก ผู้ชนะสิบทิศ กาพย์เห่เรือ คู่กรรม แก้วขนเหล็ก สี่แผ่นดิน กันบ้างไหม สุนทรียภาพและความอ่อนโยนจากวรรณกรรมคงหายไป
เฮ้อ..แก่แล้วก็ขี้บ่นอย่างนี้นะครับ งานสัปดาห์หนังสือสิ้นเดือนนี้ ใครมาทักผมถูกต้อง เอากาแฟพรีเมี่ยมไปเลยแก้วหนึ่ง พร้อมซื้อหนังสือให้หนึ่งเล่ม....
ทำไมหมอถึงสงสัยว่าฉันเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
สำหรับประชาชนทั่วไปนะครับ ... ทำไมหมอถึงสงสัยว่าฉันเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์..
สองสามวันก่อน ได้สรุปบทความการใช้ยารักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์พร้อมแนบแนวทางให้ด้วย ก็มีคำถามจากทางบ้านว่าจะคัดกรองอย่างไร ผลเลือดรูมาตอยด์ใช้ได้ไหม..เรามาฟังคำตอบกัน เล่าให้ฟังสไตล์บ้านๆนะครับ
ผมอยากให้ลืมเรื่องผลเลือดไปก่อนเลย...ถ้ามาตรวจกับอายุรแพทย์ ผลเลือดจะเป็นอย่างสุดท้ายเสมอ เราไม่ใช้ผลเลือดในการคัดกรองหรือตรวจกวาดไปเสียทุกคน
เริ่มต้นจากประวัติก่อน ... เราคิดถึงรูมาตอยด์ ถ้าปวดเรื้อรัง มากกว่าหกสัปดาห์ จริงอยู่ว่าก่อนจะปวดเรื้อรังช่วงแรกก็เฉียบพลันมาก่อน ระยะเฉียบพลันอาจมีโรคอื่นด้วยเช่น ข้ออักเสบติดเชื้อ แต่พอเรื้อรังเกินหกสัปดาห์ โอกาสจะเป็นรูมาตอยด์ก็มากขึ้น
ปวดกี่ข้อ...ถ้าปวดข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ เป็นจำนวนมาก เช่นถ้ามากกว่า 8-10 ข้อ โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็สูงขึ้น ข้อใหญ่ๆเช่นข้อเท้า เข่า (มากสุดก็แค่สองข้อ) โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็ลดลง จะไปคิดถึงโรคผลึกในข้อเช่น เก๊าต์จริง เก๊าต์เทียม หนองในข้อ
การกระจายตัวของข้อ...โรคข้ออักเสบแต่ละอย่างจะมีการกระจายไม่เหมือนกัน อย่างรูมาตอยด์จะชอบข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ นิ้วเท้า และมักจะโดนข้อนิ้วข้อต้น มักจะไม่ไปโดนข้อนิ้วข้อปลาย ...ถ้าไปโดนข้อนิ้วข้อปลายอาจต้องคิดถึง ข้อเสื่อม ข้ออักเสบ spondyloarthropathy เช่น จากสะเก็ดเงิน หลังแข็ง
รูมาตอยด์มักจะเป็นสองข้างค่อนข้างสมมาตรกันครับ ไม่สมมาตรก็คิดถึงโรคอื่นด้วยเช่น ติดเชื้อ
ลักษณะการปวด...หมอจะถามว่ามันปวดเพิ่มขึ้นโดยที่ข้อเดิมยังไม่หาย (addictive) หรือ ย้ายจุดปวด (migratory)
มีอาการอย่างอื่นๆไหม... เช่นถ้าไข้สูงหนาวสั่น อาจต้องคิดถึงการติดเชื้อ .. มีอาการผื่นตามตัว ผมร่วง อาจต้องคิดถึงโรคแพ้ภูมิเอสแอลอี... มีอาการหลังติดเชื้อทางเดินอาหาร อาจต้องติดถึงข้ออักเสบรีแอ๊กตีฟ หรือ ข้ออักเสบหลังติดเชื้อไวรัส เป็นต้น
อาการข้อติดตอนเช้า เหยียดนิ้วไม่ได้เป็นชั่วโมง ที่เข้าได้กับโรคข้ออักเสบ โดยเฉพาะโรครูมาตอยด์
