CDC อเมริการายงานไข้หวัดใหญ่ 2016-17

รายงานข่าวจาก WHO เรื่องไข้หวัดใหญ่นะครับ

ในห้องข่าวของ CDC อเมริการายงานว่าไข้หวัดใหญ่ 2016-17 ของเขาระบาดลดลงและน่าจะใกล้หมดฤดูระบาดแล้ว แต่กับห้องข่าวรายงานการระบาดขององค์การอนามัยโลกพบแบบนี้

ในภูมิภาคเอเชียมีการระบาดของไข้หวัดใหญ่เพิ่มขึ้นในสองสองสามสัปดาห์มานี้ครับ โดยถ้าดูแถบสีก็จะพบว่า เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ของเราระบาดหนัก ต่อไปยังโอเชียเนีย คือออสเตรเลียและหมู่เกาะทะเลใต้ มีข่าวการระบาดออกมาเป็นระยะๆ จากทางฮ่องกง
แต่อย่าลืมนะครับนี่คือรายงานการระบาด โดยมากจะต่ำกว่าความจริง เพราะมีการป่วยโดยไม่รายงานอีกมาก ยิ่งกับกลุ่มประเทศที่ไม่รวย ก็อาจจะมีทรัพยากรการตรวจการรายงานจำกัด

เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ มีการระบาดไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A มากกว่า B อันนี้คือภาพรวมทั้งภูมิภาคนะครับ ถ้าดูรายละเอียดก็เพิ่มมาก ที่ไข้หวัดใหญ่ A H1N1 PDM09 ไอ้เจ้า PDM 09 คือสายพันธุ์มันออกจะคล้ายๆเหมือนๆ กับไข้หวัดใหญ่จากหมู swine flu ที่ระบาดไปทั่วโลกในปี 2009 เริ่มจากเม็กซิโก
จึงเรียกว่า Pandemic 2009 หรือ PDM09 ตอนนั้นเราคิดว่าไม่น่ามาไทย ไม่ถึงสองสามสัปดาห์ กระจายทั้งโลกครับ ไข้หวัดใหญ่นี้อาจแบ่งง่ายๆ คือ ระบาดตามฤดูกาล seasonal flu มันจะมีการเปลี่ยนแปลงสายพันธุกรรมเล็กน้อย ส่วนอีกอย่างคือ Pandemic อันนี้เปลี่ยนสายพันธุกรรมแบบพลิกหน้ามือเป็นหลังจีน เลยทีเดียว

เรียกว่าตั้งรับกันไม่ทัน ภูมิคุ้มกันไม่เคยรู้จัก ก็จะระบาดไปทั้งโลก ...อย่าเพิ่งกลัวไปครับ ถ้าเราฉีดวัคซีนทุกปี เราก็จะมีภูมิระดับหนึ่ง อาจติดโรคแต่ไม่รุนแรง ของปีนี้ก็พบ A H1N1 PDM09 นี่แหละครับ ตามมาด้วยโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล สายพันธุ์ A H3 และสายพันธุ์ B
ประเทศที่อยู่ในเขตที่ตั้งต่างกันจะมีเวลาที่ระบาดและสายพันธุ์ที่ระบาดต่างกัน

แม้ในประเทศไทยเริ่มเข้าสู่ปลายฤดูฝน ที่การระบาดอาจจะเริ่มซาลง แต่ยังคงต้องระมัดระวังอยู่นะครับ ไข้เฉียบพลัน ไอ หอบ ประวัติสัมผัสโรค ...ยังคงต้องคิดถึงไข้หวัดใหญ่ เป็นอีกหนึ่งโรคที่เป็นไปได้... การกินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ ก็เป็นอีกมาตรการที่ช่วยลดโอกาสการติดต่อ และอย่าลืมฉีดวัคซีนทุกปีนะครับ ราคาวัคซีน 500-600 บาท ปีละครั้ง เก็บเงินเดือนละ 50 บาท งดดื่มกาแฟสด เดือนละแก้ว หรืองดสูบบุหรี่เดือนละซอง ก็ได้ค่าวัคซีนแล้ว

การเจาะดูดชิ้นเนื้อก้อนไทรอยด์

เรามาตามติดการเจาะดูดชิ้นเนื้อก้อนไทรอยด์ไปตรวจไปตรวจกันนะครับ

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์ การตรวจที่ถือว่าเป็นมาตรฐานคือการเจาะดูดเนื้อที่ก้อนนั้นไปตรวจ ที่เรียกว่า Fine Needle Aspiration เป็นการตรวจที่ง่ายมีประโยชน์ โอกาสบาดเจ็บไม่มาก สามารถทำได้ทุกที่
ก้อนที่ต้องเจาะคือก้อนเดี่ยวๆ หรือถ้ามีหลายก้อนอาจต้องพิจารณาเพิ่มว่าจะเจาะก้อนใด โดยการตรวจเพิ่มเติมเรียกว่า สแกนไทรอยด์ ใช้สารกัมมันตภาพรังสีแล้วถ่ายภาพว่าก้อนไหน ไม่มีการสร้างฮอร์โมน เอาก้อนนั้น (cold nodule)
นอกจากขนาดก้อนแล้ว ประวัติการเกิดโรค ลักษณะที่คลำได้ ภาพที่เห็นจากการตรวจอุลตร้าซาวนด์ก็จะเป็นข้อมูลที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นเนื้อร้ายหรือไม่ เอามาพิจารณาการเลือกเจาะและติดตาม

เช่นถ้าก้อนเดี่ยวเล็กน้อยกว่า 10 มิลลิเมตร แต่ลักษณะอื่นๆบ่งชี้ความน่าสงสัยมะเร็งก็ต้องเจาะ แต่ถ้าก้อนกลางๆ ไม่มีลักษณะมะเร็งเลย อาจเลือกติดตามอย่างระวังได้ เอาล่ะการเลือกติดตาม หรือการจะเจาะ ยกให้เป็นหน้าที่ของคุณหมอเขานะครับ เรามาดูการเจาะกันดีกว่า
อย่างแรกเรามีข้อห้ามหรือข้อควรระวังในการเจาะไหม โดยเฉพาะ ติดเชื้อบริเวณเหลือที่จะเจาะ และ เลือดออกง่าย กินยากันเลือดแข็ง แบบนี้อาจต้องหยุดยาหรือระมัดระวังเวลาเจาะ

เจาะก็นอนหงายครับ ใช้หมอนรองไหล่..ไม่ใช่หมอนรองคอ ที่อีเจี๊ยบเขาชอบแจก (ทั้งๆที่อมของแจกไปมากแล้ว) ให้คอเหยียดเห็นก้อนชัดเจน ทำความสะอาดด้วยยาฆ่าเชื้อทารอบๆ และปูผ้าสะอาดเจาะกลาง
การตรวจปัจจุบัน เราจะใช้เครื่องอุลตร้าซาวนด์ช่วยประกอบการตรวจการเจาะ เพื่อให้แม่นยำ เป็นก้อน เห็นปลายเข็มจิ้มที่ก้อนได้ชัดและแม่นยำ ลดโอกาสเกิดผลลบปลอมคือ มีโรคแต่ตรวจไม่พบ
ผลังจากนั้นใช้เข็มเบอร์เล็ก 23-25 ใส่กระบอกฉีดยา แล้วจิ้มไทรอยด์ผ่านผิวหนัง...อ๊ะๆๆ ไม่ฉีดยาชาหรือ บางทีก็ไม่ฉีดนะครับ เพราะไทรอยด์อยู่ตื้นมาก จิ้มก็เจอแล้ว การฉีดยาชาก็เจ็บจากเข็มแรกของยาชาอยู่ดี ลึกไม่เกินหนึ่งเซนติเมตรหรอกครับ ถ้าลึกกว่านี้คุณหมอจะแจ้งให้ทราบและอาจฉีดยาชา

ขณะสอดเข็มเข้าไปจะไม่ดูดเนื้อ เมื่อเข็มถึงตำแหน่งที่ต้องการ ไม่ว่าจะเป็นการกะระยะจากการคลำ หรือการใช้เครื่องอุลตร้าซาวนด์ก็ตามที ก็จะทำการดูดเนื้อสองสามครั้ง ขยับเข็มแล้วดูดซ้ำ เพื่อให้ได้เนื้อ เนื้อมักจะอยู่ในเข็มไม่กระฉอกออกมาในกระบอกฉีดครับ ในกรณีได้น้ำซึ่งอาจเป็นซีสต์ ก็ดูดออกครับ (จริงๆจะบอกได้ตั้งแต่การทำอัลตร้าซาวนด์แล้ว)
และถ้าได้เลือดมักจะดูดใหม่ เพราะการได้เลือด จะทำให้เนื้อที่ดูดได้แปลผลยากครับ

หลังจากเสร็จแล้วก็จะถอนเข็มโดยไม่ดูด แล้วนำเนื้อที่อยู่ในเข็มมาพ่นลงบนแผ่นสไลด์ เกลี่ยให้ทั่ว บาง (อย่างกับทาเนยถั่วเลยเนอะ) แล้วแช่ในน้ำยาเพื่อไม่ให้เซลเปลี่ยนแปลง มักใช้เอธิลแอลกอฮอล์ความเข้มข้นสูง แล้วส่งตรวจต่อไปทางเซลล์วิทยา
ผู้ป่วยก็จะได้รับการปิดแผล และให้ใช้มือกดแรงพอประมาณเพื่อห้ามเลือด ไทรอยด์เป็นอวัยวะที่มีเลือดมามากมาย ถ้าไม่กดอาจไปเลือดออกมากๆ จนกดการหายใจที่บ้านได้ ก็กดประมาณ 30 นาที เรียกว่า รอรับบัตรนัดเสร็จก็ครบเวลาพอดี และอย่าลืมสังเกตเลือดออกและหายใจติดขัดต่อเนื่อง อย่าลืมมาติดตามผล

การแปลผล 5 แบบของเซลที่ดูดได้ การรักษาและติดตามในแบบต่างๆ เปิดได้จาก guideline เรื่องนี้ของ american associations of clinical endocrinologist ฟรี ตามที่ทำลิงค์มาให้ ฉบับปรับปรุงล่าสุด 2016

https://www.aace.com/files/thyroid-nodule-guidelines.pdf

และเราไม่ใช้การให้ยาฮอร์โมนไทรอยด์เพื่อลดขนาดก้อนแล้วนะครับ ไม่สามารถทำได้ ถ้าสงสัยมะเร็ง เป็นมะเร็ง หรือรำคาญ ไม่สวย หรือไปกดเบียดอวัยวะอื่นๆ ก็ผ่าตัดครับ

ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ

ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ

ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี เราฟังมามากแล้ววันนี้มาง่ายๆกับตับเอ

ไวรัสตับอักเสบเอ ก็เป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่งคือมีทางถ่ายทอดเชื้อแพร่กระจายได้ เชื้อตัวนี้เป็นเชื้อไวรัสที่ไม่ค่อยทน แต่แพร่กระจายได้ง่ายคือแพร่กระจายทางการกินทางปาก สมัยก่อนเขาเรียก fecal oral route คือจากอุจจาระเข้าปาก !! เฮือก
ไม่ใช่กระสือนะครับ ความหมายคือ ตัวเชื้อจะปนเปื้อนอยู่ในทางเดินอาหารและแพร่ออกมาทางอุจจาระที่อาจเปรอะเปื้อนมือหรือข้าวของเครื่องใช้ที่เราจะมองการปนเปื้อนนั้นไม่เห็น เช่นลูกบิดประตู เชื้อจะออกมาก่อนทที่เราจะมีอาการเสียอีก เรียกว่าต้องติดเข้าไปก่อนมีการอาร 3-4 สัปดาห์ ไปฟักตัวสร้างลูกหลาน ปลูกคอนโด ดาวน์ทาวน์เฮ้าส์ และจะออกมาจากอุจจาระก่อนจะมีอาการป่วยเสียอีก

***นี่จึงเป็นประเด็นสำคัญที่แพร่กระจายง่าย เพราะแพร่กระจายทั้งๆที่ ยังไม่มีอาการนั่นเอง เราก็ไม่คิด ไม่ระวัง ดังนั้น "กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ อือลงส้วม" ***

คราวนี้ถ้าติดเข้าไปและแบ่งตัวมากมาย ก่อลูกหลานจนปริมาณมากพออาจก่อโรคได้ ก็จะเกิดอาการแต่บอกก่อนว่า บางที่การติดเชื้อจนแพร่กระจายเชื้อมากมาย ก็อาจไม่มีอาการได้นะ ถ้าร่างกายคนๆนั้น "เอาอยู่"
เขื้อจะไปแบ่งตัวในตับ แต่ก็พบอาศัยได้ทั่วไปตามร่างกาย อาการที่เกิดจากโรคก็แสนที่จะไม่เฉพาะเจาะจง เหนื่อยๆเพลียๆ ปวดเมื่อยตามตัว อาเจียน บางคนมีไข้ต่ำๆ ช่วงนี้เชื้อกระจายออกแพร่ไปนอกร่างกายเราแล้ว อาการไม่เฉพาะเลย ยากมากในการวินิจฉัย
อีกประการที่จะช่วยวินิจฉัยคือ เสี่ยงต่อการติดเชื้อเช่น ประเทศที่สุขอนามัยไม่ดี ห้องน้ำไม่สะอาด น้ำดื่มไม่สะอาดเป็นต้น

อาการตัวตาเหลืองพบไม่มาก เพราะการอักเสบของตับไม่ได้รุนแรง และมักจะหายเอง การตรวจการทำงานของตับ สำหรับไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันเกือบทุกชนิด หรือการอักเสบจากยา ค่าการทำงานของตับ AST และ ALT จะสูงเป็นพันๆ หรือหลายพัน ด้วยสัดส่วนที่เท่าๆกัน
มีอาการสัก 1สัปดาห์ ค่าการทำงานของตับจะลดลง ค่าบิลิรูบินก็จะขึ้น พบว่าเหลืองได้ และอาจจะเหลืองอยู่สองสามสัปดาห์ก็หาย ตรวจร่างกายก็จะพบตับโตได้เล็กๆน้อยๆเท่านั้น
จะเห็นว่าอาการไม่เฉพาะเจาะจง การวินิจฉัยจึงต้องสงสัยจากประวัติแล้วส่งตรวจเลือดยืนยัน

ค่าการตรวจเลือดที่ใช้คือการตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อที่ชื่อว้า แอนติบอดี ที่เฉพาะกับ ตับอักเสบเอ ชื่อว่า anti HAV IgM และ anti HAV IgG ตัวแรกบอกการติดเชื้อเฉียบพลัน ตัวหลังบอกภาวะภูมิคุ้มกันต่อโรค ตัวหลังนี้แหละใช้ตรวจเพื่อดูว่าเคยมีการติดเชื้อและมีภูมิคุ้มกันหรือไม่ ก่อนจะฉีดวัคซีน (หากไม่มีภูมิคุ้มกัน)
การรักษาก็ประคับประคองอาการ ลดการอาเจียน พักผ่อน หายเองได้ครับ มีน้อยรายมากที่จะตับอักเสบรุนแรงมาก พวกที่ตับอักเสบรุนแรงมักจะมีโรคร่วมอื่นๆด้วยโดยเฉพาะตับอักเสบบีและซี

มีวัคซีนนะครับ ควรตรวจดูก่อนว่ามีภูมิหรือยัง ถ้ายังก็ฉีดได้ คนที่ควรฉีดจริงๆคือมีโรคตับอยู่ด้วยเพราะถ้าติดเชื้อแล้วอาจจะรุนแรง และส่วนมากคนไทยเราอายุสัก 15 ขึ้นไปมักจะติดเชื้อและมีภูมิแล้ว บางทีติดเชื้อจนหายจนมีภูมิก็ยังไม่รู้ตัวเลย เพราะว่า..