เห็นไหม...จากประวัติที่ดี เราก็พอแยกโรคได้แล้ว ต่อไปก็ตรวจร่างกายสนับสนุน ตรวจร่างกายจะเน้นคลำทุกข้อนะครับ คลำว่าบวมไหม ร้อนไหม เจ็บไหม แล้วบันทึกทุกข้อ แบ่งระดับคะแนนการปวดบวมร้อนด้วย การคลำจะพอแยก...เจ็บข้อแต่ไม่อักเสบ กับข้ออักเสบได้
การคลำจะแยกปวดข้อกับปวดนอกข้อได้ ก็จะช่วยยืนยันโรครูมาตอยด์ได้ว่าต้องปวดในข้อและมีการอักเสบด้วยนะ ถ้าปวดนอกข้ออาจเป็นเส้นเอ็นอักเสบ...จำอาร์คีลิสได้ไหมครับ หรือแค่อุบัติเหตุ ถ้าแค่เจ็บข้อ อาจเป็นอาการอันหนึ่งของโรคเอสแอลอี หรือ โรคแพ้ภูมิตัวเองอื่นๆ หรือ ข้อเสื่อม
ตรวจหาอาการอื่นๆที่สนับสนุนข้ออักเสบรูมาตอยด์เช่น มีก้อนที่เรียกว่า rheumatoid nonule หรืออาจไปเจอก้อนเก๊าต์ หรืออาจไปเจออาการแสดงของข้ออักเสบจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ
ถ้าคิดตามมาก็จะพบว่าเราก็จะแยกโรคได้ว่าเป็นรูมาตอยด์อยู่แล้ว เช่น เป็นสุภาพสตรี ปวดข้อมาเรื้อรังสองเดือน ปวดข้อนิ้วข้อมือสิบข้อ ข้อติดตอนเช้า ไม่มีอาการอย่างอื่น ก็จะคิดถึงรูมาตอยด์มากกว่าข้ออักเสบจากสาเหตุอื่นๆ ต่อไปก็คือส่งผลเลือดยืนยัน เราจะใช้ผลเลือดสองตัวคือ rheumatoid factor และ anti CCP (cyclic citrullinated peptides) นำมาช่วยแปลผลครับ ถ้าใช้ทั้งสองตัวก็จะช่วยวินิจฉัยได้มากขึ้น และต้องคิดซ้ำใหม่ถ้าผลเป็นลบทั้งคู่ และตรวจค่าการอักเสบไว้ติดตามการรักษาด้วยคือ ESR หรือ CRP
จึงไม่สามารถใช้สิ่งใดสิ่งหนึ่ง หรือผลแล็บอันใดอันหนึ่งเพื่อฟันธง หรือคัดกรองโรครูมาตอยด์ได้เลยครับ ต้องใช้องค์ประกอบโดยรวมครับ ถึงแม้ว่าผล rheumatoid factor จะเป็นบวก แต่อาการอย่างอื่นๆไม่เหมือนเลย ก็จะไม่ใช่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ครับ
2010 ACR and EULAR criteria
http://www.rheumatology.org/…/2010_revised_criteria_classif…
สองสามวันก่อน ได้สรุปบทความการใช้ยารักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์พร้อมแนบแนวทางให้ด้วย ก็มีคำถามจากทางบ้านว่าจะคัดกรองอย่างไร ผลเลือดรูมาตอยด์ใช้ได้ไหม..เรามาฟังคำตอบกัน เล่าให้ฟังสไตล์บ้านๆนะครับ
ผมอยากให้ลืมเรื่องผลเลือดไปก่อนเลย...ถ้ามาตรวจกับอายุรแพทย์ ผลเลือดจะเป็นอย่างสุดท้ายเสมอ เราไม่ใช้ผลเลือดในการคัดกรองหรือตรวจกวาดไปเสียทุกคน
เริ่มต้นจากประวัติก่อน ... เราคิดถึงรูมาตอยด์ ถ้าปวดเรื้อรัง มากกว่าหกสัปดาห์ จริงอยู่ว่าก่อนจะปวดเรื้อรังช่วงแรกก็เฉียบพลันมาก่อน ระยะเฉียบพลันอาจมีโรคอื่นด้วยเช่น ข้ออักเสบติดเชื้อ แต่พอเรื้อรังเกินหกสัปดาห์ โอกาสจะเป็นรูมาตอยด์ก็มากขึ้น
ปวดกี่ข้อ...ถ้าปวดข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ เป็นจำนวนมาก เช่นถ้ามากกว่า 8-10 ข้อ โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็สูงขึ้น ข้อใหญ่ๆเช่นข้อเท้า เข่า (มากสุดก็แค่สองข้อ) โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็ลดลง จะไปคิดถึงโรคผลึกในข้อเช่น เก๊าต์จริง เก๊าต์เทียม หนองในข้อ
การกระจายตัวของข้อ...โรคข้ออักเสบแต่ละอย่างจะมีการกระจายไม่เหมือนกัน อย่างรูมาตอยด์จะชอบข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ นิ้วเท้า และมักจะโดนข้อนิ้วข้อต้น มักจะไม่ไปโดนข้อนิ้วข้อปลาย ...ถ้าไปโดนข้อนิ้วข้อปลายอาจต้องคิดถึง ข้อเสื่อม ข้ออักเสบ spondyloarthropathy เช่น จากสะเก็ดเงิน หลังแข็ง
รูมาตอยด์มักจะเป็นสองข้างค่อนข้างสมมาตรกันครับ ไม่สมมาตรก็คิดถึงโรคอื่นด้วยเช่น ติดเชื้อ
ลักษณะการปวด...หมอจะถามว่ามันปวดเพิ่มขึ้นโดยที่ข้อเดิมยังไม่หาย (addictive) หรือ ย้ายจุดปวด (migratory)
มีอาการอย่างอื่นๆไหม... เช่นถ้าไข้สูงหนาวสั่น อาจต้องคิดถึงการติดเชื้อ .. มีอาการผื่นตามตัว ผมร่วง อาจต้องคิดถึงโรคแพ้ภูมิเอสแอลอี... มีอาการหลังติดเชื้อทางเดินอาหาร อาจต้องติดถึงข้ออักเสบรีแอ๊กตีฟ หรือ ข้ออักเสบหลังติดเชื้อไวรัส เป็นต้น
อาการข้อติดตอนเช้า เหยียดนิ้วไม่ได้เป็นชั่วโมง ที่เข้าได้กับโรคข้ออักเสบ โดยเฉพาะโรครูมาตอยด์
เห็นไหม...จากประวัติที่ดี เราก็พอแยกโรคได้แล้ว ต่อไปก็ตรวจร่างกายสนับสนุน ตรวจร่างกายจะเน้นคลำทุกข้อนะครับ คลำว่าบวมไหม ร้อนไหม เจ็บไหม แล้วบันทึกทุกข้อ แบ่งระดับคะแนนการปวดบวมร้อนด้วย การคลำจะพอแยก...เจ็บข้อแต่ไม่อักเสบ กับข้ออักเสบได้
การคลำจะแยกปวดข้อกับปวดนอกข้อได้ ก็จะช่วยยืนยันโรครูมาตอยด์ได้ว่าต้องปวดในข้อและมีการอักเสบด้วยนะ ถ้าปวดนอกข้ออาจเป็นเส้นเอ็นอักเสบ...จำอาร์คีลิสได้ไหมครับ หรือแค่อุบัติเหตุ ถ้าแค่เจ็บข้อ อาจเป็นอาการอันหนึ่งของโรคเอสแอลอี หรือ โรคแพ้ภูมิตัวเองอื่นๆ หรือ ข้อเสื่อม
ตรวจหาอาการอื่นๆที่สนับสนุนข้ออักเสบรูมาตอยด์เช่น มีก้อนที่เรียกว่า rheumatoid nonule หรืออาจไปเจอก้อนเก๊าต์ หรืออาจไปเจออาการแสดงของข้ออักเสบจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ
ถ้าคิดตามมาก็จะพบว่าเราก็จะแยกโรคได้ว่าเป็นรูมาตอยด์อยู่แล้ว เช่น เป็นสุภาพสตรี ปวดข้อมาเรื้อรังสองเดือน ปวดข้อนิ้วข้อมือสิบข้อ ข้อติดตอนเช้า ไม่มีอาการอย่างอื่น ก็จะคิดถึงรูมาตอยด์มากกว่าข้ออักเสบจากสาเหตุอื่นๆ ต่อไปก็คือส่งผลเลือดยืนยัน เราจะใช้ผลเลือดสองตัวคือ rheumatoid factor และ anti CCP (cyclic citrullinated peptides) นำมาช่วยแปลผลครับ ถ้าใช้ทั้งสองตัวก็จะช่วยวินิจฉัยได้มากขึ้น และต้องคิดซ้ำใหม่ถ้าผลเป็นลบทั้งคู่ และตรวจค่าการอักเสบไว้ติดตามการรักษาด้วยคือ ESR หรือ CRP
จึงไม่สามารถใช้สิ่งใดสิ่งหนึ่ง หรือผลแล็บอันใดอันหนึ่งเพื่อฟันธง หรือคัดกรองโรครูมาตอยด์ได้เลยครับ ต้องใช้องค์ประกอบโดยรวมครับ ถึงแม้ว่าผล rheumatoid factor จะเป็นบวก แต่อาการอย่างอื่นๆไม่เหมือนเลย ก็จะไม่ใช่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ครับ