*** เราไม่ค่อยล้างมือครับ***

การล้างมือบ่อยๆ ก่อนรับประทานอาหาร หลังเข้าห้องน้ำ จึงเป็นการป้องกันโรคที่ดีที่สุดครับ
อ้อ..อีกอย่าง ไวรัสตับอักเสบเอ เป็นแล้วหายนะครับ ไม่เรื้อรังเหมือนตับอักเสบบี ซี ดี

หวังว่าคงเข้าใจ ไวรัสตับอักเสบเอ อย่างคร่าวๆง่ายๆนะครับ

ข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ขัดกับความรู้สึก กับ ข้อความรู้ที่ดูสมเหตุสมผล DETO2X AMI

ข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ขัดกับความรู้สึก กับ ข้อความรู้ที่ดูสมเหตุสมผล คุณจะเชื่ออะไร

สิ่งนี้เป็นสิ่งที่เราทุกคนทำใจยากนะครับ ในข้อมูลที่ดีทั้งคู่ เราจะตัดสินใจเชื่ออะไร ข้อมูลที่มันสมเหตุสมผล "make sense" แต่ไม่มีหลักฐานชัดเจน กับข้อมูลที่มีหลักฐานชัดเจนแต่มันไม่ "make sense" ตัวอย่างที่ดีคือการศึกษาอันนี้นะครับ ที่เพิ่งเผยแพร่ในงานประชุม ESC ที่ชื่อ DETO2X-AMI

1. แรกเริ่มเดิมที ความรู้เดิมที่เรามีคือการเกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจคือความไม่สมดุลกันของอุปสงค์อุปทาน ตามหลักเศรษฐศาสตร์ คือ กล้ามเนื้อต้องการออกซิเจนแต่ขณะนั้นร่างกายไม่สามารถหาให้ใช้ได้เพียงพอ อย่ากระนั้นเลย เมื่อเกิดอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จะขาดออกซิเจน ดังนั้นการให้ออกซิเจนเข้าไป มันก็มีเหตุผลที่ดี

2. เป็นที่มาของการให้ออกซิเจนกับคนไข้ทุกราย ที่เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โดยไม่ขึ้นกับว่าระดับออกซิเจนตอนนั้นของเขาเป็นอย่างไร ให้ได้เลย เชื่อว่าตอนนั้นร่างกายต้องการเพิ่ม เราก็ต้องให้เพียงพอ ความจริงเป็นแบบนั้นจริงหรือ เป็นที่มาของการศึกษานี้

3. ทำการทดสอบ ผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้หรือน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน และ วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแล้ว..ไม่ต่ำ..ตามที่สันนิษฐานคือ ให้แล้วก็คงไม่เกิดประโยชน์เพราะมันก็มีออกซิเจนพออยู่แล้วส่วนพวกที่ต้องให้ออกซิเจนอยู่แล้ว เช่นหัวใจหยุดเต้น หัวใจวาย ก็ไม่นำมาคิดในการศึกษา และเก็บตัวอย่างจากสถานการณ์จริงเลย ไม่ว่ารถพยาบาลไปรับ มาที่ห้องฉุกเฉิน เมื่อดูแล้วอาการคล้ายๆ มีข้อบ่งชี้ว่าเหมือนๆ ก็รับเข้าทำการศึกษาเลย

4. กลุ่มนึงให้ออกซิเจน ขนาดหกลิตรต่อนาที เป็นเวลาประมาณอย่างน้อยสิบสองชั่วโมง อีกกลุ่มก็สูดอากาศสดชื่นปกติเหมือนเราๆท่านๆนี่แหละ การรักษาอื่นๆก็เป็นไปตามปรกติ ต่างกันตรงจุดนี้ เมื่อรักษาไปจนจบกระบวนการ อาจจะไม่ใช่โรคหัวใจเช่นเป็นโรคปอดก็รักษาไป โรคหัวใจก็รักษาไป ออกจากโรงพยาบาลแล้วก็ติดตามด้วย ติดตามไปตลอดหนึ่งปี ดูซิว่าสองกลุ่มนี้ต่างกันไหม

5. เมื่อติดตามไปจนครบ และวิเคราะห์ข้อมูลออกมาก็พบว่า อัตราการเสียชีวิต การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ ของกลุ่มที่ไม่ได้ให้ออกซิเจน กับกลุ่มที่ได้รับออกซิเจน ไม่ต่างกัน !!! ย้ำอีกครั้ง คนกลุ่มนี้ออกซิเจนเขาพออยู่แล้วนะ การให้ออกซิเจนเพิ่มเข้าไป พิสูจน์ว่าไม่ต่างกัน เอาละสิ

6. ***สำหรับคนที่สนใจเชิงลึก การศึกษานี้ยังมี ตัวแปรปรวนอีกมาก มี drop out rate จนต้องพิจารณา per protocol และ เป็น registry open labeled ที่ต้องพิจารณาเพิ่ม*** เอาล่ะแต่ช่างมันเถอะ สำหรับเราๆท่านๆ เราพอบอกได้แล้วล่ะว่าในสถานการณ์ฉุกเฉินแบบหลอดเลือดตีบ การให้ออกซิเจนแสดงให้เห็นแล้วว่าไม่เกิดประโยชน์

7. แล้วยังจะให้ต่อไปไหม...เอาล่ะสิ เรื่องจากมันขัดกับความรู้สึกและหลักการ ...ต่อไปนี้พูดว่า "คุณมีอาการหลอดเลือดหัวใจตีบเหรอ ไม่ต้องให้หรอก ออกซิเจนน่ะ ถ้าคุณไม่ได้ออกซิเจนต่ำ มันไม่เกิดประโยชน์" จะมีคนยอมรับหลักการ หรือ หลักฐานเชิงประจักษ์มากกว่ากัน

8. อดีตเคยมีเหตุการณ์แบบนี้มากมาย บ้างก็ล้มล้างความเชื่อเดิม บ้างก็ไม่สามารถล้มล้างความเชื่อได้แม้ว่าหลักฐานจะหนักแน่นก็ตาม บ้างก็บอกว่าขอทำการศึกษาซ้ำๆกันและวิเคราะห์ซ้ำๆกันให้มั่นใจก่อน ถ้าหลักฐานมันตรงกับหลักการก็เสือติดปีก ถ้าหลักฐานมันตรงข้ามกับหลักการ ...นี่แหละคือประเด็น

9. นี่เป็นตัวอย่างที่ดีอันหนึ่ง ที่ในกระแสธารมหาศาลแห่งข้อมูล เราต้องเชื่อให้เป็น ทั้งคิดเองอ่านเองวิเคราะห์เองได้ หรือเลือกเชื่อจากแหล่งข้อมูลที่เชื่อถือได้ มันยากที่สุดตรงที่เราจะเลือกหันหน้าไปทางใดนี่เอง แม้ว่าตอนนี้ทางการแพทย์จะยอมรับ หลักฐานเชิงประจักษ์เป็นข้อมูลที่ดีที่สุดเท่าที่เราจะเชื่อถือได้ แต่อย่างที่บอก อาจไม่ได้เปลี่ยนแปลงความเชื่อและวิธีการรักษาก็ได้

10. เหมือนอย่างที่คุณเคยเชื่อว่า แมนยูมีผู้เล่นที่ดี ผู้จัดการทีมที่ดี ตอนต้นฤดูกาล น่าจะจบลำดับที่ดี แต่หลักฐานเชิงประจักษ์ก็ออกมาว่า ลิเวอร์พูลจบฤดูกาลด้วยคะแนนที่สูงกว่า ลำดับดีกว่า มันก็น่าจะสรุปได้ว่า พญาฟีนิกส์ย่อมกลับมายิ่งใหญ่อีกครั้ง ด้วยความมั่นใจเพิ่มขึ้น

อ่านตามมาข้อหนึ่งถึงเก้า ทุกคนเชื่อผมหมด พอถึงข้อสิบ ทุกคนเลิกเชื่อผมไหมเนี่ย

CANTOS ลดการอักเสบ ลดโรคหัวใจ

ตัวอย่างแนวคิดและความก้าวหน้าของการแพทย์สมัยใหม่ เมื่อความรู้เราพัฒนาไปมากขึ้น เราก็สามารถมาประยุกต์ใช้ได้มากขึ้น ลองมาดูตัวอย่างนี้กันนะครับ ว่าปัจจุบันเราไปถึงไหน

1.ตลอด 30 ปีมานี้ความก้าวหน้าในการรักษาโรคหลอดเลือดพัฒนาไปมาก มีการผ่าตัด มีการใส่สายสวน ขดลวดค้ำยันและยาต่างๆ ทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลงมากๆ ท่านก็คงทราบดี แต่ว่าคิดดูดีๆนะ นี่คือการตามแก้ไขโรคที่เกิดไปแล้ว ไม่ใช่ป้องกันไม่ให้เกิด

2. เราจึงได้มีแนวคิดไปอีกว่าสาเหตุของหลอดเลือดอุดตันคืออะไร คำตอบที่ได้และพิสูจน์อย่างชัดเจนคือ LDL cholesterol มีมากโรคก็มากตายมาก ลดลงได้โรคก็ลดลงตายลดลง การศึกษาได้นำมาสู่แนวทางการป้องกันการเกิดโรค และป้องกันการเกิดโรคซ้ำ โดยการลดไขมัน โดยใช้ยาทั้งสามชนิดคือ statin ezetimibe และ PCSK9i ยิ่งลด LDL ยิ่งได้ประโยชน์

3. แต่ทว่า เราก็ได้ค้นพบอีกกลไกนอกจากโคเลสเตอรอล คือการอักเสบของหลอดเลือด ก็เป็นตัวสำคัญที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดด้วย มีการพิสูจน์ชัดเจนว่าการอักเสบ (เขาใช้ค่า CRP ยิ่งสูงยิ่งอักเสบ) มีผลต่อการเกิดโรคหลอดเลือด และเมื่อกินยา statin นอกจากจะลดโคเลสเตอรอลแล้ว ยังลดการอักเสบหลอดเลือดได้ด้วย อัตราตายและอัตราการเกิดโรคใหม่ ก็ลดลง

4. ดูเหมือนทุกอย่างจะดี แต่ว่าไม่จบแค่นั้น กลุ่มคนที่ได้ยาลดไขมัน statin จนเต็มที่แล้วหรือยาอื่นๆที่ช่วยลดไขมัน LDL ให้ต่ำมากแล้ว ก็ปรากฏว่ายังเกิดโรคอยู่อีก มนุษย์เรากำลังจะข้ามขีดกำจัดนั้น เราจะไปหยุดการอักเสบที่เหลือ เพื่อลดการเกิดโรคและการตายลงไปอีก แนวคิดเป็นแบบนี้ น่าจะดีนะครับ แต่ว่ามันต้องพิสูจน์

5. ก็เป็นที่มาของการศึกษาสะท้านโลกอันนี้ ถ้าเราให้ยาที่ไปหยุดการอักเสบที่ค่อนข้างเฉพาะกับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ อัตราการเกิดโรคซ้ำคงจะลดลง ที่ใช้อัตราการเกิดซ้ำเพราะว่า กลุ่มคนพวกนี้เกิดโรคแล้ว การอักเสบระดับสูง การให้ยาจะดูมีประโยชน์ แต่ถ้าใครยังไม่เกิดโรค หรืออักเสบไม่มาก จะได้ประโยชน์หรือไม่อันนี้ ต้องพิสูจน์ต่อไป

6. นำคนที่เป็นโรคแล้ว รอดแล้ว อาการคงที่ ที่ใช้ยาลดไขมันและยาต่างๆในยุคปัจจุบันเต็มขนาดแล้ว มาลองให้ยาที่ใช้ตามการอักเสบของสารที่ชื่อว่า interleukin 1-beta ที่น่าจะเป็นตัวจักรสำคัญที่ก่อให้เกิดการอักเสบและโรคหัวใจในข้อ 3 ที่กล่าวไป ว่าให้แล้วการอักเสบลดลงจริงไหม และอัตราการเสียชีวิตจะลดลงไหม ยาที่นำมาใช้ก็เป็นสารสังเคราะห์เลียนแบบสารในตัวคน ที่ชื่อว่า canakinumab คุณว่ามันจะใช้ได้ผลไหม

7. ผลออกมาว่า การอักเสบโดยการวัดระดับในเลือด ลดลงมากๆในกลุ่มที่ได้ยา ยิ่งได้ยาขนาดสูงยิ่งลดมาก โดยที่ระดับไขมันไม่เปลี่ยนแปลง....ตรงนี้เราน่าจะได้คำตอบที่ดีนะ เพราะเราสนใจลดการอักเสบล้วนๆ อย่ามีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆให้ยุ่งยากเลย แล้วระดับการอักเสบลดลงแล้วโรคลดลงจริงไหม

8. โรคหลอดเลือดตีบ โรคหัวใจและสมอง อัตราการเสียชีวิตจากโรคต่างๆเหล่านี้...ลดลง..อย่างชัดเจน อย่างมีความสำคัญ ไม่บังเอิญ เอาล่ะสิ หรือเราจะเอาชนะธรรมชาติได้

9. แต่อัตราการเสียชีวิตโดยรวม คือ รวมโรคอื่นๆด้วย ไม่ใช่แค่โรคหัวใจและสมองเท่านั้น กลับพบว่าไม่ได้ต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ยา (คือได้ยาหลอก) สาเหตุน่าจะเป็นเพราะว่า การติดเชื้อของกลุ่มที่ได้ยาเพิ่มขึ้น อย่าลืม ก็เพราะเราไปหยุดยั้งการอักเสบนั่นเอง เราจึงไปสู้เชื้อโรคไม่ได้ด้วย แม้จะชนะตัวเองแต่แพ้ทางศัตรู เรียกว่าได้อย่างเสียอย่างเลย

10. แต่ก็เป็นตัวอย่างที่ดี ของการศึกษาเชิงลึกที่ทราบว่าการอักเสบส่งผลต่อการเกิดโรคหลอดเลือด และดัดแปลงไปเป็นยาที่จะลดการอักเสบอันเฉพาะอันนั้น และผลลัพธ์ที่ได้ก็ลดโรคและอัตราการเสียชีวิตลงได้อีก แม้ว่าผลเสียอีกด้านของเหรียญจะเห็นชัดคือการติดเชื้อที่เพิ่มมาก ผมเชื่อว่าในอนาคตจะต้องมีการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงให้ผลเสียลดลงแน่นอน

11. ฤา อนาคต เราจะไปแก้ไขการเกิดโรคหลอดเลือดอุดตันจากไขมัน การเสียชีวิตอันดับหนึ่งของโลกนี้ได้ โดยแก้ที่จุดกำเนิดโรค มิใช่ปลายเหตุดังเช่นปัจจุบัน ... ถึงตรงนี้ท่านทั้งหลายได้รู้จัก CANTOS study เหมือนทุกคนในโลก จากวารสารตัวเต็มและจากการบรรยาย ของ พอล ริคเกอร์ ผู้ทำวิจัยเรื่องนี้ ในแบบฉบับอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว

12. สงสัยมาก ทำไมแอร์โฮสเตส มีแต่คนสวยๆ รูปร่างดี ยิ้มเก่ง ทุกสายการบินเลย ...ไม่เข้าใจจริงๆ

แนวทางโรคลิ้นหัวใจ ESC 2017

เอาละ สำหรับแนวทางโรคลิ้นหัวใจที่เพิ่งประกาศเมื่อวาน ชาวบ้านอย่างเราๆ มีอะไรที่ควรสนใจ

สำหรับน้องๆอายุรแพทย์ อายุรแพทย์โรคหัวใจ แน่นอนต้องอ่านจนจบและเข้าใจ จำได้ตอนสอบ ถ้าใครไม่สอบก็อาจไม่ต้องจำตัวเลขมากมาย แต่ต้องเข้าใจและเปิดแนวทางได้ถูกเมื่อต้องการ แต่สำหรับคนทั่วไป บุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่หมอ หรือแพทย์สาขาอื่นๆ เรามารู้แนวทางนี้พร้อมๆกัน

1. โรคลิ้นหัวใจทั้งรั่วและตีบ มักจะพบจากมีอาการแล้วเช่น หอบ หัวใจวาย เหนื่อย ติดเชื้อ หรือเกิดจากการบังเอิญตรวจพบ เช่น ตรวจร่างกายเนื่องจากอาการอื่นแต่เมื่อตรวจระบบหัวใจแล้วพบว่ามีปัญหา หรือตรวจพบก่อนคลอด ก่อนผ่าตัด ..สิ่งสำคัญที่ปรากฏในแนวทางการรักษานี้ คือ **มีอาการหรือไม่มีอาการ** ที่จะแยกการรักษาที่แตกต่างกัน ถ้ามีอาการก็มีแนวโน้มว่าร่างกายรับมือไม่ไหว ต้องทำการรักษา ไม่ว่าจะผ่าตัดหรือใส่สาย หรือใช้ยา

2. การตรวจที่สำคัญมากของการวินิจฉัยคือ การตรวจคลื่นความถี่สูง echocardiography เพื่อศึกษาว่ารั่วหรือตีบ บางทีอาจมีร่วมกันได้หลายลิ้น หรือลิ้นเดียวกันอาจมีได้ทั้งรั่วและตีบ ลักษณะเลือดที่ไหลผ่าน รูปร่างทั่วไปเป็นอย่างไร โดยทั่วไปก็ทำภายนอก มีบางส่วนที่ต้องใส่หัวตรวจทางปากตรวจจากหลอดอาหาร และมีการใช้รูปแบบสามมิติมากขึ้น เพื่อได้ออกแบบลิ้นเทียมที่จะเปลี่ยนได้ดี

3. การวัดค่าต่างๆจากการทำเอคโค่ถือว่ามีความสำคัญมาก ในการวางแผนการรักษาและประเมินการทำงานหัวใจ อนาคตแพทย์ทุกคนคนต้องเข้าใจพื้นฐานการทำและแปลผลเอคโค่ง่ายๆนะครับ

4. ในกรณีพบว่ามีความผิดปกติของลิ้น ต้องยืนยันว่า มันมีปัญหาที่ต้องจัดการหรือไม่ บางครั้งรั่วเล็กน้อยที่อาจพบได้ ไม่มีความสำคัญที่ต้องให้การรักษาแต่ถ้าไปท่องว่ามีโรคประจำตัว ก็อาจเกิดความสับสนในอนาคต ดังนั้นถ้าจะท่องจำ ก็ต้องท่องว่า เป็นโรคลิ้นใด รั่วหรือตีบรุนแรงมากน้อย รักษาโดยใช้ยาหรือผ่าตัด

5. การรักษาลิ้นตีบ ส่วนใหญ่ถ้ามีอาการแล้วการรักษาคือการจัดการกับลิ้น ไม่ได้หมายถึงผ่าตัดใหญ่เท่านั้น ปัจจุบัน มีการซ่อมแซมลิ้น การถ่างขยายลิ้น หรือการเปลี่ยนลิ้น ผ่านทางสายสวนหลอดเลือดครับ เจ็บน้อยกว่าเสี่ยงน้อยกว่า แต่ยังแพงกว่าและทำไม่ได้ทุกที่ การเลือกวิธีใดก็ต้องคุยกันระหว่างคนไข้ หมอโรคหัวใจ หมอผ่าตัด และคนไข้ ที่เรียกว่า Heart team

6. การรักษาลิ้นรั่ว ก็สามารถซ่อมแซมลิ้นได้หรือเปลี่ยนลิ้นได้ การผ่าตัดปัจจุบันมีเทคโนโลยีและความปลอดภัยมากขึ้น เทคโนโลยีของลิ้นก็เปลี่ยนไป มีทั้งลิ้นเทียมแบบเป็นวัตถุสังเคราะห์ และลิ้นกึ่งสังเคราะห์ที่เรียกว่า bioprosthesis ลิ้นสังเคราะห์จะคงทนแต่ว่าต้องกินยากันเลือดแข็ง warfarin ตลอด ใครมีข้อห้ามการกินยา หรือกินยาไม่สม่ำเสมอ อาจมีปัญหาได้ และต้องระวังเวลาต้องหยุดยาเพื่อผ่าตัดใดๆ