2010 ACR and EULAR criteria
http://www.rheumatology.org/…/2010_revised_criteria_classif…
14 มีนาคม 2560
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย HIV ปี 2560
รู้ไหม แนวทางการรักษาของไทย เข้าขั้น world class เลยทีเดียว
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย HIV ปี 2560
ประเทศไทยได้ออกแนวทางการดูแลผู้ป่วย ฉบับนี้ ในมุมมองของผม ผมว่าเป็นแนวทางที่ครบถ้วน ครบทุกด้าน ครอบคลุมในทุกๆระดับการให้บริการผู้ป่วย และไม่ได้บอกแค่แนวทางแต่ยังแปลออกมาเป็นวิธีปฏิบัติเลยนะครับ
มีทั้งแนวทางของห้องแล็บ การดูแลโรคร่วม ตรวจอะไร เมื่อไร จะรักษาเมื่อไร เลือกยาอย่างไร ติดตามผู้ป่วยอย่างไร การรักษาล้มเหลวทำอย่างไร ปฏิกิริยาระหว่างยา การดูแลเด็กและวัยรุ่น คนท้อง โดยมีการคำนึงถึงต้นทุนราคายาให้เหมาะสมกับประเทศเราด้วยนะครับ
การปรับขนาดยา โดยเฉพาะเรื่องปฏิกิริยาระหว่างยานี้ชัดมาก ครบ การจัดการเรื่องการให้ยาก่อนสัมผัสโรคและหลังสัมผัสโรค การตั้งเป้าตัวชี้วัดและการดำเนินงานของจริง ว่าจะจัดตั้งคลินิกอย่างไร วัดอะไร ใช้ใคร ละเอียดและครบครับมากที่สุด เท่าที่เคยอ่าน
ไม่ได้มายกยอปอปั้น แต่แนวทางการดูแลผู้ป่วย HIV ของไทยฉบับนี้ ครบถ้วน ครบครัน ไม่แพ้แนวทางอื่นใดในโลก บอกตรงๆ ผมทำลิงค์มาให้โหลด และสรุปเป็นพาวเวอร์พ้อยต์นำเสนอสั้นๆ เป็น preview เรียกน้ำย่อย ว่าน่าสนใจแค่ไหน … เชิญครับ
http://www.thaiaidssociety.org/…/hiv_thai_guideline_2560.pdf
13 มีนาคม 2560
การใช้ยารูมาตอยด์ 2017
รูมาตอยด์ 2016
European League Against Rheumatism ได้ออกคำแนะนำในการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยการรวบรวมหาหลักฐานการศึกษา (level of evidence) และ ประชุมร่วมกันแล้วโหวตว่าใครเห็นด้วยหรือไม่ใน 50 คณะกรรมการ (level of agreement) เพื่อปรับปรุงแนวทางเดิมของปี 2013 ออกมาเป็นปรัชญาแนวคิดในการรักษา 4 ประการและ แนวทางการรักษาทั้งสิ้น 12 ข้อ ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาที่เป็นทั้งหลักฐานเชิงวิทยาศาสตร์ คิดถึงความคุ้มค่าคุ้มทุนของการรักษา และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทยเรา…ผมอ่านดูแล้วรู้สึกว่าเราคงได้ใช้แนวทางประมาณครึ่งเดียว เพราะราคายาใหม่ๆนั้นยังแพงมากๆๆ (ขอยมกอีก 20 ตัว) ผมเคยส่งคนไข้ระดับเศรษฐีไปรักษาในเมืองหลวง พอทราบราคายา เขายังคิดแล้วคิดอีกเลย ว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มราคาไหม