7. (6.2) ลิ้นกึ่งสังเคราะห์ก็จะมีเนื้อเยื่อมาปกคลุม ทำให้การเกิดลิ่มเลือดลดลง แต่ว่าอายุการใช้งานจะไม่ยาวนานเท่าแบบสังเคราะห์ ใครที่อายุมาก มีความเสี่ยงเลือดออกสูง อาจเลือกใช้ลิ้นชนิดนี้ เพราะไม่ต้องกินยากันเลือดแข็งนานๆ อาจใช้แค่ยาต้านเกล็ดเลือดในระยะยาว

8. หากมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation ร่วมด้วย เราก็ต้องกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อกันลิ่มเลือดไปอุดที่สมอง แนวทางนี้เฉพาะ ลิ้นหัวใจไมตรัลตีบปานกลางถึงรุนแรงและเปลี่ยนลิ้นหัวใจ สองภาวะนี้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin และต้องควบคุมระดับให้ได้ด้วย บางทีถ้าเสี่ยงเลือดแข็งมากๆ อาจต้องได้INR ถึง 3.5

9. สามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ได้ทั้งหมด (ยกเว้นความในข้อเจ็ด) เรียกว่า Non vitamin K oral anticoagulants มีหลักฐานการใช้มากขึ้นและปลอดภัยกว่า ต้องคุยเรื่องราคาด้วยนะครับ เพราะยังแพงอยู่มาก เฉลี่ยๆก็วันละ 100 กว่าบาท แต่ยา warfarin ถูกระดับไม่เกินสามบาท อันนี้คงต้องตกลงกับคุณหมอ

10. หากมีภาวะลิ้นหัวใจที่ผิดปกติและต้องผ่าตัด สิ่งที่เป็นปัญหามากที่สุดคือ ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบรุนแรง ถ้าสามารถแก้ไขได้ก่อนผ่าตัดก็จะดี ส่วนความผิดปกติของลิ้นหัวใจแบบอื่นๆ ไม่ค่อยเสี่ยงมากนัก รองมาคือลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ ที่อาจเกิดอันตรายจากแรงดันเลือดที่ปอดสูง ส่วนลิ้นรั่วหรือตีบไม่มาก มักไม่มีปัญหาครับ

11. ลิ้นหัวใจตีบ โดยทั่วไปไม่แนะนำตั้งครรภ์ควรดูแลแก้ไขก่อน ส่วนลิ้นหัวใจแบบอื่นๆ ต้องประเมินตั้งแต่แรกเริ่มตั้งครรภ์ครับ การใช้ยาหลายชนิดต้องเปลี่ยนในระยะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะยากันเลือดแข็ง warfarin และยารักษาหัวใจวาย ตระกูล อีปริ้วและซาทาน ทั้งหลาย

12. เมื่อเปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้ว สิ่งที่ต้องระมัดระวังเสมอคือการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ โดยเฉพาะการรักษาที่เกี่ยวกับทำฟัน เหงือก อาจมีแบคทีเรียจากช่องปากเล็ดลอดเข้ากระแสเลือดเกิดติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจได้ ต้องรับประทานยาฆ่าเชื้อป้องกันก่อนทำฟัน และการรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอที่ถูกต้องจะลดโอกาสการเกิดโรคลิ้นหัวใจรูมาติก โรคลิ้นที่ยังพบมากในบ้านเรา

13. การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยากันเลือดแข็ง การหยุดยาเพื่อการผ่าตัด การแก้ไขลิ้นหัวใจมีลิ่มเลือดมาเกาะ มีคำแนะนำเรียบร้อยครับ ถ้าท่านสงสัยปรึกษาแพทย์ได้ ถ้าแพทย์สงสัยให้อ่านฉบับเต็ม ถ้าอ่านฉบับเต็มแล้วสงสัยให้ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญครับ ทำงานเป็นทีม เพื่อประโยชน์คนไข้

14. การติดตามการรักษาเป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะเมื่ออายุเพิ่ม สภาพหัวใจเปลี่ยนแปลง ลิ้นย่อมเปลี่ยน จากเคยแย่กลับดี จากเคยดีกลับแย่ลงได้ วันนี้ยังไม่ผ่าวันหน้าก็ไม่แน่ ความรู้ในแนวทางมีการเปลี่ยนแปลงเสมอ การรักษาทางการไม่ผ่าตัดและการทำหัตถการผ่านสายสวนหลอดเลือดกำลังก้าวหน้าขึ้น

สุดท้ายแนวทางก็ยังเป็นแนวทาง ไม่ได้เป็นข้อกำหนดตรงตัว ผู้ป่วยและทีมผู้รักษาต้องคุยปรึกษาร่วมกันเสมอเพื่อให้ได้คำตอบที่ดีที่สุดของคุณและทีม โดยมีแนวทางเพียงอุปกรณ์ชี้ทางเท่านั้น

84, Charing Cross Road

หนังสืออีกเล่มที่จะพาคุณไปสู่ความอบอุ่นและยิ้มละมัย

84, Charing Cross Road เขียนโดย Helene Huff คุณสามารถอ่านแบบต้นฉบับหรือฉบับแปลก็ได้ ผมอ่านทั้งสองฉบับ ในฉบับบแปลที่คุณรังสิมา ตันสกุลและปราบดา หยุ่น ก็แปลได้อย่างละเมียดละไมเช่นกัน
ปูพื้นกันหน่อย

หลังสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง เรียกว่าเพิ่งจบหมาดๆ โลกอยู่ในภาวะขาดแคลนมากโดยเฉพาะประเทศผู้ชนะสงครามในสมรภูมิรบบ้านตัวเองอย่างยุโรป ชาวลอนดอนถึงกับต้องปันส่วนอาหาร ในขณะที่อเมริกา ไม่ได้รับผลกระทบหนักเหมือนฝั่งอังกฤษ
โลกยุคที่ผมเรียกว่าเป็น เรนาซองส์สมัยใหม่ ที่ต้องฟื้นฟูศิลปวิทยาการ หนังสือเก่า ผู้ประพันธ์เก่าๆ หายไป ตามมาด้วยการกำเนิดของนิยายยุคใหม่ เรื่องราวแบบ non fiction ที่ไม่ใช่นิยายเข้าใจยาก ภาษาง่ายขึ้น ด้วยอิทธิพลที่ตกมาจากการโฆษณาชวนเชื่อในยุคสงคราม
นักเขียนและผู้เขียนบทอิสระชาวอเมริกันผู้หนึ่ง หลงใหลในวรรณกรรมคลาสสิก การเขียน ภาษาที่แสนสวย และเลือกที่จะสั่งซื้อหนังสือมือสองจากร้าน มาร์คแอนด์โค กลางกรุงลอนดอน

เข้าเรื่อง...
เนื้อความในหนังสือเป็นบทสนทนาโต้ตอบกันระหว่าง พนักงานในร้านโดน แฟรงค์ โดล ผู้จัดการร้าน กับผู้สั่งซื้อคือ เฮเลน แฮฟฟ์ โดยเป็นจดหมายข้ามประเทศ จดหมายเขียนมือ หาได้ยากยิ่งในยุคนี้
คุณจะได้สัมผัส สัมพันธภาพผ่าน กระดาษจดหมายที่โต้ตอบกัน การสั่งซื้อหนังสือ การส่งมอบ การจัดหาหนังสือที่ทั้งคนหาและคนซื้อมีรสนิยมที่ตรงกัน ภาษายุคนี้เรียก "เคมีเข้ากันได้"
จนกระทั่งเป็นเพื่อนกัน ทั้งพนักงานและผู้ซื้อ

น้ำใจผ่านการส่งสิ่งของให้เป็นของขวัญในโอกาสพิเศษ ซึ่งสาวชาวอเมริกัน ส่งอาหาร ไปให้พนักงานร้านมาร์คและโค อาหารเป็นสิ่งจำเป็นในขณะนั้น ทุกคนซาบซึ้งมาก ความผูกพันเพิ่มพูน ผ่านไปปีต่อปี จากปี 1949 ไปจนถึงปี 1969 บอกเล่าเรื่องราวต่างๆสั้นๆ ที่คุณได้โอกาสจินตนาการต่อเติมเรื่องราวต่างๆได้เอง ในกรอบแห่งจดหมาย
เฮเลน เตรียมสะสมเงินไปเที่ยวร้านหนังสือที่เธอเขียน ลอนดอนที่เธอใฝ่ฝัน แต่ภาระทางการเงินเธอก็รัดตัว

..ที่ผมอ่านแล้วน้ำตาไหล เฮเลนก็เหมือนกับผม เราอ่านเรื่องราวจากตัวอักษร แล้วเกิดภาพอันสวยงามในจินตนาการ และเราทำตามฝันเพียงเพื่อมายืนในที่ตรงนั้น หลับตา แล้วนึกถึงเรื่องราวตอนแรกที่ผ่านมา
...เมื่อเราลืมตา...
คุณก็จะพบว่า เรื่องราวในฝันคุณ เป็นจริง

เฮเลน ผมทำสิ่งนี้แทนคุณแล้วนะ ผมข้ามโลกไปที่ร้าน Clarks' Bookshop ทำอย่างที่คุณทำในนิยาย (แต่ผมใช้อีเมล์)

หนังสืออีกเล่มที่คุณจะอบอุ่น กับราคาแค่ 180 บาท

ทำไมต้องเคปทาวน์

บทความนี้มาจากใจนะ อย่าหมั่นไส้ อย่าหาว่าผมเฟ้อฝัน เพราะทุกคนก็มีฝัน ต่างกันที่ใครจะลงมือทำ

ทำไมต้องเคปทาวน์ ผมคิดว่าสิ่งที่ทุกคนคิดเมื่อพูดถึงเคปทาวน์คือ ภูเขารูปโต๊ะ แหลมกู๊ดโฮป ชายหาดและสันเขา นกเพนกวิน การลงดำน้ำกับปลาฉลามขาวยักษ์ แน่นอนครับ สิ่งต่างๆเหล่านี้คือความมหัศจรรย์จนถือเป็นหนึ่งในเจ็ดสิ่งมหัศจรรย์ทางธรรมชาติ ในโลกยุคใหม่
ธรรมชาติจะสอนเราว่า เราตัวเล็กและอ่อนด้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับพลังแห่งธรรมชาติ กรุณาอย่าท้าทายธรรมชาติและจงอยู่ร่วมกับธรรมชาติ

แต่สำหรับผม เคปทาวน์ถือเป็นหนึ่งในเมืองที่มหัศจรรย์เมืองหนึ่ง ที่ผู้คนจากหลายหลายชาติและสายพันธุ์มาอยู่ด้วยกันแบบไม่มีปัญหาใดๆ ทั้งๆที่พื้นฐานของแต่ละชาติพันธุ์ต่างกัน เขาเคยมีสงคราม มีการเหยียดหยัน มีการกีดกัน แต่เกิดอะไรขึ้นกับที่นี่ ทุกวันนี้ทำไมอยู่ร่วมกัน เคารพกัน ในทุกๆชาติพันธุ์ ภาษาและศาสนา

ก่อนเดินทางมาที่นี่ แน่นอนครับ ผมอ่านเรื่องราวของความเป็นมาชนชาติแอฟริกาใต้ ตั้งแต่ชาวโปรตุเกสเดินเรือมาพบ การเข้ามาของชาวดัตช์ การเข้าครอบครองของจักรวรรดิอังกฤษ การหลั่งไหลเข้ามาเนื่องจากเป็นเมืองท่า
การทวงสิทธิแห่งเจ้าของพื้นที่ ชาวบุชแมนหรือ ครอยคร๊อย ในภาษาท้องถิ่น (เผ่าของนิเชาแห่งเทวดาท่าจะบ๊องส์นั่นเอง)
การค้าทาส การเข้าสู่สงคราม การแบ่งพื้นที่สีผิว ความรุนแรงแห่งการแบ่งแยก การเข้ามาของแนวคิดใหม่ของ เนลสัน แมนเดลา จนกระทั่งทุกวันนี้

ถนนทุกสายที่เดิน มีประวัติและเรื่องเล่า รอยเลือดที่จางหายไปแต่วิญญาณแห่งถนนยังคงอยู่ ป้อมปราการเก่าที่แม้ปัจจุบันจะซ่อมสร้างปรับปรุง แต่ที่ที่ผมไปยืน คือที่คุมขังนักโทษผู้เรียกร้องอิสรภาพ อันเกิดจากการกดขี่ที่ไม่เป็นธรรม
สิ่งที่พิพิธภัณฑ์จัดแสดง (พิพิธภัณฑ์ที่นี่ยอดมาก จัดทางเดินและการจัดแสดงแบบอยู่ในยุคนั้นจริงๆ) บอกเล่าสิ่งของและเรื่องราวของคนที่เคยอยู่ เคยถูกปล้นที่กินที่นอนโดยรัฐบาลที่เหยียดผิวของเขาเอง

ตึกรามและป้อมปราการที่เหลืออยู่ริมอ่าว สายลมที่พัดกระทบใบหน้า เป็นสายลมเดียวกันกับที่พาเรือจากยุโรปเข้ามาที่อ่าวแห่งนี้ ป้อมปราการนี้เคยกระหน่ำยิงเรือที่มารุกรานมากมาย
อาคารที่อยู่ ห้องที่ยังคงรักษาสภาพเดิมเมื่อกว่าร้อยปีก่อน คือ ที่ที่คุมขังทาสกว่าร้อยคน หลายคนจากไปในที่แห่งนี้
ถนนสายนี้ ..กองทัพแห่งพระราชินีอังกฤษ ได้ยาตราทัพเข้ามายึดทุกสิ่งไปจากชาวพื้นเมือง

สิ่งต่างๆเหล่านี้ มีเขียนเพียงเล็กน้อยในหนังสือไกด์บุ๊ค แทบจะไม่มีในโปรแกรมทัวร์ที่จัดขายเพราะมันไม่ตื่นตาตื่นใจ และถ้าหากคุณไม่รู้ คุณก็จะเดินผ่านมันไปโดยไม่รู้อะไรเลย โชคดีที่ผมสามารถหาเรื่องราวต่างๆนี้ได้ ข้อมูลจากบรรณารักษ์ ภัณฑารักษ์ ไกด์อาสาชาวเมือง คนขับแท๊กซี่ บริกรเสริฟอาหาร เป็นข้อมูลที่มหัศจรรย์เช่นกัน ได้รู้เรื่องที่ไกด์บุ๊กไม่เขียน

เราจึงได้เข้าใจความเป็นมาของความหลากหลายชาติพันธุ์ที่ต้องต่อสู้ร่วมกัน จนมาถึงวันนี้วันที่เคปทาวน์ไม่มีความขัดแย้ง มีแต่รอยยิ้มและความช่วยเหลือ มาที่นี่ผมได้เข้าใจถึงสิ่งหนึ่งดีขึ้นและมากขึ้นคือ...

"กรุณาเคารพศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์"

แล้วจะมาเล่าให้ฟังต่อครับ

Sweet's syndrome

ภาพปรากฏในวารสาร NEJM..Sweet's syndrome

ในเมื่อชื่อเป็นตัวอักษรตัวใหญ่มีอะโพสโทรฟี่เอส นั่นคือ เป็นชื่อเฉพาะ ในชื่อโรคต่างๆส่วนมากก็คือชื่อคนค้นพบครับ สำหรับภาวะนี้ค้นพบโดยคุณหมอ โรเบิร์ต ดักลาส สวีต แพทย์โรคผิวหนังชาวอังกฤษ (ตอนนี้เสียชีวิตแล้ว) ตั้งแต่ปี 1964 คุณหมอทำงานเป็นอาจารย์แพทย์อยู่ที่โรงพยาบาลเซนต์โทมัส
--ห้ามเรียก ภาวะหวาน เด็ดขาดนะครับ--

ในเมื่อสิ่งนี้เป็นภาวะไม่ใช่เป็นโรค เมื่อใดที่พบภาวะนี้ก็ต้องคิดสองประการ ประการแรก จะพบโรคร่วมโรคใดร่วมด้วย ประการที่สอง หรือนี่เป็นอาการนำของโรคใด จริงๆแล้วก็ไม่ง่ายนัก
สำหรับข้อแรก โรคที่พบร่วมด้วยมีมากมาย ไม่เฉพาะเจาะจงด้วย แต่ที่แบ่งง่ายๆก็ โรคมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน มะเร็งอื่นๆก็พบได้นะครับ เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งลำไส้ มะเร็งเต้านม
ต่อมาคือเรื่องภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เช่นโรครูมาตอยด์ โรคเอสแอลอี เชื่อว่ามีการกระตุ้นสารหลายอย่างที่ใช้ควบคุมภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะ G-CSF
อาจจะเกี่ยวพันกับการติดเชื้อ ตามรายงานของ british asssociations of dermatology พบการติดเชื้อร่วมหลายอย่าง แต่ที่พบบ่อยคือ ปอดอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียสเตร็ปโตคอคคัส การติดเชื้ออื่นๆที่พบได้คือติดเชื้อวัณโรคหรือ มัยโคแบคทีเรียอื่นๆ
จากยาเช่น ยาลิเธียมในการรักษาอารมณ์แปรปรวน ยาไฮดราลาซีนในการรักษาความดันโลหิตสูง และอีกที่เหลือเกิดเองก็มี

สิ่งที่พบก็จะเป็นผื่นเป็นจุดหรือเป็นปื้น นูน แดง กดเจ็บเล็กน้อย ขอบเขตชัดเจน กดแล้วไม่จาง ขึ้นได้ทุกบริเวณ สีจะแดงๆตามภาพ ไม่มีสะเก็ด แน่นอนการวินิจฉัยนั้น นอกจากประวัติเร็ว ไข้ผื่น ตรวจร่างกายและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง ข้อสำคัญคือต้องตัดชื้นเนื้อ
การตัดชิ้นเนื้อจะพบเซลเม็ดเลือดขาว นิวโตรฟิล จับกลุ่มรวมกันชั้นหนังแท้ (เป็นที่มาของชื่อ neutrophillic dermatosis) ไม่ไปยุ่งเกี่ยวกับหลอดเลือด อาจมีอักเสบเล็กน้อย บวมๆ แต่ลักษณะที่จะไปยุ่งกับหลอดเลือด postcapillary venule ที่เป็นลักษณะสำคัญของผื่นหลอดเลือดอักเสบ

อย่างในภาพก็เป็นสุภาพสตรีอายุ 52 ปีที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มานาน วันหนึ่งก็มีผื่นขึ้น มีไข้ เฉียบพลัน ตัดชิ้นเนื้อได้อย่างที่บอกไปตอนต้น ก็สอดคล้องกับชื่อ acute febrile neutrophillic dermatosis ( acute เฉียบพลัน febrile ไข้ neutrophillic dermatosis มีเซลนิวโตรฟิลมาสะสมที่ผิวหนัง)
ไม่ติดต่อ และหายง่าย ไม่มีรอยแผลเป็นด้วย โดยใช้สารสเตียรอยด์ขนาดสูงและค่อยๆปรับลดขนาดลง ผื่นก็จะยุบไป

อย่าลืมมองดูโรคร่วม และ อาจเป็นอาการที่บ่งชี้ถึงโรคอื่นๆได้นะครับ

พฤฒาวิทยา และเวชศาสตร์ผู้สูงวัย ..