สำหรับคนไข้ ที่ผมจะกล่าวต่อไปก็เพื่อให้ทราบว่า แนวทางการรักษาที่คุณต้องเจอ มันมีอะไรบ้าง สำหรับคุณหมอผู้รักษาก็จะได้ทราบคร่าวๆเท่านั้น ต้องไปอ่านตัวเต็มที่ผมคิดว่าไม่ยากเลย ไม่กี่หน้า และแนบมาให้ฟรีด้วยท้ายบทความครับ มีคำอธิบายการเปลี่ยนถ้อยคำ การเปลี่ยนบทความ สนุกดีครับ
1. เริ่มยาที่ไปปรับแต่งโรค ดีม้าด(DMARDs) ทันทีที่วินิจฉัยโรคได้ อย่าใช้แต่ยาแก้ปวดเด็ดขาด และยาที่เป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง ด้วยประสิทธิภาพ ราคา หาได้ง่าย คือยาเม็ดเม็ทโทรเทร็กเซต (Methotrexate) โดยสามารถปรับให้ได้ถึง 25-30 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ โดยให้โฟลิกเสริมด้วย ทุกเสียงเห็นด้วยหมด
2. รีบปรับยาจนควบคุมโรคให้ได้ในสามเดือน สูงสุดไม่เกินหกเดือน ถ้าเกินกว่านี้ต้องเปลี่ยนกลยุทธการรักษาแล้ว เน้นว่ารักษาเร็วแรงเพื่อหยุดยั้งการทำลายของข้อ โดยใช้ตัววัดการดำเนินโรค (DAS) ไม่ได้ดูแค่ว่าหายปวด
3. หลังจากสามเดือนหรือหกเดือน ถ้าไม่ดีขึ้นก็คลต้องปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนเป็นยาตัวที่สอง (ถ้าไม่อยู่จริงๆก็ให้ร่วม methotrexate) เริ่มจากยาที่ไม่แพงก่อนเช่น sulfasalazine..หรือ leflunomide ส่วนการใช้ยาสเตียรอยด์ให้ใช้ได้ในช่วงเวลาสั้นๆแล้วรีบถอยออก…ไม่มี low dose มีแต่ short course ..
4. รักษาตามข้อ 1-3 แล้วไม่ดีขึ้น ให้ไปใช้ยากลุ่มแพงคือสารชีวภาพ หรือ ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุด ร่วมกับยากลุ่มแรก ใช้ตัวใดก่อนก็ได้ ในทางปฏิบัติมักใช้ สารชีวภาพก่อน อันนี้จะแพง เบิกไม่ได้ จ่ายสตางค์ จึงต้องคิดมากๆก่อน และส่วนมากจะต้องเป็นอายุรแพทย์โรคข้อที่ชำนาญการใช้ยากลุ่มนี้ เพราะผลข้างเคียงก็มากเช่นกัน (จ่ายแพง งานไม่ได้ดีมาก แถมยังเรื่องมากอีก)
5. ถ้าล้มเหลวอีกก็ลองยาตัวอื่นๆในกลุ่ม มีหลายตัวนะครับ ลองหลายตัวก็หลายบาท หลายแทรกซ้อน แต่อย่างไรก็คงต้องทำการรักษาไม่อย่างนั่นข้อพังแน่ๆ
6. เมื่ออาการดี..และ ..ความรุนแรงของโรคดีขึ้น ใช้ disease activity index หรือ DAS ด้วยนะครับ ความปวด จำนวนข้อที่อักเสบ ดูผลเลือด อาการอื่นๆด้วย ให้พิจารณาลดยา และหยุดไปทีละตัว โดยหยุดสเตียรอยด์ก่อน และหยุด DMARDs ตัวแพงๆก่อน ในข้อ 4-5 แล้วค่อนไปลดยาในข้อ 1-3
7. ยาแพงๆทั้งหลาย ตระกูล …mab หรือ …nib หรือ …cept มักต้องใช้คู่กับยากลุ่มเก่าด้วยเสมอ การใช้ยาแพงๆอย่างเดียวสู้ยาเก่าไม่ได้นะครับ อย่าไปคิดว่าของแพงจะต้องดีกว่า จะใช้เมื่อทนยามาตรฐานไม่ได้หรือโรคไม่ดีขึ้นเท่านั้น
8. สุดท้ายแล้วถ้าโรคสงบนานๆ อาจจะ อาจจะหยุดยาทั้งหมดได้ ข้อนี้ถือว่าหลักฐานอ่อนที่สุดและมีความเห็นร่วมกันน้อยที่สุดครับ
9. สำหรับแพทย์ ต้องเรียนรู้คำจำกัดความต่างๆ พยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี วัดที่ตรงไหน scoring system มีอะไร หลายๆอันเป็นแอป โหลดฟรีได้ ยาใหม่ๆ ทั้ง anti-TNF, anti IL6, JAK inhibitor, anti B cell ที่ใช้มีอะไรบ้าง
44.การรักษาต้องเป็นการทำความเข้าใจร่วมกันของคนไข้และแพทย์ ดังนั้น แพทย์ต้องเข้าใจ และผู้ป่วยก็ต้องเข้าใจเช่นกัน จึงจะตัดสินใจร่วมกันเป็นประชาธิปไตยได้
วารสารตัวเต็มง่ายๆนะครับ
http://ard.bmj.com/…/ear…/2017/03/06/annrheumdis-2016-210715
European League Against Rheumatism ได้ออกคำแนะนำในการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยการรวบรวมหาหลักฐานการศึกษา (level of evidence) และ ประชุมร่วมกันแล้วโหวตว่าใครเห็นด้วยหรือไม่ใน 50 คณะกรรมการ (level of agreement) เพื่อปรับปรุงแนวทางเดิมของปี 2013 ออกมาเป็นปรัชญาแนวคิดในการรักษา 4 ประการและ แนวทางการรักษาทั้งสิ้น 12 ข้อ ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาที่เป็นทั้งหลักฐานเชิงวิทยาศาสตร์ คิดถึงความคุ้มค่าคุ้มทุนของการรักษา และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทยเรา…ผมอ่านดูแล้วรู้สึกว่าเราคงได้ใช้แนวทางประมาณครึ่งเดียว เพราะราคายาใหม่ๆนั้นยังแพงมากๆๆ (ขอยมกอีก 20 ตัว) ผมเคยส่งคนไข้ระดับเศรษฐีไปรักษาในเมืองหลวง พอทราบราคายา เขายังคิดแล้วคิดอีกเลย ว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มราคาไหม
สำหรับคนไข้ ที่ผมจะกล่าวต่อไปก็เพื่อให้ทราบว่า แนวทางการรักษาที่คุณต้องเจอ มันมีอะไรบ้าง สำหรับคุณหมอผู้รักษาก็จะได้ทราบคร่าวๆเท่านั้น ต้องไปอ่านตัวเต็มที่ผมคิดว่าไม่ยากเลย ไม่กี่หน้า และแนบมาให้ฟรีด้วยท้ายบทความครับ มีคำอธิบายการเปลี่ยนถ้อยคำ การเปลี่ยนบทความ สนุกดีครับ
1. เริ่มยาที่ไปปรับแต่งโรค ดีม้าด(DMARDs) ทันทีที่วินิจฉัยโรคได้ อย่าใช้แต่ยาแก้ปวดเด็ดขาด และยาที่เป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง ด้วยประสิทธิภาพ ราคา หาได้ง่าย คือยาเม็ดเม็ทโทรเทร็กเซต (Methotrexate) โดยสามารถปรับให้ได้ถึง 25-30 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ โดยให้โฟลิกเสริมด้วย ทุกเสียงเห็นด้วยหมด
2. รีบปรับยาจนควบคุมโรคให้ได้ในสามเดือน สูงสุดไม่เกินหกเดือน ถ้าเกินกว่านี้ต้องเปลี่ยนกลยุทธการรักษาแล้ว เน้นว่ารักษาเร็วแรงเพื่อหยุดยั้งการทำลายของข้อ โดยใช้ตัววัดการดำเนินโรค (DAS) ไม่ได้ดูแค่ว่าหายปวด
3. หลังจากสามเดือนหรือหกเดือน ถ้าไม่ดีขึ้นก็คลต้องปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนเป็นยาตัวที่สอง (ถ้าไม่อยู่จริงๆก็ให้ร่วม methotrexate) เริ่มจากยาที่ไม่แพงก่อนเช่น sulfasalazine..หรือ leflunomide ส่วนการใช้ยาสเตียรอยด์ให้ใช้ได้ในช่วงเวลาสั้นๆแล้วรีบถอยออก…ไม่มี low dose มีแต่ short course ..