พฤฒาวิทยา และเวชศาสตร์ผู้สูงวัย ..
ในขณะนี้เราเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย และในอนาคตอันใกล้เราก็จะเป็นประเทศแห่งผู้สูงวัยแน่นอน ดังนั้นทุกคนจะต้องทราบเรื่องราวของผู้สูงวัย

ผู้สูงวัยไม่ใช่แค่ผู้ใหญ่ที่ตัวเลขอายุมาก การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและจิตใจ ทำให้เกิดสภาพทางสรีรวิทยาที่เปลี่ยนไป และโรคอันเนื่องมาจากความเสื่อม ผมยกตัวอย่างผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลิน เดิมทีก็ควบคุมเบาหวานได้ พอสูงวัยเกิดน้ำตาลต่ำเพราะการกำจัดยาลดลง ยาจึงไหลวนในตัวนานขึ้น กินก็น้อยลงตามสภาพแห่งวัย สายตาก็ฝ้าฟางมองตัวเลขผิดๆถูกๆ ฉีดยาผิด
เดิมเคยฉีดได้เอง คราวนี้พอมองไม่ชัด การควบคุมมือและตาทำได้ไม่ดี ก็ต้องไหว้วานคนอื่นช่วย เกิดเป็นภาระดูแล เริ่มน้อยใจในสภาพตัวเองที่ถดถอย พาลไม่อยากคุมเบาหวาน

เห็นไหมครับ มันไม่ได้เป็นแค่..อายุ

การศึกษาเรื่องการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย การทำงาน จิตใจ และสังคม ของผู้สูงวัย..น่าจะใกล้เคียงกับ พฤฒาวิทยา (ตามความคิดผมนะ) จึงเป็นศาสตร์อีกอย่างหนึ่งที่แพทย์ทุกสาขาพึงศึกษา ไม่รู้กุมารแพทย์มีวิชานี้ไหมนะ เพราะอย่างที่บอกเราเข้าสู่สังคมผู้สูงวัยเรียบร้อย
วิชาเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ เป็นวิชาเฉพาะที่ศึกษาเกี่ยวกับโรคและการรักษาในผู้สูงวัย จึงก่อกำเนิดขึ้น ประเทศเรามีเรียนเฉพาะทางด้านนี้ด้วยนะ

หนังสือเล่มนี้ น่าจะเป็นภาษาไทยเล่มแรก ของการรวบรวมปัญหาของผู้สูงวัยตั้งแต่ความเข้าใจในการเปลี่ยนแปลง การจัดการทั้งกาย สังคม สิ่งแวดล้อม โรคต่างๆทั้งโรคตา โรคข้อ โรคช่องปาก โรคอายุรกรรม โรคศัลยกรรม การใช้ยาที่มีข้อจำกัด การคัดกรองภาวะเสี่ยงในผู้สูงวัย โภชนาการ โดยสมาคมพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ
บก. คือ อ.วีรศักดิ์ เมืองไพศาล อาจารย์ผู้เชี่ยวชาญเวชศาสตร์ผู้สูงวัยจากศิริราช เล่มนี้พิมพ์ครั้งแรก ราคา 400 บาทเท่านั้น กระดาษเนื้อดีมาก ครอบคลุมพื้นฐานความรู้เรื่องผู้สูงวัยที่แพทย์ทุกคนและบุคลากรทางสาธารณสุขควรทราบ
ภาษาง่าย มีตาราง มีแผนภูมิที่เอาไปใช้ในการทำงานจริงๆได้ด้วย เป็นอีกหนึ่งเล่มตำราที่แนะนำครับ เพราะมีประโยชน์ครอบคลุมจริงๆ

หาซื้อได้ตามร้านชั้นนำ จุฬาฯ, งานเท็กซ์บุ๊คแฟร์, พีบี ส่วนที่สมาคมนั้นลองเข้าไปที่เว็บไซต์ กริ๊งกร๊างสอบถามได้ ส่วนเพจ.. และร้านใดๆ ถ้ามีจำหน่าย ก็แจ้งมาที่หน้าเพจได้นะครับ ไม่ต้องให้ค่าโฆษณาใดๆ

เช่นเคย ผมมิได้มีส่วนได้ส่วนเสียใดๆ อ่านแล้วชอบและดี ก็แนะนำกันไป และความจริงแล้วหนังสือเล่มนี้อาจารย์ผู้แต่งท่านหนึ่งได้กรุณาให้ผม (เรารู้จักกันเป็นการส่วนตัวน่ะครับ) เพื่อให้ผมได้ส่งต่อความรู้สู่ประชาชน ตามเจตนารมณ์ของเพจนี้ ต้องขอขอบคุณมา ณ ที่นี่ด้วยนะครับ (ไม่อยากบอกว่าตัวจริงเปรี้ยวเซี้ยวมาก)

ที่สำคัญ..ต้องร้องเพลงนี้..คนที่แก๊(แก่)ก็ต้องดูแล..ตัวเอง ใช้เป็นคู่มือดูแลตัวเอง ถึงหน้าจะหนุ่ม แต่ว่าอายุกลับแซง

อุบัติเหตุเข็มตำ สารคัดหลั่ง ทางการแพทย์...ติดเชื้อมากน้อยแค่ไหน

อุบัติเหตุเข็มตำ สารคัดหลั่ง ทางการแพทย์...ติดเชื้อมากน้อยแค่ไหน

ตามตัวเลขสถิตินั้น อุบัติเหตุเข็มทิ่มตำอัตราการติดที่ 0.03% ส่วนสารคัดหลั่งติดที่เยื่อเมือกเช่นเยื่อบุตาอัตราการติดที่ 0.009% ปรับขึ้นลงได้ตามระยะของผู้ที่ติดเชื้อ และชนิดของเข็ม การปนเปื้อนเลือด ในแนวทางการรักษาโรคเอชไอวีประเทศไทยปี 2560 เขียนเรื่องนี้ไว้ชัดเจนมาก มีแนวทางที่เอาไปใช้ทางเวชปฏิบัติได้
วารสาร American Journal of Infection Control ตีพิมพ์บทความการศึกษาที่มหาวิทยาลัยแพทย์พิตต์สเบิร์ก สหรัฐอเมริกา ในการติดตามบุคลากรทางการแพทย์ที่ประสบอุบัติเหตุแบบนี้ว่ามีการติดเชื้อมากน้อยแค่ไหน ภายใต้มาตรการการป้องกันที่เข้มงวดกว่าอดีต

เป็นการเก็บข้อมูล 13 ปี มีการบาดเจ็บทั้งหมด 18,046 ครั้ง ถ้าคัดมาแต่รายที่เสี่ยงติดเชื้อเอชไอวี 12,999 ราย ในกลุ่มนี้คัดเฉพาะกลุ่มที่แหล่งที่มาติดเชื้อ HIV มี 266 รายเพื่อนำมาวิเคราะห์ จากตัวเลขตรงนี้ขนาดมาตรการดีๆ ยังมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุมากกว่า 100 รายต่อปีเลยนะครับ
มากสุดก็โดนเข็มตำ 52% ส่วนบริเวณที่โดนตำมากที่สุดก็แน่นอน มือนั่นเอง 52% เช่นกัน และสิ่งปนเปื้อนที่ถูกปนเปื้อนมากสุดคือ เปื้อนเลือด 64%

มีการใช้ยาต้านไวรัสเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อเพียงแค่ 21% เท่านั้น ..ในขณะนั้นมีการแบ่งความเสี่ยงหลายอย่าง และยาต้านไม่ได้ดีเหมือนตอนนี้ ทำให้บางคนเลือกไม่รับยาก็ได้...พบอัตราการติดเชื้อ HIV เป็น 0% นี่คือติดตามขณะเจอเข็มตำว่าผลลบ ติดตามไปไม่มีผลบวกเลย
*** อย่าลืมคิดตัวแปรอีกอย่างด้วย คือ การรักษาจนกดไวรัสได้ มันมากขึ้น แพร่หลายมาก จึงทำให้ความเสี่ยงและอัตราการติดเชื้อที่น้อยอยู่แล้ว ก็จะลดลงไปด้วย เรียกว่ามี length time bias ร่วมด้วย***

การศึกษานี้มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าก่อนหน้าตามข้อที่ว่า คือ มาตรการดีขึ้น ยาดีขึ้น คนที่ติดเชื้อลดลง คนติดเชื้อที่ได้รับการรักษาที่ดีมากขึ้น แต่ก็เป็นอันหนึ่งที่แสดงว่าอัตราการติดเชื้อจากอุบัติเหตุทางการแพทย์นั้นไม่มาก แต่อย่างไรเราก็ต้องระมัดระวังอยู่ดี เราคงไม่อยากให้เกิดกับเราและคนที่เรารัก
มาตรการการป้องกันและดูแลโรคติดเชื้อเอชไอวีปัจจุบันนั้นดีมากๆเลย อย่าละเลยและอย่าประมาท รวมทั้งอย่ากลัวจนเครียด สติและปัญญาจะทำให้เราอยู่รอดได้ครับ

wisdom = ปัญญา

เจ็ตแล็ก..jet lag

เจ็ตแล็ก..jet lag ให้ออกเสียงแบบนี้ ห้ามออกเสียงแบบอื่น

อาการอ่อนล้า jet lag มักจะเกิดกับการนั่งเครื่องบินข้ามเวลา ... ไม่ใช่ย้อนอดีตนะครับ แต่เป็นการข้ามเส้นเวลา คือเส้นลองจิจูด ที่กำหนดเวลา ถ้าเราเดินทางมาทางตะวันตกเวลาจะย้อนกลับ แต่ถ้ามาทางตะวันออกเวลาบวกเพิ่ม ยิ่งถ้าข้ามในหลัก 6 ชั่วโมงขึ้นไปอาจข้ามเวลาช่วงกลางวันและกลางคืน จะยิ่งสับสนมากขึ้น
ทำไมล่ะ...ร่างกายเราไปยึดติดกับ เส้นลองจิจูดและเวลา ตั้งแต่เมื่อใด

ร่างกายเรามี biological clock เรียกคำนี้ก็ดูจะเป็นเวลาไปนะครับ คำเรียกที่ถูกต้องมากกว่าคือ circadian rhythms มากกว่า circadian ก็คือ ร่างกายทำงานซ้ำๆเป็นรอบเวลา เช่น ฮอร์โมนโกรท หลั่งมากเวลากลางคืน เป็นรอบๆและลดลงตามเวลา
ร่างกายมีนาฬิกาหรือ ถึงรู้เวลา...ไม่ใช่ครับ ร่างกายใช้ ฮอร์โมน สารเคมี และอุณหภูมิ แสง เป็นตัวกำกับเวลา ร่างกายไม่ได้บอกเวลาเป็นชั่วโมงหรือนาที แต่สารเคมีต่างๆที่หลั่งออกมาตามวงรอบอุณหภูมิและแสงสว่าง เป็นตัวกำหนดเวลาได้

ดังนั้นวงรอบนาฬิกาของมนุษย์โลกที่อาศัยบนผิวโลก ก็ 24 ชั่วโมง 12 กลางวัน 12 กลางคืน ตามการหมุนของโลก ซึ่งแน่นอนที่จุดต่างๆในโลกเวลาก็จะเหลื่อมกัน ..ส่วนนาฬิกาของมนุษย์ดาวอังคาร มนุษย์ดาวศุกร์ก็แน่นอน ต่างจากเรา หรือ เวลาของสัตว์ที่อยู่ใต้ดิน ใต้มหาสมุทรลึกๆ ก็ต่างจากเราเช่นกัน
ส่วนหนึ่งก็เชื่อว่า ฮอร์โมนเมลาโทนิน ที่มีการปรับการหลั่งตามแสงสว่าง มีความเชื่อว่าเป็นแสงแดดด้วยนะครับ แต่อันนี้ไม่มีข้อพิสูจน์ แสงสว่างจึงเป็นส่วนสำคัญในการปรับเวลาและ jet lag

วงรอบ circadian นี้ ใช้เวลาในการปรับตัวนะครับ แน่นอนช้ากว่าเครื่องบิน ช้ากว่าการเดินทาง อาจใช้เวลา 1-2 วัน บางทีใกล้จะหายพอจะกลับ jet lag อีกแล้ว เพลียไปตามๆกัน

โอเค..แล้วจะจัดการอย่างไร คำแนะนำจาก national foundation of sleep
ประเด็นที่จัดการได้ยาก...การเลือกเที่ยวบิน แนะนำเลือกเที่ยวบิน ที่ไปถึงที่หมายหัวค่ำและพยายามเข้านอนประมาณ 4 ทุ่ม..บางทีเราก็เลือกไม่ได้ ในกรณีที่เราไปถึงที่หมายในเวลากลางวัน และต้องการนอนหลับบนเครื่อง ก็ให้ใช้อุปกรณ์ช่วยนอนไม่ว่าจะเป็นผ้าปิดตา จุกอุดกันเสียง จะช่วยได้มาก

ประเด็นที่จัดการได้ง่าย .. เมื่อไปถึงที่หมาย เราควรปรับเวลาของ circadian ของเรา อย่างที่อธิบายไปครับ อุณหภูมิและแสงแดดมีผลมาก การเดินกลางแจ้งและอยู่นอกอาคารให้โดนแสงแดดจึงเป็นตัวปรับ circadian ของเราอย่างดี
พยายามตื่นตามเวลาปรกติของเรา อาจต้องใช้นาฬิกานะครับ จัดสภาพให้เหมือนบ้าน คำแนะนำให้นำภาพครอบครัวไปดูด้วย เพราะการติดต่ออาจไม่สะดวกเพราะเวลาไม่ตรงกัน ..ไม่น่าเชื่อมีคำแนะนำนี้ด้วย แน่นอน ผมก็ทำตามนะครับ ตอนนี้รูป gal gadot และ ใหม่ ดาวิกา คนในครอบครัวก็ยิ้มให้ตลอด

ประเด็นที่ควรหลีกเลี่ยง...กาแฟและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เป็นตัวกระตุ้นการไม่หลับอย่างดี การออกกำลังกายหนักก่อนนอน..อ๊ะๆๆ อย่าคิดมาก แม้หัวข้อจะ jet lag ก็ตาม ให้เอ็กซ์เซอร์ไซส์เบาๆได้ เมื่อถึงที่หมาย

ยาที่แนะนำเขาแนะนำยานอนหลับ melatonin เมืองนอกเป็น otc drug คือขายได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์แต่เมืองไทย ผมไม่ทราบนะครับ

ถามว่าผม lag ไหม..ไม่เท่าไรนะครับ เพราะชีวิตนอนไม่เป็นเวลาอยู่แล้ว ..lag จนชิน แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นก็มีอาการเมื่อยล้าจากการเดินทางพอสมควร มีคนแนะนำ จิบน้ำบ่อย ลุกขึ้นยืนเดินก็โอเคนะ
และวิธีที่ดีของผมคือ ความเพลิดเพลินเห็น cabin crew ครับ สายการบินนี้ cabin crew หล่อมากและสวยมาก

อัพเดตเรื่องการเลิกบุหรี่

ไม่ได้ลงข่าวคราวเรื่องบุหรี่นานแล้ว กระแสที่ซาลงแต่ข่าวคราวไม่ได้ลดลงนะครับ ข้อมูลต่างๆออกมามากมาย ผมสรุปมาสั้นๆแล้วกัน

1. ว่ากันด้วยสถานการณ์ก่อน ล่าสุดทาง WHO ยังประกาศว่าการใช้ยาสูบลดลงแต่ปริมาณของผลิตภัณฑ์อื่นๆคือ บุหรี่ไฟฟ้าและผลิตภัณฑ์ heat not burn มากขึ้น ทำให้ภาพรวมของการใช้ผลิตภัณฑ์นิโคตินไม่ลดลง

2. งานวิจัยเรื่องผลข้างเคียง ผลโดยตรง ที่เป็นการศึกษาระยะยาวเกี่ยวกับผลการใช้ยาสูบเริ่มทยอยออกมามากขึ้น แนวโน้มตรงกันว่าการใช้ยาสูบอย่างต่อเนื่องมีส่วนให้เกิดโรคหลายโรค มะเร็ง หลอดเลือด ล่าสุดก็โรคตับนะครับ เดี๋ยวเราจะแชร์ข้อมูลเรื่องโรคตับกับบุหรี่ให้อ่านกัน

3. งานวิจัยระยะสั้น เกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ใหม่ทั้ง electronic cigarette และ heat not burn ออกมามากขึ้น เป็นผลการศึกษาในเรื่องของสารพิษ สารก่อมะเร็งที่พบน้อยกว่าบุหรี่มวนหรือยาเส้นมวนเอง พบน้อยกว่ามากๆ แต่ไม่ได้แปลความถึงระยะยาวว่าจะมีผลอย่างไร ในทางตรงข้ามก็เริ่มพบสารที่อาจจะเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคอื่นๆมากขึ้นแต่เช่นกัน ไม่ได้แปลว่าจะไปเกิดโรคจริงๆในระยะยาว อันนี้ต้องพิสูจน์ต่อ

4. ประเทศต่างๆเริ่มทำการศึกษามากขึ้น เพื่อใช้ประกอบการออกกฎควบคุม ทั้งยาสูบ บุหรี่มวนและผลิตภัณฑ์ใหม่ทั้งหลาย เพื่อให้เกิดข้อมูลเชิงประจักษ์และผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์ อันนี้ต้องรอครับ แต่ว่าในคนไทยอาจทำไม่ได้เพราะติดข้อกฎหมาย

5. ข่าวคราวเกี่ยวกัยยาเลิกบุหรี่มีการขยับน้อยมาก ข้อมูลล่าสุดของยา varenicline ก็ไม่ได้ขยับมานาน ล่าสุดคือประสิทธิภาพดี ที่กลัวผลข้างเคียงต่อโรคหัวใจและซึมเศร้าฆ่าตัวตาย มีการศึกษามาแล้วว่าไม่ได้เกิดมากกว่ายาหลอกนะครับ สามารถใช้ได้ในรพ.แม้หลังหัวใจวายเฉียบพลัน ราคายาลดลง แต่การใช้ยังไม่มาก และ ยังไม่ได้บรรจุเป็นยาหลักด้วย !!

6. ข้อมูลล่าสุดของจากอังกฤษและอเมริกา บอกว่าเด็กและเยาวชนหันมาสูบบุหรี่ไฟฟ้ามากขึ้นจริง ด้วยข้อมูลว่าบุหรี่ไฟฟ้าอันตรายน้อยกว่าและอีกอย่างคือบุหรี่ไฟฟ้ามีรสชาติหลากหลายกว่า และมีข้อกฎหมายกำหนดอายุผู้จะซื้อบุหรี่ กฎไม่ได้ไปควบคุมบุหรี่ไฟฟ้าเพราะไม่ได้จดทะเบียนเป็นยาสูบ ..ข้อนี้จะต่างจากกฎหมายบ้านเรานะครับ

7. แต่ว่าข้อมูลในระยะสั้นๆ ย้ำว่าระยะสั้นเพราะเพิ่งมีการทำไม่นาน พบว่าเยาวชนพวกที่สูบบุหรี่ไฟฟ้าก็ไม่ได้เปลี่ยนไปสูบบุหรี่มวนเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด ไฟฟ้าก็ไฟฟ้าไป มวนก็มวนไป อันนี้การศึกษาที่อังกฤษนะครับ อังกฤษเป็นประเทศที่มีการศึกษาเรื่องนี้มากสุด มีกฎหมายควบคุมอย่างดี ดังนั้นข้อมูลของบุหรี่ไฟฟ้าส่วนใหญ่จะมาจากที่นี่

8. ในเอเชีย อันตรายยังอยู่ที่บุหรี่มวนมากที่สุด เราก็ต้องรอดูว่ากฎหมายใหม่ที่ออกมาจะลดปริมาณลงได้มากน้อยเพียงใด รองจากบุหรี่มวนคือใบยาเส้นมวนเอง..ไม่ใช่บุหรี่ไฟฟ้า..ดังนั้นการควบคุมสองชนิดนี้จึงเป็น ปัจจัยหลักในการควบคุมยาสูบในเอเชีย โดนเฉพาะบ้านเรา มาตรการที่ส่งผลกระทบสูงจริงๆคือ การขึ้นภาษีบุหรี่และการจำกัดเขตปลอดควัน

9. บุหรี่ไฟฟ้าใช้ในการเลิกบุหรี่ได้ไหม ข้อมูลที่ออกมาก่อนหน้านี้พบว่าไม่เกี่ยวข้องกัน ที่เลิกได้เพราะตั้งใจเลิกและเข้าร่วมคลินิกเลิกบุหรี่มากกว่าตัวบุหรี่ไฟฟ้าเอง ข้อมูลล่าสุดที่ศึกษาพฤติกรรมการสูบของอเมริกา (เขาสำรวจเป็นประจำ) ที่ลงตีพิมพ์ใน british medical journal ต้นเดือนสิงหาคมนี้ ในรอบปี 2014-2015 จำนวนกว่า 160,000กว่าคน พบแบบนี้

10. ในกลุ่มคนที่เลิกบุหรี่ได้ (นิยามว่าเลิกอย่างน้อยสามเดือน) เป็นคนที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้ามากกว่าบุหรี่มวน และในกลุ่มคนที่พยายามเลิกบุหรี่ก็พบว่ามีการใช้บุหรี่ไฟฟ้ามากกว่าบุหรี่มวน แต่การศึกษาไม่สามารถแปลได้ถึงว่า มีการใช้บุหรี่ไฟฟ้า..เพื่อ..เลิกบุหรี่ได้สำเร็จมากกว่าบุหรี่มวน เรียกว่าไม่สามารถแปลกลับทางได้ แต่ก็ต้องมาชั่งน้ำหนักกับปริมาณการสูบบุหรี่ไฟฟ้าที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ว่ามันเป็นเพราะปริมาณการสูบมากขึ้นหรือไม่
วารสารนี้น่าสนใจ และมีการแปลผลที่อาจสับสน ทำให้ผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้า หรือผู้ต่อต้านบุหรี่ไฟฟ้า อาจได้ข้อมูลที่บิดเบือนได้ ถ้าท่านสนใจผมจะมาเล่าให้ฟัง

11. ณ ปัจจุบัน การเลิกบุหรี่ยังเป็นการรักษาและป้องกันโรคที่ทรงอานุภาพมากเป็นรองแค่การควบคุมความดันโลหิตเท่านั้น วิธีที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการเข้ารับบริการคลินิกเลิกบุหรี่ ใช้การรักษาทางจิตใจสังคม ครอบครัว ร่วมกับการใช้ยา อาจใช้สารชดเชยนิโคตินได้ภายใต้การควบคุม และต้องมีการติดตามผลสม่ำเสมอแม้จะเลิกได้แล้วก็ตาม

ทำหมันชายแล้วจะไม่ "แกร่ง" เหมือนเดิม

ทำหมันชายแล้วจะไม่ "แกร่ง" เหมือนเดิม ?? ความเชื่อที่ผิด

ผมว่าทุกคนเคยได้ยินเรื่องนี้ และบางคนก็ตัดสินใจไม่ทำหมันเพราะกลัวว่าจะไม่"แกร่ง" และ "ทรงอานุภาพ" เหมือนเดิม เอาล่ะ...ลองไปค้นมาให้ มีการศึกษาหลายการศึกษาที่ดีนะครับ คือ วางแผนตั้งแต่ก่อนทำหมันเพื่อวัดตัวชี้วัดที่ซับซ้อนตัดผลเอนเอียงจากจิตใจ หรือเก็บข้อมูลแบบแบบสอบถามจากผู้ที่ทำหมันแล้ว หรือเจตนาวัดผลทางจิตใจจริงๆก็มี ทั้งในเอเชีย ยุโรปและอเมริกาใต้
ส่วนมากเป็นการศึกษาที่ไม่ได้ขนาดใหญ่..เอ่อ..หมายถึงจำนวนผู้ศึกษาไม่มากน่ะครับ...อันนี้ผมคิดเอาเองนะว่าเพราะผู้ที่เจตนาทำหมันมีไม่มากนัก

ผลปรากฏว่าแทบไม่มีผลต่อสมรรถภาพทางเพศ การร้องเพลงของนกเขา หรือความสุขในกิจกรรมเข้าจังหวะแต่อย่างใด ที่ใช้คำว่าแทบไม่มีก็เพราะว่ามีรายงานว่า "ด้อย" ลงเช่นกัน ในกลุ่มที่ด้อยกว่านี้ทั้งหมดมาจากการขาดความมั่นใจและคิดว่าการทำหมันทำให้เขาไม่สมบูรณ์ ไม่ได้เกิดจากกระบวนการทำหมันแต่อย่างใด
ระดับฮอร์โมนไม่เปลี่ยนแปลง มีการวัดการสร้างสเปิร์มด้วยว่าบกพร่องหรือไม่ ก็พบว่าไม่ได้บกพร่องแต่มันออกมาไม่ได้ เมื่อติดตามไปเรื่อยก็พบว่าไม่มีปัญหาเพราะกระสุนดินดำก็ลดลงตามอายุด้วย
**อันนี้คือข้อมูลเชิงประจักษ์ แม้จะไม่ได้หลักแน่นแข็งแรงมาก แต่ก็เป็นข้อมูลที่ดีที่สุดที่มี (คิดเองอีกแล้วว่า คงไม่ค่อยมีใครบอกว่า..ฉันเสื่อม..สักเท่าไร)

ว่ากันตามหลักวิชา การทำหมันชายคือการตัดท่อนำส่งตัวอสุจิ (vas deferens) จึงเรียกว่า vas-ectomy ตัดออกแล้วผูกหรือคลิปเอาไว้ ทำให้การนำส่งตัวอสุจิทำไม่ได้ เปรียบเสมือนดื่มชานมไข่มุกโดยใช้หลอดที่มีไส้กรอง เราก็ดูดได้แต่น้ำชาหาได้มีไข่มุกเจือปนไม่ และมันไม่ได้ไปยุ่งอะไรกับ อัณฑะ อวัยวะสร้างฮอร์โมนเพศชายเลย
ไม่ได้ไปยุ่งกับหลอดเลือดหรือเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงทั้งอัณฑะและลำกล้องแต่อย่างใดด้วย ดังนั้น คุณโปรดจงมั่นใจประสิทธิภาพของลำกล้องว่ามันไม่ได้เปลี่ยนไป (ถ้าคุณ "มี" ประสิทธิภาพอยู่แล้วด้วยนะ) และระดับฮอร์โมนเพศที่ใช้ในการควบคุมร่างกาย เช่น กล้ามเนื้อ หนวด เครา มันก็ไม่ได้ด้อยลง
**เอารูปมาให้ดูด้วย ส่วนรูปเวอร์ชั่นสไปเดอร์แมนติดลำกล้องให้ไปหาดูเอาเองนะครับ**

มีการศึกษาถึงว่าจะเกิดมะเร็งอัณฑะ ลูกหมากมากขึ้นหรือไม่..คำตอบคือไม่...อันนี้วิจัยแล้วนะครับ จึงหมดความกังวลได้
นอกจากนี้การทำหมันชายนั้นทำง่ายกว่าหญิงหลายเท่า (ข้อมูลจากเพื่อนสนิทที่เป็นศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ) ใช้เวลาไม่นาน แค่ฉีดยาชา เรียกว่า ลาหัวหน้าสักสองชั่วโมง นั่งมอไซค์รับจ้างไปรพ. ทำเสร็จขากลับนั่งแท็กซี่ละกัน ไม่งั้นมันจะ..ร้าวววว
แค่นี้เสร็จ ใช้ไหมละลายด้วย หลังทำและแผลหายดี ไปตรวจนับสเปิร์มเพื่อยืนยัน..จบข่าว
ภรรยาไม่ต้องกินยาคุมตลอด การทำหมันหญิงแม้แต่หลังคลอดก็ยังยุ่งยากกว่าหมันชายนะครับ (อันนี้ข้อมูลจากเพื่อนอีกฝ่ายที่เป็นสูตินรีเวช) และได้ใจฝ่ายหญิงด้วย (อันนี้ข้อมูลจากเพื่อนที่เป็นแพทย์หญิง)

เลิกกลัวได้แล้วนะ พ่อบ้านใจกล้าทั้งหลาย

ส่วนนี้คืออ้างอิงที่ค้นนะครับ
Int Braz J Urol. 2005 Sep-Oct;31(5):452-8.
Psychosom Res. 1994 Oct;38(7):759-62.
Br J Gen Pract. 1997 Jun;47(419):381-6.
Res Rep Urol. 2016 Jul 18;8:85-93.
Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):17977-85

สงครามโลก ต้นกำเนิดยาฆ่าเชื้อ

เอาละ ถึงเวลาผ่อนคลายอารมณ์ ไปชงกาแฟอุ่นๆหนึ่งถ้วย พร้อมขนมไหว้พระจันทร์สุดอร่อย หามุมเงียบๆ นั่งอ่านเรื่องราวของ ...สงครามโลก ต้นกำเนิดยาฆ่าเชื้อ

  คุณคิดว่ายาฆ่าเชื้อตัวแรกของโลกคือตัวไหน เด็กทุกคนท่องมาเหมือนกันคือเพนิซิลิน แต่ว่าในช่วงเวลานั้นมันมีเรื่องราวมากกว่านั้น เรามาไล่ไทม์ไลน์กัน
  ในปี คศ. 1928 อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิ่ง ผู้ทำการศึกษาวิจัยแบคทีเรียได้ลาพักร้อน ในเดือนสิงหาคม เมื่อเขากลับมาเขาพบว่าเกิดสิ่งไม่คาดฝันเกิดขึ้นในห้องทดลองของเขา คือจานเพาะเชื้อแบคทีเรีย staphylococcus (เชื้อแบคทีเรียที่อยู่บนผิวหนังเรา มักก่อโรคให้เกิดฝี หนองที่ผิวหนัง) มีเชื้อราไปปนเปื้อน และตรงที่เชื้อราปนเปื้อนสร้างบ้านสร้างที่อยู่นั้น เชื้อแบคทีเรียไม่โต แสดงว่ามันอยู่ด้วยกันไม่ได้

  ไม่ใช่เฟลมมิ่งที่เจอปรากฏการณ์นี้เป็นคนแรก ย้อนกลับไปในปี 1875 John Tyndall ค้นพบแล้วว่าเชื้อรา penicillium ทำให้แบคทีเรียรอบๆตัวมันตาย อยู่ร่วมโลกกันไม่ได้ แต่ว่า Tyndall ยังไม่รู้ว่าทำไม
   เฟลมมิ่ง ให้สมมติฐานว่าเจ้าเชื้อรา penicillium น่าจะปล่อยสารเคมีบางอย่างไปสังหารเชื้อแบคทีเรียได้ และเขาก็เป็นคนแรกที่สามารถสกัดสารที่เชื้อราผลิตออกมาเพื่อสังหารแบคทีเรีย นั่นก็คือ penicillin ...
  แต่..แต่..มันยังไม่ง่ายอย่างนั้น สิ่งที่เฟลมมิ่งพบคือสารสกัดจากเชื้อราธรรมชาติ ไม่ใช่ยาเพนิซิลิน กว่าที่ยาเพนิซิลินจะออกมาสู่ตลาด เป็นผลิตภัณฑ์พร้อมใช้ต้องใช้เวลาต่อไปอีก 13 ปี

  ก่อนหน้านั้น เรามียาปฏิชีวนะอีกชนิดหนึ่ง ถือกำเนิดขึ้นในโลก นั่นคือ ..ซัลฟา

  ปี 1935 นักวิทยาศาสตร์ชาวเยอรมัน Gerhard Johannes Paul Dumagk ..(ถึงแม้ผมจะชื่นชอบทีมชาติเยอรมัน แต่ชื่อคนนี้ขอละไว้ในฐานที่ไม่เข้าใจ)..ทำการศึกษาค้นคว้าเรื่องการฆ่าเชื้อ เนื่องจากตอนนี้เยอรมันกำลังฟื้นฟูประเทศหลังจากเป็นประเทศมหาอำนาจกลางผู้ปราชัยในมหาสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง
   จริงๆแล้วศัตรูที่สังหารประชาชนและทหารในสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง คือ ไข้หวัดใหญ่และการติดเชื้อแบคทีเรียนั่นเอง หากทหารไปสู้รบโดยไม่ต้องกังวลกับการติดเชื้อ ชัยชนะก็คงได้มาง่ายดายดั่งหงส์ติดปีก

   Dumagk ทำการศึกษาวิจัยยาที่ชื่อ prontosil ได้ผลดีในทางคลินิกและตีพิมพ์ ทั้งๆที่ก่อนหน้านี้ยาตัวนี้ไม่ได้แสดงผลการรักษาในหลอดทดลองเลยเพราะอะไร

   Sulfonamidochrysoïdine สารเคมีที่ตอนแรกออกแบบมาเพื่อใช้ย้อมสีแต่ว่ามีผลยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในสัตว์ทดลอง ทางบริษัท Bayerได้มีการพัฒนาต่อมาจนเกือบจะสำเร็จในการรักษาในคน จนแล้วจนรอดก็ยังไม่สำเร็จ เพราะทดสอบในคนไม่สำเร็จ

  เรื่องนี้ต้องแอบถาม เคมีฟิสิกส์ของสิ่งทอ อาหาร และของรอบตัว ว่ามันอย่างไร แบบไหน หวังว่าแอดมินคงใจดี เล่าเรื่องต่อยอดให้เราฟัง

   จนข้อมูลในปี 1936 ดาเนียล โบเว่ต์ เภสัชกรชาวสวิส ได้คนพบว่าเมื่อ prontosil ที่มีส่วนผสมของซัลฟาเข้าสู่ร่างกาย ร่างกายมีเอนไซม์สามารถย่อยสลายออกมาเป็นยาที่ทรงประสิทธิภาพอันหนึ่งคือ sulfanilamide นี่คือส่วนที่ออกฤทธิ์ของตัวยาที่ไม่มีสี จึงสามารถแยกยาซัลฟาออกมาเป็นแบบรักษาคือ sulfanilamide เอาไปผลิตเป็นซัลฟาแบบใหม่ แยกสายการผลิตไปจากสีย้อม
   เป็นจุดเริ่มทฤษฎี prodrug หรือยาที่ยังไม่ออกฤทธิ์เมื่ออยู่นอกร่างกายแต่เข้าไปในร่างกายจะถูกกระตุ้นให้ออกฤทธิ์ได้