4. รักษาตามข้อ 1-3 แล้วไม่ดีขึ้น ให้ไปใช้ยากลุ่มแพงคือสารชีวภาพ หรือ ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุด ร่วมกับยากลุ่มแรก ใช้ตัวใดก่อนก็ได้ ในทางปฏิบัติมักใช้ สารชีวภาพก่อน อันนี้จะแพง เบิกไม่ได้ จ่ายสตางค์ จึงต้องคิดมากๆก่อน และส่วนมากจะต้องเป็นอายุรแพทย์โรคข้อที่ชำนาญการใช้ยากลุ่มนี้ เพราะผลข้างเคียงก็มากเช่นกัน (จ่ายแพง งานไม่ได้ดีมาก แถมยังเรื่องมากอีก)
5. ถ้าล้มเหลวอีกก็ลองยาตัวอื่นๆในกลุ่ม มีหลายตัวนะครับ ลองหลายตัวก็หลายบาท หลายแทรกซ้อน แต่อย่างไรก็คงต้องทำการรักษาไม่อย่างนั่นข้อพังแน่ๆ
6. เมื่ออาการดี..และ ..ความรุนแรงของโรคดีขึ้น ใช้ disease activity index หรือ DAS ด้วยนะครับ ความปวด จำนวนข้อที่อักเสบ ดูผลเลือด อาการอื่นๆด้วย ให้พิจารณาลดยา และหยุดไปทีละตัว โดยหยุดสเตียรอยด์ก่อน และหยุด DMARDs ตัวแพงๆก่อน ในข้อ 4-5 แล้วค่อนไปลดยาในข้อ 1-3
7. ยาแพงๆทั้งหลาย ตระกูล …mab หรือ …nib หรือ …cept มักต้องใช้คู่กับยากลุ่มเก่าด้วยเสมอ การใช้ยาแพงๆอย่างเดียวสู้ยาเก่าไม่ได้นะครับ อย่าไปคิดว่าของแพงจะต้องดีกว่า จะใช้เมื่อทนยามาตรฐานไม่ได้หรือโรคไม่ดีขึ้นเท่านั้น
8. สุดท้ายแล้วถ้าโรคสงบนานๆ อาจจะ อาจจะหยุดยาทั้งหมดได้ ข้อนี้ถือว่าหลักฐานอ่อนที่สุดและมีความเห็นร่วมกันน้อยที่สุดครับ
9. สำหรับแพทย์ ต้องเรียนรู้คำจำกัดความต่างๆ พยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี วัดที่ตรงไหน scoring system มีอะไร หลายๆอันเป็นแอป โหลดฟรีได้ ยาใหม่ๆ ทั้ง anti-TNF, anti IL6, JAK inhibitor, anti B cell ที่ใช้มีอะไรบ้าง
44.การรักษาต้องเป็นการทำความเข้าใจร่วมกันของคนไข้และแพทย์ ดังนั้น แพทย์ต้องเข้าใจ และผู้ป่วยก็ต้องเข้าใจเช่นกัน จึงจะตัดสินใจร่วมกันเป็นประชาธิปไตยได้
วารสารตัวเต็มง่ายๆนะครับ
http://ard.bmj.com/…/ear…/2017/03/06/annrheumdis-2016-210715
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)