   ข้อมูลตรงนี้สอดคล้องกับที่ Dumagk ได้ทำการทดลองรักษาคนจริง และได้ผลเป็นที่น่าพอใจ ในปี 1935  การค้นพบและวิจัยของเราก็เกิดด้วยเรื่องราวบังเอิญคล้ายๆเฟลมมิ่งคือลูกสาวเขาเป็นแผล และต้องการใช้ยา เขาจึงเลือก prontosil ซึ่งมีอยู่ในเยอรมัน และได้ผลดี ทำให้ต่อยอดการศึกษาออกไป

  ในตอนนั้น ยา penicillin ยังไม่วางจำหน่าย

    ยา Prontosil ยาซัลฟาตัวแรกสามารถยับยั้งการเจริญของแบคทีเรีย เหมือนโดนคาถา..นะจังงัง !!! ทำให้ภูมิคุ้มกันร่างกายเข้าจัดการมันได้เต็มที่   และเชื้อที่เป็นเป้าหมายหลักตอนแรกของยาคือเชื้อแบคทีเรีย streptococcus

  และยาผลิตออกมาใช้อย่างแพร่หลายในปี 1940 ปีแรกของสงครามโลกครั้งที่สอง และแน่นอนใช้ในกองทัพนาซี แต่ต่อมาหนึ่งปีให้หลังในปี 1941เพนิซิลินก็ถูกผลิตออกมาเพื่อใช้รักษาชีวิตทหารและพลเรือนในมหาสงครามโลกนี้เช่นกัน เรียกว่ายาทั้งสองนี้ได้พลิกโฉมประวัติศาสตร์โลกไปมากมาย จนทำให้การติดเชื้อกลายเป็นสิ่งที่ไม่น่ากลัวมานาน
   จนทุกวันนี้ โรคติดเชื้อเริ่มน่ากลัวอีกครั้ง เพราะการใช้ยาฆ่าเชื้อพร่ำเพรื่อ ทำให้เชื้อโรคเริ่ม...ดื้อยา

  ผลงานของ Dumagk โด่งดังมากกับการคิดค้นยาฆ่าเชื้อที่ทรงประสิทธิภาพ จนได้รับเสมอชื่อขึ้นรับรางวัลโนเบลในฐานะคนแรกที่คิดยาปฏิชีวนะ หากวันนั้น Dumagk เข้ารับรางวัลโนเบล ชื่อผู้คิดค้นยาฆ่าเชื้อคนแรกอาจไม่ใช่ เฟลมมิ่ง !!!
  เพราะตอนนั้น Dumagk ถูกบังคับไม่ให้เข้ารับรางวัลโนเบล จากนโยบายกีดกัดของรัฐบาลนาซีเยอรมัน (ก่อนหน้านั้นมีการให้รางวัลโนเบลสาขาสันติภาพกับ Carl von Ozzieszky ชาวเยอรมันเรื่องการต่อต้านสงคราม นาซียั๊วะมาก) แถมถูกเกสตาโปจับตัวไปอีก

   แม้หลังจากนั้นอีกแปดปีหลังสงครามจบ เขาก็ไปรับรางวัลโนเบลย้อนหลัง แต่ก็ไม่ได้สะเทือนโลกเฉกเช่นครั้งแรกเสียแล้ว

บรรดาวารสารทางการแพทย์มากมาย จะเลือกอ่านอันใด

หนึ่งในคำถามจากแฟนเพจที่ยากที่สุด ในบรรดาวารสารทางการแพทย์มากมาย จะเลือกอ่านอันใด

  ด้วยความที่แอดมินเป็นคนหลายใจอย่างที่ทราบกัน ปันใจให้ทุกวิชา ศึกษาทุกเรื่องที่แอบปลื้ม และลืมทุกเรื่องที่ไม่น่าสนใจ..มันจึงยากนะเอาว่าลองดูแล้วกัน

  1.ที่มาของข้อมูลก่อนนะครับ ข้อมูลที่สำคัญ น่าเชื่อถือ ก็มักจะอยากไปอยู่บนวารสารที่ชื่อดังคนอ่านมาก และวารสารที่มีคนอ่านมากอ้างอิงมาก ก็อยากจะได้ข้อมูลดังๆมาตีพิมพ์เช่นกัน ..เรียกว่าคัดกรองได้ส่วนหนึ่งทีเดียว
  ไม่ได้หมายความว่าเนื้อในจะน่าเชื่อถือทุกอัน และไม่ได้หมายความว่าเรื่องที่ตีพิมพ์ในวารสารอื่นจะไม่ดีและไม่น่าเชื่อถือ แต่นี่ก็เป็นอันหนึ่งที่จะช่วยคัดกรองได้ท่ามกลางหลายร้อยวารสารต่อวัน

  2. ยิ่งใหญ่ ยิ่งน่าสนใจ ... การศึกษาที่มีขนาดใหญ่ มีการเตรียมตัวที่ดี ส่วนมากจะมีการบอกกล่าวถึงวิธีและแนวทางออกมาอย่างต่อเนื่อง เรียกว่ามี interim analysis ออกมาเรื่อยๆ แม้จะดูเป็นการโฆษณาและการตลาดแต่ก็เป็นสิ่งหนึ่งที่พอจะบอกได้ว่า น่าจะพอเชื่อได้ ไม่ว่าผลมันจะบวกหรือลบก็ตามแต่
   ยกตัวอย่าง การศึกษา EMPA-REG ที่มีการนำเสนอกรรมวิธี ความก้าวหน้า รายงายผลเป็นระยะ

  3. แหล่งที่มาในแง่สมาคมวิชาชีพ วารสารที่มาจากสมาคมแพทย์ชั้นนำ มักจะพอเชื่อถือได้เช่น american heart associations, american colleges of cardiology

4. sponsorship วารสารที่ไม่มีบริษัทสนับสนุน ไม่มีทุนจากบริษัทอันมีส่วนได้ส่วนเสียกับการศึกษาจะน่าเชื่อมากกว่า ..แต่ว่าการศึกษาใหญ่ๆส่วนมากก็จะมีสปอนเซอร์ เพราะต้องอาศัยเงินวิจัยมาก   เราก็จะใช้การวิเคราะห์วารสารช่วยอีกที

  อันนี้คือคร่าวๆ คร่าวมากๆครับ หลังจากนั้นก็ต้องมาดูข่ายวิชาที่เราสนใจ เช่น เราสนใจระดับเซล เราสนใจระดับโรค เราสนใจระดับผลการรักษา เราสนใจระดับสาธารณสุขภาพรวม ผมยกตัวอย่างนะครับ ..เอาเรื่องที่ผมอ่านบ่อยๆแล้วกัน..เรื่องบุหรี่ วารสารที่ศึกษาเรื่องสารก่อมะเร็งในบุหรี่ ว่าแต่ละชนิดมีมากน้อยเท่าไร ในแง่นักเคมี หรือ นักชีววิทยา มีประโยชน์มากๆครับและมี impact สูงมาก แต่วารสารเดียวกันสำหรับ clinician อาจไม่ได้มีผลมากนัก เพราะมันยังแปลไม่ได้ว่า การที่พบสารก่อมะเร็งต่างกันมันจะแปลว่า อัตราการเกิดมะเร็งจะต่างกัน  และสำหรับนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข อาจจะไม่ส่งผลอะไรเลยเพราะมันยังแปลไม่ได้ว่าพบสารก่อมะเร็งมากน้อยกว่ากันจะลดค่ารักษามะเร็งในภาพรวมมากน้อยเท่าไร
   เรียกว่า การมองภาพรวม การมองภาพย่อย ..ซึ่งเป็นจุดประสงค์ของการศึกษาก็มีผลต่อการเลือกและ สำคัญ กับแต่ละคน..ต่างกัน

   เราก็จะพอคัดวารสารที่เราจะอ่านตามแต่สาขาของเราแล้ว อันนี้คือตั้งต้นที่เรามีวารสารมากมายนะครับ เราจะหยิบอันไหนมาอ่าน  แต่ในทางตรงข้ามสมมติเราอ่านแนวทางหรือตำราหรือบทความใดๆ แล้วเขาอ้างอิงวารสารหรือการศึกษาใดแล้วเราจะตามไปอ่านต่อค้นต่อ อันนั้นถือว่ามีความสำคัญเราต้องไปค้นต่อครับ ไม่ว่าจะมาจากวารสารชื่อดังหรือไม่ impact factor มากน้อยเพียงใด มาจากชาติใดภาษาใด

  ไหนๆก็มาเรื่องนี้แล้ว วารสารที่มาจากประเทศที่เราไม่คุ้นหู ไม่ได้หมายความว่าไม่น่าสนใจ ไม่น่าเชื่อถือ แต่ว่าบางครั้งมันเข้าถึงยาก หรือบางอันไม่มีภาษาอังกฤษ อย่างงานวิจัยที่ญี่ปุ่นหรือเกาหลีหลายๆงาน ไม่มีภาคภาษาอังกฤษ ทั้งๆที่บทคัดย่อน่าสนใจมาก

   หลังจากนั้นเราก็อ่านบทคัดย่อก่อน ว่าสรุปเป็นการศึกษาเรื่องใด ทำจากประเทศใด กลุ่มประชากรใด ศึกษาอะไร ด้วยกรรมวิธีใด ผลออกมาแบบใด สรุปว่าอย่างไร ถ้าเราสนใจ เรา**ต้องตามไปอ่านฉบับเต็ม*** และส่วนขยาย (supplementary) ที่อธิบายการเก็บข้อมูล ผลการศึกษาในแต่ละหัวข้ออย่างละเอียด

  ทำตามวิธีข้างต้นเราก็จะพอหยิบวารสารในสาขาที่เราสนใจ ออกมาได้สามถึงสี่เรื่องต่อสัปดาห์หรือประมาณ 10 เรื่องต่อเดือน หลังจากนั้นเราต้องมาใช้วิชาการวิเคราะห์วารสาร ที่แต่ละเพจช่วยกันสอน หรือใช้ตำราที่ผมเคยแนะนำ เพื่อแกะความหมายของการทดลองในแต่ละขั้นตอน แต่ละบรรทัด รวมทั้งข้อความระหว่างบรรทัดที่มองไม่เห็นที่ซ่อนความจริง บิดเบือนหรือ จำกัดอย่างไร อันนี้ต้องอาศัยความรู้และทักษะที่ฝึกบ่อยๆครับ

  อีกหนึ่งวิธีที่ผมแนะนำนะครับ คือ อาจจะใช้บริการ journal machine อย่างเช่น medscape, journal watch เพื่อให้ส่งวารสารที่เราสนใจ ที่เรากำหนดค่าคัดกรองเอาไว้ เช่น เลือกวิชาโลหิตวิทยา และ ประสาทวิทยา (เลือกได้หลายอัน) ต้องการแบบใด แบบ RCT หรือ cohort หรือ meta analysis
  หรือใช้ journal hub อย่าง sciencedirect หรือ elsevier ที่รับวารสารจากหลายๆสำนักพิมพ์มารวมกัน และจัดจำหน่าย เราจะเลือกให้เขาส่งบทคัดย่อที่น่าสนใจมาทางอีเมลล์ได้ทุกสัปดาห์ ก็จะเป็นการคัดกรองที่ดีอันหนึ่ง คือมีคนสรุปให้คร่าวๆและรายงานทุกสัปดาห์
  ทั้งสองอันนี้ เราจะได้วารสารที่ต้องการมาอ่าน แบบตรงใจ

  แต่การที่เราอยากอ่าน กับ วารสารที่โลกรออ่านไม่เหมือนกันนะครับ การศึกษาที่เรียกว่าเป็น landmark หรือออกแบบมาตอบคำถามที่เป็นที่คาดหวังกันทั้งหลาย เช่น ACCORD, HOPE3, PRECISION อันนี้อยู่ในความสนใจ เราก็ควรอ่านนะ ผลมันจะดีหรือไม่ดีอีกเรื่องหนึ่ง
   อันนี้ยังไม่นับวารสารที่ตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารของคณะต่างๆ มหาวิทยาลัยต่างๆ โรงพยาบาลต่างๆ ที่มีการศึกษาที่ทำในคนไทยอีกหลายอันที่น่าสนใจ  ก็อาจคัดกรองด้วยสารบัญและบทคัดย่อได้ครับ

   ยกเว้นมีอาชีพเป็น บก. และ กบว. ที่ต้องอ่านทุกอันครับ

ยา Thalidomide

ยา Thalidomide ยาอันเป็นจุดเริ่มและจุดจบของการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์

   ในราวปี 1957 หลังจากสงครามโลกครั้งที่สองมาได้ยี่สิบปี โลกแบ่งแยกเป็นสองขั้วชัดเจน การแข่งขันการพัฒนาเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในภาคพื้นยุโรปมียาตัวหนึ่งชื่อ thalidomide เป็นยาที่ใช้รักษาอาการปวดได้ชะงักงัน มีฤทธิ์เป็นยานอนหลับ และช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ดีมาก ยาตัวนี้ใช้อย่างแพร่หลายในภาคพื้นยุโรปโดยเฉพาะในการรักษาอาการแพ้ท้อง (morning sickness) ผลิตโดยบริษัทยาแห่งหนึ่งในเยอรมนี
   ..
  ..ขณะนั้นยังไม่มีใครทราบด้านมืดของมัน
..
..สี่ปีให้หลังจาก thalidomide เป็นที่รู้จักและแพร่หลาย โลกเริ่มเห็นเหตุการณ์ความผิดปกติที่เกิดกับทารกแรกเกิด ..ไม่มีแขน..ไม่มีขา ชื่อความผิดปกตินี้คือ phocomelia แขนขาจะงอกออกมาสั้นๆเหมือนแมวน้ำ ในยุคนั้นได้ชื่อเป็น seal limb
   แพทย์สองคนคือ William Mcbride ชาวออสเตรเลีย และ Widukind Lenz ชาวเยอรมันทำงานร่วมกันได้รายงานความผิดปกตินี้และค้นพบความสัมพันธ์กับยา thalidomide และเริ่มมีการเตือนการใช้ยา thalidomide
   หลังจากนั้น ก็มีรายงานผู้ป่วย phocomelia เพิ่มขึ้นพร้อมๆกับคำเตือนที่เพิ่มขึ้น จนกระทั่งมีคำเตือนห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ เอ๊ะ..แต่รายงานผู้ป่วยก็ยังมีอยู่เพราะว่าเจ้า thalidomide นี้ มีประสิทธิภาพหยุดอาการปวดได้ชะงักงันมากทีเดียวโดยเฉพาะการปวดจากโรคเรื้อน

    แต่ว่าประเทศสหรัฐอเมริกากลับรอดพ้นจากหายนะอันนี้ เนื่องจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐไม่ยอมรับ ไม่อนุมัติยาตัวนี้เนื่องจากไม่มีผลการศึกษาเพียงพอที่จะประกาศว่าปลอดภัย โดยเฉพาะกับหญิงตั้งครรภ์
   ปฏิบัติการต้านการนำเข้ายาเนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอ ทำให้ทางอเมริกาได้ประโยชน์มหาศาล ท่านประธานาธิบดี จอห์น เอฟ เคเนดี้ ให้ประกาศให้รางวัลแด่ Frances Kelsey แพทย์หญิงแห่ง อย.อเมริกาผู้เป็นกำลังหลักในการวิจัยและต้านการนำเข้ายานี้ ในปี 1962
   หลังจากนั้นประเทศอเมริกาจึงได้ออกกฎว่าต้องมีการให้ข้อมูลและศึกษาความปลอดภัยการใช้ยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ก่อนการขออนุมัติเสมอ ก็เป็น class ต่างๆแบบที่ผมรายงานไปแล้วนั่นเองครับ

   ปัจจุบันยา thalidomide และ รุ่นลูกของมันคือ lenalidomide นำมาใช้มากในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดชนิด multiple myeloma โดยข้อกำหนดต้องมีการคัดกรองการตั้งครรภ์และระวังการตั้งครรภ์ขณะใช้ยา รวมถึงอีกหนึ่งผลข้างเคียงคือ ลิ่มเลือดดำที่เกิดง่ายกว่าปกติครับ

ภาพจาก BBC.com

การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์

การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ มีการแบ่งการศึกษาและคัดแยกกลุ่มยาตามความปลอดภัยทั้งแม่และลูกออกเป็นระดับตัวอักษร A B C D และ X ตามข้อมูลของการศึกษาในคนและสัตว์ทดลอง โดยระดับต่างๆจำกัดความดังนี้ และได้รับการเขียนแสดงอยู่ในเอกสารกำกับยาทุกแผ่น

A คือมีการศึกษาแล้วในคนท้องว่าไม่มีอันตรายต่อทารกในครรภ์ทั้งไตรมาสหนึ่งและสาม เรียกว่า ปลอดภัย ได้แก่ ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก หรือวิตามินบีรวม

B คือมีการศึกษาในสัตว์ทดลองว่าปลอดภัยต่อตัวอ่อน ยังไม่มีการศึกษาในคนท้อง  หรืออีกความหมายคือ มีการศึกษาในสัตว์ทดลองมีผลข้างเคียง (ที่ไม่ใช่การสืบพันธุ๋บกพร่องไป) แต่ไม่มีการศึกษาในคน  เช่นยาปฏิชีวนะ amoxicillin

C คือ มีการศึกษายืนยันในสัตว์ทดลองว่าเกิดความพิการต่อตัวอ่อนแต่ไม่มีการทดลองในคน  หรือว่ายังไม่มีการศึกษาทั้งในคนและสัตว์ จากลุ่มนี้ถ้าจะให้ต้องชั่งน้ำหนักผลดีผลเสียอย่างรอบคอบ  เข่น ยานอนหลับ alprazolam

D คือมีหลักฐาน (อาจไม่ได้มาจากการทดลองที่ดีนะ) ว่ามีความเสี่ยงอันตรายต่อทารกมนุษย์ ยากลุ่มนี้ถ้าจะให้ต้องพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ เลี่ยงใช้ยาตัวอื่นๆไม่ได้ และต้องยอมรับผลเสียที่จะเกิด เช่นยาฆ่าเชื้อ doxycycline

X คือ ศึกษาแล้ว และมีหลักฐานที่ปรากฏชัดเจนมว่ามีอันตรายต่อทั้งคนและสัตว์ ยากลุ่มนี้งดให้เด็ดขาด เช่น ยาแก้ปวดหัว cafegot, ยาวัคซีนตัวเป็น, ยาควินิน และยาลดไขมัน simvastatin

  การจำแนกนี้ ใช้ตามองค์การอาหารและยาของอเมริกา  ...เอ๊ะๆ ทำไมต้องเป็นอเมริกา คุณรู้ไหม ต้นเหตุของการต้องศึกษายาในคนท้อง ที่มาที่ไปเกิดจากหญิงแกร่งคนหนึ่งของอเมริกา ในการต่อสู้กับยาตัวหนึ่งในยุคสงครามเย็นของอเมริกา

  ใครอยากรู้ ใครอยากอ่านต่อ ..ขอรอยรัก สักร้อยไลค์

eczema herpeticum

ภาพในวารสาร NEJM วันนี้.. เริมที่ผิวหนัง เป็นได้หรือไม่

ปกติเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ มักจะติดเชื้อที่ผิวหนังในบริเวณริมฝีปาก อวัยวะเพศ ทวารหนัก ที่เรียกว่า mucocutaneous ..จุดรอยต่อของผิวหนังกับเยื่อเมือก ในอีกแบบหนึ่งคือติดเชื้อที่อวัยวะภายในเช่นที่ปอด ที่ลำไส้ มักจะพบกับผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ
เชื้อเฮอร์ปีส์ที่ผิวหนัง อาจจะไปเกิดในบริเวณที่ไม่ใช่รอยต่อได้ดังเช่นกรณีนี้

eczema herpeticum ผื่นผิวหนังอักเสบที่มีลักษณะเป็นตุ่มน้ำใสเหมือนเริม เป็นการติดเชื้อไวรัสเริมนะครับ แต่ว่าผิวหนังบริเวณนั้นมีการอักเสบอยู่แล้ว เชื้อเริมจึงไปเกิดโรคตรงบริเวณนั้นได้ มักจะเกิดกับบริเวณที่มีผื่นผิวหนังอักเสบ eczema โดยเฉพาะจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ผิวหนังเริ้อรัง (atopic eczema)
มีผื่นอีกหลายอย่างที่ลักษณะคล้ายๆกันเช่น งูสวัด, bullous impetico, หิด เราก็ใช้การตรวจเหมือนการตรวจเริมทั่วไป คือ ขูดเนื้อเยื่อใต้แผลมาตรวจดู ย้อมสีพบเซลเหมือนเริมเลย คือเซลตัวยักษ์หลายหัว ผมเรียกว่า tossakan cell (ทศกัณฐ์เซล) หรือชื่อทางการคือ multinucleated giant cell หรือส่งตรวจดู direct fluorescent antibody

เชื้อเริมที่เป็นสาเหตุคือไวรัสเริมชนิดที่หนึ่ง (HSV type I) ติดต่อทางการสัมผัสนะครับโดยเฉพาะกับเด็กๆหรือแฟนเพจผู้ชรา อิอิ

การรักษาก็ดูแลรักษาแผล ประคบด้วยน้ำเกลือสะอาด ระวังการติดเชื้อซ้ำซ้อน และให้ยาต้านไวรัส acyclovir, valaciclivir, ganciclovir ในขนาดรักษา เริม ไม่ใช่ขนาดรักษางูสวัด
และระวังการติดเชื้อซ้ำซ้อน และ **ห้ามไปเป่าเด็ดขาด**

ภาพนี้เป็นรูปผู้ป่วยเด็กหญิงชาวอิตาลีอายุ 8 ปี มีผื่นลุกลามแบบนี้สามวัน เกิดที่หลังเข่าซึ่งบริเวณนี้เด็กหญิงเคยเกิดผื่นแพ้มาหลายครั้งแล้ว หลังพิสูจน์โรคโดยใช้ direct fluorescent antibody ก็ให้ยาต้านไวรัส acyclovir หลังจากนั้นสามสัปดาห์ผิวหนังก็เรียบสวยตามเดิม

ต้องเจาะเลือด CKMB อีกไหม

ต้องเจาะเลือด CKMB อีกไหม...เพื่อแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ข้อมูลจาก JAMA internal medicine 14 สิงหาคม 2560 น่าสนใจ

จริงๆแล้วคำถามนี้ได้รับคำตอบไปกว่าปีแล้วนะครับ ว่าไม่จำเป็น แนวทางการรักษาทั้งยุโรปและอเมริกา หรือแนวทางทางห้องปฏิบัติการทั่วโลก พูดเป็นเสียงเดียวกันแล้วว่า "ไม่จำเป็น" ไม่เพียงแต่ไม่จำเป็น ยังมีการศึกษาต่อไปว่าอาจจะเกินจำเป็นเสียด้วยซ้ำ
ในอดีต ค่าเลือด CK-MB หรือ Creatine Kinase - Myocardial Band ถือว่าเป็นการตรวจที่ทรงคุณค่าเนื่องจากมีความเฉพาะเจาะจงกับการบาดเจ็บและการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ และสามารถตรวจจับได้เร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากกล้ามเนื้อบาดเจ็บ เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
มีข้อบกพร่องบ้างคือ แม้จะเฉพาะเจาะจงกับกล้ามเนื้อหัวใจ แต่ก็มีโอกาสขึ้นสูงได้กับการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อต่างๆในร่างกาย และอาจขึ้นสูงต่อเนื่องถ้าไตเสื่อม

***อ๊ะ..อ๊ะ.กล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บนะ อาจเกิดจากสาเหตุอื่นได้อีกเช่น ซีดมาก หลอดเลือดดำที่ปอดอุดตัน ติดเชื้อรุนแรง กิ๊กไปมีใหม่ ..ต้องอาศัยประวัติอื่นช่วยแยกโรคด้วย***

แต่ก็นั่นแหละ..โลกมันหมุนเร็วขึ้นทุกวัน ชั้นตามไม่ทันแล้ว CK-MB

การพัฒนาการตรวจเลือด cardiac troponin ที่เป็นเอนไซม์ของกล้ามเนื้อหัวใจ ตรวจได้ในภาวะหัวใจบาดเจ็บ...อย่าลืมหัวใจบาดเจ็บ ไม่ใช่แค่ขาดเลือดเท่านั้น ..ขาดความรักก็บาดเจ็บเช่นกัน..ไม่ใช่ละ อาจเกิดจากเหตุอื่นได้อีก
โดยเฉพาะการพัฒนา high sensitivity cardiac troponin I (hsTnI) ที่เร็วกว่า ไวกว่า เฉพาะเจาะจงมากกว่า และมีการศึกษาเทียบกับการใช้ CK-MB พบว่าดีกว่ามากมาย คร่าวๆดังนี้

1.ไวกว่า ไวถึง 92% เฉพาะเจาะจงกว่า เช่นกัน 92% เทียบ 40% ผู้ป่วยหลอดเลือดตีบเฉียบพลัน แบบไม่ตันสนิทนะครับ มีค่า CK-MB ปกติ 25% ... ยกแรก troponin ชนะ

2. ไตเสื่อม CK-MB มักจะขึ้นสูงอยู่แล้ว troponin ก็เช่นกัน และมาเทียบประสิทธิภาพการวินิจฉัย ก็ไม่ต่างกัน...ยกสอง เสมอ

3. เร็วกว่า มีการศึกษาชัดเจนว่าเร็วกว่า และในกรณีขึ้นไม่ตรงกัน คืออันหนึ่งขึ้นอันหนึ่งปกติ ก็พบว่าถ้า troponin ปกติ ต่อให้ CK-MB ขึ้นก็ไม่เปลี่ยนการพยากรณ์โรค...ยกสาม troponin ชนะ

4. พยากรณ์กล้ามเนื้อตีบซ้ำหลังการรักษา แต่ก่อนเชื่อ CK-MB เดี๋ยวนี้การศึกษาและแนวทางเวชปฏิบัติสนับสนุน troponin เพราะมีหลักฐานมากกว่า ..ยกสี่ troponin ชนะ

5. สร้างความสับสน เนื่องจาก CK-MB ไม่เฉพาะเจาะจงกับกล้ามเนื้อหัวใจเท่านั้น มีโอกาสขึ้นสูงได้อีกหลายอย่าง และอีกหลายกรณีที่ไม่ขึ้นทั้งๆที่มีการบาดเจ็บ แพทย์จะสับสนมากกว่าสนับสนุน ..ยกสุดท้ายนี้ CK-MB สะดุดขาตัวเองล้ม ทำให้ troponin ชนะ TKO

สรุปแม้หลักฐานจะชัดเจน และแนวทางการรักษาได้ระบุให้ใช้ hsTnI เป็นหลัก การตรวจ CK-MB ทำเมื่อไม่สามารถตรวจตามปรกติได้ คิดว่าน่าจะลดการตรวจ CK-MB โดยไม่จำเป็นเพราะเป็นการเสียเงินเพิ่มโดยไม่ใช้ประโยชน์มากนัก
แต่ปรากฏว่า การตรวจ CK-MB ไม่ได้ลดลงอย่างที่คิด ยังมีการเจาะตรวจอีกมากในภาวะฉุกเฉินเพื่อวินิจฉัยและแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีน สิ้นเปลืองเงินโดยไม่จำเป็น
การสำรวจในปี 2013 ในแล็บทั่วอเมริกา พบยังมีการตรวจ CKMB 77% อาจจะเกิดข้อผิดพลาดได้ง่ายในการวินิจฉัย หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน และสูญเสียค่าใช้จ่ายโดยที่ไม่เกิดประโยชน์มากขึ้นหลายล้านบาท

แนวทางปัจจุบันของ AHA/ACC และ ESC แนะนำให้ใช้ hsTnI ครับ (ทั้งแบบเจาะตรวจแล้วพบเลยหรือใช้ติดตามเผื่อครั้งแรกยังไม่ขึ้นสูง)

ค่าทางอาหารของแมลง

"นี่ๆ ทำไมนายชอบกินแมลงล่ะ"

ซาร่าห์ถามจอร์จด้วยความสงสัย อีตาจอร์จชอบกินแมลงมากๆ ซาร่าห์เพื่อนรักสังเกตมานานเกิดคันปากยิบๆ วันนี้ต้องถามให้ได้
"มันยอดมากเลยนะซาร่าห์ มันวิเศษ มหัศจรรย์จริงๆ" จอร์จตอบแบบอลังการชุดใหญ่รัชดาลัยเลยทีเดียว แล้วก็เปลี่ยนเป็นเสียงเคร่งขรึม ปั้นหน้าหล่อดูละม้ายชายชราหน้าหนุ่ม

"ก็หาง่ายนะ อร่อย เดี๋ยวนี้เขาเลี้ยงกันเป็นฟาร์มแล้ว ไอ้ที่ไปไล่จับมีน้อยลง ปลอดภัยและที่สำคัญคุณค่าทางทหารสูงด้วย" จอร์จอธิบาย
"คุณค่าทางอาหารรึเปล่า ... แล้วไม่กลัวเขาใช้ยาฆ่าแมลงรึไง" ซาร่าห์ติงเพราะหวั่นความไม่ปลอดภัย
"ไม่หรอกซาร่าห์ พ่อค้าน่ะส่วนมากชอบรับตัวเป็นๆมากกว่า ราคาสูง"

"แล้วคุณค่าทางอาหารที่ว่าน่ะ ..เท่าไรกั๊น ?" นังซาร่าห์เบ้ปากมองบน
"คือแบบนี้นะซาร่าห์ มันยอดมากๆ คิดดู...กรุณาทำเสียงซาวนด์แบบละครเวที จะได้อรรถรสมาก..แมลงปีกแข็งนะ พอเอาปีกออก 100 กรัม ได้โปรตีนประมาณ 15-30 กรัม เทียบเท่าไข่หนึ่งฟองเลยนะซาร่าห์ พลังงานก็ 90-150 กิโลแคลอรี่เลย พอๆกับข้าวจานกว่าๆเลยนะ แต่ถ้าทอดก็ได้พลังงานจากน้ำมันทอดไปอีกสามเท่า ที่เด็ดกว่านั้นนะซาร่าห์ ถ้าเป็นตั๊กแตนปาทังก้าหรือแมงมันล่ะก็โปรตีนสูงอีกเท่านึงเลย..อะฮ้า..."

"โอ้วว..พระเจ้าจอร์จ มันยอดมาก" ...ซาร่าห์ยกมือปิดปาก ทำตาโต ตกใจ

"ยังไม่พอ แร่ธาตุฟอสฟอรัสและโปแทสเซียมก็สูงด้วย แมลงดิบ 100 กรัมไขมัน 13-15 กรัมและคอเลสเตอรอลสูงเพราะเป็นไขมันสัตว์ และถ้าเอาไปทอดไขมันและพลังงานจะยิ่งสูง ยกเว้นจะใข้กระทะกลัวเมียคิงที่ไม่ต้องใช้น้ำมัน " เอ๊..จอร์จชักยังไงๆ
"ทอดได้อย่างเดียวหรือไง" ซาร่าห์ไม่ชอบของทอด
"ลวก อบ นึ่ง ป่น ใส่น้ำพริก เดี๋ยวนี้ต่างประเทศทำกระป๋องขาย ใส่แฮมเบอร์เกอร์ นี่ว่าจะลองพิซซ่าจิโป่มอยู่เหมือนกัน" จอร์จโม้

ซาร่าห์เตือน ..แต่ว่าข้อสำคัญคือฉันเห็นเธอเนี่ย กินไม่หยุดเลย มันเพลินๆไง ระวังกินมากไปก็จะอ้วน และยิ่งใส่ซ๊อสมากๆก็เค็มปี๋เลย...เข้าใจล่ะทำไมเธอถึงชอบกิน

ว่าแล้ว กบทั้งสองตัว กบซาร่าห์และกบจอร์จ ก็กระโดดออกจากหนองน้ำเพื่อมุ่งหน้าไปยังหมู่บ้านที่ไฟสว่างไสว ที่นั่น...มีแมลงรอพวกเขาอีกมากมาย

ข้อมูลจาก
กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข และสถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล

Kartagener's syndrome

ภาพนี้ลงในวารสาร New England Journal of Medicine สัปดาห์นี้ เรื่องราวของชายอายุ 34 ปี มีอาการไข้ไอหอบมา 5 วัน เมื่อตรวจร่างกายฟังเสียงหัวใจได้อยู่ด้านขวา และมีเสียงผิดปกติ crackles ที่ปอดด้านซ้าย

เราดูภาพก็ เอ..คนนี้หัวใจด้านขวา ไม่เพียงเท่านั้น กระเพาะอาหารก็อยู่ด้านขวาด้วย (ลมใต้กระบังลมด้านขวา) ปกติควรอยู่ฝั่งซ้ายทั้งคู่ ประวัติเพิ่มคือ เขาได้รับการวินิจฉัย situs inversus คืออวัยวะภายในกลับด้านซ้ายขวา มาเมื่อสองปีก่อน
มีฝ้าที่ปอดซ้าย...ถ้าคิดกลับกันมันก็คือปอดขวานะครับ ปอดขวาเรามีสามกลีบ คือมีกลีบกลางเพิ่มจากบนและล่าง ปกติปอดกลีบนี้ ไม่ค่อยมีปัญหา ถ้าพบการอักเสบอาจจะมีโรคร่วมหรือโรคเดิมอยู่ ซึ่งในคนไข้รายนี้ก็มีโรคเดิม...โรคอะไร

ประวัติต่อมาบอกว่าเขาเป็นโรคไซนัสอักเสบบ่อยๆตั้งแต่เด็ก..บิงโก..ประวัติบอกเลย การที่มีอวัยวะภายในกลับด้านร่วมกับมีประวัติไซนัสอักเสบบ่อยๆ เป็นชื่อโรคที่เรียกว่า Kartagener's syndrome
คนไข้กลุ่มนี้มีความผิดปกติตั้งแต่เกิด คือนอกจากอวัยวะกลับด้านแล้ว ยังมีความผิดปกติของระบบลำเลียงของร่างกายที่ชื่อว่า primary cliliary dyskinesia ระบบขนถ่ายด้วยสายพานลำเลียงบกพร่อง

จินตนาการสายพายขนกระเป๋าในสนามบิน แต่ใต้สายพานไม่ได้ขับเคลื่อนด้วยล้อ ขับเคลื่อนด้วยการพัดโบกของเส้นขนเล็กๆไปในทิศทางเดียวกัน คล้ายๆฝีพายเรือแข่ง พัดโบกเอาสารคัดหลั่งจากปอดหรือไซนัสออกมาเป็นเสมหะ
เมื่อเส้นขนหยุดทำงานและสายพานลำเลียงไม่ลำเลียง สารคัดหลั่งและเสมหะในปอดมันก็คั่งค้างเกิดเป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง และเพิ่มโอกาสของปอดขวากลีบกลางเกิดติดเชื้อได้ ..จำได้ไหมที่กล่าวไปตอนต้นว่ามันไม่ค่อยจะติดเชื้อหรอกนะยกเว้นมีเรื่อง..และในที่นี้มันกลับมาอยู่ด้านซ้ายไง

ประวัติเพิ่มเติมของชายคนนี้คือเขาเป็นหมัน เพราะการเคลื่อนที่ของสเปิร์มก็ใช้การเคลื่อนที่ของ cilia เช่นกัน แต่คนเป็นโรคนี้คงไม่เป็นหมันทุกคนหรอก เพราะตั้งแต่คุณหมอ Manes Kartagener รายงานโรคนี้ไปในปี 1933 ก็ยังมีโรคนี้พบเรื่อยๆครับ แม้จะเป็นการถ่ายทอดแบบยีนด้อยก็ตาม
เกณฑ์หลักสามข้อคือ อวัยวะกลับด้าน ไซนัสเรื้อรัง และ หลอดลมโป่งพอง หลอดลมโป่งพองผมทำลิงค์ไว้ที่นี่
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1626942480955112
เชื่อว่า การที่มีการพัดโบกผิดปกตินี่เองที่ทำให้การหมุนของอวัยวะสมัยเราเป็นตัวอ่อนกลับด้าน เพราะเป็นความผิดปกติของอวัยวะภายในเซลเลยนะครับที่มีอยู่ในทุกๆเซลคืออวัยวะที่ชื่อว่า microtubule (ถึงตรงนี้อยากกลับไปทบทวนและเล่าเรื่องความมหัศจรรย์แห่งมนุษย์สมัยถือกำเนิด ..วิชา embryology เป็นวิชาเดียวที่ผมได้เกรด A สมัยเรียน นอกนั้นคาบเส้น)

แน่นอนการรักษา เราคงได้แต่แก้ไขผลข้างเคียงเช่นรักษาปอดอักเสบ ไซนัสอักเสบ ต้องระวังการดื้อยาด้วยเพราะจะเกิดบ่อยต้องใช้ยาบ่อยๆ และต้องระบายเสมหะดีๆ ในโจทย์ตัวอย่างในวารสาร ผู้ป่วยได้ยา moxifloxacin อาการก็กลับมาเป็นปรกติครับ

Digitalis purpurea

ใครยังจำเรื่อง ดอกยี่โถแห่งนางาซากิได้บ้าง มาดูเรื่องราวของดอกไม้ทางการแพทย์กัน digitalis

ปี 1780 William Withering นักพฤกษศาสตร์และแพทย์ ได้ค้นพบความมหัศจรรย์ของดอก purple foxglove มีชื่อทางวิทยาศาสตร์ว่า Digitalis purpurea เป็นต้นที่พบมากมายในยุโรป เคยมีตำราและเรื่องราวของดอกไม้ชนิดนี้ถึงผลต่อร่างกายมนุษย์หลายประการ รวมทั้งผลดีในการรักษาอาการ dropsy
dropsy คืออะไร

สมัยนั้น dropsy คืออาการบวมที่เกิดจากหัวใจทำงานไม่ดี ก็คือ โรคหัวใจวายน้ำคั่งนั่นเอง มีสูตรในการรักษาโรคนี้โดยสมุนไพรดั้งเดิมมากมาย นั่นยังไม่รวมถึงการรักษาโดยการนำเลือดออกจากตัวด้วย เพื่อลดน้ำส่วนเกิน (ยังไม่ค้นพบยาขับปัสสาวะ) มีการศึกษาสูตรยาที่เป็นสูตรรวมสมุนไพรมากมาย

จนกระทั่ง withering ได้มาพบว่าสารที่สกัดมาจากดอก purple foxglove นี่แหละคือองค์ประกอบสำคัญ ที่ใช้ในการรักษาอาการ dropsy ให้ดีขึ้น ในปี 1785 withering ได้พิมพ์บทความ An Account of the Foxgloves and Some of its in Medical use เปิดเผยเรื่องราวของสารมหัศจรรย์ที่อยู่ในดอก Foxglove
คือครั้งแรกที่โลกได้รู้จักยาหัวใจวายตัวแรก digitalis

digitalis มีผลเพิ่มกลไลการบีบตัวจากการควบคุมแคลเซียมในเซลหัวใจ ทำให้บีบตัวดีขึ้น ในขณะเดียวกันก็สามารถไปควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจได้อีกด้วย จึงเป็นยาที่นิยมมากในสมัยก่อนในการรักษาหัวใจวายที่การบีบตัวแย่ หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ
แต่ต่อมา เราพบผลเสียของยามากขึ้น ผลเสียที่สำคัญที่สุดของมันคือ ช่วงการออกฤทธิ์แคบมาก กินน้อยไปก็ไม่ถึงระดับ กินเกินไปนิดก็เกิดพิษ รวมทั้งปัจจุบันเรามียารักษาหัวใจวายและหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ปลอดภัยกว่านี้มาก การใช้ digitalis จึงลดลง

แต่ว่าพิษของ digitalis ไม่ได้เพิ่งมาค้นพบระยะหลังนะครับ พิษของมันถูกระบุไว้ตั้งแต่หลายร้อยปีก่อน และคุณ withering เองก็ได้บรรยายถึงพิษอันเนื่องมาจากได้ยาเกินขนาดไปด้วย ว่าอาจทำให้หัวใจหยุดทำงานได้ เรียกสารตัวเดียวกันนี้แหละ แต่เมื่อเกิดพิษว่า digitoxin ....ก็คือชื่อยา digoxin หรือ lanoxin ที่เราใช้อยู่ในปัจจุบันนั่นเองครับ

ข้อมูลทางการแพทย์ของ digitalis ถูกระบุไว้ชัดเจนใน Dioscorides คู่มือยาและเภสัชตำรับเล่มแรกของโลก ที่เขียนขึ้นโดยศัลยแพทย์
ถ้าใครอยากรู้เรื่องต่อไปเรื่อยๆ ผมขอสักไลค์ เป็นแรงใจให้หัวใจน้อยๆ พอได้ชุ่มชื่นมีแรงเขียนต่อไปได้ครับ

ADPKD autosomal dominant polycystic kidney disease

ใบหน้าเรามีสิวได้ฉันใด ไตก็มีถุงน้ำได้ฉันนั้น

ถุงน้ำในไตที่ผมกล่าวถึงวันนี้ เรียกว่า ADPKD autosomal dominant polycystic kidney disease ..
ตามปกติไตมนุษย์เรามีถุงน้ำได้บ้างนะครับ ยิ่งอายุมากก็มีโอกาสเกิดได้มาก แต่สำหรับโรคถุงน้ำชนิดนี้ มันเกิดจากความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่เกิดจากยีนผิดปกติเลยทีเดียว แต่เอ๊ะ..ในเมื่อผมกล่าวว่าโอกาสเกิดซีสต์ในภาวะปกติก็มาก แล้วเราจะแยกอย่างไร

เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมตามชื่อ autosomal dominant คือถ่ายทอดแบบยีนเด่น เข้าใจง่ายยีนมนุษย์อยู่เป็นคู่ ยีนเด่นคือผิดปกติอันเดียวก็แสดงอาการ แต่ยีนด้อยต้องผิดปกติทั้งคู่จึงแสดงอาการ เมื่อเป็นยีนเด่นก็จะถ่ายทอดและแสดงอาการได้ติดๆกันในรุ่นพ่อแม่และรุ่นลูกเลย
ความผิดปกติที่ยีนชื่อ PKD1 และ PKD2 บนโครโมโซมคู่ที่ 16 และ 4 ตามลำดับ

ทำให้การควบคุมเซลผิดปกติ เกิดเป็นซีสต์ที่ตำแหน่งต่างๆของไต โตขึ้นๆ มากขึ้นๆ ไตก็จะใหญ่ขึ้น รูปร่างบิดเบี้ยวไป หน้าที่การทำงานก็บิดเบี้ยวเช่นกัน โดย PKD1 จะเกิดเร็วและรุนแรงกว่า PKD2
อาการที่พบ ก็เกิดจากหน้าที่และโครงสร้างที่ผิดปกตินี่เอง ปัสสาวะเป็นเลือด ปวด อันเกิดจากโครงสร้างผิดปกติหรือซีสต์แตก ซิสต์ติดเชื้อ อาจเกิดนิ่ว และโครงสร้างที่ผิดปกติก็ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงได้ และสุดท้ายก็เป็นความเสี่ยงที่สำคัญอันหนึ่งของไตเสื่อมเรื้อรัง
หรือไม่มีอาการใดๆ แต่คลำพบ หรือตรวจอัลตร้าซาวนด์ ตรวจซีทีแล้วพบ

แต่ความเสียหายนั้นอาจจะเกิดจากอวัยวะอื่นก็ได้ เช่น เกิดไปเป็นหลอดเลือดแดงโป่งพองในสมองแล้วแตก เกิดหลอดเลือดหรือลิ้นหัวใจโป่งพองเกิดเป็นลิ้นรั่ว เกิดผนังลำไส้โป่งออกได้ ผนังหน้าท้องอ่อนแอเกิดเป็นไส้เลื่อนได้
โดยหลอดเลือดสมองโป่งพองนั้นสำคัญที่สุด ในคนที่มีประวัติครอบครัวโรคนี้ และเคยคนในครอบครัวมีหลอดเลือดสมองแตกด้วยโรคนี้ ควรส่งทำคัดกรองหลอดเลือดสมอง

ฟังดูน่ากลัว แต่ก็ไม่ได้เกิดบ่อยนักนะครับ และหลายๆครั้งเราก็พบซีสต์ที่ไตโดยไม่ใช่โรคนี้ด้วย จึงจำเป็นต้องมีการตั้งเกณฑ์ในการวินิจฉัย ที่อาศัยปริมาณซีสต์เทียบกับอายุ (Modified Ravine's criteria) ร่วมกับประวัติในครอบครัว (คงต้องค้นหาและหาไม่ยากเพราะเป็นยีนเด่น)
เพราะถ้าหาพบ เราอาจป้องกันไตเสื่อม ก่อนวัยอันควร ลดการเกิดความดันโลหิตสูง รวมถึงคัดกรองหลอดเลือดสมองโป่งพองก่อนที่มันจะแตกได้ด้วย

ส่วนถ้าท่านเป็นหรือมีประวัติครอบครัว..ปรึกษาแพทย์ใกล้บ้านเลยครับ

https://www.researchgate.net/…/23993393_Current_diagnostic_…
สำหรับผู้สนใจ

gaiter area

แผลบริเวณเหนือตาตุ่มด้านใน แผลจากหลอดเลือดดำไหลเวียนไม่ดี

ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดดำที่ขาไหลเวียนไม่สะดวก หลอดเลือดอุดตัน เส้นเลือดขอด มักจะมีแผลเปื่อยและหายยากที่บริเวณเหนือตาตุ่ม มักเป็นด้านในมากกว่าด้านนอก สีของผิวหนังบริเวณนั้นคล้ำลง เนื่องจากเลือดดำคั่งค้าง
เมื่อเห็นรอยแผลตรงนี้ คงต้องนึกถึงโรคของหลอดเลือดดำ อาจเป็นที่เดียวที่ขาหรือเป็นทั้งตัวก็ได้ ส่วนแผลของหลอดเลือดแดงมักเป็นส่วนปลายเช่นนิ้วเท้า ส่วนแผลของเส้นประสาทก็มักจะเป็นบริเวณที่มีการรับน้ำหนักหรือเสียดสี

เราเรียกแผลบริเวณนี้ว่า venous stasis ulcer และเรียกบริเวณนี้ว่า gaiter area

Gaiter มาจากที่ใด เป็นชื่อคนที่ค้นพบแผลนี้หรือไม่ ไม่ใช่นะครับ ตอนแรกก็สงสัยแบบนี้ แต่พอโตมารู้ความมากขึ้นจึงได้รู้ว่า gaiter เป็นชื่อเสื้อผ้าเครื่องนุ่งห่มชนิดหนึ่ง
gaiter เป็นชิ้นส่วนของอุปกรณ์ที่ใช้ปกป้องบริเวณครึ่งแข้งลงมาถึงข้อเท้า
อดีตใช้เครื่องหนัง ปัจจุบันใช้เป็นวัสดุสังเคราะห์หมดแล้ว ใช้ป้องกันกิ่งไม้ หนาม ก้อนหินเวลาเดินป่า ปีนเขา หรือเป็นอุปกรณ์เวลาขี่ม้า ที่เรียกว่า riding gaiter
ในช่วงสงครามโลก ทหารอเมริกัน ใช้ผ้าแคนวาสในการป้องกันดังภาพ

บริเวณนี้ จึงได้รับการเรียกว่า gaiter area นั่นเองครับ

ภาพจาก wikipedia

การปฐมพยาบาลผู้ป่วยลมชัก

ถ้าคุณพบคนเป็นลมชัก..คุณจะทำอย่างไร การปฐมพยาบาลผู้ป่วยลมชัก ที่มาจาก center of disease control, national health service of UK

1. ตั้งสติตัวคุณเองก่อน ถ้าคุณไม่พร้อมก็อย่าเข้าไปช่วยเขา นี่คือสิ่งที่สำคัญที่สุด

2. หลักการข้อแรกคือความปลอดภัยของตัวคุณและคนที่ชัก ถ้าบริเวณนั้นอันตรายให้พาตัวเองและคนที่ชักออกมาจากพื้นที่นั้น เช่น ริมสระน้ำ บนพื้นถนน ที่สูง

3. หลังจากพาออกมาที่ปลอดภัย หรือที่ที่นั้นปลอดภัยอยู่แล้ว ให้จัดการพื้นที่โดยรอบให้ปลอดภัย ไม่มีวัตถุอันตรายเช่น แก้วน้ำ ขวด วัตถุมีคม เพราะคนที่ชักจะควบคุมตัวเองไม่ได้ และควรให้คนรอบข้างออกไปด้วยอย่าเป็นไทยมุง นอกจากอากาศไม่ถ่ายเทแล้วผู้ที่ชักอาจควบคุมตัวเองไม่ได้ ทำอันตรายคนรอบข้างได้ หรือชักบางชนิดก็มีพฤติกรรมก้าวร้าวได้

4. เมื่อปลอดภัยดี จำไว้เลยว่าอาการชักเกือบทั้งหมดหยุดเอง บางทียังไม่ทันทำอะไรเลยก็หยุดแล้ว ระวังไม่ให้เขากระแทกอะไรหรือควรหาวัสดุนุ่มรองศีรษะเอาไว้ ไม่ต้องไปจับตัวให้หยุด เดี๋ยวหยุดเองถ้าไม่หยุดค่อยว่ากัน ระวังศีรษะกระแทกและกระดูกคอ

5. ขอความช่วยเหลือเสมอ โทรเบอร์ 1669 เลย คนที่ชักทุกคนควรได้รับการประเมินทั้งนั้น ไม่ว่าชักครั้งแรกหรือชักซ้ำ กว่าเจ้าหน้าที่จะมาบางทีก็หยุดชัก อย่าทำตัวเป็นฮีโร่ในหนังยกเว้นคุณคือ อ.ทัดดาว สอนนิวโร หรือ แอดมินเพจ neurologist P

6. ส่วนมากจะหยุดเอง ไม่ต้องจับยึดใดๆ ดูแลความปลอดภัยและลองสังเกตเวลาเริ่มด้วย ชักนานแค่ไหน มีอะไรกระตุก ตามองแบบไหน เรียกรู้ตัวหรือไม่ ข้อมูลเหล่านี้มีประโยชน์และเป็นการสำรวจพร้อมกันไปในตัว **ไม่ต้องงัดปาก ห้ามเด็ดขาด** เขาไม่กัดลิ้นตัวเองหรอกครับ มันจะแย่เพราะไปงัดนี่แหละ

7. การช่วยประการเดียวที่จะทำคือ ปกป้องทางเดินหายใจ ส่วนใหญ่คนที่ชักจะหยุดก่อนเราจะทำเสียอีก วิธีคือจับตะแคงเพื่อไม่ให้น้ำมูกน้ำลายหรือฟันปลอมที่หลุด อุดกั้นทางเดินหายใจ นึกภาพเรานอนตะแคงโดยไม่มีหมอนหนุนครับ ศีรษะจะโน้มลง แต่ไม่ต้องกดนะครับเดี๋ยวกระดูกคอจะบาดเจ็บ แม้เขาจะดูอึดอัดๆ เพราะกล้ามเนื้อในการหายใจก็ชักแต่เขายังหายใจได้

8. หลังหยุดชัก ก็จัดท่าตะแคงนั่นแหละ หลังฟื้นเขาจะเบลอๆ ขยับร่างกายไม่ได้ดังคิด(บางคนขยับร่างกายบางส่วนไม่ได้เลย เป็นข้อมูลการวินิจฉัยที่สำคัญ) บอกเขาว่าใจเย็นๆ ปลอดภัย **ไม่ต้องให้ดื่มหรือกินอะไรทั้งสิ้น ถ้ายังไม่ตื่นดีลุกนั่งได้** เพราะจะสำลัก

9. ในกรณีไม่หยุดในห้านาที หรือ หยุดแล้วไม่ฟื้นสติ หรือชักซ้ำ ให้จัดท่าตะแคงครับ ปลดเสื้อผ้าหลวมๆ ปลดเข็มขัด ไม่ให้บีบรัดการเคลื่อนที่ของการหายใจ ตั้งสติ ตรวจดูชีพจร แล้วรอการช่วยเหลือ เจ้าหน้าที่น่าจะมาแล้วถ้าคุณแจ้งตั้งแต่แรก จำไว้ การหายใจและชีพจร สำคัญที่สุด ไม่ใช่ยาหยุดชักใดๆ

10. อาจมีอาการชักอีกหลายแบบที่ไม่หมดสติ อันนี้ไม่ต้องทำอะไรครับ ตั้งสติแล้วพาไปโรงพยาบาล เช่นปากกระตุกตลอด ขากระตุกตลอดเวลา ให้คุณหมอเขาแยกและรักษาเอง ผมเพิ่งโพสต์การวินิจฉัยการแยกชนิดไป เขาทำได้

หวังว่าคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยและนักเรียนในที่ห่างไกล คงได้ประโยชน์กันถ้วนหน้านะครับ